O CONTROLE DA TUBERCULOSE - PRIORIDADE NACIONAL

Brasil + 21 pases em desenvolvimento - 80% dos casos mundiais;

No Brasil - 129.000 - notificados 90.000;

1998 - coeficiente de notificao foi de 3,5/100.000 (o que no realidade - muitos no so diagnosticados e nem registrados;

MS - prioridade - estabelecer aes para: notificar 90% dos casos esperados; tratar 85%; aes em 100% dos municpios;

envolver estados e municpios.

AS AES BASEIAM-SE EM:

estruturar rede de servios de sade para identificar os SINTOMTICOS RESPIRATRIOS;

organizar redes laboratoriais para diagnosticar e controlar casos; garantir acesso ao tratamento supervisionado e/ou auto administrado; proteo do sadios; alimentar e analisar as bases de dados para tomadas de decises.

TUBERCULOSE
- grave problema de Sade Publica - idade produtiva das pessoas; - destruindo a vida dos cidados mais frgeis socialmente. - h milnio acompanha a humanidade; - responsabilidade de todo pessoal de sade que deve conhecer e atuar sobre ela - diagnosticar e tratar o mais rpido possvel; - antes da quimioterapia - 50% dos doentes morriam, - 25% - crnico, - 25% - curavam espontaneamente.

HOJE O MTODO DE REDUO DA TB NA SOCIEDADE A BUSCA DE CASOS NOVOS E SEU TRATAMENTO ADEQUADO.

TUBERCULOSE UM GRANDE PROBLEMA SOCIAL

- Elementos que indicam: - renda familiar baixa; - educao precria; - habitao ruim/inexistente; - famlias numerosas; - adensamentos comunitrios; - desnutrio alimentar; - alcoolismo; - doenas infecciosas associadas; - dificuldade de acesso aos Servios de Sade; - fragilidade da Assistncia Social.

HISTRIA NATURAL DA TUBERCULOSE

Componentes da estrutura epidemiolgica

Para que ocorra a transmisso da tuberculose necessrio que haja: O AGENTE INFECCIOSO
O MODO DE TRANSMISSO DO MESMO A PESSOA SUSCEPTVEL

O AGENTE INFECCIOSO - Mycobacterium tuberculosis

- Robert Koch - 1882 - um complexo - espcies - M. tuberculosis, - M. bovis, - M. africanum e (M. microti).

- Outras espcies patognicas ou potencialmente patognicas, no pertencentes ao Complexo M.tuberculosis, so isolados em uma freqncia baixa em nosso meio, entre elas o Complexo M. aviumintracellulare, M. fortuitum, M. chelonae, M. kansasii e M. scrofulaceum causando principalmente doena pulmonar ou ganglionar.

CARACTERSTICA:

- Estrutura celular - imveis, no esporulado, no encapsulado - lcool-cido resistncia - caracterstica para identificao; - Contedo lipdico em sua parede celular - granuloma; - Aerbio - necessita oxignio para crescer e multiplicar (pulmo); - Parasito intracelular facultativo - sobrevive e multiplica (na clula fagocitria); - Podem ficar em estado de dormncia por longo perodo-reativao - Tempo de gerao longo - 14 a 20 horas; - Resistente a agentes qumicos; - Resistente dessecao e ao ambiente escuro; - Sensvel ao calor e radiao ultravioleta (luz solar).

A FONTE DE INFECO
= forma pulmonar da tuberculose;

= estado bacteriolgico da fonte:

doentes bacilferos (B+) - baciloscopia + (doente elimina + 5000 bacilos por ml de escarro); doentes no-bacilferos - baciloscopia - (a cultura pode ser + ou -). Uma fonte de infeco - numa comunidade - poder infectar em mdia 10 a 15 pessoas/ano. - Doente com a forma pulmonar da doena - + importante - bacilfero; - Intensidade do contato - proximidade, continuidade,amb.desfavorvel - Bacilos depositados em roupas, copos etc. no tm importncia na transmisso.

O CONTGIO

- intensidade do contato - pop. de baixa renda; casas pequenas; (proximidade); mal ventiladas e midas.
- a fala, o espirro, a tosse, - gotculas contaminadas - mais pesadas depositam; mais leve - suspenso no ar (evaporam) ncleos secos (ncleos de Wells) - 5 - 1a 2 bacilos - podem alcanar os alvolos e iniciarem a multiplicao.

As gotculas mdias so retidas na mucosa de trato respiratrio superior e removidas dos brnquios atravs do mecanismo mucociliar - so deglutidas.

As que se depositam no desempenham papel importante na transmisso.

ETIOPATOGENIA E IMUNIDADE

Na patogenia da doena: elemento central - integridade do sistema imunolgico, ( cooperao entre macrfagos e linfcitos T - conteno da infeco pelo bacilo da Tb). outros elementos - virulncia da cepa infectante; - o tamanho da dose inalada.

ETIOPATOGENIA E IMUNIDADE

FATORES CONDICIONANTES DA LESO TUBERCULOSA

(Forma de Rich)
N. V. Hy

L=
In. Ia

L = leso N = nmeros de bacilos

Hy = hipersensibilidade In = imunidade natural

V = virulncia

Ia = imunidade adquirida

IMUNIDADE NATURAL

-- Defesas mecnicas e naturais - barreira fsica - plos do nariz; - angulaes das VA; - turbilhonamento areo; - secreo traqueal e bronquica; - e o mais importante o clearance mucociliar.
IMUNIDADE ADQUIRIDA -- No alvolo - macrfagos fagocitam os bacilos - bacilos desenvolvem mecanismos para sobreviverem no interior dos macrfagos porm no impedem que parte dos macrfagos sejam ativados - apresenta Ag - que o inicio da ativao da resposta imune especfica mediada por: anticorpos ou clulas

IMUNIDADES:

Humoral: anticorpos anti-MTb - no tem capacidade de penetrar no macrfago infectado e destruir o bacilo.
Celular: grande importncia - linfcitos T CD4 e T CD8 so estimulados e participam ativamente da resposta imunolgica contra os bacilos infectantes T CD4 - hipersensibilidade cutnea ao PPD; - resposta inversamente correlacionada com a progresso da doena - verificando-se baixa resposta linfoproliferativa e inexistncia de reao cutnea ao PPD em pacientes com Tb pulmonar avanada. - no HIV1 - T CD4 - Tb na primo infeco ou reativao. T CD8 - estimulados por Ags(citoplasmticos liberados na infeco ou por vacinao com BCG ou vacina) so preferencialmente do tipo citotxico - destroi clulas que tenham M.Tb no seu interior.

MECANISMOS DE IMUNIDADE E HIPERSENSIBILIDADE

FAGOSITOSE PELO MACRFAGO

LIBERAO DOS BACILOS

LISOSSOMAS NOS TECIDOS

RUPTURA DOS MACRFAGOS

ESTMULO DE LINFCITO T

BACILOS PERSISTENTES MULTIPLICANDO - SE NOS MACRFAGOS

QUIMIOTAXIA E ATIVAO DE MACRFAGOS

INIBIO DA MULTIPLICAO DO BACILO (IMUNIDADE)
IMUNIDADE HIPERSENSIBILIDADE

CITOTOXICIDADE INESPECFICA FAGOCITOSE INESPECFICA GRANULOMA -- FIBROSE

GRANULOMA

Macrfago com bacilo que desativa os sistemas de defesa dessas clulas - sobrevivem e multiplicam no interior. O sistema de defesa imunitrio toma conhecimento do bacilo e estabelece resposta contra os mesmos - reao inflamatria crnica - granuloma - que tem finalidade de circunscrever e delimitar a infeco.

Nessas condies os bacilos podem sobreviver por anos em estado de latncia ou dormncia i o indivduo infectado pode no manifestar a doena

A HIPERSENSIBILIDADE PREVALECER, RESULTANDO EM DOENA, QUAND0 O EQUILIBRIO BACILO-HOSPEDEIRO:

a. No se estabelece no primo-infeco, quer porque o nmero de bacilos infectantes muito grande, quer porque o hospedeiro no possui um sistema imunolgico competente, como, por exemplo, nos casos de desnutrio; b. For rompido por depresso dos linfcitos T CD4 especficos, propiciando a multiplicao dos bacilos que permaneciam quiescentes no interior dos macrfagos (reativao endgena); c. For rompido por nova infeco em que o nmero de bacilos supere a imunidade estabelecida previamente (reinfeco exgena).

O ADOECIMENTO

reao inflamatria inespecfica. Bacilos multiplicam-se no existe imunidade (at 15 dias) populao bacilar aumenta via linfohematognica linfonodos e rgos diversos - principalmente: o fgado, o bao, a medula ssea, rins e o sistema nervoso. (disseminao benigna - poucos bacilos - latentes) (Tb extrapulmonar) 3 semana no pulmo (f. inoculao) pequeno foco arredondado de 1 a 2 mm - esbranquiado - consistncia amolecida (caseo) -circundado por afluxo celular de linfcitos - clulas epiteliides e macrfagos FOCO PRIMRIO parte inferior do lobo superior, lobo mdio ou pice do lobo inferior.

Na primo infeco - 1 a 2 bacilos

alvolos

A associao do foco primrio aos gnglio satlites da sua regio d-se o nome de - COMPLEXO DE RANKE.

FOCO DE GOHN - foco pulmonar regressivo, que pode ser visto no RX.

No Brasil cerca de 95% da populao infectada consegue bloquear o avano do processo a partir da formao do COMPLEXO PRIMRIO DE RANK, permanecendo apenas infectado.

TUBERCULOSE PRIMRIA Primo infeco- foco pulmonar - foco ganglionar - outros - dissem. hematognica Comumente ocorre em crianas. - N de bacilo, - virulncia, - hipersensibilidade, - estado imunolgico Tb PRI M RIA

As formas primrias contemporneas do processo da primo-infeco evolutiva podem ser s linfonodopulmonares (complexo primrio) ou decorrentes de disseminao hematognica com complexo primrio em evoluo. Sua forma mais grave - Tb Miliar.
Tambm podem apresentar como: - formas pneumnicas, - bronco-pneumnicas, - cavitrias e - atelectsica (epituberculose)

TUBERCULOSE PS PRIMRIA OU DO ADULTO

- Aps anos + arrastada

leso primria memria imunolgica + evoluo reao tipo hipersensibilidade CAVITAO E FIBROSE

> Ps primria - reativao de um foco (REATIVAO ENDGENA) - nova carga bacilar (REINFECO EXGENA) + comum - pice do pulmo aporte de O2 > formao de granuloma necrose de caseificao drenagem do caseo para bronquio (disseminao broncognica) CAVERNA. COMPLICAO: hemoptise (aneurisma Rasmssen) bronquiectasia destruio pulmonar desvio de mediastino.

DIAGNSTICO

- Sndrome infecciosa - curso crnico - febre baixa (vespertina) emagrecimento - tosse e expectorao de 3 semanas ou mais - pode evoluir para escarros sangneos e hemoptise.

- + comum na faixa de 15 a 50 anos - pessoa recm tratada para Tb ou nos ltimos anos - contato com doentes de Tb - idosos - diabticos e infectados pelo vrus HIV.

- Deve-se fazer busca dos SINTOMTICOS RESPIRATRIO (todas as pessoas que apresentam tosse e expectorao por 3 semanas ou +).

EXAMES COMPLEMENTARES

BACTERIOLGICO: baciloscopia ou cultura Baciloscopia - prioritrio na deteco dos casos bacilferos inconvenientes - necessita grande quantidade de bacilos (5000/ml) - e de identificar apenas como BAAR. - coleta de 2 ou 3 amostras em todo sintomtico respiratrio
Cultura - permite identificar a micobactria; - pode ser positiva em presena de pequeno n de bacilos (leses iniciais e paucibacilares); - avalia a sensibilidade da micobactria aos quimioterpicos e na identificao de outros germes lcool-cidos resistentes. - inconveniente - resultado s possvel com 2 a 4 semanas.

EXAME RADIOLGICO:

- Tb primria - aspecto bipolar (aumento hilar - hipertrofia dos linfonodos regionais + foco parenquimatoso). - Tb ps primria - imagens cavitrias (segmentos dorsais dos lobos superiores e pelos segmentos apicais dos lobos inferiores. - Imagens pseudotumorais. - Seqelas - leses cicatriciais.

HISTOPATOLGICO: para formas extrapulmonares - granuloma geralmente com necrose de caseificao e infiltrado histiocitrio de clulas multinucleadas.

PROVA TUBERCULNICA: - mtodo auxiliar(no identifica infectado do doente); PPD - valor maior em pessoas no vacinadas com BCG ou naquelas vacinadas h longa data, j que a memria diminui com o tempo. Hiporreatividade ao PPD - doenas - neoplasias, Tb disseminada, aids... - desnutrio proteico-calrica; - corticosterides, citostticos e vacinas virais (sarampo, plio, febre amar). Quando positiva indica infeco (no diagnstico): a) 0-4mm - no reator: no infectado pelo bacilo da Tb ou analrgico. b) 5 a 9mm - reator fraco - infectado pelo bacilo da Tb ou por outras micobactrias. c) 10mm ou mais - reator forte - infectado pelo bacilo da Tb que pode estar doente ou no.

OUTROS MTODOS:

ADA: uma enzima (linfcito ativado) - aumento da atividade desta enzima no lquido pleural indicativo de pleurite tuberculosa.
SOROLGICOS: Elisa DETECO DE COMPONENTES DO BACLO:

- sondas genticas;
- reao de polimerase em cadeia (PCR).