Fármacos

Antiarrítmicos

Dr. Ariel G. Perelsztein

IIda Cátedra de Farmacología U.B.A.
Farmacología Universidad Maimónides
Farmacología IUCS Barceló
Farmacología H.I.B.A.
 Componentes de la clase
 Fisiología
 Potenciales de membrana
 De membrana en reposo
 De acción
 Algunas salvedades
 Mecanismo de Producción de arritmias
 Acción de los antiarrítmicos
 Acción en canales dependiente de estado
 Implicancia del bloqueo de determinados iones en
la electrofisología
 Fármacos
 Clasificación
 Características individuales
Potenciales de Membrana
 Potencial de membrana en
reposo
Na+
K+

K+
-90mV
 Potencial de acción
 Estímulo en la célula.
 Acumulación de cargas positivas
 Suma temporal
 Suma espacial

 Aumentan las cargas positivas

 Apertura masiva de canales de sodio

Apareciendo entonces…………………
PM
Calcio
(mV)

Fase
0
K+

UMBRAL

PMR
Na+K+ATPasa

Tiempo (ms)
 Cl-
PM Calcio
Fase
(mV) Fase 1
2

Fase 3

Fase
0
K+
Na+

UMBRAL

PMR Fase 4

Na+K+ATPasa

Tiempo (ms)
 Algunas Salvedades
 NAV y NSA carecen de corrientes de
Na+

 NAV, NSA y sistema de conducción

son las células que tienen DDE (fase
4)

 Los potenciales de acción auriculares

son muy cortos, acortados aún más
por estimulación vagal
 Refrctariedad y
Recuperación
 Tejidos de respuesta rápida: Aurícula,
Ventrículo y Haz de His –Purkinje (dependen del
Na+)
 Refractariedad determinada por recuperación (Volt dep) de
canales de Na+, luego de inactivación

 Tejidos con respuesta lenta: NAV, NSA

(dependen del Ca++)
 La recuperación es controlada principalmente por el tiempo
 Estimulación temprana produce una propagación muy lenta
 Mecanismo de generación de
arritmias
 Ritmos lentos

 Alteraciones del inicio del impulso

 Fracaso de la propagación del impulso

Marcapaso
Ritmos rápidos
s


 Automaticidad aumentada
 Automaticidad desencadenada/posdespolarizaciones
 Reentrada
 1. Automaticidad
Aumentada
 Células que tienen DDE
 Se produce un aumento en pendiente de
fase 4
 Se acelera la frecuencia del
“marcapasos”
 Causas
 Estimulación β adrenérgica
 HiperKalemia
 Distensión mecánica
 Ocurre a veces en sitios en donde no
 2. Posdespolarización y
Automaticidad Desencadenada
 Potencial de acción seguido por una
despolarización anormal

 Si alcanza umbral activación

anormal

 RITMOS DESENCADENADOS
 Se generan únicamente luego de una
actividad inicial normal o
“desencadenante”
 2. Posdespolarización y
Automaticidad Desencadenada II
PDTA
 Condición: Sobrecarga de Ca++ intracelular
a) Isquemia
b) Stress adrenérgico
c) Intoxicación digitálica

 PA normal seguido de una Posdespolarización

tardía (PDTA)
 La amplitud aumenta si la frecuencia cardiaca
es rápida
 2. Posdespolarización y
Automaticidad Desencadenada III
PDTe
 Condición: Prolongación notoria del PA
1. Potasio extracelular bajo
2. Fármacos que prolongan la duración del PA
(DPA)
3. ↓ Frecuencia cardiaca

 Repolarización en fase 3 interrumpida

por posdespolarización temprana (PDTe)
 3. Reentrada
 Los impulsos se propagan por más de una
vía entre dos puntos

 Las vías tienen propiedades

electrofisiológicas heterogéneas

 Condiciones:
 Circuito definido anatomicamente
 Heterogenicidad en la refractariedad entre

regiones
 Conducción lenta en una parte del circuito
Bloqueo
Unidireccion
al
¿Cómo actúan los
antiarrítmicos?
 Acción de los
antiarrítmicos
 Modificación en la corriente de
iones

 Modificación de la función del

 En las automáticas
 Actuando en los determinantes de la
DDE:
1. Bloqueo de canal Na+ o Ca++ (alterar
umbral)
2. Bloqueo de canal K+ (aumenta DPA)
3. Aumentando Potencial diastólico máximo
(adenosina, acetilcolina)
4. Disminuyendo pendiente fase 4 (β
bloqueantes)
 En automaticidad
desencadenada
1. Inhibiendo aparición de
posdespolarizaciones
2. Interfiriendo con corrientes iónicas hacia
dentro

 PDTA:
1. Inhibición de la entrada de calcio (verapamil)
2. Inhibición de la entrada de sodio (Quinidina)
 PDTe
1. Acortamiento de la duración del PA
2. Marcapasos
3. Magnesio
 Reentrada
 Bloqueo de la propagación del PA (en los
anatómicos)
 Prolongación de la refractariedad
 Tejidos de conducción rápida:
 Retraso de recuperación de canales Na+ luego de
inactivación
 Aumentando DPA
 Tejidos de conducción lenta
 Bloqueo de los canales de Calcio
 Interferencia del acoplamiento célula – célula
(amiodarona en tejido dañado)
Bloqueo de receptores
dependientes de
estado
Canales de iones: Estados

N Eng J Med 1993;328: 1244 -

 Varía la afinidad a medida que el canal cambia de
conformaciones

 Fármacos tienen acceso por medio de:

1. Poro: vía hidrófila

2. Bicapa lipídica: vía hidrófoba

 Mayoría: Inhiben canal activo o inactivado (casi

ninguno actúa en el estado “reposo”)

 Con cada PA unión y bloqueo

 Con cada intervalo diastólico desbloqueo

 Si aumenta la fc  menos t de
desbloqueo y el canal se encontrará
bloqueado
 Si la célula se despolarizadesbloqueo
Bloqueantes
lento de sodio deprimen la
conducción tanto en tejido normal
como en isquémico
 Si aumenta DPA, aumenta el t del
receptor en estado inactivado, lo que
incrementa el bloqueo por fármacos del
tipo de la Lidocaína o Amiodarona
 Tau (τ): tiempo de recuperación
 Corto (Lidocaína): Produce bloqueo en tejidos
impulsados con rapidez –isquemia–

Fc: Automaticidad NSA
PR: Conducción NAV
QRS: Tiempo del
Ventrículo
QT: DPA en ventrículo

QT
 Clasificación de Vaughan
Williams
Clase Mecanismo Ejemplos

IA Bloqueo Moderado a marcado de canal Quinidina,

(↓F0) Na+. Abierton o inactivos. Prol de P. Ref, Procainamida
por bloqueo de varios canales de K Disopiramida

IB Bloqueo leve a moderado de Na Lidocaína

(↓F3) imactivados. Fenitoína
No rol en canales de K (no p.ref)
IC Marcado bloqueo en canal Na Flecainida,
(↓F0) inactivados. Propafenona
Bloqueo de Bloqueo
Β-bloqueo. rectificadores de K.
indirecto de los Propanolol,
II (-F4)
canales de calcio. Atenolol,
Esmolol
III(↑F3) Bloqueadores de los canales de K. Poco Amiodarona,
efecto en canales de Sodio Sotalol, Bretilio

IV(↓PA Bloqueantes de los canales de Calcio. Verapamil,

) Alenta conducción por NSA y NAV. Diltiazem
 Bloqueo de canales de
Sodio
 Depende de 3 cosas fundamentales
 Frecuencia cardíaca
 Despolarización celular
 Tiempo de recuperación
 Aleja el umbral de excitabilidad (↓Excit)
 Cuidado marcapasos y desfibriladores
 ↓ Vcond en tejidos de respuesta rápida
 Aumenta la duración del QRS
 Si el τ es lentoprolongan PR
 Depende de la acción en SNA (Quinidina vagolítica,
acorta PR)
 No afecta (o acorta) DPA
 Bloqueo de canales de
Sodio II
 Esto se traduce en:
 Disminuir la automaticidad
 Inhibir actividad a partir de PDTA y PDTe
 Disminuyen pendiente de fase 4
 Variable efecto en la reentrada
 Pueden extinguir la onda de reentrada al hacer
muy lenta la conducción
 Pero, el hacerla lenta, a veces puede exacerbarla

 Se necesita equilibrio entre el circuito y la acción

en el PRE
 Bloqueo de canales de
Sodio III
 Cuidado!!!!!!!!

 Puede aumentar el paso del flutter a través

de NA y tornar la conducción 1:1

 En taquicardias de reentrada postinfarto

aumentaría la cantidad de arritmias y la
gravedad de estas
 Bloqueo de canales de K+
 Del K+ depende
1. Función del marcapasos
2. DPA
3. Potencial de membrana en reposo

 Aumenta DPAAumento de la
refractariedad
 Disminuye la automaticidad normal

 No existe fármaco que sólo bloquee K+

 Bloqueo de canales de K+ II
 Cuidado!!!!!!!!!!!!!

 Producen, a veces, ↑ de DPA

desproporcionados dando lugar a la
producción de PDTeTVP
 Bloqueo de los canales de
Ca++
 Eficacia en los tejidos de respuesta lenta
 Bradicardia (excepto que haya
hipotensión)
 Aumento del intervalo PR (↓ conducción y ↑
Refractariedad en NAV)
 Acción en taquicardias de reentrada que comprenden al NAV
 Disminución de la frecuencia ventricular en aleteo o FA
 Bloqueo de los canales de
Ca++ II
 Cuidado!!!!!!!!!

 Hipotensión
 Bradicardia o bloqueo cardíaco grave
 Cuidado con la administración IV
 Bloqueo de los receptores β
 Disminución de frecuencia cardíaca
 Disminución de sobrecarga de Ca++
intracelular
 Inhibirían las posdespolarizaciones
 Aumentan el umbral para FV en isquemia
 Aumentan el intervalo PR
 Prolongan la refractariedad del NAV
 Clasificación de Vaughan
Williams
Clase Mecanismo Ejemplos

IA Bloqueo Moderado a marcado de canal Quinidina,

Na+. Prol de P. Ref, por bloqueo de Procainamida
varios canales de K Disopiramida

IB Bloqueo leve a moderado de Na. No rol Lidocaína

en canales de K (no p.ref) Fenitoína

IC Marcado bloqueo en canal Na. Flecainida,

Bloqueo de rectificadores de K. Propafenona

II Β-bloqueo. Bloqueo indirecto de los Propanolol,

canales de calcio. Atenolol,
Esmolol
III Bloqueadores de los canales de K. Poco Amiodarona,
efecto en canales de Sodio Sotalol, Bretilio

IV Bloqueantes de los canales de Calcio. Verapamil,

Alenta conducción por NSA y NAV. Diltiazem
Descripc
ión de
los
fármaco
s
 IA: Quinidina
 Bloqueo corrientes de Na+ (τ intermedia)
 QRS ancho

↑ refracteriedad
 Aumenta el umbral para la excitabilidad
 Disminuye el automatismo
 Bloqueo de múltiples corrientes de K+
 Produce alargamiento QT (IKr)
 Aumento DPA (más notorio a fc lentas)
 Bloqueante α adrenérgico
 Inhibidor vagal (hipoTA y taquicardia si
IV)
 Inhibe su efecto depresor en NAV
 Puede aumentar conducción en NAV
 IA Quinidina: Cinética
 Buena absorción VO
 80% unida a proteínas. Incluso RFA.
 Metabolismo hepático extenso
 3-OH-quinidina (equipotente)
 Potente inhibidor CYP 450 2D6
 E: 20% sólo intacto por orina

 Interacciones:
 Cinéticas: inhibe metabolismo de codeina,
propafenona. Disminuye clearence de digital. DFH
y Fb aumentan su MTB
 IA Quinidina: Efectos
adversos
 No cardiacos:
 Diarrea: 30 a 50%. 1ros días.
 Trombocitopenia

 Cinchonismo: Cefalea, tinnitus. En relación

con aumento de las cifras plasmáticas

 Cardiacos:
 2 a 8%: prolongación QT.Torsades de
pointes
 Taquicardia ventricular

 Puede exacerbar ICC, pero se tolera bien

(VD)
 IA Quinidina: Resumen
 ↓ Automatismo
 Puede aumentar la conducción en NAV
 Cuanto más corto es PRE, más lo alarga
 Corta latidos ectópicos y reentradas
 Prolonga QT y QRS
 Inotrópico negativo, da hipotensión (-alfa)
 Es vagolítico
 PR: L, E o V
 Procainamida
 Iguales efectos de la Quinidina
 No es vagolítica ni – α
 Por vía EV, es mejor tolerada
 Muchas arritmias. Muchos EA por VO largo
plazo
 Procainamida: Cinética
 Buena absorción
 Metabolismo hepático (Original QRS y
cond)
 MTB conjugado (acetilación), activo (QT y

refractariedad)
 Eliminada con rapidez (T1/2=3 a 4
horas)

 Acetiladores lentos
 Procainamida: EA
 Hipotensión y disminución de Vcond.
 Nauseas en tratamiento por VO
 Raro: Aplasia de MO

 Lupus Like
 Disopiramida
 Iguales efectos que Quinidina
 No es antagonista alfa
 SI es anticolinérgica Glaucoma,
boca seca, estreñimiento, RAO
 Puede precipitar ICC
 IB: Lidocaina
 Bloqueo Na+ abierto e inactivado. Τ
rápida
 Acción tejidos despolarizados o rápidamente impulsados
 Inútil en arritmias auriculares (PA breve, mucho en
reposo y por ende mucho tiempo en recuperación)
 Disminuye pendiente fase 4
 Altera umbral para excitabilidad
 DPA: no efecto o acorta
 IB Lidocaína: Cinética

 Buena absorción VO (No usar……)

 Extensísimo primer paso, inutiliza a la VO
 Se prefiere IV!!!!!!
 Declinación rápida de concentraciones
luego de dosis única…
(multicompartimento)
 Monitoreos de concentraciones.
 Dosis de carga……
 IB Lidocaína
EA
 En dosis altas IV convulsiones
 Temblor, disartria, NISTAGMO!!!
 IC Flecainida
 Bloqueo de los canales de Na+ (τ muy
lento)
 Bloqueo de corriente K+ (IKr)

 ↓DPA en Purkinje (Bloqueo Na+ tardio, no

en ventrículo)
 No causa PDTe
 En aurícula prolonga PA, en especial a fc
rápda
 Incrementa duración PR, QRS y QT
 IC Flecainida: Cinética
 Buena absorción

 Vida media 10h si orina ácida, 17 si

básica

 Dosificación dos veces por día

 Excreción 50% MTB inactivo (CYP 2D6) y

50% orina sin cambios. Uno se compensa
al otro.
 IC Flecainida: EA
 Visión borrosa!!!
 Puede exacerbar ICC
 Puede aumentar la frecuencia
ventricular en el flutter, aumentar
episodios de TV de reentrada,
aumentó mortalidad en posIAM
 Puede dar bloqueo cardíaco en
pacientes con efermedad del sistema
de conducción.
 Propafenona
 Bloqueo de Na+ y K+ simil Flecainida
 Hace lenta la conducción en tejidos de rta
veloz
 Puede verse bloqueo β adrenérgico
 Prolonga PR y QRS

 Los EA se parecen a los de la Flecainida,

agregándose los del β bloqueo
 III Amiodarona
 A: absorción pobre (BD 30%). Calcular
dosis al cambiar de vía de administración
 D: Muy liposoluble. Se distribuye en
lípidos. Se necesitan semanas para ver
aumento de PRef.
 M: en hígado a desetilamiodarona MTB
activo similar al original. Al suspendar un
tratamiento muy prolongado, la droga se
elimina con T1/2 de semanas a meses.
 E: No se sabe cómo se elimina ni A ni su
 III Amiodarona
 Bloqueante Na+ de tau rápida.
 Bloqueante de K (Rect tardía)
 Bloqueante corriente de Ca
 Bloqueante adrenérgico no competitivo

 Inhibidor de automaticidad
 Prolonga DPA
 Disminuye Vcond

 Se ve Prolongación PR, QRS y QT. Bradicardia

 Prolonga refractariedad de todos los tejidos
cardiacos
 III Amiodarona: EA
 Si IV: hipotensión y depresión de
rendimiento miocárdico… ¿solvente?
 A largo plazo:
 Fibrosis pulmonar
 Dosis >400mg/d
 Fenómenos adversos pulmonares
 RxTx y pruebas de función pulmonar son útiles
 Depósitos corneales
 Disfunción hepática
 Hipo e hipertiroidismo
 Neuropatía
 Fotosensibilidad
 Rarísima la Torsades de pointes (TVP)
 Fueeeeeeeeeera de
programa!!
ADENOSINA
 Actúa sobre receptores acoplados a
proteína G
 Activa corriente de K+ sensible a Ach en
aurícula, NAV y NSA.
 Así:
 Se acorta la DPA
 Hiperpolarización (incremento del PMR diastólico

máximo)
 ↓ automaticidad normal

 ↑ Refractariedad de nodos ( bloqueando Ca++)

 Adenosina
 Efectos rápidos
 Asístole: 5 segundos
 Disnea y plenitud torácica

 Se administra EV y rápidamente es
acarreada a las células y metabolizada
por ADA.
 Se administra EMBOLADA
 Aumentar la dosis en pacientes que han
¡¡¡¡MUCHAS
GRACIAS!!!!