Evaluacin Prequirrgica

Valoracin del riesgo global y estado del paciente para la intervencin Recomendaciones sobre el enfoque de la medicacin en el perioperatorio Recomendaciones para reducir al mnimo el riesgo de complicaciones posoperatorias ( profilaxis TVP, endocarditis e infeccin de herida quirrgica)

Manejo de la Medicacin en el Perioperatorio

CASO CLNICO 1 Paciente de sexo femenino de 64 aos de edad que es citada a consultorio para programar ciruga de tiroides por ndulo con citologa de clulas malignas. La paciente tiene como antecedente hipotiroidismo medicada con levotiroxina, diabetes medicada con metformina con las comidas principales, dislipemia medicada con atorvastatina.Toma espordicamente analgsicos y un multivitamnico con Ginseng. No fuma y camina diariamente 30 minutos Que conducta tomamos con respecto a la medicacin que toma la paciente? Agregamos alguna nueva medicacin?

CASO CLNICO 2 Paciente de sexo masculino de 75 aos con antecedentes de enfermedad coronaria con colocacin de stent hace 4 semanas, que presenta una eventracin de una laparotoma realizada hace 3 aos y concurre a consultorio para programar ciruga. Toma aspirina 100 mg por da, clopidogrel 75 mg. por da, enalapril 5mg. cada 12 hs por hipertensin arterial. Fuma 20 cigarrillos por da Que conducta tomamos con respecto a la medicacin que toma la paciente? Agregamos alguna nueva medicacin?

Repasemos
Caso 1: Paciente de sexo femenino de 64 aos de edad que es citada a
consultorio para programar ciruga de tiroides por ndulo con citologa de clulas malignas. La paciente tiene como antecedente hipotiroidismo medicada con levotiroxina, diabetes medicada con metformina con las comidas principales, dislipemia medicada con atorvastatina.Toma espordicamente analgsicos y un multivitamnico con Ginseng. No fuma y camina diariamente 30 minutos

A) Que exmenes complementarios solicitar ? A) B)Glucemia, Hemoglobina glicosilada. Urea,a la Qu medidas tomar con respecto creatinina medicacin? ECG

Repasemos
Caso 2: Paciente de sexo masculino de 75 aos con antecedentes de enfermedad coronaria
con colocacin de stent hace 4 semanas, que presenta una eventracin de una laparotoma realizada hace 3 aos y concurre a consultorio para programar ciruga. Toma aspirina 100 mg por da, clopidogrel 75 mg. por da, enalapril 5mg. cada 12 hs por hipertensin arterial. Fuma 20 cigarrillos por da

A) Que exmenes complementarios solicitar ?

B) Qu medidas tomar con respecto a la medicacin?
A) Hematocrito, hemoglobina. Ionograma ECG No es necesario realizar estudios cardiacos invasivos ni no invasivos

Medicacin Perioperatoria
La mayora de los frmacos debe continuarse durante la maana de la intervencin a menos que sean totalmente innecesarios (Ej. Vitaminas) o estn contraindicados (Ej. Agentes fitoterpicos) En particular, las medicaciones antihipertensivas, anticonvulsivas y psiquitricas deben administrarse a menos que haya contraindicacin especfica

Preguntar acerca de suplementos naturistas y suspender Pueden interferir con la coagulacin: Ginkgo, jengibre, vitamina E, matricaria Pueden aumentar la TA: Gin Seng Pueden disminuir la TA e inhibir la agregacin plaquetaria: ajo Pueden intensificar o prolongar la anestesia: Hierba de St. Johns , Kava kava

Medicacin a evitar en ancianos

Meperidina (aumenta el riesgo de delirio) Difenhidramina (propiedades anticolinrgicas, puede llevar a delirio Benzodiacepinas de vida media larga: Diazepam. Aumento de cadas y confusin Clorpropamida ( Hipoglucemia prolongada)

Ciruga e Hipertensin Arterial

La cirugia debe ser diferida en aquellos pacientes con lesin de rgano blanco por HTA: Ej, insuficiencia cardiaca, IAM, IRA y papiledema o encefalopata. En pacientes de alto riesgo (Ej , Acv previo, enfermedad coronaria) con TAS mayor de 180 y /o TAD mayor de 100, sera prudente cancelar la ciruga hasta que mejore la TA y el estado CV. En pacientes de bajo riesgo con TAS mayor de 180 y/o TAS mayor de 100, sera razonable bajar la TA (no ms del 20%) con una combinacin de beta bloqueantes EV y benzodiazepinas (ansiolticos) previo a la ciruga En pacientes adecuadamente beta bloqueados (baja FC) o cuando beta bloqueantes CI (asma, alteraciones de la conduccin) pueden ser tratados con antagonistas calcicos ev (nicardipina o clevidipina) Los agentes con efectos hipotensores impredecibles como nifedipina, hidralacina, e IECA no se deben usar en esta situacin. Se debe considerar suspender o reducir la dosis de IECA o antagonistas de receptores de angiotensina II por lo menos 10 horas antes de la ciruga.

Hipertensin Postoperatoria Aguda

Consideramos un aumento de TAS de ms de 20% o aumento de TAD mayor de 110 mm/Hg como indicativo de hipertensin postoperatoria aguda. Las complicaciones asociadas a hipertensin Postoperatoria Aguda incluyen IAM, IM, arritmias, ICC con edema pulmonar, ACV hemorrgico, ACV isqumico y encefalopata.La hipertensin Postoperatoria Aguda aumenta el sangrado en sitio quirrgico y compromete las anastomosis vasculares. Principalmente ocurre luego de ciruga cardiotorcica, vascular, cabeza y cuello y neurociruga.

 En ciruga cardaca se sugiere tratamiento para TA mayor de 140/90 o TAM 105. En ciruga no cardiaca no hay consenso acerca de cuando tratar. El tratamiento de estos pacientes es generalmente una decisin clnica basada en el grado de elevacin de la TA, tipo de ciruga, comorbilidades del paciente y riesgos del tratamiento. El dolor y la ansiedad contribuyen a elevaciones de la TA y deben tratarse antes de administrar tratamiento antihipertensivo. La deplecin del volumen intravascular aumenta la actividad simptica y vasoconstriccin, en este contexto se puede considerar aporte de volumen. Agentes EV de vida media corta se recomiendan cuando no hay causa para la hipertensin. Ya que el aumento de la actividad simptica forma parte de la fisiopatologa de la hipertensin postoperatoria, los agente de eleccin seran los bloqueantes beta o alfa y beta. Los calcio antagonistas de vida media corta tambin se pueden usar: Ej. Labetalol, esmolol, nicardipina, y clevidipina El sndrome de suspensin de clonidina debe tomarse en cuenta en el perioperatorio.

Tratamiento antiplaquetario en el perioperatorio

Despus de la suspensin de la aspirina o clopidogrel, la agregacin plaquetaria retorna a la basal en 5 das No hay diferencias mayores en el riesgo de sangrado entre aspirina y clopidogrel. En comparacin con clopidogrel, el prasugrel es mas efectivo en prevencin de trombosis de stent, pero aumenta el riesgo de hemorragia un 30%. El tratamiento doble con aspirina y clopidogrel es obligatorio despus de sndrome coronario agudo( 3 a 6 meses del IAM) y colocacin de stent (6 semanas en normal, un ao si con droga). Toda ciruga electiva debe retrasarse ese periodo o en lo posible 3 meses para stent sin droga La interrupcin del tratamiento antiplaquetario es mas peligrosa en el periodo perioperatorio, caracterizado por aumento de la agregabilidad plaquetaria. La suspensin del tratamiento dual antiplaquetario para ciruga mayor durante las primeras 6 semanas luego de colocacin de stent lleva a mortalidad CV de hasta 71%, mientras que seria de un 5% si se mantiene el tratamiento. Slo la ciruga de urgencia debe hacerse sin interrupcin de las drogas, a menos que excesivo riesgo de sangrado o espacio cerrado (intracranial, cmara anterior ojo) e incluso en estos casos se debe continuar con aspirina (prevencin secundaria Cv y ACV) . A pesar de que no esta probado en estudios randomizados controlados, cruzar con inhibidores de glicoproteina IIb/IIIa plaquetaria de vida media corta (Ej. eptifibatide [Integrilin], tirofiban [Aggrastat]) puede sustituir a clopidogrel, manteniendo la aspirina.. Reinstituir tratamiento antiplaquetario a las 12 a 24 Hs., reiniciando clopidogrel con carga de 300-mg

Consideraciones Especiales
La AAS debe suspenderse 7 das antes de la cirugas especialmente en las que una hemorragia excesiva causara complicaciones importantes (Neurociruga, ciruga vascular y algunas oftalmolgicas) no debe suspenderse de rutina en prevencin secundaria y tampoco en DBT con prevencin Primaria. AINEs suspenderse de 1 a 3 das antes (Ej. ibuprofeno 1 da, naproxeno 3 das). Clopidogrel y ticlopidina 7 das antes. Colistazol 3 das antes. Raloxifeno y tamoxifeno aumentan riesgo de TVP. Suspender por lo menos 7 das antes de cirugas con riesgo alto o moderado de TVP. Estrgenos suspender en lo posible 4 semanas antes de la ciruga La interrupcin de los ISRS puede provocar un sndrome de abstinencia el primer da. Tambin las benzodiazepinas

El Paciente Anticoagulado
1) Procedimientos asociados a un riesgo bajo de hemorragia (odontolgico, cataratas, piel, endoscopias altas y bajas con o sin biopsia, CPR sin esfinterectoma, stent biliar sin esfinterectoma, punciones articulares o tejidos blandos. Procedimientos podolgicos menores ) Continuar anticoagulacin dosis habitual o reducir la dosis hasta situar el Rin en el lmite teraputico bajo 2)Estrategia conservadora (prtesis valvular artica sin otros factores de riesgo de TE (FA, embolia previa, vlvulas de tipo bola en jaula, vlvula de tipo disco vasculante nico, disfuncin grave del VI y estado de hipercoagulabilidad (Cx cncer), Fa y riesgo bajo de ACV (CHADS-2 clasificacin de riesgo anual ACV en FA. 1 punto: ICC, HTA, mayor de 75,y DBT); y 2 puntos historia ACV o TIA. White and colleagues estimaron riesgo ACV periop: pacientes con CHADS-2 score de 5 o 6 alto riesgo de ACV, tambin alto riesgo si FA reumtica, ACV cardioemblico, y FA con vlvula mecanica)a Suspensin de los dicumarnicos 3 a 5 das previo a la ciruga operar con RIN = <1,5 reinicio si es posible al da de la ciruga. Profilaxis con heparina 2) Estrategia agresiva: Prtesis mitral o varias prtesis, prtesis artica con riesgo de TE, TEP o TVP reciente (<3 meses), FA y alto riesgo ACV suspensin de los dicumarnicos 3-5 das antes y cuando RIN<2 anticoagular con heparina (NF o BPM) o a las 36 hs suspensin oral pasar BPM. Si infusin continua suspender sta 4- seis horas antes de la ciruga y si BPM suspender 24 Hz antesreiniciarla tan pronto como sea posible Suspender heparina cuando RIN valores teraputicos por 2 das

Reversin de ACO en ciruga de Urgencia

Plasma o vitamina K Si muy urgente elegir plasma (vida media corta). Controlar peridicamente el Quick. Si ciruga en 24 a 96 hs. se puede indicar vitamina K 1 mg. Efectos adversos 2% disnea y dolor toracico A esta dosis no resistencia a la ACO posoperatoria. Vitamin K Vo de 1 a 2, 5 mg tarda ms (24 a 48 hs). Va sc no se absorbe bien

BETA BLOQUEANTES en el perioperatorio

Estudio de Mangano y col. En 1996, mostr que la administracin de atenolol en el perioperatorio reduca el porcentaje de eventos cardiacos y mortalidad por todas las causas dentro de los seis meses de la ciruga, en pacientes de alto riesgo sometidos a ciruga no cardaca

 El recientemente publicado estudio POISE (PeriOperative ISchemic Evaluacin (POISE) mostr que el uso preoperatorio de metoprolol de vida media prolongada disminuyo el riesgo de IAM posoperatorio en pacientes sometidos a ciruga no cardaca; sin embargo. hubo significativamente ms muertes en el grupo de metoprolol. Estos datos sugieren que los betabloqueantes perioperatorios no deben ser rutinariamente indicados en ciruga no cardiaca. Sin embargo, los beta bloqueantes no deben ser suspendidos en pacientes que los toman crnicamente, y estaran indicados en pacientes con isquemia conocida sometidos a ciruga de alto riesgo .En estos casos deben iniciarse al menos 7 das antes de la ciruga

DIABETES.

Los pacientes diabticos deben priorizarse en la lista quirrgica. Minimizar el tiempo de ayuno Depende de la ciruga y severidad de la diabetes. Si corto periodo de ayuno ( no perder ms de una comida) , modificar la dosis de su medicacin habitual Ej. para ciruga ambulatoria dar 50% de dosis habitual y luego correcciones Si se espera ayuno ms prolongado estara indicado infusin variable Ev de insulina Monitoreo horario durante la intervencin y en el POP inmediato Meta de glucemia de 100 a 180 MG/Dl. Podra ser aceptable de 70 a 200 Tratados con hipoglucemiates orales suspenderlos el da antes de la intervencin y correcciones con insulina. Reiniciar con dieta. Si metformina suspenderla por lo menos 1 da antes y reiniciar 2-3 das despus cuando segura buena FR (clearence mayor de 50) Diabticos tipo I requieren siempre dosis basales de insulina. Lograr glucemia menor de 180 en perioperatorio

Gua para ajuste de insulina en perioperatorio (Ayuno corto)

INSULINAS Da anterior a la ciruga Da de la ciruga Ciruga por la maana Una diaria (tarde) Ej. Lantus, Levemir Insulatard) Una diaria (maana) Ej. Lantus, Levemir Insulatard) No cambiar dosis Chequear glucemia en admisin No cambiar dosis (algunos dicen disminuir 1/3) Chequear glucemia en admisin Dar la mitad de la dosis de la maana Chequear glucemia en admisin No variar la dosis de la tarde Calcular la dosis total de ambas insulinas de la maana y dar la mitad de Vida media intermedia solo a la maana Chequear glucemia en admisin No variar la dosis de la tarde Regimenes de bolus basal: omitir las rpidas de la maana y almuerzo. Mantener basal sin cambios (algunos dicen disminuir 1/3) Ciruga por la tarde Chequear glucemia en admisin No cambiar dosis (algunos dicen disminuir 1/3) Chequear glucemia en admisin Dar la mitad de la dosis de la maana Chequear glucemia en admisin No variar la dosis de la tarde Calcular la dosis total de ambas insulinas de la maana y dar la mitad de Vida media intermedia solo a la maana Chequear glucemia en admisin No variar la dosis de la tarde

No cambiar dosis

2 diarias ( Novomix, Humalog Mix, Levemir o Lantus)

No cambiar dosis

2 diarias- dosis separadas de rpida Ej. Novorapid Humulin e intermedia (Insulinotard)

No cambiar dosis

3, 4 o 5 inyecciones diarias

No cambiar dosis

Aplicarse dosis de la maana. Omitir la del almuerzo. Chequear glucemia en admisin

Gua para ajuste de madiacacion va oral en perioperatorio (Ayuno corto)

Medicacin

Da previo a la ciruga

Da de la Ciruga
Ciruga por la maana Ciruga por la tarde

Acarbosa

Tomar como normalmente

Omitir dosis de la maana si ayuno

Dar dosis de la maana si come

Meglitinida (repaglinida o nateglidina)

Tomar como normalmente

Omitir dosis de la maana si ayuno

Dar dosis de la maana si come

Metformina (procedimiento que no requiere uso de contaste) Sulfonilureas (Ej. Glibenclamida, Glicazide, Glipizide) Pioglitazone DPP Inhibidor EV (Ej. Sitagliptina, Vildagliptin, Saxagliptin) GLP- 1 anlogos ( Exenatide, Liraglutide)

Tomar como normalmente

Tomar como normalmente

Tomar como normalmente

Tomar como normalmente

Omitir la de la maana

Omitir la de la maana y tarde

Tomar como normalmente Tomar como normalmente

Tomar como normalmente Omitir el da de la ciruga

Tomar como normalmente Omitir el da de la ciruga

Tomar como normalmente

Omitir el da de la ciruga

Omitir el da de la ciruga

Gua del manejo del paciente con ciruga con ayuno corto
Paciente con HB A1c menor de 69 mmol/mol (Sino insulina EV continua) Si glucemia mayor de 200 chequear cetonuria Tipo I: Dar insulina rpida. 1U disminuir glucemia 54 mg/dl. Tipo II: dar 0,1 U/Kg. de sc y rechequear a la hora. A las 2 horas sigue alta corregir Si no es posible pasar e EV continua Si glucemia menor de 100 al entrar a quirfano riesgo hipoglucemia. Si glucemia de 70 a 100 y sntomas dar 50-100mls D/A 10% ev y repetir glucemia a lis 15 min. Si glucemia menor de 70 dar 80-100 ml glucosa al 20% y repetir glucemia a los 15 min.

Control intensivo Glucemia

Insulinoterapia intensiva reduce la mortalidad y morbilidad en pacientes postoperatorios crticos
Van den Berghe g, Wouters P, Weekers F et al. Intensive insulin therapy in the critically ill patients. N Eng J med 2001;345:1359-67

Debido el riesgo potencial de hipoglucemias, parece prematuro recomendar control estricto de glucemias en quirofano en cualquier subpoblacin de pacientes quirrgicos

Uso de infusin continua de insulina (ayuno prolongado o pacientes mal controlados previo a la ciruga)
Al principio glucemia horaria Si glucemia mayor de 200 en 3 mediciones consecutivas y no baja 3 mmol/L/h , debe aumentarse dosis Si glucemia menor de 70 disminuir infusin a 0,5U por hora Jeringa de 50 ml con 50U de insulina en 49,5 ml de SF (Concentrac 1u/ml) Otra opcin: La concentracin Standard
de insulina empleada es 0,1 U/ml, la que se obtiene colocando 50 unidades de insulina regular en 500 ml de solucin salina. En caso de que el paciente requiera restriccin del aporte hdrico se pueden preparar soluciones ms concentradas, por ejemplo, 100 unidades en 200 ml, lo que provee una concentracin de 0,5 U/ml.

Glucemia Menor 70 71- 150 151-200 201-250

Infusin de insulina (U/h)

0,5 (o 0 si insulina v1/2 larga)

1 2 3

251-300
301-350 351 o ms

4
5 6 IC DBT

Coadministrar 0,45 salina con D/A 5% y 0,15%ClK con bomba a 83-125 ml/h O D/A 5% a 21 ml/h independiente del PHP. La infusin debe ajustarse a requerimientos lquidos

 Pacientes con esteroides ms de 10 mg al da de hidrocortisona en ltimo ao Administrar 100 mg hidrocortisona c/8 hs inmediatamente antes de CX. Y 2 das y suspender. Otros disminuyen 50% c/da y suspenden al cuarto da Procedimientos menores 50-100 mg hidro inmediatamente antes y 6-8 hs despus

Clasificacin del riesgo para TVP en pacientes quirrgicos y traumatolgicos El riesgo de desarrollar una TVP debe individualizarse y puede ser estratificado en cuatro niveles (Bajo, Moderado, Alto y Muy Alto), tomando en cuenta la edad, el tipo de ciruga y la presencia de ciertos factores predisponentes. 1. Riesgo bajo: Ciruga simple no complicada, en pacientes menores de 40 aos y sin factores predisponentes. 2. Riesgo moderado: Ciruga compleja en pacientes menores de 60 aos, sin otros factores de riesgo. 3. Riesgo alto: Ciruga compleja, en paciente de 40 a 60 aos de edad con algn factor de riesgo adicional, ciruga compleja en pacientes mayores de 60 aos, sin factores de riesgo. Ciruga en pacientes con isquemia miocrdica previa y en pacientes con otras patologas mdicas y factores de riesgo adicionales. 4. Muy alto riesgo: Ciruga compleja en pacientes mayores de 40 aos, con TVP previa, cncer o sndromes de trom-bofilia. Ciruga ortopdica mayor. Neurociruga electiva. Politraumatizados o pacientes con traumatismos agudos de la mdula espinal.

Recomendaciones especficas -Pacientes de bajo riesgo: Slo medidas generales- Pacientes de riesgo moderado: A1. Medidas generales ms HNF (5.000 Ul c/ 12h), o HBPM tales como Enoxaparina: 20 mg, s.c. c/24 h. Dalteparina: 2.500u, s.c. c/24 h. Nadroparina: 7.500u, s.c. c/24 h (Utilizar pliegue abdominal)A2. Una sola inyeccin subcutnea diaria de FRAXIPARINE 0.3 ml (2,850 U.I. AXa) (Nadroparina calcica) Medidas generales ms compresin neumtica intermitente. -Pacientes con riesgo alto: Medidas generales, ms HNF (5.000 Ul c/8 h, s.c.) o HBPM, tales como: Enoxaparina: 40mg, s.c. c/24h. Dalteparina: 5.000u, s.c.c/24h. Nadroparina calcica 12 horas antes y despus de la intervencin quirrgica y posteriormente una vez al da hasta Desde el cuarto da el tercer da del postoperatorio Peso del postoperatorio en adelante cuerpo Volumen U.I. de Volumen U.I. de (kg) inyectado (ml)anti-Xa inyectado (ml)anti-Xa < 50 0.2 1,900 0.3 2,850 50-69 0.3 2,850 0.4 3,800 = 70 0.4 3,800 0.6 5,70 -Pacientes con muy alto riesgo: Alternativas C-1: Medidas generales + compresin neumtica intermitente y HBPM: Enoxaparina, Dalteparina, Nadroparina, a las mismas dosis de alto riesgo.C-2: Medidas generales ms anticoagulantes orales, con un INR entre 1,5 y 2. C-3: En pacientes politraumatizados o con traumatismos agudos, en ausencia de contraindicaciones, iniciar Enoxaparina (30 mg, s.c. c/12h), tan pronto como sea segura su administracin. Si es necesario retrasar el uso de Enoxaparina por riesgo de sangrado o inestabilidad hemodinmica, se recomienda el uso de medias de compresin graduada como medida profilctica inicial. Duracin de la prevencin Ciruga general: hasta la deambulacin. Ciruga de alto riesgo: 3-4 semanas. Recomendacin general: la prevencin debe mantenerse mientras persista el riesgo.

Medidas preventivas Generales: - Educacin al paciente y familiares - Evitar posiciones inadecuadas o viciosas en la operacin. Medios fsicos - Hidratacin adecuada - Medias de compresin graduada (antiemb-licas) - Movilizacin precoz - Evitar uso prolongado o indebido de torniquetes.

Medios Mecnicos para profilaxis de TVP Indicaciones. Hemorragia reciente o Neurociruga. No buena compliance y el paciente no puede deambular Podr considerarse su aplicacin en pacientes con riesgo bajo de ETV o cuando haya contraindicacin para el uso de agentes farmacolgicos, por extrapolacin de resultados obtenidos en otras patologas. No existen evidencias que permitan recomendaciones sobre la duracin de la profilaxis.

 Reemplazo total de cadera extender profilaxis 4 a 5 semanas postoperatorias Se debe hacer profilaxis extendida con HBP en pacientes con ciruga por cncer abdominal o plvico Cuando se usa anestesia epidural se deben seguir recomendaciones especiales (riesgo sangrado paraespinal) Esperar 10 a 12 hs. despus de dosis profilctica de HBPM para insertar catter epidural, esperar 10 a 12 hs desde ultima dosis antes remover catter y esperar al menos 2 horas para reiniciar HBPM

Comienzo de Tromboprofilaxis
Para pacientes que reciben tromboprofilaxis con Heparina no fraccionada se recomienda empezar 2 horas antes de la ciruga, si heparina de bajo peso comenzar antes de la ciruga (12 hs) o despues (12 hs) en caso reemplazo total de cadera. Si reciben fondaparinux comenzar 6 to 8 h despus de la ciruga en caso de reemplazo total de cadera

Insuficiencia Renal y Profilaxis de TVP

Debe considerarse la insuficiencia renal al tomar decisiones acerca del uso de Heparinas, fondaparinux, particularmente en ancianos pacientes con diabetes mellitus, y aquellos con alto riesgo de . Usar una dosis menor o monitorear el nivel de la droga y sus efectos anticoagulantes. La heparina no fraccionada no requiere ajuste y por lo tanto se la prefiere en general, la fraccionada debe ajustarse con clearence menor de 30. Unica dosis diaria, o dos dosis menores Ej enoxaparian menos de 1 mg/kg. Deltaparine menos afectado por FR

Fondaparinux
Una dosis diaria. No produce trombocitopenia. Contraindicado si clearence menor de 30.

Inhibidores Orales de factor Xa y Trombina Inhibidores indirectos de Factor Xa Idraparinux : se une a antitrombina. Una vez por semana. No tiene antdoto. Sc. Para TVP eficacia similar, TEP menor eficacia. FA prevencin ACV aumento riesgo sangrado Inhibidores directos Factor Xa Rivaroxaban. Con cuidado clearence menor 30 y CI si menor 15. Ci si coagulopatia. Ci si inhibidores p450 como ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, y ritonavir. No antdoto. Apixaban: buena biodisponibilidad, bajas interacciones, vida media 12 hs. no hay antdoto Dabigatran no muchas interacciones. CI insufieciencia heptica o renal. Reducir dosis si CrCl 3050 ml/min. o mayores de 75 aos. Precaucion con amiodarona . No hay antdoto especifico

Estticas y Ciruga
Las estticas tienen efectos no relacionados con descenso de lpidos, como: antioxidantes, antiinflamatorios con disminucin de PCR. Accin estabilizadora de placa, aumento produccin de oxido ntrico, y reduccin de agregacin plaquetaria Las guas de ACC/AHA recomiendan la continuacin de tratamiento con estticas en los pacientes que ya estn en tratamiento para ciruga cardiaca y no cardiaca y proponen como razonable considerar estatinas en pacientes con un factor de riesgo que van a ser sometidos a procedimientos de riesgo intermedio Lo ideal en los casos en que tengan indicacin de estatinas es comenzar con tiempo suficiente para disminuir los lpidos, descartar aumento de transaminasas , miopatias e interacciones medicamentosas

Tabaquismo y Ciruga
CV. En la mayora de los estudios no se pudo demostrar el tabaquismo como factor de riesgo independiente para eventos CV mayores. Funcin Respiratoria: el tabaquismo es una factor de riesgo para diversas complicaciones pulmonares perioperatorias como insuficiencia respiratoria, neumona, aumento necesidad ARM, etc. Cicatrizacin de heridas y hueso. Alterada en tabaquistas A pesar de que despus de ciruga pocos sntomas de abstinencia, recaen en ausencia de tratamiento Si bien no se conoce el periodo ideal de abstinencia , parece recomendable el mayor tiempo de abstinencia previo a la ciruga para reducir complicaciones especialmente las pulmonares

Profilaxis antibitica
Administrar el antibitico en la induccin anestsica. Puede continuarse 24 hs En general el antibitico apropiado es una cefalosporina de primera generacin, cefalotina o cefazolina. En pacientes con alergia a los mismos se puede utilizar vancomicina o preferiblemente realizar testts de alergia cutnea

Factores de Riesgo Seleccionados y Recomendaciones para la prevencin de las infecciones del sitio quirrgico
No modificable Edad Modificable Control de glucemia, DBT Obesidad Cese de Fumar Medicacin Inmunosupresora No hay recomendaciones formales: la relacin para incremantar el riesgo de infeccin puede ser secundaria a comorbilidades y funcin inmunolgica Control de nivel de glucemia; reducir los niveles de hemoglobina glicosilada a menos del 7% antes de la ciruga (si es posible) Incorporar la dosis de profilaxis antibitica para los pacientes con obesidad mrbida Asegurar el cese de fumar dentro de los 30 das antes de la ciruga No hay recomendaciones formales; en general se evita la medicacin inmunosupresora en el perioperatorio (si es posible) No removerlo a menos que interfiera con la ciruga, si es necesario removerlo, hacerlo con mquina cortadora al ras, no usar maquinas afeitadoras( tipo Presobarba) --

A-II

A-II A-II C-II

Extrnsecos: procedimientos relacionados( perioperatorio) Preparacin del paciente Remocin del pelo/ vello Infecciones preoperatorias Caractersticas de la Ciruga Lavado de manos quirrgico Preparacin de la Piel

A-I

Identificar y tratar las infecciones (Ej infeccin urinaria) antes de la ciruga electiva Uso de un agente antisptico apropiado para realizar el lavado de manos durante 2 a 5 min. O solucin alcohlica para manos Lavar y limpiar la piel alrededor del sitio de incisin; usar un antisptico adecuado

A-II A-II A- Ii

Profilaxis antibitica Tiempo

Administrar solo cuando esta indicada Administrar dentro de la hora previa a la ciruga para maximizar la concentracin en los tejidos. Entre los 90 y 120 min. para Vancomicina y Fluoroquinolonas Seleccionar el agente apropiado sobre la base de la ciruga a realizar, patgeno ms comn causante de infeccin del sitio quirurgico y recomendaciones publicada Finalizar la profilaxis dentro de las 24 horas de la ciruga, con excepcin para los pacientes con ciruga cardiovascular (finalizarla a las 48 hs.) Manipular los tejidos cuidadosamente Adhesin a los principios estndares de asepsia En la mayora de la guas no hay recomendaciones formales. Minimizar el tiempo Seguir las indicaciones del Instituto Americano de Arquitectos Minimizar el trfico (Entrada y salida del personal) Utilizar desinfectantes hospitalarios aprobados para la limpieza de superficies y equipamiento Minimizar el tiempo de internacin previa Esterilizar todos los instrumentos quirrgicos de acuerdo a las gias publicadas, minimizar la infeccin flash

A-I A- I

Eleccin

A- I

Duracin de la terapia

A- I

Destrezas del cirujano/ tcnica quirrgica Asepsia Tiempo de la ciruga Caractersticas del quirfano Ventilacin Trfico Superficies del medio ambiente Estancia preoperatoria Esterilizacin del instrumental quirrgico

A- III A - III A- III C-I

B - III Opinin de expertos B- I

Fase Prequirrgica

Cobertura Antitetnica: Si la ciruga es electiva realizar vacunacin con vacuna Doble Bacteriana 30 dias antes de la misma, realizando indicacion de completar esquema el mes y al ao. Es importante realizar un adecuado interrogatorio para evitar sobrevacunacin de antitetnica y no indicar gammaglobulina si el paciente tiene esquema actualizado

Refuerzo Intraoperatorio
ANTIBITICO Cefazolina Refuerzo Intraoperatorio 2- 5 horas

Ampicilina/ Sulbactam
Vancomicina Clindamicina

2-4 horas
6- 12 horas 3- 6 hoars

Metronidazol
TrimetroprimaSulfametoxazol

6- 8 horas
No requiere

Gentamicina
Ciprofloxacina

En hemorragias graves 2- 4 horas

No requiere

INDICACIONES DE ANTIBITICO PROFILACTICO

Ciruga Cardiovascular Ciruga coronaria, ciruga valvular, ciruga con prtesis perifrica, confeccin de acceso vascular para hemodilisis. En procedimientos vasculares que involucran la regin inguinal deber incluirse un aminoglucosido o una quinolona Colocacion de marcapasos definitivo o desfibrilador implantable No requieren profilaxis antibitica: colocacin de marcapasos transitorio, estudios hemodinmicas, cirugas de vaso de cuello y miembros superiores, colocacin de cualquier tipo de catter de corta duracin, varices Ciruga Torcica no cardiaca Neumonectoma o lobectoma, ciruga mediastinal Colocacin tubo en trauma torcico No requieren profilaxis colocacion tubo pleural, toracoscopia o biopsia de pulmon con aguja Cefazolina 1 a 2 g en preinduccion anestesica luego cada 8 Hs. Alternatina cefalotina 1 a 2 g luego cada 6 Alergia a Beta Lactamicos: Clindamicina 600 mg Cefazolina 1 a 2 g en preinduccion anestesica luego cada 8 Hs. Alternatina cefalotina 1 a 2 g luego cada 6 Alergia a Beta Lactamicos: Vancomicina 1 G

Cefazolina o cefalotina 1- 2 g dosis unica. Alergia: Vancomicina

INDICACIONES DE ANTIBITICO PROFILACTICO

Cirugia en T y O Colocacin protesis

Cefazolina 1 a 2 g en preinduccion anestesica luego cada 8 Hs. Alergia a beta Lactamicos: Vancomicina 1 g Cefazolina 1 a 2 g en preinduccion anestesica luego cada 8 Hs. III a agregar gentamicina 1,5 mg en preinduccin. Alergia: Clindamicina Cefazolina 1 a 2 g y gentamicina 1,5 mg en preinduccion anestesica y continuar cefelotina o cefazolina + gentamicina 3 mg/Kg/da por 72 hs. Clindamicina+ gentamicina por 24 hs dosis unica cefazolina o cefalotina

Fracturas expuestas i- II- III a

Fracturas expuestas III b- c

Amputacion por Traumatsmo Atroscopias con implante

No requieren profilaxis ATB; artroscopia simple, cirugas sin colocacion material protesico, retiro de material de osteosintesis

INDICACIONES DE ANTIBITICO PROFILACTICO

Ciruga de Cabeza y Cuello Ciruga que atraviesa la mucosa oral o faringea o cirugia mayor de cabeza y cuello Clindamicina 600 mg + gentamicina 1, 5g/ kg en la preinduccin anestsica y continuar con clindamicina cada 6 a 8 horas+ gentamicina 3mg/kg/da por 24 hs. alternativa: cefalotina

Reduccin cerrada o abierta de fractura mandibular

Cefalotina o cefalotina dosis nica. Alergia: clindamicina

Ciruga rinologica con injerto/ reoperaciopn

Cefalotina o cefalotina dosis nica. Alergia: clindamicina

No requieren profilaxis antibitica: amigdalectomia, adenoidectomia, cirugias limpias de odo, rinoplastia o procedimientos que no atraviesan las mucosas

INDICACIONES DE ANTIBITICO PROFILACTICO

Ciruga del Tubo Digestivo Ciruga de esfago, estmago y/o duodeno Ciruga de hgado, va biliar y pncreas con va biliar no dilatada Ciruga de hgado, va biliar y pncreas con va biliar dilatada Ciruga de intestino delgado y colorrectal Cefazolina o cefalotina 2 g dosis unica. Si alergia clindamicina+ gentamicina Cefazolina o cefalotina 2 g dosis unica. Si alergia clindamicina+ gentamicina Ciprofloxacina 400 mg dosis unica. Alternativa cefazolina 2g En los casos de ciruga programada se debe indicar preparacin mecanica con dieta con escasos residuos o dieta liquida desde 2 dias previos a la ciruga. La maana previa a la misma indica 4 litros de polietilenglicol a tomar en 3 hora. Antibiticos: metronidazol 500 mg + gentamicina 1,5 mg unica dosis. Alternativa AMS, Clindamicina+ gentamicina o cefezolina+ metronidazol Metronidazol 500 mg + gentamicina 1,5 mg unica dosis Alternativa : Clindamicina+ gentamicina o cefazolina+ metronidazol Metronidazol 500 mg + gentamicina 1,5 mg en la preinduccin. Continuar con metronidazol cada 8 horas+ gentamicina 3mg/kg/da por 5 das. Alternativas Clindamicina+ gentamicina . En el caso de ruptura postoperatoria por dehiscencia se emplearn antibiticos con cobertura de grmenes nosocomiales Metronidazol 500 mg + gentamicina 1,5 mg unica dosis Alternativa : Clindamicina+ gentamicina Metronidazol 500 mg + gentamicina 1,5 mg unica dosis Alternativa : Clindamicina+ gentamicina . En caso de perforacin, evluar segn el tiempo de producida la misma. Si es mayor de 12 horas utilizar el mismo tratamiento que en apendicitis perforada Cefazolina o cefalotina 1 2 g dosis unica. Alergia: vancomicina

Apendicitis no perforada Apendicitis perforada, ruptura de viscera

Abdomen Agudo Trauma penetrante abdominal

Hernia con colocacin de malla

No requieren profilaxis antibitica: hernioplastia sin colocacin de malla, laparoscopia exploradora o bridas. Colecistectoma laparoscpica de bajo riesgo

INDICACIONES DE ANTIBITICO PROFILACTICO

Ciruga Ginecolgica y Obstetrica Histerectoma vaginal, abdominal o laparoscpica

Cefazolina 1-2 g dosis nica. Alterantiva AMS 3 g dosis nica Alergia a Beta Lactamicos:c linda+ genta Doxiciclina 200 mg VO previo al legrado y luego 100 cada 12 hs. por 24 hs. o 200 mg luego del procedimiento. Alternativa: cefazolina 1 2 g por 24 hs Cefazolina 1 a 2 g y luego cad 12. Alergia: clinda+ genta

Legrado por aborto espontneo 1 trimestre

Legrado por aborto espontneo 2 y 3 trimestre

Cesrea

Cefazolina 1 2g luego de clampear el cordon umbilical. Si alergia clinda+ genta

Histerosalpingografa

Profilaxis opcional a considerar en paciente bajo estudio por infertilidad. Doxiciclina 200 g VO 2 horas antes

INDICACIONES DE ANTIBITICO PROFILACTICO

Ciruga Urolgica Antes de cualquier procedimiento tomar muestra de urocultivo. Si es positivo realizar tratamiento completo (7-10 das) y verificar que se haya negativizado. Si no fuese posible esperar, cumplir al menos 72 horas ms la dosis preinduccin anestsica Ciruga urolgica que no involucra el tubo digestivo (endoprosttica, endovesical, abdominal, nefrectoma, colocacin de prtesis, litotricia, ureterolitotoma) Ciruga urolgica que involucra el tubo digestivo Cefazolina o cefalotina dosis nica. Si alergia: gentamicina o ciprofloxacina dosis nica Metronidazol 500 mg + gentamicina 1,5 mg/Kg unica dosi. Alternativa: clindamicina+gentamicina Realizar preparacin mecnica colnica previa Preparacion del colon con enema previo y ciprofloxacina 500 mg VO 2 horas antes del procedimiento o ciproflozacina 400 mg EV en preinduccin. Dosis nica. Si ATB previo por infeccin urinaria IC a infectologia Cefazolina o cefalotina dosis nica. Si alergia: vancomicina o clindamicina Clindamicina 600 mg. por 24 hs. Alternativa cefazolina o cefalotina Trimetroprima- sulfametoxazol 160/800 (2 amp) en la preinduccin y 24 hs. Alternativa: vancomicina

Biopsia de prstata transrectal

Neurociruga Craneoctoma. Laminectoma Cirugas que atraviesan mucosas o transesfenoidal

Colocacin de shunt

INDICACIONES DE ANTIBITICO PROFILACTICO

Ciruga Plstica Ciruga con colocacin de prtesis Ciruga con gran despegamiento o exeresis de partes blandas (incluso linfadenectoma) Extirpacin de tumores con gran necrosis tumoral

Cefazolina o cefalotina 2 g dosis nica. Si alergia clindamicina o vancomicina Cefazolina 2 g dosis nica. Si alergia clindamicina o vancomicina Cefazolina 2 g dosis nica. Si alergia clindamicina o vancomicina

No requieren profilaxis antibitica: otros procedimientos como toma de injertos o procedimientos sin gran lesin de partes blandas Ciruga Oftalmolgica Traumatismo Penetrante Traumatismo Penetrante con factores de riesgo para Bacillus cereus (objetos de metal, madera o tareas rurales) Ciruga programada Ciprofloxacina 500 mg VO cada 12 por 24 hs o ciprofloxacina 400 mg EV ciprofloxacina 400 mg EV cada 12 horas + clindamicina 600 mg cada 8 horas por 24 hs

Administracin topica de gentamicina o cobrmicin o ciprofloxacina desde la noche previa. Al finalizar la ciruga cefazolina o cefalotina subconjuntival

Estrategias no antibiticas para reducir la infeccin posoperatoria

Mantenimiento cuidadoso de la homeostasia, comprendidas la temperatura corporal, la glucemia y la oxigenacin tisular

Prevencin de la infeccin de la herida quirrgica Prevencin de la hipotermia

En 200 p sometidos a hemicolectoma el RR de infeccin se redujo al 30% con calentamiento externo con aire. La temperatura central fue de 37 vs. 34,9
Perioperative Normothermia to reduce the incidence of surgical wound infections... Kurz et al, NEJM 1996 vol 334: 1209-16

Prevencin de la infeccin de la herida quirrgica. Oxgeno suplementario

500 p randomizados a FIO2 30% vs 80% transquirurgico y por dos horas postciruga. Grupo control 11 % de infeccin de HQ grupo intervencin 5,2% de infeccin de HQ RR 0,45
R Greif et al NEJM Vol. 342, 161-167 Jan 2000. Supplemental Periopertive oxygen to reduce the incidence of surgical wound infections

Profilaxis de Endocarditis Bacteriana

Las nuevas guas de AHA sugieren importantes cambios en consideracin de patologas de riesgo merecedoras de profilaxis. La tradicional clasificacin de bajo, moderado y alto riesgo fue suprimida, y se limit la sugerencia de administrar ATB a la poblacin de mayor riesgo de eventos. Este grupo de Alto Riesgo estara integrado solamente por pacientes: portadores de prtesis valvulares, que hayan padecido EB previa, que tengan cardiopatas congnitas
cianticas, no reparadas o con shunts o circuitos paliativos reparadas con material protsico o dispositivos, durante los primeros 6 meses posteriores al procedimiento (hasta completar la endotelizacin del elemento); reparadas con defectos residuales vinculadas al elemento protsico (porque dificulta la endotelizacin)

pacientes con trasplante cardiaco que hayan desarrollado enfermedad valvular. Nuevas recomendaciones y cambios en las pautas de profilaxis

 La nueva gua de la AHA tambin introduce cambios en este sentido y se podran resumir de la siguiente manera: La profilaxis ATB para endocarditis ante procedimientos odontolgicos (aquellos que involucren encas, regin periapical de piezas dentarias o perforen mucosa) debera ser aconsejada solamente para pacientes con enfermedad cardiaca estructural asociada al grupo de mayor riesgo de eventos ya mencionado en prrafos previos. No propicia el uso de ATB profilcticos solamente para prevencin de EB en los pacientes que deban ser sometidos a procedimientos GU o GI Se recomienda la profilaxis en procedimientos del tracto respiratorio o en infeccin que involucre piel, y en tejido muscular esqueltico slo si el paciente es de alto riesgo. Se reemplaz la Eritromicina por Claritromicina, Azitromicina o Clindamicina en los alrgicos a Penicilinas. Se ratific como innecesaria profilaxis en los grupos de bajo riesgo y se ampli a otros procedimientos comunes como piercing, tatuaje, parto vaginal e histerectoma

Esquema de profilaxis propuesto por la AHA en procedimientos Orales y del Aparato Respiratorio

(*) Se estima que las Cefalosporinas pueden presentar anafilaxia fatal en 1 caso por milln de pacientes que es estimativamente 15 a 25 veces menor que con Penicilinas.

Esquema de profilaxis propuesto por la AHA en infecciones que involucren Piel

Caso Clnico 1
Paciente de sexo femenino de 64 aos de edad que es citada a consultorio para programar ciruga de tiroides por ndulo con citologa de clulas malignas. La paciente tiene como antecedente hipotiroidismo medicada con levotiroxina, diabetes medicada con metformina con las comidas principales, dislipemia medicada con atorvastatina.Toma espordicamente analgsicos y un multivitamnico con Ginseng. No fuma y camina diariamente 30 minutos
Tomar levotiroxina como habitualmente Suspender el multivitamnico 1 semana antes Recomendar que no tome antiinflamatorios los 3 das previos Los pacientes diabeticos deben priorizarse en la lista quirrgica. Minimizar el tiempo de ayuno Monitoreo horario durante la intervencin y en el POP inmediato Meta de glucemia de 100 a 180 mg/dl. Podra ser aceptable de 70 a 200 Tratados con hipoglucemiates orales suspenderlos el da antes de la intervencin y correcciones con insulina. Reiniciar con dieta. Si metformina suspenderla por lo menos 1 da antes y reiniciar 2-3 das despus cuando segura buena FR (clearence mayor de 50) Paciente con HB A1c menor de 69 mmol/mol (Sino insulina EV continua) Tipo II: dar 0,1 U/Kg. de sc y rechequear a la hora. A las 2 horas sigue alta corregir Profilaxis de TVP: Heparina no fraccionada c/12 hs, Heparina de bajo peso molecular <o= 3400/da), compresin neumtica intermitente/medias de compresin graduada . Fondaparinux Una dosis diaria. No produce trombocitopenia. Contraindicado si clearence menor de 30. Inhibidores Orales de factor Xa y Trombina Inhibidores indirectos de Factor Xa Idraparinux : se une a antitrombina. Una vez por semana. No tiene antdoto. Sc. Para TVP eficacia similar, TEP menor eficacia. FA prevencin ACV aumento riesgo sangrado Inhibidores directos Factor Xa Rivaroxaban. Con cuidado clearence menor 30 y CI si menor 15. Ci si coagulopatia. Ci si inhibidores p450 como ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, y ritonavir. No antdoto. Apixaban: buena biodisponibilidad, bajas interacciones, vida media 12 hs. no hay antdoto Dabigatran no muchas interacciones. CI insuficiencia heptica o renal. Reducir dosis si CrCl 3050 ml/min. o mayores de 75 aos. Precaucin con amiodarona . No hay antdoto especifico Continuacin de tratamiento con estatinas en los pacientes que ya estn en tratamiento para ciruga cardiaca y no cardiaca No indicado betabloqueantes Profilaxis Antibitica: Clindamicina 600 mg + gentamicina 1, 5g/ kg en la preinduccin anestsica y continuar con clindamicina cada 6 a 8 horas+ gentamicina 3mg/kg/da por 24 hs. alternativa: cefalotina

CASO 2
Paciente de sexo masculino de 75 aos con antecedentes de enfermedad coronaria con colocacin de stent hace 4 meses, que presenta una eventracin de una laparotoma realizada hace 3 aos y concurre a consultorio para programar ciruga. Toma aspirina 100 mg por da, clopidogrel 75 mg. por da, enalapril 5mg. cada 12 hs por hipertensin arterial. Fuma 20 cigarrillos por da
Suspender el enalapril el da de la ciruga. Si hace falat manejar con beta bloqueantes o bloqueantyes alfa y beta. Otra opcin es calcio antagonistas

El tratamiento doble con aspirina y clopidogrel es obligatorio despus de sndrome coronario agudo( 3 a 6 meses del IAM) y colocacin de stent (6 semanas en normal, un ao si con droga). Toda ciruga electiva debe retrasarse ese periodo o en lo posible 3 meses para stent sin droga Luego de ese periodo suspender aspirina y clopidogrel 7 das antes de la ciruga. Profilaxis de TVP: Heparina no fraccionada c/12 hs, Heparina de bajo peso molecular <o= 3400/da), compresin neumtica intermitente/medias de compresin graduada . Fondaparinux Una dosis diaria. No produce trombocitopenia. Contraindicado si clearence menor de 30. Inhibidores Orales de factor Xa y Trombina Inhibidores indirectos de Factor Xa Idraparinux : se une a antitrombina. Una vez por semana. No tiene antdoto. Sc. Para TVP eficacia similar, TEP menor eficacia. FA prevencin ACV aumento riesgo sangrado Inhibidores directos Factor Xa Rivaroxaban. Con cuidado clearence menor 30 y CI si menor 15. Ci si coagulopatia. Ci si inhibidores p450 como ketoconazol, itraconazol, voriconazol, posaconazol, y ritonavir. No antdoto. Apixaban: buena biodisponibilidad, bajas interacciones, vida media 12 hs. no hay antdoto Dabigatran no muchas interacciones. CI insuficiencia heptica o renal. Reducir dosis si CrCl 3050 ml/min. o mayores de 75 aos. Precaucin con amiodarona . No hay antdoto especifico Si bien no se conoce el periodo ideal de abstinencia , parece recomendable el mayor tiempo de abstinencia previo a la ciruga para reducir complicaciones especialmente las pulmonares Profilaxis antibitica: Cefazolina o cefalotina 1 2 g dosis unica. Alergia: vancomicina