Ca Pulmón GUy CUPS2008

Colombia
Número de casos, muertes de los tipos de cáncer más

Cáncer Casos / frecuentes
Casos Casos / Muertes / Muertes
año / año año año / Casos
hombre mujere por año
Estómago s
4453 s
3301 7754 (12.7%) 6127 (18.4%) 0.79
Cérvix uterino 5901 5901 (9.7%) 2339 (7.0%) 0.39
Mama 5636 5636 (9.2%) 1781 (5.3%) 0.31
Pulmón 2493 1509 4002 3565 0.89
Colon y recto 1618 1982 (6.5%)
3600 (5.9%) (10.7%)
1776 (5.3%) 0.49
Próstata 3172 3172 1898 0.60
Leucemias 1092 1050 (5.2%)
2142 (3.5%) (5.7%)
1552 (4.6%) 0.72
Cuerpo uterino 2066 2066 (3.3%) 557 (1.6%) 0.27
Linfoma No Hodgkin 909 637 1546 (2.5%) 665 (2.0%) 0.43
Páncreas 669 659 1328 (2.1%) 1580 (4.7%) 1.18
Sistema nervioso central 650 576 1226 (2.0%) 976 (2.9%) 0.79
Esófago 696 433 1129 (1.8%) 945 (2.8%) 0.83
Vejiga 716 351 1067 361 (1.0%) 0.34
Ovario 1050 (1.7%)
1050 (1.7%) 689 (2.0%) 0.65
Todos los sitios 25684 35149 60833 33178 0.54
Fuente: GLOBOCAN 2000 - http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html
Carcinoma broncogénico
Pulmón
% Mejoría 15
1995-2000 15
1983-85 14
1974-76 13
Supervivencia a 5 años a
través de los años
11,5 12 12,5 13 13,5 14 14,5 15 15,5 16
Carcinoma broncogénico de
células no pequeñas
• Epidemiología en Colombia
– 4002 casos por año
– 3565 muertes por año
– 10.7% de las muertes por cáncer
– El 80% de los carcinomas broncogénicos son
de células no pequeñas (Non-Small-Cell Lung
Cancer – NSCLC).
– La supervivencia a 5 años es de 15%
Masculino
Incidencia: 20/100.000
N: 2801
Femenino
N: 1714
Broncogénico
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
Masculino
Mortalidad: 20/100.000
N:2781
Femenino
N: 1704
Broncogénico
NSCLC
• Factores de riesgo (Riesgo relativo RR)
– 87% asociados a tabaquismo.
• 1 paquete por día incrementa el RR a 20.
• El riesgo alto asociado al tabaquismo persiste
aún después de cesar el hábito, aunque
disminuye dramáticamente después de 5 años
de abstinencia.
• 10% de los fumadores desarrollan carcinoma
broncogénico
– Otros factores de riesgo incluyen:
– Exposición a asbesto, radón y materiales radiactivos
Incidencia de cáncer
broncogénico vs tiempo de
abstención tabáquica
Alquitrán
Oncogenes TSG
ras FHIT
myc RB
telomerasa p53
her2/neu p16
EGFR 3p-
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2004
3p-
FHIT Hiperplasia
p16
Ca in-situ
p53
ras Carcinoma Invasor
telomerasa RB
her2/neu myc
NSCLC
• Tamizaje
– Ninguna organización internacional recomienda
tamizaje para cáncer broncogénico.
– En investigación:
• Tomografía computada helicoidal en
– Fumadores (> 10 paquetes/año),
– > 60 años,
– asintomáticos.
– Se encontraron 233 nódulos y 27 carcinomas, de los
cuales 23 fueron estadío I.
Cáncer del pulmón
Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

NSCLC
• Sospecha diagnóstica
– Tos,
– Disnea,
– Hemoptisis,
– Pneumonía,
– Derrame pleural,
– Dolor torácico,
– Dolor de hombro,
– Síndrome de Horner,
– Ronquera.
• Síntomas asociado a metástasis:

– Dolor óseo,
– compresión medular, etc.
NSCLC
• Sindromes paraneoplásicos:
– uñas en vidrio de reloj,
– osteoartropatía hipertrófica,
– hipercalcemia,
– SIADH,
– Sindrome de Cushing,
– Sindrome carcinoide,
– Sindrome Eaton-Lambert,
– degeneración cerebelo-cortical,
– neuropatía periférica.
• Tumor
– Tos • Metástasis a distancia
– Disnea
– Cerebro
– Hemoptisis
– Pleura
– Pneumonía postobstructiva
– Hueso
– Dolor torácico – compromiso
pleura parietal – Hígado
– Compromiso del ápex – Adrenales
• Dolor en hombro – Pulmón contralateral
• Plexopatía braquial
• Sindrome de Horner
• Compromiso mediastinal
– Ronquera
– Sindrome de vena cava superior Presentación
–
–
Elevación del hemidiafragma
Disfagia
Cáncer del Pulmón
– Tamponamiento cardíaco
• Sindromes paraneoplásicos
– Osteoartropatía pulmonar hipertrófica
– Hipercalcemia (Escamocelular)
– Sindrome de secreción inapropiada de hormona antidiurética
– Sindrome de Cushing
– Sistema nervioso
• Presentation with symptoms related to a paraneoplastic
• Encefalomielitis
• Neuropatía sensoria subaguda
• Opsoclonus
• Mioclonus
• Neuropatía sensorial
• Encefalopatía límbica
• Sindrome de Eaton-Lambert
• Sistémicos
–
–
Anorexia
Pérdida de peso Presentación
–
–
Debilidad
Fatiga
Cáncer del Pulmón
– Hipercoagulabilidad
– Dermatomiositis
NSCLC
• Diagnóstico
– Biopsia transbronquial,
– Biopsia guiada por tomografía,
– Biopsia obtenida por mediastinoscopia,
– Toracotomía
• Patología
– Adenocarcinoma (40%),
– Carcinoma escamocelular (30%),
– Carcinoma de célula grande (10-15%),
– Carcinoide
• Patrones de diseminación
– Hueso,
– Hígado,
– Cerebro,
– Pulmón,
– Adrenales.
NSCLC
Evaluación de la extensión
Examen físico
Rayos X de tórax
CT scan (tórax y abdomen superior)
Broncoscopia
SGOT, AST, CA
PET scan (?)
Sospecha de compromiso “Mediastino Normal”

mediastinal
Aspiración
transbronscoscopica Enfermedad Central Tumor Periférico
con aguja
Mediastinoscopia
Mediastinoscopia (Mediastinoscopia?)
Toracoscopia asistida por
y toracotomía & Toracotomía
video
Adapted from Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles and Practices of Oncology. 6th ed. 2001;925-983.
NSCLC
• Maniobras de estadificación
Rayos X de tórax,
Tomografía computarizada contrastada de tórax (con
extensión al hígado y adrenales).
Gammagrafía ósea
Tomografía contrastada de cráneo.
Si se encuentran lesiones sugestivas en las adrenales, se debe

proceder a biopsia.
Se recomienda mediastinoscopia en pacientes potencialmente

quirúrgicos que tienen:
Lesiones N1, N2 por imágenes,
Tumores ubicados centralmente,
Tumores pobremente diferenciados,
Tumores T3,
Candidatos marginales para cirugía
NSCLC
• TNM
• T1: < 3 cm,
• T2: 3 cm,
• T3: invasión a pared torácica (incluyendo tumores del surco superior),
diafragma, pleura mediastínica, pericardio parietal; o tumor en el bronquio
principal de <2 cm distal a la carina pero sin compromiso de la carina; o
atelectasia asociada o neumonitis obstructiva de todo el pulmón.
• T4: Un tumor de cualquier tamaño que invade cualquiera de los siguientes
órganos: el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea, el esófago, el
cuerpo vertebral, la carina; o tumores ganglionares separados en el mismo
lóbulo; o tumor con derrame pleural maligno.
• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los

ganglios linfáticos hiliares ipsilaterales o ambos y los ganglios intrapulmonares
incluyendo el compromiso por extensión directa del tumor primario,
• N2: Metástasis al ganglio (o ganglios) linfático mediastínico ipsilateral,
subcarinal o ambos.
• N3: Metástasis al ganglio (o ganglios) mediastínico contralateral, hiliar
contralateral, escaleno ipsilateral o contralateral, o supraclavicular.
• M1: Metástasis a distancia

NSCLC
• Estadificación (Resumida)
– IA: T1N0M0;
– IB: T2N0M0,
– IIA: T0-1N1M0;
– IIB: T2N1M0, T3N0M0;
– IIIA: T1-3N2M0, T3N1M0;
– IIIB: T4N0-3M0, T0-4N3M0,
– IV: M1.
Temprano: Estadíos I y II
Localmente Avanzado: Estadíos IIIA, IIIB.
Metastásico: Estadío IV, Recaida.
NSCLC
Sobrevida a 5 años por estadío quirúrgico –
IA: 67%,
IB: 57%,
IIA: 55%,
IIB: 39%,
IIIA: 25%,
IIIB: 5%,
IV: <1%
Tratamiento
NSCLC
• Indicaciones de Cirugía
– Ausencia de compromiso mediastinal
o metastásico por imágenes
– mediastinoscopia que identifica
enfermedad de una sola estación con
compromiso microscópico
• Tipo de Procedimiento
• Pneumonectomía o Lobectomía
– Disección ganglios linfáticos
Contraindicación de Cirugía (Curativa) en
NSCLC
• Metástasis extratorácicas
• Sindrome de vena cava superior
• Parálisis de la cuerda vocal y nervio frénico
• Derrame pleural maligno
• Taponamiento cardíaco
• Tumor < de 2 cm de la carina
• Metástasis a tumor contralateral
• Tumor endobronquial bilateral
• Metástasis en ganglios supraclaviculares
• Metástasis en ganglios mediastinales contralaterales
• Compromiso de la arteria pulmonar principal
• Contraindicaciones fisiológicas a la cirugía
– Paciente que no pueda tolerar una pneumonectomía
• Paciente no ambulatorio
• Infarto agudo al miocardio < 12 semanas
• Arritmias mayores no controladas
• Hipercapnia
• Hipertensión pulmonar
• Capacidad vital < 40% de lo predicho
• FEV1 < 1 L
Radioterapia en NSCLC
• Estadíos I, II, IIIA no quirúrgicos
• Como parte de terapia multimodal en estadío

IIIB
• Control de síntomas presentes o potenciales en

estadío IV
– Intratorácico
– Cerebral y Sistema Nervioso Central
– Hueso
NSCLC
• Estadíos I y II:
– CIRUGÍA
Resección (lobectomía o pneumonectomía) en NSCLC estadíos I y II con
Adecuada reserva pulmonar (FEV1 > 800 mL, FVC > 2 Litros) y
Sin comorbilidades que hagan la cirugía prohibitivamente riesgosa.
La mortalidad por lobectomía es 3%
La mortalidad por pneumonectomía es 7%.
– QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA (ADYUVANTE)

Varios estudios han demostrado que la quimioterapia incrementa la
sobrevida de pacientes con cáncer del pulmón resecado
Tegafur oral x2 años en adenocarcinoma,
Cisplatino + otro agente,
Vinorelbina + Cisplatino o
Carboplatino + Paclitaxel).
La quimioterapia incrementa la probabilidad de curación en 20%. Radioterapia:
La radioterapia adyuvante ha demostrado incrementar la mortalidad.

Se deben seleccionar cuidadosamente los candidatos para radioterapia
NSCLC
• Estadíos IIIA y IIIB:
– La adición de quimioterapia a la
radioterapia (quimiorradiación) incrementa
la sobrevida en NSCLC estadío III.
La administración simultánea es más eficaz que la
secuencial (también es más tóxica).
Se recomienda a pacientes con buen desempeño

(asintomáticos y sintomáticos pero ambulatorios)
con una pérdida de peso menor del 5%.
Platino + (vinorelbina o gemcitabina o paclitaxel o

docetaxel).
NSCLC
• Estadíos IV:
– La quimioterapia incrementa la supervivencia
mediana (aproximadamente 1 mes) y calidad de
vida en pacientes con cáncer del pulmón
metastásico con buen desempeño y menos de 5%
de pérdida de peso al compararla con la mejor
terapia de soporte.
– Los agentes recomendados son:
• Cisplatino + Gemcitabina
• Cisplatino + Docetaxel
• Carboplatino + Paclitaxel
• Cisplatino + Vinorelbina
• Quimioterapia + Bevacizumab
NSCLC
• Quimioterapia de segunda línea
– La quimioterapia de segunda línea en
NSCLC ha demostrado ser superior a la
mejor terapia de soporte cuando se utiliza
• Docetaxel 75 mg/m2 cada 3 semanas.
• Pemetrexed 500 mg/m2 cada 3 semanas
Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV, et al.
Randomized Phase III Trial of Pemetrexed Versus
Docetaxel in Patients With Non-Small-Cell Lung
Cancer Previously Treated With Chemotherapy. J
Clin Oncol 2004 22: 1589-1597.
NSCLC
Estadío I, II, IIIA Cirugía Quimioterapia
Quimioterapia Cirugía
Estadío IIIA Quimioterapia Radioterapia
Pancoast
Radioterapia Cirugía
Estadío IIIB Quimioradiación

Desempeño > 70%
Estadío IV Quimioterapia
Cisplatino
BD(%) Excreción Unión al Depuración Vol Vida Media

Renal (%) plasma (%) * Distribución (hr)
(lit/kg)
- 2.3+/-9 - 6.3+/-1.2 0.28+/-0.07 0.53+/-0.1
* ml / (min*kg)

CISPLATINO
• Mielosupresión: Leucopenia es leve a moderada. Anemia
es común y puede responder a terapia con eritropoyetina.
Anemia hemolítica es rara.
• Náuseas y vómito: Severos y comunes. Usualmente inicia

1 hora y se extiende por varias horas o días. Se pueden
disminuir estos efectos con el uso de medicamentos
antieméticos como la dexametasona, ondansetron
(granisetron, tropisetron) y lorazepam.
• Daño tubular renal: Daño reversible (y ocasionalmente

irreversible) al riñón puede ocurrir especialmente si no hay
hidratación y diuresis adecuadas. El uso concomitante de
medicaciones nefrotóxicas aumenta el daño.

CISPLATINO
• Ototoxicidad: Pérdida de la audición de tonos altos es frecuente,
pero la pérdida de los tonos a frecuencias vocales es rara. Tinitus
es raro.
• Alteraciones electrolíticas: Pueden ser severas e incluyen:

hiponatremia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipocalcemia y
pueden ser observadas varios días después del tratamiento.
• Anafilaxis: Se puede observar después de varias administraciones.
• Neuropatías periféricas: Ocurren con frecuencia y pueden ser

muy incapacitantes. Usualmente ocurren con dosis por encima de
300 mg/m2.
• Otros efectos: Hiperuricemia y disfunción autonómica.

Carbono
Vinorelbina NO tiene el OH
Nitrógeno
Oxígeno Vincristina
Interfieren con la fase

M (mitosis) del ciclo R3
al interactuar con los
microtúbulos. Los
alcaloides de la vinca
y afines
(VINCRISTINA, R1
VINBLASTINA, R2
VINORELBINA) se
unen a los dímeros
de la tubulina y Grupos R de Vinblastina y Vinorelbina
causan su
desestabilización con R1
disolución del
microtúbulo.
R2
Alcaloides de la Vinca
R3 Creado por: Mauricio Lema Medina - LemaTeachFiles© - 2004
Vinorelbina
Leucopenia
Limitadora de dosis
Vesicante
Alopecia: 10%
Ileus paralítico
Náuseas y Vómito : Rara
Neuropatía periférica:
Rara

células pequeñas
células pequeñas
• Patología –
– Carcinoma de células pequeñas (SCLC)
• Célula pequeña, redonda y azul.
• Tiñe positivo para cromogranina y sinaptofisina (marcadores
neuroendocrinos)
– Masa central con extenso compromiso hiliar y mediastinal.
– Metástasis al:
• Hueso,
• Hígado,
• Cerebro,
• Pulmón,
• Adrenales.
SCLC
• Estadificación
– ESTADÍO LIMITADO:
• T1-4 (excluyendo derrame pleural) N0-3M0:
• Usualmente se puede cubrir en un campo de radioterapia.
– ESTADÍO EXTENDIDO:
• Estadío IV: M1, y estadío III con derrame pleural.
• Supervivencia a 5 años
• Estadío I:
– Supervivencia a largo plazo del 70% (luego de cirugía y quimioterapia).
• Estadío Limitado:
– Supervivencia mediana 4 meses sin tratamiento,
– Supervivencia mediana 17 meses
– Curación en el 5-10%.
• Estadío Extendido:
– Supervivencia mediana 2-4 meses sin tratamiento.
– Se incrementa a 8-10 meses con terapia actual
– Aproximadamente 3% se curan
Tratamiento
SCLC
Limitado Quimioterapia RT Tórax
Extendido Quimioterapia
Si respuesta... RT Craneal
SCLC
• Estadío I:
Cirugía seguida por quimioterapia con EP x 4 ciclos
• Estadío Limitado:
Quimioradioterapia concomitante. Los estudios han demostrado
que la terapia combinada con quimioterapia y radioterapia
aumenta la sobrevida con estadío limitado.
La quimioterapia recomendada es EP x4 (Cisplatino + Etopósido).
Radioterapia craneal profiláctica.
• Estadío Extendido:
Se recomienda quimioterapia con EP x4-6
Cisplatino + Etopósido,
Carboplatino + Etopósido
Irinotecán + Cisplatino
Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M, et al: N Engl J Med 346:85–91, 2002.
Cisplatino

(lit/kg)
- 2.3+/-9 - 6.3+/-1.2 0.28+/-0.07 0.53+/-0.1
* ml / (min*kg)

CISPLATINO



CISPLATINO
es raro.


300 mg/m2.

El ETOPÓSIDO y otras
epipodofilotoxinas se
unen a la topoisomerasa
Etopósido II y al DNA causando
estabilización del
complejo evitando la
progresión del ciclo
celular en G2
Carbono
Nitrógeno
Oxígeno
Cloro
Fósforo
Azufre
Fluor

Etopósido

(lit/kg)
52+/-17 35+/-5 96 0.68+/-0.23 0.36+/-0.15 8.1+/-4.3
* ml / (min*kg)

Etopósido
Leucopenia
Limitadora de dosis (nadir 7 –14 días)
Náuseas y Vómito: Raros
Alopecia: 20-60%
Neuropatía periférica: 1-2%
Broncoespasmo si se administra
demasiado rápido

Carcinoma de Próstata
Próstata
% Mejoría 48
1995-2000 99
1983-85 75
1974-76 67
0 20 40 60 80 100 120
% de supervivencia a 5 años
• Epidemiología en Colombia
• 3200 casos por año
• 2000 muertes por año
Masculino
N:5457
Masculino
N: 2885
Próstata
• Tamizaje –
– Examen rectal digital y
– PSA cada año empezando a los 50 años.
• El PSA entre 4-10 ng/mL tiene un riesgo de

carcinoma de próstata del 22%.
• El riesgo aumenta a 40% cuando el PSA es mayor
de 10 ng/mL
– Asintomático en la mayoría de los casos.
– En casos más avanzados hay síntomas de
• obstrucción de salida vesical,
• infección,
• hematuria,
• disuria,
• dolor óseo,
• edema de miembros inferiores.
Cáncer urológico

Algoritmo para una detección
mejorada del cáncer de próstata en
pacientes con PSA < 10 ng/mL
N= 1433
PSA > 1.55 No biopsia
PSA < 10
PSAD > 0.165 Biopsia
CLAVE
Se cumple
Lesión hipoecoica No se cumple
VARIABLES Edad > 55 +

Edad (años) ( Volumen prostático < 44 o
PSA (ng/mL) Volumen Prostático -50.25 >=80.8 )
Ecografía prostática
Volumen prostático (cc)
Densidad PSA (PSAD) (ng/mL/cc) No biopsia
REFERENCIA DESEMPEÑO
Garzotto, Mark, Beer, Tomasz M., Hudson, R. Guy, Especificidad: 31.3%
Peters, Laura, Hsieh, Yi-Ching, Barrera, Eduardo, Sensibilidad: 96.6%
Klein, Thomas, Mori, Motomi. Improved DISMINUCIÓN BIOPSIAS: 31.3%
Detection of Prostate Cancer Using
Classification and Regression Tree Analysis. J LemaTeachFiles® 2005
Clin Oncol 2005 23: 4322-4329
• Diagnóstico
Biopsia ecodirigida transrectal de próstata
• Patología
Adenocarcinoma (95%).
La diferenciación glandular se clasifica de 1-5 según el grado de
diferenciación del componente principal y secundario (Gleason),
va de 2 a 10,
Gleason menor de 5: Riesgo bajo – bien diferenciado,
Gleason de 5-7: riesgo intermedio.
Gleason >8: Alto riesgo - pobremente diferenciado
Extensión local – uretra prostática, etc.
Metástasis óseas:
osteoblásticas – detectables con eficiencia con gammagrafía ósea,
fosfatasas ácidas prostáticas,
Metástasis pulmonares.
TNM
• T1 - Tumor primario no aparente clínicamente ni visible por imágenes.
T1a - Hallazgo incidental que compromete <= 5% del tejido resecado.
T1b - Hallazgo incidental que compromete > 5% del tejido resecado.
T1c - Diagnóstico obtenido por biopsia ciega inducida por un PSA elevado.
• T2 - Tumor confinado a la próstata.
T2a - Compromete sólo un lóbulo de la próstata.
T2b - Compremete ambos lóbulos de la próstata.
• T3 - Tumor que se extiende más allá de la cápsula prostática.
T3a - Extensión extracapsular.
T3b - Invade la vesícula seminal.
• T4 - Fijado a otras estructuras distinto a las vesículas seminales.
• N1 - Ganglios linfáticos comprometidos.
• M1 - Metástasis a distancia.
M1a - Ganglios linfáticos no regionales.
M1b – Huesos.
M1c - Otros sitios.
• Estadío I: T1a de bajo grado N0 M0;

• Estadío II: T1a de alto grado-T2 N0 M0;
• Estadío III: T3 N0 M0;
• Estadío IV: T4 N0 M0, Cualquier T N1 M0, Cualquier T Cualquier N M1.
Valoración pronóstica
• Combinación de variables:
Estadificación,
PSA,
Puntaje de Gleason al inicio de tratamiento.
• Puntaje pronóstico (3 puntos)

Pacientes con Puntaje de Gleason <7,
PSA < 10, Estadío
T1 o T2
3 de 3: > 85% de control a largo plazo con radioterapia.

2 de 3: 65% de control a largo plazo con radioterapia
0-1 de 3: 35% de control a largo plazo con radioterapia
Una cuantificación más precisa se puede obtener en:

www.nomograms.org
• Pronóstico (Sobrevida a 5 años) –
– Estadío I: 87%,
– Estadío II: 79%,
– Estadío III: 62%,
– Estadío IV: 29%
• Intención del tratamiento

– Estadíos I-III: Curativo,
– Estadío IV: Paliativo.
Carcinoma de próstata:
Supervivencia estimada por estadío
I 87
II 79
Estadío
Casos: 3172
III 62
Muertes: 1898
IV 29 Puesto: 4
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Supervivencia a los 5 años (%)
Globocan 2000
• Enfermedad Localizada
Estadío I, II
Prostatectomía radical,
Radioterapia (externa, braquiterapia) u
Observación atenta.
Las 3 estrategias tienen aproximadamente la misma

sobrevida.
En en el estudio escandinavo se documentó una mejor

calidad de vida en pacientes que fueron tratados con
prostatectomía radical en comparación con observación
atenta
Holmberg L, Bill-Axelson A, Helgesen F, et al: N Engl J
Med 2002 347: 781-789.
eoperative Nomogram for Prostate Cancer Recurren
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Points
PSA 0.1 1 2 346 7 8 9 10 12 16 20 30 45 70 110
T2a T2c T3a

Clinical Stage T1c T1ab T2b
≤ 2+3 3+ ≤ 2 ≥ 4+✻
Biopsy Gleason Grade≤ 2+ ≤ 2 3+3 ≤ 3+≥ 4
Total Points 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
60 Month Rec. Free Prob. .96 .93 .9 .85 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .05
Instructions for Physician: Locate the patient’s PSA on the PSA axis. Draw a line straight upwards to the Points axis to determine how many
points towards recurrence the patient receives for his PSA. Repeat this process for the Clinical Stage and Biopsy Gleason Sum axes, each time
drawing straight upward to the Points axis. Sum the points achieved for each predictor and locate this sum on the Total Points axis. Draw a line
straight down to find the patient’s probability of remaining recurrence free for 60 months assuming he does not die of another cause first.
Note: This nomogram is not applicable to a man who is not otherwise a candidate for radical prostatectomy. You can use this only on a man who
has already selected radical prostatectomy as treatment for his prostate cancer.
Instruction to Patient: “Mr. X, if we had 100 men exactly like you, we would expect between <predicted percentage from nomogram - 10%> and
<predicted percentage + 10%> to remain free of their disease at 5 years following radical prostatectomy, and recurrence after 5 years is very rare.”
Kattan MW et al: JNCI 1998; 90:766-771.  1997 Michael W. Kattan and Peter T. Scardino
eoperative Nomogram for Prostate Cancer Recurren
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Points
(31) (47) (57) = 135 pts
PSA 0.1 1 2 346 7 8 9 10 12 16 20 30 45 70 110
T2a T2c T3a

Clinical Stage T1c T1ab T2b
Organ confined = 21%
≤ 2+3 3+ ≤ 2 ≥ 4+✻
Biopsy Gleason Grade≤ 2+ ≤ 2 3+3 ≤ 3+≥ 4
135 pts
Total Points 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200
47%
60 Month Rec. Free Prob. .96 .93 .9 .85 .8 .7 .6 .5 .4 .3 .2 .1 .05
Instructions for Physician: Locate the patient’s PSA on the PSA axis. Draw a line straight upwards to the Points axis to determine how many
points towards recurrence the patient receives for his PSA. Repeat this process for the Clinical Stage and Biopsy Gleason Sum axes, each time
drawing straight upward to the Points axis. Sum the points achieved for each predictor and locate this sum on the Total Points axis. Draw a line
straight down to find the patient’s probability of remaining recurrence free for 60 months assuming he does not die of another cause first.
Note: This nomogram is not applicable to a man who is not otherwise a candidate for radical prostatectomy. You can use this only on a man who
has already selected radical prostatectomy as treatment for his prostate cancer.
Instruction to Patient: “Mr. X, if we had 100 men exactly like you, we would expect between <predicted percentage from nomogram - 10%> and
<predicted percentage + 10%> to remain free of their disease at 5 years following radical prostatectomy, and recurrence after 5 years is very rare.”
Kattan MW et al: JNCI 1998; 90:766-771.  1997 Michael W. Kattan and Peter T. Scardino
La radioterapia externa debe ser practicada con la mejor tecnología disponible
3D CRT (Planeación tomográfica en 3 dimensiones) pues ello disminuye la toxicidad rectal

siempre y cuando se utilice durante TODO el curso del tratamiento.
Nguyen LN, Pollack A, Zagars GK. Late effects after radiotherapy for prostate cancer in a randomized
dose-response study: results of a self-assessment questionnaire. Urology 1998; 51: 991–997.
Michalski JM, Winter K, Purdy JA, et al. Toxicity after three-dimensional radiotherapy for prostate cancer
with RTOG 9406 dose level IV. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2004; 58: 735–742
INTENSIDAD MODULADA (IMRT)

Disminuye los riesgos de toxicidad rectal al compararlos con 3D CRT: Menos de 4.5% con
proctitis actínica grado II en series grandes con dosis por encima de 80 cGy que es > 20%
de las dosis usuales con otras tecnologías
Zelefsky MJ, Fuks Z, Hunt M, et al. High-dose intensity modulated radiation therapy for prostate cancer:
early toxicity and biochemical outcome in 772 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2002; 53: 1111–1116.
Disminuye el riesgo de disfunción eréctil al disminuir la dosis total a la parte proximal de

bulbo peneano.
Los pacientes con riesgo de compromiso de ganglios linfáticos > 15% se benefician de
radioterapia pélvica profiláctica junto con terapia hormonal neoadyuvante.
El riesgo de compromiso de ganglios linfáticos pélvicos se puede estimar con la
ecuación: 0.66 x (Valor del PSA) + (Puntaje de Gleason – 6)
Bucci, M. Kara, Bevan, Alison, Roach, Mack, III. Advances in Radiation Therapy: Conventional to 3D, to
IMRT, to 4D, and Beyond. CA Cancer J Clin 2005 55: 117-134.
Toxicidad de diferentes modalidades terapéuticas de cáncer de próstata temprano
Problemas con la erección:

Raro con OA, 60% con C, 45% con T y 45% con B.
Problemas con la retención de la orina (Incontinencia urinaria):
Raro con OA, 9% con C, raro con T y 2-4% con B.
Problemas con el paso de orina, dolor al orinar, necesidad de orinar con frecuencia:
Raro con OA, Raro con C, 8% con T y 10-20% con B.
Diarrea, dolor al defecar, sangre en materia fecal:
Raro con OA, Raro con C, 8% con T y 8% con B.
Riesgo de morir por el tratamiento:
Raro con OA, Raro con C, Raro con T y Raro con B.
La probabilidad de control a largo plazo
Buena con cirugía o radioterapia si el PSA es menor de 10.
Probabilidad es baja si el PSA es mayor de 20.
Observación atenta (OA), cirugía (C) y radioterapia externa (T), radioterapia interna (B).
Si se hace cirugía y los márgenes de resección están comprometidos o hay compromiso

pélvico se recomienda consolidar con radioterapia
EFICACIA Y TOXICIDAD DE LA BRAQUITERAPIA, RADIOTERAPIA EXTERNA,
PROSTATECTOMÍA Y OBSERVACIÓN ATENTA EN PACIENTES CON CÁNCER DE
PRÓSTATA TEMPRANO
Variable Cirugía (1) Radioter Braquiterap Observaci
apia ia (2) ón (1)
Externa(
Eficacia
3)
Control bioquímico paciente
88% 85% 70-100% -
de bajo riesgo (PSA < 10)
50% 65% 43-89% -
de medio riesgo (PSA 10-
20)
25% 35% 30-80% -
de alto riesgo (PSA >20)
Toxicidad
Mortalidad por <0.4% - - -
procedimiento
Retención urinaria /
28% 3% 1.5-22% 44%
Obstrucción urinaria
Incontinencia urinaria 49% 0% 12% 21%
Cistitis crónica 0% 12.5% - -
Hematuria 0% 3% - -
Diarrea crónica 0% 9.7% - -
Proctitis actínica 0% 7.8% 1-21% -
Disfunción eréctil 80% 49-70% 14-46% 45%
1. Steineck G, Helgesen F, Adolfsson J, et al. The Scandinavian Prostatic Cancer Group Study Number 4, Quality of Life after Radical Prostatectomy or Watchful
Waiting N Engl J Med 2002 347: 790-796
2. Los resultados mostrados de la braquiterapia son en estudios pequeños y posiblemente sobre-estiman la eficacia y subestiman la toxicidad, en tanto que
los resultados de prostatectomía y radioterapia son basados en series muy grandes y posiblemente reflejan mejor el comportamiento real. Referencia:
Marsiglia H. Tratamiento del carcinoma de próstata, con braquiterapia de baja tasa. Revista Colombiana de Cancerología. 2002 6(1): 4-15 3. Bagashaw MA,
• Tratamiento de enfermedad localmente
avanzada (Estadío III)
– La probabilidad de control con cirugía es

baja en este grupo de pacientes.
– Se recomienda la combinación de bloqueo

androgénico (Leuprolide 7.5 mg SC cada
mes +/- bicalutamida 150 mg QD) seguida
por radioterapia.
Tratamiento de enfermedad metastásica (Estadío IV)
La intención del tratamiento es paliativo. Se recomienda
iniciar terapia hormonal.
La orquidectomía es la maniobra estándar.
Otras opciones son análogos LHRH con o sin

antiandrógenos.
El uso de antiandrógenos sin castración (quirúrgica o

química) es inferior a las otras modalidades.
Otras maniobras hormonales se pueden intentar que

incluyen
Ciproterona,
Ketoconazol,
Estrógenos
Antiandrógenos progestacionales
Hipotálamo Tipo I
Agonistas GnRH Antiandrógenos puros
Tipo II
Inhibidores de
Estrógenos conversión
Pituitaria del Colesterol
Adrenales Inhibidores de
Inhibidores la hidroxilasa
de la
conversión
del Colesterol Andrógenos
adrenales
Testosterona
Testículo
Próstata
Inhibidores de la 5 alfa Reductasa
Scher HI. Hyperplastic and Malignant Diseases of the Prostate. In Kasper DL, Braunwald E, Fauci AS, Hauser
SL, Longo DL, Jameson JL (eds): Harrison’s Principles of Internal Medicine 16th Ed. New York, McGraw-Hill,
2005, pp 543-549
MEDICAMENTOS UTILIZADOS PARA EL CÁNCER DE
Nivel Agente Dosis PRÓSTATAToxicidades
Agentes Hormonales
Pituitari Estrógenos E. Conjugados 1-3 Ginecomastia, síntomas
a/ mg cada día vasomotores, enfermedad
tromboembólica,
hipotála Agonistas Goserelina SC / mes Disfunción eréctil,disfunción
síntomas eréctil
mo LHRH Leuprolide SC / mes vasomotores, ginecomastia, anemia
Ketoconazol 400 mg tid Insuficiencia adrenal, náuseas,
Adrenale exantema, ataxia
Aminogluteti 250 mg qid Insuficiencia adrenal, náuseas,
s mida exantema, ataxia
Glucocorticoi Prednisolona 20-40 Sangrado gastrointestinal, retención
des mg qd hídrica y otros
Testicula Orquidectomí Ginecomastia, síntomas
res a vasomotores, disfunción eréctil
Célula Antiandrógen Ciproterona 150 mg No disfunción eréctil, náuseas,
prostátic os qd diarrea
a Flutamida 250 mg
tid Citostáticos
Bicalutamida 50-
Estramustina 14
150mg/kg/día
mg qd Mielosupresión, efectos hormonales
Quimioter
apia
Docetaxel 70-100 mg/m2 cada Mielosupresión, toxicidad
21-28d gastrointestinal
Mitoxantrona 12 mg/m2 cada 21 Mielosupresión, toxicidad
d gastrointestinal
• Quimioterapia en cáncer de próstata:
– Docetaxel 75 mg/m2 día 1 cada 21 días y
prednisolona 5 mg BID es superior a otras
modalidades de quimioterapia y es estándar de
tratamiento en cáncer de próstata
hormonorrefractario
Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al. New Engl J Med 351;
1502-1512, 2004.
Otros esquemas que se pueden usar con Mitoxantrona

+ Prednisolona,
Estramustina
Tannock IF, de Wit R, Berry WR, et al. New Engl J Med 351; 1502-1512, 2004.
Carbono
Nitrógeno Docetaxel
Oxígeno Veneno del huso mitótico
Los taxanos estabilizan los

microtúbulos evitando la
despolimerización
requerida para su función y
bloquean la progresión del
ciclo celular.

Docetaxel
• Leucopenia
– Limitadora de dosis
– Nadir 8-11 (94%) días
• Anemia: 20%,
• Mucositis moderada: 9%
– Ocurre 3-7 días y dura por 5 días.
• Náuseas y Vómito: 4%

Docetaxel (continuación)
• Alopecia total (100%)
• Rash: 100%
• Neuropatía periférica 7-13%
• Retencion de liquido
– 41-70%
– Severa (3-10%)
• Bradicardia es comun
• Reacciones de hipersensibilidad
– 12%-29%
– Severa: 0.9 % (con premedicacion)

Carcinoma de vejiga, urotelial
de la pelvis renal y uréter
Vejiga
% Mejoría 12 Supervivencia a 5 años a

1995-2000 82
1983-85 78
1974-76 73
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90
Carcinoma de vejiga, urotelial de
la pelvis renal y uréter
Epidemiología en Colombia
– 1067 casos de cárcinoma invasor de vejiga por año
– 1.7% de las neoplasias malignas en el país.
– Hombres: Mujer 2-3:1.
– 400 muertes
– 1.0% de las muertes por cáncer.
– Los carcinomas de vejiga, del uréter y de la pelvis
renal ocurren en una proporción de 50:3:1,
respectivamente.
– El carcinoma urotelial es una enfermedad multifocal
con 30-50% de los pacientes que sufren de
carcinoma urotelial alto van a sufrir de carcinoma de
vejiga y aproximadamente el 3% de los pacientes con
cáncer de vejiga desarrollan carcinoma urotelial alto.
Masculino
Incidencia: 6.3/100.000
N: 891
Femenino
N: 553
Vejiga

Masculino
Mortalidad: 1.8/100.000
N: 145
Femenino
N: 164
Vejiga

• Factores de riesgo –
– Tabaquismo;
– Analgésicos - fenacetina;
– Pielonefritis crónica;
– Cálculos urinarios en la pelvis renal;
– Exposición industrial a arilaminas;
– Nefropatía Balcánica.
• Sospecha diagnóstica –
– Hematuria es la forma de presentación
más común de esta enfermedad.
– Otros síntomas son
• Urgencia,
• Frecuencia urinaria,
• Disuria,
• Dolor hipogástrico.
• Edema de miembros inferiores por obstrucción
linfática.
Cáncer urológico

• Diagnóstico –
– UROGRAFÍA EXCRETORA
– CISTOSCOPIA o URETEROSCOPIA con biopsias
según los resultados de la urografía.
– Se recomienda obtener citología urinaria de la
vejiga y de cada uréter, al igual que biopsias en
cepillo de los mismos sitios.
– Las áreas sospechosas de malignidad deben ser
biopsiadas y el especimen de la biopsia debe
incluir el músculo para poder establecer el grado
de profundidad
• Patología
– Carcinoma de células transicionales en el 90-95%.
– 2-3% son carcinomas escamocelulares usualmente asociados a inflamación
crónica.
– Más raros son los adenocarcinomas.
– Aproximadamente el 30% de los pacientes con carcinoma de vejiga presentan
con enfermedad multifocal, usualmente carcinoma in-situ.
– Los pacientes con compromiso multifocal tienen una alta probabilidad de
recaida.
– La presencia de carcinoma in.situ difuso de vejiga es una situación clínica de
gravedad por cuanto un gran porcentaje de estos pacientes desarrollan cáncer
avanzado de vejiga.
– Locorregional,
– Pulmones y
– Huesos.
– TAC de abdomen y pelvis,
– Rayos X de tórax.
– Se recomienda gammagrafía ósea para aquellos pacientes que tienen dolores
óseos o fosfatasas alcalinas elevadas.
Carcinoma de vejiga, urotelial de la
• TNM pelvis renal y uréter
TX: El tumor primario no puede evaluarse;
T0: No hay evidencia de tumor primario;
Ta: Carcinoma papilar no invasivo ,
Tis: Carcinoma in situ: "tumor plano";
T1: El tumor invade tejido conectivo subepitelial;
T2: El tumor invade el músculo:
pT2a: El tumor invade el músculo superficial (mitad interior),
pT2b: El tumor invade el músculo profundo (mitad exterior);
T3: El tumor invade tejido perivésico:
pT3a: Microscópicamente,
pT3b: Macroscópicamente (masa extravésica);
T4: El tumor invade cualquiera de los siguientes sitios: próstata, útero, vagina, pared pelviana o pared
abdominal:
T4a: El tumor invade la próstata, útero, vagina,
T4b: El tumor invade la pared pelviana, pared abdominal
Nota: El sufijo "m" debe agregarse a la categoría T correspondiente para indicar lesiones
múltiples. El sufijo "is" puede agregarse a cualquier T para indicar la presencia de
carcinoma in situ asociado
NX: No se pueden evaluar los ganglios linfáticos regionales,

N0: No hay metástasis de ganglios linfáticos regionales ,
N1: Metástasis en un solo ganglio linfático, 2 cm o menos en su mayor dimensión,
N2: Metástasis en un solo ganglio linfático, más de 2 cm pero no más de 5 cm en su mayor dimensión;
o ganglios linfáticos múltiples, no más de 5 cm en su mayor dimensión ,
N3: Metástasis en un ganglio linfático, más de 5 cm en su mayor dimensión .
M1: Metástasis a distancia

– Clasificación por estadios del AJCC:
• Estadio 0a: Ta, N0, M0;
• Estadio 0is: Tis, N0, M0;
• Estadio I: T1, N0, M0;
• Estadio II: T2a, N0, M0, T2b, N0, M0;
• Estadio III: T3a, N0, M0, T3b, N0, M0, T4a, N0, M0;
• Estadio IV: T4b, N0, M0, Cualquier T, N1, M0, Cualquier T,
N2, M0, Cualquier T, N3, M0, Cualquier T, cualquier N, M
Urinary bladder. In: American Joint Committee on Cancer.:
AJCC Cancer Staging Manual. 6th ed. New York, NY: Springer,
2002, pp 335-340
• Pronóstico
– La supervivencia de los pacientes con carcinoma
urotelial depende del estadío de presentación y
de su grado histológico.
• Los pacientes con tumor superficial (T1) de bajo grado
tienen una supervivencia a 10 años de 95%.
• Los pacientes con lesiones T1 de alto grado tienen una
supervivencia a 10 años del 50%.
• Cuando hay compromiso del músculo vesical la
supervivencia a 5 años es del 20-50%.
• Cuando hay metástasis a ganglios linfáticos regionales,
la supervivencia es de 0-20%.
Carcinoma de vejiga, urotelial
de la pelvis renal y uréter
Tratamiento
• El carcinoma de vejiga in-situ se trata con:Resección endoscópica
(transuretral) seguida en pacientes con alto riesgo de recaida por
terapia intravesical. Otras formas de tratamiento local como láser,
cistectomía parcial o radical se pueden utilizar en situaciones
especiales.
• El carcinoma invasor de vejiga (Estadíos II y III) en pacientes sin

contraindicaciones se trata usualmente con cistectomía radical. En
caso de compromiso de la uretra se adiciona uretrectomía.
• Para los carcinomas uroteliales más altos, frecuentemente se

recomienda nefrouretrectomía.
• Para pacientes que no son candidatos a cirugía con carcinoma

urotelial invasor se recomienda radioterapia (con o sin quimioterapia).
• En pacientes con enfermedad avanzada (Estadío IV) se utiliza

quimioterapia como modalidad principal para la paliación.
• La radioterapia o, con menor frecuencia, la cirugía se pueden utilizar

para el control de síntomas locales como hematuria, dolor, etc.
• CARCINOMA INVASOR DE VEJIGA
– Para pacientes con carcinoma de vejiga invasor – estadíos II o III se recomienda
terapia con cistectomía radical.
– Otras indicaciones para cistectomía radical incluyen:
• pacientes con tumores que invaden la capa muscular de la vejiga;
• pacientes con enfermedad de alto grado, invasores con evidencia de invasión linfovascular
con o sin carcinoma in-situ;
• pacientes con carcinoma difuso in-situ o tumores superficiales recidivantes que no responden
a terapia intravesical.
• En hombres la cistectomía radical incluye la disección en bloque de los ganglios linfáticos
pélvicos y remoción de la vejiga, vesiculas seminales y próstata.
• En mujeres, la cistectomía radical incluye la disección en bloque de los ganglos linfáticos
pélvicos con exenteración pélvica anterior incluyendo los dos ovarios, trompas de falopio,
útero, cuello uterino, pared anterior vaginal, vejiga y uretra.
– La cistectomía parcial se recomienda en situaciones poco comunes como tumor
solitario en el domo de la vejiga.
– La uretrectomía es parte rutinaria de la exenteración pélvica anterior.
• La uretrectomía en hombres se practica en pacientes en quienes hay compromiso de la uretra
prostática o cuando se documenta compromiso estromal prostática.
– La reconstrucción urinaria puede incluir cualquiera de los siguientes:
• conductos intestinales
– ileales, yeyunales o colónicos,
• derivación cutánea continente (Bolsa de Indiana, Bolsa de Koch), o
• recontrucción ortotópica tanto en hombres como en mujeres.
• CARCINOMA URETERAL Y DE LA PELVIS RENAL
– El manejo quirúrgico del carcinoma urotelial del uréter y de
la pelvis renal incluye la nefrouretrectomía con escisión del
manguito vesical. Esta es la opción requerida para los
pacientes con tumores de la pelvis renal y del uréter
superior.
– Para pacientes con compromiso del uréter inferior se
pueden tratar en forma alternativa con resección
segmentaria con reimplantación neovesical.
– Otra modalidad que se puede utilizar en casos
seleccionados es la resección endoscópica.
– La probabilidad de recaida luego de cirugía menos agresiva
(incluyendo las resecciones endoscópicas) es de
aproximadamente el 15%, por ello se requiere un
seguimiento muy estricto.
• Radioterapia definitiva:
– La quimiorradiación es la modalidad de elección para aquellos pacientes
con carcinoma invasor de vejiga que no son candidatos a cirugía por
comorbilidades o porque la enfermedad no es resecable.
• Se utiliza cisplatino con o sin fluoruracilo junto con la radioterapia. Radioterapia
para la preservación de la vejiga en pacientes con carcinoma invasor de vejiga:
– La quimiorradiación con cisplatino o fluoururacilo luego de la resección
transuretral de tumor vesical es una modalidad de tratamiento que puede
preservar la vejiga en pacientes con carcinoma invasor de vejiga.
– El uso de quimioterapia neoadyuvante no ofrece beneficios.
• Radioterapia preoperatoria
– La radioterapia preoperatoria puede incrementar la supervivencia de los
pacientes que son tratado con cistectomía radical pero afecta la
reconstrucción urinaria y ello ha limitado su adopción.
– Dosis: La dosis usual de radioterapia es 4500 cGy en fracciones de 180 cGy
cada día a toda la vejiga (técnica de caja de 4 campos) con un refuerzo en
el tumor hasta dosis de 6480 cGy con múltiples campos en fracciones de
180 cGy.
• Radioterapia para cánceres ureterales y de la pelvis renal:
– Se recomienda radioterapia para los tumores ureterales y de la
pelvis renal luego de cirugía si hay compromiso periureteral,
perirrenal, extensión perpelviana, compromiso de los ganglios
linfáticos.
– La dosis es de 4500-5040 cGy.
• Radioterapia paliativa:
– La radioterapia paliativa es efectiva para el control del dolor en
pacientes con enfermedad local y metastásica.
– Se pueden utilizar 3500 cGy en 10 fracciones o 2100 cGy en 3
fracciones.
– En algunos pacientes se debe utilizar paliación agresiva con 6000
cGy para un control local a largo plazo.
– Se debe considerar cisplatino concomitante con radioterapia en
pacientes con buen desempeño.
• CARCINOMA DE VEJIGA IN-SITU:
– La terapia intravesical se recomienda en pacientes con tumores T1 (especialmente si
son múltiples); lesiones multifocales papilares Ta; especialmente si son grados 2 o 3;
carcinoma in-situ difuso (Tis); Tumores Ta, T1 y Tis que recidivan rápidamente. Los
agentes que se pueden utilizar incluyen:
• Tiotepa,
• Mitomicina,
• Doxorrubicina y
• BCG (Bacilo de Calmette-Guérin).
• QUIMIOTERAPIA JUNTO CON RADIOTERAPIA:
– Varios estudios han demostrado que la adición de quimioterapia radiosensibilizante
mejora el control local y pueden ayudar a preservar la vejiga en pacientes con
tumores invasores.
– Los agentes utilizados son cisplatino con o sin fluoururacilo.
• QUIMIOTERAPIA ADYUVANTE:
– No hay evidencia de que la quimioterapia adyuvante incremente la supervivencia o el
control local.
• QUIMIOTERAPIA NEOADYUVANTE:
– Un estudio encontro que los pacientes que recibieron mVAC neoadyuvante tuvieron
una supervivencia mediana de 6.2 años comparado con 3.8 años en pacientes que no
la recibieron. Estos pacientes tenína un carcinoma de vejiga localmente avanzado
(T2-T4aN0M0) .
• Natale RB, Gossman HB, Blumenstein B, et al: Proc Am Soc Clin Oncol [abstract] 20:2a, 2001.
QUIMIOTERAPIA PARA ENFERMEDAD AVANZADA:
El carcinoma urotelial responde a varios agentes:
– Monoagentes
Cisplatino,
Gemcitabina,
Paclitaxel,
Metotrexate,
Doxorrubicina,
Carboplatino y
Vinblastina.
– Poliquimioterapia
mVAC es superior a Cisplatino en enfermedad avanzada.
Otros esquemas eficaces incluyen:
Gemcibabina + Cisplatino,
Carboplatino + Paclitaxel,
Cisplatino + Metotrexate + Vinblastina.
Los pacientes con enfermedad avanzada exhiben respuestas
del 40-60% con supervivencia mediana de 12 meses.
Cisplatino

(lit/kg)
- 2.3+/-9 - 6.3+/-1.2 0.28+/-0.07 0.53+/-0.1
* ml / (min*kg)

CISPLATINO



CISPLATINO
es raro.


300 mg/m2.

Carcinoma de células
renales
Riñón
% Mejoría 23
1995-2000 64
1983-85 55
1974-76 52
0 10 20 30 40 50 60 70
Supervivencia a 5 años (%)
Carcinoma de células renales
• Epidemiología
– 1-2% de las neoplasias,
– 500-1000 casos en Colombia por año.
– Es más común en hombres (2:1).
– Tiende a presentarse de la 4ª a 6ª década
Masculino
N: 554
Femenino
N: 496
Riñón
Masculino
N: 242
Femenino
N: 199
Riñón
• Factores de riesgo
– Usualmente irrelevantes.
– Existen variedades hereditarias que se
mencionan mucho en la literatura
• Sindrome de Von Hippel Lindau
– Angiomas retinianos,
– Hemangioblastomas cerebrales y
– Carcinoma renal
– Cromosoma 3p autosómico dominante
Angiogénesis
Von Hippel Lindau

VEGF
VHL
aFGF
ras Hipoxia
bFGF
Angiopoietinas
HIF-1
VEGF Switch angiogénico
Tsp-1
Inhibidores endógenos
angiogénesis
p53 IFN Beta
PF 4
Tsp-1
Angiostatina
Ligando
RTK
PIP2
PI3K
PIP3
Grb2/mSOS
PDK1 AKT Acciones
múltiples RAS
mTOR Síntesis
Proteinas Raf GAP
p70S6k
MEK
ECM Factores de ERK1/2

Transcripción
Citoesqueleto Activados AP-1(Jun-Fos)
Serum Response Factor Acciones
Receptor FAK
Integrinas múltiples
Kinasas
c-Src Activadas
STAT Regulación MYC
JAK Ciclo Celular CiclinaD
Ciclinas/cdks
PKC Núcleo
PLC-γ
Ca2+ Receptor
PIP2 Estrogénico
Acciones
DAG múltiples
Adaptado de: Harrison’s Principles of Internal Medicine, 16th Ed, página 455, 2005 Creado por: Mauricio Lema Medina -
VEGF
Membrana Celular
VEGFR-2 (Flk-1)
ras - MAPK
PLC - IP3 – PKC – ras - MAPK
PI3K – PIP3 – BCL-X
Factores de transcripción Núcleo

TSG y Cáncer Familiar
Nevus Basocelular PTC 9q22.3 Piel, SNC
Ca Mama /Ovario familiar BRCA1 17q21 Mama, ovario, etc
Ca mama familiar BRCA2 13q12-13 Mama
Melanoma familiar P16 9p21 Melanoma
Poliposis coli familiar APC 5q21 Colon y recto
Retinoblastoma familiar RB 13q24 Ojo, hueso
Tumor de Wilm´s familiar WT1 11913 Wilms
Exostosis múltiples familiares EXT1 11p11-13 Condrosarcoma
Li-Fraumeni p53 17q13 Sarcoma, mama
Neurofibromatosis 1 NF1 17q11.2 Sarcomas, SNC
Neurofibromatosis 2 NF2 22q12 Sarcomas, SNC
Esclerosis tuberosa TSC2 16p13.3 Riñón
Von Hippel-Lindau VHL 3p25-26 Riñón y otros
– En el 50% se detectan en forma incidental por imágenes hechas
por otros motivos.
– La tríada dolor en el flanco, masa palpable y hematuria es una
presentación rara (10%), pero relativamente específica.
– El estudio de hematuria de origen no claro debe incluir siempre
una imagen ya que la hematuria ocurre en aproximadamente el
50% de los pacientes con carcinoma de células renales.
– Los estudios que ofrecen mayor información diagnóstica son:
• TAC contrastado,
• Resonancia Magnética contrastada,
• UroTAC,
• Urografía excretora o
• Ecografía renal y de vías urinarias. E
– l carcinoma renal puede ser la entidad de base en anemia
normocítica normocrómica, pérdida de peso, eritrocitosis,
hipercalcemia, fiebre y otros sindromes paraneoplásicos.
Cáncer urológico

• Diagnóstico
– El TAC contrastado es usualmente suficiente para
establecer el diagnóstico preoperatorio.
– Ocasionalmente, lesiones quísticas de características
indeterminadas pueden ser biopsiadas en forma percutánea
para establecer el diagnóstico antes de proceder a la
nefrectomía.
– La comprobación histológica preoperatoria rara vez es
necesaria dada la naturaleza altamente específica de las
imágenes contemporáneas.
– La comprobación histológica es necesaria, sin embargo, en
pacientes no candidatos a nefrectomía y se obtiene por una
biopsia percutánea dirigida por imágenes (TAC o
Ecografía).
• Patología
Los carcinomas de células renales se originan de las
células del tubo contorneado proximal y pueden adoptar
diferentes patrones:
Células claras,
Granulares
Sarcomatoides. (1-6%, más agresiva)
– Crecimiento local y regional,
– Invasión de la vena cava inferior (trombos tumorales),
– Metástasis pulmonares,
– Metástasis óseas.
– Metástasis a sitios atípicos con relativa frecuencia
metástasis óseas por debajo del codo o rodillas).
– TAC de abdomen contrastado,
– Rayos X de tórax y
– Fosfatasas alcalinas, Calcio.
– Si hay dolor óseo, fosfatasas alcalinas elevadas o
hipercalcemia se debe practicar una gammagrafía
ósea.
– Si los rayos X de tórax son negativos, no se
obtiene mucha información adicional con TAC de
tórax y no se recomienda en forma rutinaria.
• Estadificación:
– Tumor: T1: Tumor limitado a los riñones de <= 7 cm en diámetro mayor
• T1a: <= 4 cm,
• T1b: > 4 cm);
– T2: Confinado a los riñones de más de 7 cm;
– T3: Extensión local a las venas renales, adrenales, tejido perinéfrico pero sin
sobrepasar la fascia de Gerota
• T3a: Compromiso de la glándula adrenal o tejido perirrenal,
• T3b: Compromiso de los vasos, incluyendo la vena cava inferior por debajo del diafragma,
• T3c: Compromiso de la pared vascular de la vena cava inferior o compromiso de la cava
inferior por encima del diafragma);
– T4: Invasión más allá de la fascia de Gerota.
– N1: Compromiso de 1 ganglio linfático regional,

– N2: Compromiso de >1 ganglio linfático regional.
– M1: Compromiso de órganos a distancia.
– Estadío I: T1N0M0,
– Estadío II: T2N0M0;
– Estadío III: T0-T3N1M0,
– Estadío IV: Cualquiera de los siguientes: T4, N2 o M1
• Pronóstico (Supervivencia a 5 años)
– 96% para el estadío I,
– 82% para el estadío II,
– 64% para el estadío III y
– 23% para el estadío IV.
Para establecer el pronóstico de pacientes resecados se

utilizará el nomograma propuesto por el Memorial-Sloan
Kettering Cancer Center basado en seguimiento de más de
1400 pacientes
Sorbellini M, Kattan MW, Snyder ME, Reuter V, Motzer R, Goetzl M,
McKiernan J, Russo P. A postoperative prognostic nomogram
predicting recurrence for patients with conventional clear cell renal cell
carcinoma.. J Urol. 2005 Jan;173(1):48-51.
El cálculo se simplifica con la versión en: www.nomograms.org

Carcinoma renal:
Supervivencia a 5 años (%) por estadío
I 96
II 82
Estadío
III 64
IV 23
0 20 40 60 80 100 120
Suprevivencia a 5 años (% )
• Tratamiento quirúrgico
– NEFRECTOMÍA RADICAL es el tratamiento estándar para
pacientes con carcinoma renal.
• Consiste en la resección del riñón, adrenales, tejido graso
perirrenal incluido en la fascia de Gerota.
• La disección ganglionar retroperitoneal se hace con fines
pronósticos en algunas situaciones.
• Como la cirugía es la única modalidad curativa se debe ofrecer
aún a pacientes con enfermedad localmente avanzada.
• En pacientes con buen desempeño, candidatos a terapias con
citoquinas y con enfermedad metastásica, se recomienda la
nefrectomía pues esta incrementa en varios meses la
sobrevida en este grupo de pacientes.
• En otros pacientes con enfermedad metastásica, la
nefrectomía se hace con fines paliativos.
NOMOGRAMA DE RECURRENCIA POSTOPERATORIA DE
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS RENALES
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Puntos
Tamaño (cms)
0 2 4 6 8 10 14 18 22
T3a T2
2002pT
T1a T1b T3b
1 4
Grado
2 3
Necrosis No
Si
Si
Inv. vascular No
Localizado
Presentación Incidental Sistémico
Puntaje total 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 280
Supervivencia a
0.99 0.98 0.96 0.93 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.01
5 años libre de
recurrencia Proyecte cada variable a puntos y súmelos para obtener el puntaje
total. Proyecte el puntaje total a la línea de supervivencia libre de
recurrencia a 5 años para obtener el resultado
NOMOGRAMA DE RECURRENCIA POSTOPERATORIA DE
CARCINOMA DE CÉLULAS CLARAS RENALES
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
Puntos
Tamaño (cms)
0 2 4 6 8 10 14 18 22
T3a T2 Ejemplo: Tumor de

2002pT
T1a T1b T3b 2 cm, T1a, grado 3,
1 4 sin necrosis, con
Grado
2 3 invasión vascular,
síntomas locales
Necrosis No
Si
Si
Inv. vascular No
Localizado
Presentación Incidental Sistémico
23+0+28+17+35+3= 106
Puntaje total 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 280
Supervivencia a
0.99 0.98 0.96 0.93 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.01
5 años libre de
recurrencia La probabilidad de supervivencia libre de recurrencia
a 5 años es de 90%
• Radioterapia
– PRIMARIA: Se recomienda en pacientes que no
son candidatos a cirugía por desempeño malo,
comorbilidades o tumor demasiado avanzado
(4500 cGy con un refuerzo hasta 5500 cGy).
– ADYUVANTE: Se recomienda cuando hay
extensión locorregional a la adrenal, grasa
perirrenal o márgenes comprometidos (4500 cGy
con posible refuerzo hasta 5500 cGy).
– PALIATIVA: En diferentes situaciones, incluyendo
enfermedad metastásica ósea.
Enfermedad metastásica
• Terapia sistémica para enfermedad metastásica:
Interleucina-2 de altas dosis
Respuestas del 15% (7% de remisión completa y 8% de remisión parcial). Esta
respuesta es usualmente durable con una mediana de 54 meses.
Rosenberg SA, Yang JC, Topalian SL, et al. Treatment of 283 consecutive patients with
metastatic melanoma or renal cell cancer using high-dose bolus interleukin 2. JAMA
1994;271:907;
Fyfe G, Fisher RI, Rosenberg SA, et al: J Clin Oncol 13:688–696, 1995
Este esquema de tratamiento puede causar un sindrome parecido a la sepsis

como un shock distributivo con vasodilatación y aumento de la permeabilidad
vascular que puede causar hipotensión y requiere de manejo apropiado de
líquidos y vasopresores para evitar un edema pulmonar no cardiogénico.
Este tratamiento debe ser administrado con acceso inmediato a cuidados

intensivos en caso de ser requerido.
Interleucina 2: Bajas dosis:
Menor respuesta que con las altas dosis, mejor tolerado
Yang JC, Topalian SL, Parkinson D, et al: J Clin Oncol 12:1572–1576, 1998
Yang JC, Sherry RM, Steinberg SM, et al. Randomized study of high-dose and low-dose
interleukin-2 in patients with metastatic renal cancer. J Clin Oncol 2003;21:3127
Interferón alfa 2b
Dosis: 3-6 millones de unidades SC / IM cada día
Numerosos estudios han mostrado que el interferón ofrece

respuestas en aproximadamente 15% de los pacientes
No hay respuestas completas
Quesada JR, Swanson DA, Gutterman JU. Phase II study of interferon alpha in
metastatic renal-cell carcinoma: a progress report. J Clin Oncol 1985;3:1086
Interferón alfa comparado con medroxiprogesterona tiene una

sobrevida mediana de 8.5 meses comparado con 6
Medical Research Council Renal Cancer Collaborators. Interferon- and survival in

metastatic renal carcinoma: early results of a randomised controlled trial. Lancet
1999;353:14
Terapia antiangiogénica
• El carcinoma renal es altamente vascular y por ello es atractivo
para el estudio de terapias antiangiogénicas.
• El anticuerpo monoclonal humanizado bevacizumab a 10

mg/kg IV cada 2 semanas incrementó en forma importante la
sobrevida libre de progresión con un efecto mínimo sobre la
regresión tumoral
Yang JC, Haworth L, Sherry RM, et al. A randomized trial of

Bevacizumab, an anti-vascular endothelial growth factor antibody, for
metastatic renal cancer. N Engl J Med 2003;349:427
Cáncer de primario
desconocido
Cáncer de primario desconocido
• Epidemiología
– Se estima que aproximadamente el 3% de los
cánceres metastásicos no se logra identificar el sitio
primario.
– Se define como cáncer de primario desconocido
cuando se identifica compromiso metastásico en uno
o más sitios por una neoplasia maligna sin que se
logre identificar el sitio primario luego de una
búsqueda razonablemente completa siempre y
cuando el hallazgo histológico no sea consistente
con un tumor primario en ese sitio.
– Los pacientes presentan con síntomas relacionados con el
compromiso metastásico:
• pulmones,
• hígado,
• huesos;
• dolor,
• sangrado anormal,
• distensión abdominal,
• masas subcutáneas;
• síntomas constitucionales como fiebre,
• pérdida de peso,
• debilidad y fatiga;
• linfadenopatía,
• derrame pleural,
• ascitis o
• hepatomegalia
• Diagnóstico
– La evaluación patológica es esencial y se requiere
de evaluación con tinciones de rutina,
inmunohistoquímica y, ocasionalmente,
microscopía electrónica y citogenética.
– Ni la microscopía electrónica como la
citogenética están disponibles para la mayoría de
los pacientes en Colombia. Por tal razón hay que
tomar decisiones sin este tipo de información.
• Patología
– 65% adenocarcinomas,
– 10% son carcinomas escamocelulares,
– 20% son carcinomas pobremente
diferenciados / adenocarcinomas
pobremente diferenciados y el
– 5% son neoplasias pobremente
diferenciadas.
• Patología
– Adenocarcinomas:
• Antígeno específico de próstata en hombres
• Receptores para estrógenos o progestágenos
en mujeres
• Patología
– Neoplasias malignas pobremente diferenciadas
se recomiendan una serie de tinciones de
inmunohistoquímica;
• Cocktail de citoqueratinas (citoqueratinas 7,
citoqueratinas 20) y EMA (epithelial membran antigen)
que identifican carcinomas (tumores epiteliales) y
tumores neuroendocrinos;
• Antígeno común leucocitario para identificar neoplasias
linfoides;
• HMB-45 y S-100 que identifica melanomas;
• Cromogranina y sinaptofisina que son característicos de
tumores neuroendocrinos (también pueden ser
expresados por carcinomas y melanomas);
• Vimentina y desmina que son típicamente expresados
por sarcomas.
• Patología
– Expresión diferencial de subtipos de
citoqueratinas:
Los tumores epiteliales tienen expresión
diferencial de citoqueratinas 7 y 20 y ello
puede ser de utilidad para hacer el enfoque
diagnóstico
– CK20-/CK7+: Sugiere carcinoma de ovario o pulmón;
– CK20+/Ck7-: Sugiere carcinoma de colon y recto;
– CK20+/CK7+: Sugiere carcinomas de páncreas,
biliares, transicionales;
– CK5/6+/p53: Carcinoma epidermoide
• Patología
– Microscopía electrónica.
• Los detalles ultraestructurales celulares permiten la
identificación de tumores neuroendocrinos, linfomas,
melanomas y sarcomas.
– Estudios de citogenética
• Rearreglos de los genes de inmunoglobulina o del receptor de
células T son comunes en linfoma;
• Isocromosoma 12, 12q(-) es común en tumores germinales
extragonadales.
• t(11;22): Sarcoma de Ewing, PNET;
• t(8;14) y equivalentes: Neoplasia linfoide;
• 3p(-): Carcinoma de células pequeñas, renal, mesotelioma;
• t(X;18): Sarcoma sinovial;
• t(12;16): Liposarcoma mixoide;
• t(12;22): Sarcoma de células claras, melanoma de tejidos
blandos;
• t(2;13): Rabdomiosarcoma alveolar; 1p(-): Neuroblastoma.
• ADENOCARCINOMA
– Carcinomatosis peritoneal en mujeres o Carcinoma
primario seroso papilar peritoneal: Psammoma /
configuración papilar / Ca 125 elevado;
– Carcinoma en ganglio axilar en mujer: Enfocar como cáncer
de mama estadío II;
– Metástasis óseas en hombres: Usualmente osteoblásticas,
con incremento de PSA. Enfocar como un carcinoma de
próstata estadío IV;
– Adenocarcinoma metastásico a un sólo sitio: En ocasiones,
se encuentra un adenocarcinoma metastásico limitado a un
sólo sitio pese a una búsqueda extensa.
– Adenocarcinoma con metástasis hepáticas: Primario
gástrico, biliar o colon / recto, entre otros;
• CARCINOMA ESCAMOCELULAR
(EPIDERMOIDE):
– Metástasis a ganglios linfáticos cervicales: Si
escamocelular considerar carcinoma de vía
aerodigestiva superior: buscar primario con
examen ORL completo (incluyendo
nasofariingolaringoscopia y broncoscopia). Con
estas maniobras se identifica aproximadamente el
85% de los primarios en este subrupo. En
aproximadamente el 10-15% se lograría identificar
el primario con un PET (no disponible en
Colombia); Carcinoma epidermoide en región
inguinal: buscar un origen genital, anal o perineal
– examen físico cuidadoso, anoscopia.
ADENOCARCINOMA O CARCINOMA POBREMENTE
DIFERENCIADO:
– Sindrome de tumor germinal extragonadal no reconocido:
Tumor maligno / adenocarcinoma pobremente diferenciado;
< 50 años, Compromiso de estructuras medianas, pulmón,
ganglios linfáticos; Incremento de AFP y Beta hCG;
Evidencia en crecimiento tumoral acelerado; Respuesta a
tratamiento antineoplásico previo; más frecuente en
hombres;
– Carcinoma neuroendocrino metastásico pobremente
diferenciado: Este subgrupo de pacientes con neoplasias
pobremente diferenciadas metastásicas constituyen un
subgrupo con enfermedades clínicamente agresivas que es
importante reconocer pues una fracción importante
responden a tratamiento – el reconocimiento pivotea sobre
la histología (similar al carcinoma broncogénico de células
pequeñas) e inmunohistoquímica;
• Las maniobras diagnósticas están enfocadas a encontrar el
primario y a establecer otros sitios de metástasis. Para tal
efecto se recomiendan los siguientes estudios:
• examen clínico completo que incluye tacto rectal y examen genital en
hombres y mujeres (si se encuentra alguna anormalidad, esta se debe
enfocar apropiadamente);
• sangre oculta en heces;
• química sanguínea (AST, ALT, Fosfatasas alcalinas, Deshidrogenasa
láctica, Calcio, Creatinina, Na, K),
• PSA (en hombres especialmente si hay lesiones metastásicas óseas),
• antígeno carcinoembrionario (CEA),
• En varones con tumores indiferenciados se ordena una Beta hCG
cuantitativa y Alfa-Feto proteina,
• Ca 125 en mujeres con tumores abdóminopelvianos;
• hemograma completo, electroforesis de proteinas plasmáticas si hay
anemia y lesiones óseas o hipercalcemia;
• TAC de abdomen y pelvis contrastado; Rayos X de tórax (o TAC de
tórax contrastado);
• mamografía en mujeres
• Pronóstico
– ECOG 0 o 1 (Asintomático o sintomático pero ambulatorio,
respectivamente) y
– NO tienen metástasis hepáticas,
• Se espera una supervivencia mediana mayor (10.8 meses).
• En caso contrario tiene una supervivencia mediana de 2.4 meses.
– Si la LDH está elevada la supervivencia mediana es de 3.9 meses.
• Pronóstico de los diferentes subgrupos reconocibles:

– ADENOCARCINOMA
• Carcinomatosis peritoneal primaria en mujeres (Carcinoma primario seroso
papilar peritoneal): Sin evidencia de enfermedad 10% a 2 años luego de
tratamiento agresivo. Carcinoma en ganglio axilar en mujer: La supervivencia es
idéntica a la de un cáncer de mama estadío II.
– CARCINOMA ESCAMOCELULAR (EPIDERMOIDE)
• Metástasis a ganglios linfáticos cervicales: Con terapia multimodal se obtiene
una supervivencia a 5 años del 60%. Carcinoma epidermoide en región inguinal:
Un porcentaje bajo tienen supervivencias prolongadas.
– ADENOCARCINOMA O CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO
• Sindrome de tumor germinal extragonadal no reconocido: Tratamiento con
intención curativa; respuesta a quimioterapia basada en cisplatino (25%
respuesta completa, 33% respuesta parcial, si no hay respuesta, no administrar >
2 ciclos); 1/6 sobreviven > 5 años sin evidencia de enfermedad. Carcinoma
neuroendocrino metastásico pobremente diferenciado: Con terapia sistémica se
obtiene respuesta del 71% (Completa en 28%) con un 16% de supervivencia a
largo plazo.
• Tratamiento Estándar
– ADENOCARCINOMAS
– Carcinomatosis peritoneal en mujeres o Carcinoma
primario seroso papilar peritoneal:
• Se trata como un carcinoma de ovario estadío III.
– Carcinoma en ganglio axilar en mujer
• Se trata como un cáncer de mama estadío II;
– Metástasis óseas en hombres:
• Se trata como un carcinoma de próstata estadío IV;
– Adenocarcinoma metastásico a un sólo sitio:
• Se trata con resección completa del sitio afectado o
radioterapia definitiva;
– Adenocarcinoma con metástasis hepáticas:
• Se reseca si las metástasis son limitadas y resecables EN SU
TOTALIDAD seguida por quimioterapia.
• Si no es resecable se procede a quimioterapia con intención
paliativa como si fuera un carcinoma de colon estadío IV
(basada en fluoruracilo). Se remite al lector a las diferentes
fichas técnicas correspondientes a estos
• Tratamiento Estándar
– CARCINOMA ESCAMOCELULAR (EPIDERMOIDE)
– Metástasis a ganglios linfáticos cervicales:
• En general (si no es tiroideo) se trata como un carcinoma de cabeza y cuello estadío
IVA con quimiorradiación (con o sin cirugía previa dependiendo de si la enfermedad
es resecable o no);
– Carcinoma epidermoide en región inguinal:
• En aquel raro paciente en el que no se identifique el primario se recomienda
disección ganglionar inguinal seguida por radioterapia.
– ADENOCARCINOMA O CARCINOMA POBREMENTE DIFERENCIADO:
– Sindrome de tumor germinal extragonadal no reconocido:
• Se trata con quimioterapia basada en platino (como un tumor germinal extragonadal)
con BEP x4 ciclos seguido por resección de lesiones residuales.
– Carcinoma neuroendocrino metastásico pobremente diferenciado:
• Se trata como con quimioterapia con CISPLATINO + ETOPÓSIDO (como un carcinoma
broncogénico de células pequeñas estadío extendido) con respuesta del 71%
(Completa en 28%) con un 16% de supervivencia a largo plazo. Otro esquema que es
eficaz en este grupo de pacientes es CARBOPLATINO / ETOPÓSIDO / PACLITAXEL.
– CARCINOMA METASTÁSICO DE PRIMARIO DESCONOCIDO NO CLASIFICABLE:
• La inmensa mayoría de los pacientes con cáncer metastásico de primario
desconocido NO se pueden incluir en ninguno de estos subgrupos y se utiliza el
epónimo de Síndrome de Greco en honor al pionero en su investigación. En estos
pacientes ser recomienda tratamiento sistémico con quimioterapia EMPÍRICA - “todo
terreno” – si su desempeño lo permite
• Terapia sistémica
Para todos aquellos pacientes que no pueden ser incluidos en alguno de los
subrupos especiales de cáncer metastásico de primario desconocido (la
mayoría) y con buen desempeño (asintomáticos, sintomáticos pero
ambulatorios o que no estén confinados a la cama la mayor parte del día) se
recomienda quimioterapia empírica.
• Esquemas antiguos
– FAM (Fluoruracilo + Doxorrubicina + Mitomicina),
– AM (Doxorrubicina + Mitomicina),
– Cisplatino + Fluoruracilo,
– FAC (Fluoruracilo + Doxorrubicina + Ciclofosfamida)
– Tienen respuestas de aproximadamente el 20% con una supervivencia mediana de
aproximadamente 5-8 meses.
– Estos esquemas son claramente ineficaces y no se recomiendan.
• Esquemas nuevos
– Con el advenimiento de medicamentos nuevos como los taxanos, la gemcitabina y los
inhibidores de la topoisomerasa I se ha mejorado el pronóstico de estos pacientes.
– Las respuestas con estos esquemas son del orden del 30-45% y supervivencias
medianas de 11-12 meses y, lo que es más importante, un 20% y 14% sobrevivendo
más de 2 y 3 años, respectivamente.
» CARBOPLATINO + PACLITAXEL + ETOPÓSIDO
Hainsworth JD, Erland LB, Kalman CA et al. Carcinoma of unknown primary site:
treatment with one-hour paclitaxel, carboplatin and extended schedule
etoposide. J Clin Oncol 1997; 15:2385
» CARBOPLATINO / PACLITAXEL.

Ca Pulmón GUy CUPS2008

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Colombia

Número de casos, muertes de los tipos de cáncer más

ras Carcinoma Invasor

Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

• Síntomas asociado a metástasis:

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Sospecha de compromiso “Mediastino Normal”

Si se encuentran lesiones sugestivas en las adrenales, se debe

Se recomienda mediastinoscopia en pacientes potencialmente

• N1: Metástasis a los ganglios linfáticos peribronquiales ipsilaterales, los

• M1: Metástasis a distancia

Creado por: Mauricio Lema Medina -

• Como parte de terapia multimodal en estadío

• Control de síntomas presentes o potenciales en

Creado por: Mauricio Lema Medina -

– QUIMIOTERAPIA POSTOPERATORIA (ADYUVANTE)

La quimioterapia incrementa la probabilidad de curación en 20%. Radioterapia:

La radioterapia adyuvante ha demostrado incrementar la mortalidad.

Se recomienda a pacientes con buen desempeño

Platino + (vinorelbina o gemcitabina o paclitaxel o

Estadío IIIA Quimioterapia Radioterapia

Estadío IIIB Quimioradiación

BD(%) Excreción Unión al Depuración Vol Vida Media

- 2.3+/-9 - 6.3+/-1.2 0.28+/-0.07 0.53+/-0.1

Creado por: Mauricio Lema Medina -

• Náuseas y vómito: Severos y comunes. Usualmente inicia

• Daño tubular renal: Daño reversible (y ocasionalmente

Creado por: Mauricio Lema Medina -

• Alteraciones electrolíticas: Pueden ser severas e incluyen:

• Anafilaxis: Se puede observar después de varias administraciones.

• Neuropatías periféricas: Ocurren con frecuencia y pueden ser

• Otros efectos: Hiperuricemia y disfunción autonómica.

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Interfieren con la fase

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

La quimioterapia recomendada es EP x4 (Cisplatino + Etopósido).

Radioterapia craneal profiláctica.

BD(%) Excreción Unión al Depuración Vol Vida Media

- 2.3+/-9 - 6.3+/-1.2 0.28+/-0.07 0.53+/-0.1

Creado por: Mauricio Lema Medina -

• Náuseas y vómito: Severos y comunes. Usualmente inicia

• Daño tubular renal: Daño reversible (y ocasionalmente

Creado por: Mauricio Lema Medina -

• Alteraciones electrolíticas: Pueden ser severas e incluyen:

• Anafilaxis: Se puede observar después de varias administraciones.

• Neuropatías periféricas: Ocurren con frecuencia y pueden ser

• Otros efectos: Hiperuricemia y disfunción autonómica.

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

BD(%) Excreción Unión al Depuración Vol Vida Media

52+/-17 35+/-5 96 0.68+/-0.23 0.36+/-0.15 8.1+/-4.3

Creado por: Mauricio Lema Medina -

Creado por: Mauricio Lema Medina -

• El PSA entre 4-10 ng/mL tiene un riesgo de

Tomado de www.nice.org.uk – traducido por Mauricio Lema Medina – 2006

VARIABLES Edad > 55 +

• N1 - Ganglios linfáticos comprometidos.

• Estadío I: T1a de bajo grado N0 M0;

• Puntaje pronóstico (3 puntos)

3 de 3: > 85% de control a largo plazo con radioterapia.

Una cuantificación más precisa se puede obtener en: