Gen Ca 2008

8vo Curso de Oncología para
Estudiantes de Medicina –
Universidad CES
Año 2008
Mauricio Lema Medina MD
http://oncoundergrad.blogspot.com/
Creado por: Mauricio Lema Medina -
LemaTeachFiles© - 2008
Generalidades del cáncer
¿Qué pasó en cáncer en el 2006
en el NEJM?
• Tratamiento con imatinib, dasatinib y nilotinib en LMC
• Trastuzumab adyuvante en cáncer de mama (HER2+)
• Tamizaje con colonoscopia
• Cetuximab + RT en cáncer de cabeza y cuello
• Qimioterapia perioperatoria en cáncer gástrico
• Lapatinib en cáncer de mama refractario a trastuzumab
• Raza y riesgo de fumadores para Ca Pulmón
• Marcadores moleculares en diagnóstico y pronóstico de
neoplasias
• Cuántos colombianos fallecen por cáncer
cada año?
15.000-20.000
30.000-40.000
50.000-70.000
No se / No me importa
CÁNCER en cifras
20.000.000 de personas afectadas hoy

10.000.000 de cánceres invasores este
año
1/3 son prevenibles
1/3 son potencialmente detectables y
curables

Principales causas de
mortalidad
% de muertes totales, US
Enfermedades cardíacas 31,4
Cáncer 23,3
Cerebrovasculares 6,9
EPOC 4,7
Accidentes 4,1
Pneumonia & Influenza 3,7
Diabetes Mellitus 2,7
Suicidio 1,3
Homicidio 0,9
HIV 0,7
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.

Evolución de las causas de la muerte por cáncer
en varones
70 Pancreas
Hígado
Próstata
Rata por 100.000 población
60 Estómago
Pulmón
Coloectal
50 Leucemia
40
30
20
10
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Año
Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:27.

Estadísticas de Cáncer en
Varones
Incidencia Estimada Muertes Estimadas

Melanoma de la piel 4% 3% Esófago
Cavidad oral y faringe 3% 31% Bronquios y Pulmón
Bronquios y pulmón 14% 5% Páncreas
Páncreas 2% 3% Hígado
Riñón y pelvis renal 3% 3% Estómago
Colorectal 10% 10% Colorectal
Próstata 29% 11% Próstata
Vejiga 6% 3% Vejiga
Leuce,oa 3% 4% Leucemia
Linfoma No-Hodgkin 5% 5% Linfoma No-Hodgkin
Todos los otros 19% 22% Todos los otros

Evolución de las causas de la muerte por cáncer en
mujeres
40 Uterus†
Rata por 100,000 Mujeres en Población
Mama
Pancreas
Ovario
Estómago
30 Pulmón
Colorectal
20
10
0
1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990
Año

Estadística de Cáncer en
Mujeres
Incidencia Estimada Muertes Estimadas
2% CNS
Melanoma de la Piel 3%
15% Mama
Tiroides 2%
25% Bronquios y Pulmones
Mama 30%
5% Páncreas
Bronquios y pulmón 12%
2% Estómago
Páncreas 2%
11% Colorectal
Colorectal 11%
5% Ovario
Ovario 4%
2% Uterine corpus
Uterine corpus 6%
5% Linfoma No-Hodgkin
Vejiga 2%
4% Leucemia
Linfoma No-Hodgkin 4%
2% Mieloma Múltiple
Todos los otros 22%
21% Todos los otros
• Cuál es la principal causa de muerte por
cáncer en Colombia?
Pulmón
Cérvix Uterino
Estómago
No se / No me importa
Colombia

Masculino
Incidencia: 216/100.000
N: 32102
Femenino
N: 38649
Todos los sitios

Colombia
Fuente: IARC (http://www-dep.iarc.fr/ - accesado 01/2006) – LemaTeachFiles® 2006
Masculino
Mortalidad: 141/100.000
N: 20441
Femenino
N: 21609
Todos los sitios

Colombia
Masculino
N: 5159
Femenino
N: 3520
Cáncer gástrico
Masculino
N:3929
Femenino
N: 2701
Cáncer gástrico
Femenino
N:6815
Femenino
N: 3296
Cérvix uterino
Femenino
N:5526
Femenino
N: 2253
Mama
Masculino
N: 2801
Femenino
N: 1714
Broncogénico
Masculino
N:2781
Femenino
N: 1704
Broncogénico
Masculino
N:5457
Masculino
N: 2885
Próstata
Masculino
N: 1749
Femenino
N: 2546
Colon y recto
Masculino
Mortalidad: 7.3/100.000
N:1071
Femenino
N: 1324
Colon y recto
Masculino
Incidencia: 4.5/100.000
N: 635
Femenino
N: 764
Páncreas
Masculino
N:641
Femenino
N: 765
Páncreas
Masculino
N: 660
Femenino
N: 367
Esófago
Masculino
N: 654
Femenino
N: 365
Esófago
Masculino
N: 554
Femenino
N: 496
Riñón
Masculino
N: 242
Femenino
N: 199
Riñón
Femenino
N: 1114
Femenino
N: 260
Cuerpo uterino
Femenino
N: 1878
Femenino
N: 729
Ovario
Masculino
N: 345
Femenino
N: 1347
Tiroides
Masculino
N: 77
Femenino
Mortalidad: 1./100.000
N: 167
Tiroides
Masculino
N: 1129
Femenino
N: 824
Linfoma No
Hodgkin
Masculino
N: 567
Femenino
Mortalidad: 2.4./100.000
N: 429
Linfoma No
Hodgkin
Masculino
N: 396
Femenino
N: 293
Linfoma Hodgkin

Masculino
N: 126
Femenino
N: 84
Linfoma Hodgkin

Masculino
N: 325
Femenino
N: 314
Mieloma

Masculino
N: 193
Femenino
N: 187
Mieloma

Masculino
N: 1616
Femenino
N: 1433
Leucemia

Masculino
N: 1198
Femenino
N: 1059
Leucemia

Masculino
N: 476
Femenino
N: 527
Hígado

Masculino
N: 1091
Femenino
N: 1213
Hígado

Masculino
N: 307
Femenino
N: 582
Melanoma

Masculino
N: 94
Femenino
N: 109
Melanoma

Masculino
N: 1022
Femenino
N: 808
Cerebro

Masculino
N: 714
Femenino
N: 584
Cerebro

Masculino
N: 937
Femenino
N: 338
Laringe

Masculino
N: 525
Femenino
N: 197
Laringe

Masculino
N: 576
Femenino
N: 452
Cavidad oral

Masculino
N: 197
Femenino
N: 177
Cavidad oral

Masculino
N: 76
Femenino
N: 21
Nasofaringe

Masculino
N: 36
Femenino
N: 16
Nasofaringe

Masculino
N: 290
Femenino
N: 182
Otros faringe

Masculino
N: 172
Femenino
N: 113
Otros faringe

Masculino
N: 891
Femenino
N: 553
Vejiga

Masculino
N: 145
Femenino
N: 164
Vejiga

Masculino
N:551
Masculino
N: 102
Testículo
Colombia
Número de casos, muertes de los tipos de cáncer más
Cáncer Casos / frecuentes
Casos Casos / Muertes / Muertes
año / año año año / Casos
hombre mujere por año
Estómago s
4453 s
3301 7754 (12.7%) 6127 (18.4%) 0.79
Cérvix uterino 5901 5901 (9.7%) 2339 (7.0%) 0.39
Mama 5636 5636 (9.2%) 1781 (5.3%) 0.31
Pulmón 2493 1509 4002 (6.5%) 3565 (10.7%) 0.89
Colon y recto 1618 1982 3600 (5.9%) 1776 (5.3%) 0.49
Próstata 3172 3172 (5.2%) 1898 (5.7%) 0.60
Leucemias 1092 1050 2142 (3.5%) 1552 (4.6%) 0.72
Cuerpo uterino 2066 2066 (3.3%) 557 (1.6%) 0.27
Linfoma No Hodgkin 909 637 1546 (2.5%) 665 (2.0%) 0.43
Páncreas 669 659 1328 (2.1%) 1580 (4.7%) 1.18
Sistema nervioso central 650 576 1226 (2.0%) 976 (2.9%) 0.79
Esófago 696 433 1129 (1.8%) 945 (2.8%) 0.83
Vejiga 716 351 1067 (1.7%) 361 (1.0%) 0.34
Ovario 1050 1050 (1.7%) 689 (2.0%) 0.65
Todos los sitios 25684 35149 60833 33178 0.54
Fuente: GLOBOCAN 2000 - http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html
http://www.iarc.fr/
Susceptibilidad genética
Carcinógenos químicos
Daño del DNA Radiación
Agentes infecciosos
Mutación Translocación Amplificación
Transformación

Crecimiento Tumoral y
Detección
Número de Células Cancerosas
1012
109 Umbral
Diagnóstico
(1cm)
tiempo
Cáncer Cáner
Indetectable Detectable
Límite de Muerte
Detección
Clínica

Características de la malignidad
Independencia
de las señales de
crecimiento
Insensibilidad a
No límite en la
las señales de
proliferación
crecimiento
Célula
Cancerosa
Invasión y Evasión de
Metástasis apoptosis
Desarrollo de
habilidad
angiogénica
http://www.clinicaloptions.com/Oncology
Hanahan D, et al. Cell. 2000;100:57-70.
Células Cancerosas -
Normales
• Pérdida de la • Rara expresión de
inhibición de oncogenes
contacto • Expresión
• Aumento factores ordenada y
de crecimiento coordinada de
• Expresión de factores de
oncogenes crecimiento
• Pérdida de genes • Presencia de genes
supresores de supresores de
tumores tumores
• Neovascularización • Vascularización
apropiada
Genes y el cáncer
4 ideas grandes de la genética del cáncer
• Los genes del cáncer son versiones mutadas
de genes normales
– Proto-oncogenes
– Genes supresores de tumores
– Genes que mantienen la integridad del
DNA
• Los productos de estos genes tienen

diferentes funciones bioquímicas y
fisiológicas, incluyendo funciones
enzimáticas
• Los oncogenes pueden iniciar y también

mantener el estado oncogénico
• Varmus,
Las H. células cancerosas dependen (son
Science of Oncology Award and Lecture- Oncogenes Come of Age. ASCO
adictas) a estas proteinas Meeting 2005 oncogénicas para
Cómo aprendimos lo anterior?
• Historia 1
– Oncogenes retrovirales
• Elucidación de los mecanismo del sarcoma aviario

(Rous)
Célula de pollo no transformada
Que produce partículas virales
Infectar a 41 grados
Célula de pollo normal
Infectar a 35 grados
Célula de pollo transformada

Que produce partículas virales
gag pol env src
5’mG AAA 3’
P60
Tirosina kinasa
gag pol env src
5’mG AAA 3’
P60
Tirosina kinasa
El gen viral src (v-src) se derivado de un gen de

las células (c-src)
• Otros oncogenes
– ABL
– EGFR
– K-RAS
• Historia 2
– Manipulación de los oncogenes demuestra
que las células tumorales son “adictas” a las
proteinas oncogénicas
– Historia del imatinib

• PDGFR
• ABL
• c-Kit
• Historia 3
– Lo que sigue
• Proyecto genoma del cáncer (ONCOGENOMA)

Mutaciones importantes
• CML • Adenocarcinoma del pulmón
– ABL – K-RAS (20%),
• ALL – EGFFR (10%),
– algunos ABL – otros
• GIST • Carcinoma de colon
– c-Kit – APC (85%),
• Mieloproliferativos / – Beta Catenina (10%),
Mielodisplasias – KRAS (50%),
– JAK2 (Policitemia vera), – muchas mutaciones de TKs
– algunos PDGFR, • Otras leucemias
– algunos, RAS – NOTCH (50%),
• Melanomas – FLT3 (30%)
– B-RAF
• Carcinomas de páncreas
– K-RAS
Varmus, H. Science of Oncology Award and Lecture- Oncogenes Come of Age. ASCO
Meeting 2005
Mutaciones importantes
• CML • Adenocarcinoma del pulmón
– ABL – K-RAS (20%),
• ALL – EGFFR (10%),
– algunos ABL – otros
• GIST • Carcinoma de colon
– c-Kit – APC (85%),
• Mieloproliferativos / – Beta Catenina (10%),
Mielodisplasias – KRAS (50%),
– JAK2 (Policitemia vera), – muchas mutaciones de TKs
– algunos PDGFR, • Otras leucemias
– algunos, RAS – NOTCH (50%),
• Melanomas – FLT3 (30%)
– B-RAF
• Carcinomas de páncreas
– K-RAS
Varmus, H. Science of Oncology Award and Lecture- Oncogenes Come of Age. ASCO
Meeting 2005
Oncogenes
Telomerasa Neovascularización
Mecanismos del Cáncer
Apoptosis
Genes Supresores de Tumores
Etiología

Etiología del Cáncer
• Carcinógenos químicos
• Radiación
• Agentes infecciosos
• Genéticos

Carcinógenos Químicos
• Se considera que constituyen la causa
fundamental en 80-90% de las neoplasias

TSN
PAH
Otros...
El tabaco es el único producto

Legal que mata al 50% de
Quienes lo utilizan
Tabaco
Causa Mayor
 Pulmón
 Laringe
 Cavidad Oral
 Esófago
Contribuyente
 Páncreas
 Vejiga
 Riñón
 Estómago
 Cérvix Uterino

Dieta
• Altas en nitrosaminas y nitrosamidas
– Pobremente preservadas
– Ahumada
• Baja en vegetales y frutas
Carcinoma Gástrico

Contributores Iatrogénicos
Quimioterapias Médula Ósea
Drogas inmunosupresoras RES
Hormonas Exógenas
Estrogenos Endometrio, Mama

Diethylstilbestrol Vagina, cervix uteri
Esteroides Anabólicos Hígado
Contraceptivos orales Hígado
Tamoxifen Endometrio
Fenacetina Riñón, pelvis renal
Adapted from Trichopoulos D, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;249.
Cánceres de origen ocupacional
Industrias asociadas a exposición de carcinógenos

Industria Carcinógeno Cáncer
Demolición, Insulación, Barcos Asbestos Pulmón, mesotelioma

Pegantes Benzeno Leucemia
Pesticidas, smelting Arsenico Pulmón, Hígado
Procesamiento de minerales Nickel, cromio Pulmón
Muebles Aserrín Nasal
Productos petróleo Hidrocarburos policíclicos Pulmón
Caucho, Colorantes Aminas aromáticas Vejiga
Cloruro de vinilo Cloruro de vinio Hígado
Radio Radio Hueso
Refinería petróleo, Carbón Alquitrán y aceites minerales Piel

Cánceres relacionados
con virus
Agentes Tumor
 Hepatitis B Hígado
 Hepatitis C Hígado
 HTLV-1 ATL
 HPV
Cérvix Uterino
 Epstein-
Barr Burkitt’s, nasofaringe,
Enf Hodgkin
Cánceres relacionados con bacterias y
parásitos
Agentes Sitio del

Helicobacter pylori Cáncer
Schistosoma haematobium Estómago

Opisthorchis viverrini
Vejiga
Hígado
Tamizaje para el Cáncer
Evaluación de la Evidencia
Am Fam Physician 2001;63:513-22

Tamizaje
(Screening)
Aplicación de procedimientos
diagnósticos o terapéuticos a personas
asintomáticas con el fin de definir dos
grupos de personas: aquellos que
tienen la enfermedad (que se benefician
de intervención temprana) y los que no

Tamizaje
El propósito del tamizaje es:

Disminuir Mortalidad
Disminuir Morbilidad
El diagnóstico temprano sólo es importante

si el tratamiento precoz disminuye
morbimortalidad

Tamizaje
Aspectos éticos del tamizaje

– Reversión de la relación médico paciente
• El médico (o sistema de salud) busca al paciente potencial
(sin síntomas) para ejecutar procedimientos.
• Los procedimientos deben ser de reconocida eficacia en
diagnóstico precoz
• El diagnóstico precoz debe ser eficaz
– Gasto de recursos escasos por la sociedad
– Sufrimiento inducido por los falsos positivos y falsos
negativos

Tamizaje
Antes del PUNTO CRÍTICO la enfermedad es

tratable

Tamizaje
Características de un programa de tamizaje ideal
• Características de la enfermedad
– Impacto significativo en salud pública
– Período presintomático en los que la detección es
posible
– Mejor sobrevida documentada con tratamiento en
dicha fase

Tamizaje
• Características del test

– Sensibilidad suficiente para detectar la enfermedad
– Especificidad suficiente para minimizar los falsos
positivos
– Aceptable para los pacientes

Tamizaje
• Características de la población objeto

– Prevalencia lo suficientemente alta para justificar
tamizaje
– Acceso a tratamiento médico relevante
– Pacientes dispuestos a seguir las recomendaciones
generadas por el tamizaje

Tamizaje
Inicio Biológico
Carcinoma Pulmonar
Punto Crítico 1
Carcinoma del Cérvix Uteri Diagnóstico Temprano

Punto Crítico 3 Posible
Carcinoma de Endometrio Diagnóstico Clínico

Punto Crítico 2
Desenlace

Tamizaje
Sesgos en Tamizajes
Sesgo de Tamizaje:
Las personas que hacen tamizaje son más sanas
que las que no
Sesgo de Tiempo Adelantado (Lead-Time

Bias)

Lead-Time Bias
Inicio Diagnóstico Muerte

Clínico
Período Presintomático Período Sintomático
4 años 3 años
Duración de Historia Natural:

7 años

Lead-Time Bias

Clínico
4 años 3 años
Diagnóstico Muerte
Clínico
Período Sintomático
3 años
Sin Tamizaje
Sobrevida luego del diagnóstico:
3 años
Lead-Time Bias

Clínico
4 años 3 años
Diagnóstico Muerte
Clínico
Diagnóstico por Período Sintomático
Tamizaje 2 años 3 años
Tamizaje
Sobrevida luego del diagnóstico:
5 años
Lead-Time Bias

Clínico
4 años 3 años
Diagnóstico Muerte
Clínico
Período Sintomático
3 años
Diagnóstico Muerte
Clínico
Diagnóstico por Período Sintomático
Tamizaje 2 años 3 años

Sesgo de Duración

6 meses
Clínico 1 año
Intervalo de Tamizaje
1 año

2 años
Clínico
4 años

Evaluación de la evidencia
• Fortaleza de la recomendación
– A. Buena Evidencia a favor
– B. Aceptable Evidencia a favor
– C. Insuficiente Evidencia
– D. Aceptable Evidencia en contra
– E. Buena Evidencia en contra

Evaluación de la evidencia
• Calidad de la Evidencia
I. Al menos un RCT
II-1. Ensayo Controlado No Aleatorizado
II-2. Estudios de Cohorte o de Casos y Controles
II-3. Múltiples Series o controles históricos
III. Opinión experta

NNS
NNS = 1/ARR
ARR: Valor absoluto de la reducción del riesgo relativo
Número de personas a las que hay que practicarle

tamizaje por un tiempo definido para que se
salve una vida

Mamografía
• Número de Personas Aleatorizadas a Tamizaje
– 248192
• Número de Personas Aleatorizadas a Control
– 208157
• Número de Muertes en las Tamizadas
– 837
• Número de Muertes en las Control
– 902

Mamografía
• Riesgo de Muerte en las Tamizadas
– 837 / 248192 = 0.0035
• Riesgo de Muerte en las Control
– 902 / 208157 = 0.0043
• ARR
– 0.0043 – 0.0035 = 0.0008
• NNS
– 1 / 0.0008 = 1250
Lancet 2000; 355: 129-34

Cáncer de Mama
• Test
– Mamografía anual de los 40 a los 50 años de edad
• Tiempo de Tamizaje
– 10 años
• Disminución de Mortalidad
– 8%
• NNS: 3125

Cáncer de Mama
• Test
– Mamografía anual de los 50 a 70 años de edad
– 10 años
– 23%
• NNS: 543 - 1250

Cáncer del Cuello Uterino
• Test
– Papanicolau
– 10 años
• Disminución de la mortalidad
– 80%
• NNS: 1140

Cáncer Colorectal
• Test
– Sangre Oculta en Fecales seguida por Colonoscopia
(si esta es positiva)
– 10 años
– 15%
• NNS: 588 - 1000

El Tamizaje Es Costoso Para La
Sociedad
• Costos Directos de practicar el tamizaje
• Costos Asociados a los falsos positivos

Costos Directos Del Tamizaje
• Mamografía
– Costo por mamografía: $ 50000
– Cuántas hay que hacer para salvar una vida:
• NNS x Tiempo de Tamizaje x Frecuencia
• 543 x 10 año(s) x 1 / año
• = 5430
– Costos directos de salvar una vida
• 5430 x 50000 = $ 271 millones

Costos De Falsos Positivos
• Mamografía
– Costo por mamografía
• $ 50000
– Costo por biopsia de mama
• $ 100000
– De las lesiones sospechosas, qué porcentaje es cáncer?
• 20% (Falsos Positivos = 80%)
– Cuántas Biopsias hay que practicar para diagnosticar 1 cáncer?
• 5
– Cuál es el costo de falsos positivos por una vida salvada
– 543 x 5 x 100000 = $ 271 millones

 Citología Vaginal
 Costo por Procedimiento: $ 9500
 Cuántas hay que hacer para salvar una vida:
 NNS x Tiempo de Tamizaje x Frecuencia
 1140 x 10 año(s) x 1 / año
 = 11400
 Costos directos de salvar una vida

 11400 x 9500 = $ 108 millones

 Citología Vaginal
 Costo por mamografía
 $ 9500
 Costo por biopsia de cuello
 $ 70000
 De las lesiones sospechosas, qué porcentaje es cáncer?
 50% (Falsos Positivos = 50%)
 Cuántas Biopsias hay que practicar para diagnosticar 1 cáncer?
 2
 Cuál es el costo de falsos positivos por una vida salvada
 1140 x 2 x 70000 = $ 159.6 millones

 Sangre Oculta en Fecales
 Costo por Procedimiento: $ 9000
 Cuántos hay que hacer para salvar una vida:
 NNS x Tiempo de Tamizaje x Frecuencia
 588 x 10 año(s) x 1 / año
 = 5880
 Costos directos de salvar una vida

 5880 x 9000 = $ 52.9 millones

 Sangre Oculta en Fecales
 Costo por Sangre Oculta en Fecales
 $ 9000
 Costo por biopsia de Colonoscopia + Biopsia
 $ 160000
 De las lesiones sospechosas, qué porcentaje es cáncer?
 20% (Falsos Positivos = 80%)
 Cuántas Biopsias hay que practicar para diagnosticar 1 cáncer?
 5
 Cuál es el costo de falsos positivos por una vida salvada
 588 x 5 x 160000 = $ 470.4 millones

Costos Directos Por Vida Salvada (millones $)
Mamografía anual 50-70 años 542

Mamografia anual 40-50 años 3125
Citología vaginal anual 267
Sangre Oculta en Fecales seguida por 523
colonoscopia

Tamizaje Recomendado
• Cáncer colon y recto ♀♂
– Sigmoidoscopia ≥ 50 años, cada 3-5 años

– Sangre oculta en fecales ≥ 50, años cada
año
– Tacto rectal ≥ 40, cada año
– Colonoscopia total ≥ 50, cada 10 años
American Cancer Society

Sangre oculta en fecales
Disminuye la mortalidad en 30%

Falsos positivos en 1-5%
Cáncer en 2% de los positivos

Sigmoidoscopia
De 2 de 3 a 3 de 4 pólipos se detectan
con sigmoidoscopio de 60 cm

• Cáncer próstata ♂
– Tacto rectal ≥ 40, cada año

– PSA ≥ 50, cada año

• Cáncer Ginecológico ♀
Citología vaginal oncológica (Papanicolau)

Iniciar a los 18, cada año x3, luego a discreción del MD
Examen pélvico
De los 18 – 40 años, cada 1-3 años
>40 años, cada año
Biopsia de endometrio
A la menopausia si paciente obesa, historia de uso de estrógenos
no opuestos

Ca 125
– 0.6% de las ♀ tienen Ca 125 ≥ 35

– 100.000 mujeres tamizadas: 600 Ca 125
elevados
– Prevalencia de cáncer de ovario: 20 /
100.000
– Falsos positivos: 580 / 600 (96.7%)

• Cáncer de Mama ♀
Autoexamen mamario
Cada mes, mayores de 20 años
Examen clínico mamario
20-40, cada 3 años
≥ 40, cada año
Mamografía
≥ 40, cada año

Guías de detección temprana
Recomendaciones de la ACS para el tamizaje de pacientes (Riesgo Promedio)

Testo Procedimiento Sexo Edad Frecuencia
Sigmoidoscopia M&F >50 Cada 3-5 años
Sangre oculta en fecales M&F >50 Anual
Tacto rectal M&F >40 Anual
Examen prostático M >50 Anual
Citología vaginal oncológica F >18* Anual, Si es normal >3 veces, Pap test puede ser
practicado menos frecuentemente (junto con el médico)
Exámen pélvico F 18-40 Cada 1-3 años + Citología vaginal
>40 Anual
Biopsia endometrial F †
Inicio de la menopausia y posteriormente a criterio médico
Autoexamen mamario F >20 Mensual
Examen mamario clínico F 20-40 Cada 3 años
>40 Anual
Mamografía F 40-49 Cada 1-2 años (iniciar a los 40)
>50 Anual
Educación en cáncer M&F >20 Cada 3 años
Chequeos >40 Anual
* Or before if sexually active.

†
At menopause, for women at high risk for endometrial cancer due to history of infertility, obesity, failure to ovulate, abnormal uterine bleeding, unopposed ERT or tamoxifen use.
Adapted from Fink DJ, Mettlin CJ. American Cancer Society Textbook of Clinical Oncology. 2nd ed. 1995;181.
Detección temprana del
cáncer

Signos y Síntomas de Cáncer
• Alteraciones en el hábito alimentario
• Pérdida del apetito
• Dificultad para la deglución
• Cambio en el hábito intestinal
• Masa o nódulo en cualquier sitio

Signos y Síntomas de Cáncer
• Sangrado
• Dolor recurrente inexplicable
• Fiebres recurrentes
• Pérdida de peso sin explicación
• Infecciones a repetición

Guías de remisión por sospecha
de cáncer
NICE Clinical Guideline

Issue date: June 2005
Review date: June 2009
NICE guías clínicas
• Recomendaciones de buena práctica
basadas en la mejor evidencia
Los 10 cáncers más asesinos
• Pancreático
• Pulmón • Estómago
• Colorrectal • Linfoma No Hodgkin
• Mama • Ovariano
• Próstata • Leucemia
• Esófago
Justificación de esta guía
• Avances recientes en el diagnóstico y
tratamiento de cánceres
• Algunos pacientes no son remitidos en
forma oportuna, afectando su curabilidad
• Esta guía ayuda a diferenciar pacientes
con síntomas de enfermedades comunes
de los que sugieren neoplasias
Lo que cubre la guía
• Proceso de remisión de los siguientes cánceres
- Pulmón - Gastrointestinal superior e inferior
- Mama - Ginecológico
- Urológico - Hematológico
- Piel - Cabeza y cuello (y tiroides)
- Cerebral y SNC - Cáncer de hueso y sarcomas
• Cáncer en niños y personas jóvnees
• Información de apoyo
• Prioridades para su implementación
Lo que no cubre la guía
• Tamizaje
• Exámenes después de la remisión
• Remisión por posible recaida luego de neoplasia
• Remisión a cuidado paliativo

Tiempos de espera para remisiones por
cáncer
Hospitalización o
Remisión inmediata Evaluación en pocas
horas
Evaluación en menos de
Remisión urgente
2 semanas
Remisión no urgente Todas las otras remisiones

Lo nuevo en la guía NICE…
• Esta es una actualización de la publicada

en el 2000
• Guía rápida de remisión con signos y
síntomas y grado de urgencia de la
remisión
Cáncer del pulmón
Cáncer gastrointestinal superior
Cáncer gastrointestinal inferior
Cáncer de mama
Cáncer ginecológico
Cáncer urológico
Cáncer hematológico
Cáncer de piel
Cáncer de piel – Lista de los 7 puntos
Características mayores C. menores

Cambios en tamaño Diámetro >7 mm
Forma irregular Inflamación
Color irregular Rezumación
Cambios sensoriales
Cáncer de cabeza y cuello
Cáncer tiroideo
Cáncer cerebro y SNC
Cáncer óseo y sarcoma
Cáncer en niños y jóvenes
La prioridad principal es:
educación a los profesionales de la
salud para garantizar:
•Todas las indicaciones de remisión son aprendidas

•Que las maniobras ordenadas son oportunas y
acertadas
•Que los pacientes y sus acudientes obtengan apoyo
e información suficientes
Apoyo e información para pacientes
Suministre
información
a grupo de Tenga en
çespecialistas consideración
Qué sexo de médico
aspectos culturales
prefiere el paciente?
sociales y de
género
Averiguar si
el paciente Solicite al paciente ç
desea ser involucrado que lo contacte
en el proceso de Evaluar las de nuevo
remisión necesidades del
paciente
Informar al
paciente que va Para los niños
a ser remitido a involucre a los
un serivio de padres
cáncer
Proveer
Dar malas noticias oportunidades
después del las para una segunda
recomendaciones opinión
Dar ‘malas noticias’
• Los efectos de dar malas noticias en
forma inapropiada pueden ser profundos.
Existen técnicas para darlas
• Reconozca las fases del duelo:
Desesperación, negación, ira,
negociación, depresión, aceptación (no
siempre en el mismo orden)
Factores principales en implementación (1)
Entrenamiento y educación para asegurarse

que los profesionales estén:
Alertas a patrones
Familiarizados
de síntomas Alertas a las
con las
sugestivos o preocupaciones de
presentaciones
fallas no los padres
comunes del
explicadas en la (paciente niño)
cáncer
recuperación
Factores principales en implementación (2)
Sistema para que los profesionales puedan:
Referir en forma
Iniciar Suministrar
urgente y
estudios sin información y
oportunidad de
detener la apoyo
discusión con
remisión suficiente
especialista
Implementación para clínicos
• Familiarizarse con la guía
• Conocer las funciones cambiantes de los
médicos primarios
• Revisar las recomendaciones actuales de las
guías
• Considerar las implicaciones y consecuencias
de las necesidades de apoyo e información
• Encontrar oportunidades de colaboración e
integración entre atención primaria y secundaria
• Acérquese a su unidad de cáncer
Implementación para administradores
• Disemine la guía eficazmente
• Evalúe los procesos de remisión, protocolos y
su práctica
• Desarrolle e implemente un plan de acción
• Evalúe su sistema para establecer qué tan
apropiada es la oportunidad
• Establezca redes con los actores
• Planee con su fuerza de trabajo
• Monitoree, audite y revise los procesos
Evalúe el costo localmente
• En desarrollo
Qué servicios son provistos en su
área?
Cree su lista de servicios local!
• Especialista • Asesor
consultante • Radiólogo
• Grupo oncológico • Organizaciones
• Clínicas oncológicas voluntarias
• Enfermera oncóloga
Criterios de auditoría
e s
io n
a c
n d
m e
Hospitalización o
Remisión inmediata c o en pocas
Evaluación
r e horas
n las
g ú
s e
e Evaluación en menos de
Remisión urgente
alú
Ev
2 semanas
Remisión no urgente Todas las otras remisiones

Más información
• Referencia rápida: resumen de las recomendaciones para los

profesionales de la salud
– www.nice.org.uk/CG027quickrefguide
• Guía NICE: todas las recomendaciones
– www.nice.org.uk/CG027niceguideline
• Guía completa: toda la evidencia y justificación evidenciaria que
apoya la guía
– http://www.nice.org.uk/CG027fullguideline
• Información para el público: En inglés para paciente y acudientes
– http://www.nice.org.uk/CG027publicinfo
www.nice.org.uk
Dx Gyn Pul/Pros
Gen ER GI Hem
+240
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2008
Colombia
Número de casos, muertes de los tipos de cáncer más
Cáncer Casos / frecuentes
Casos Casos / Muertes / Muertes
año / año año año / Casos
hombre mujere por año
Estómago s
4453 s
3301 7754 (12.7%) 6127 (18.4%) 0.79
Cérvix uterino 5901 5901 (9.7%) 2339 (7.0%) 0.39
Mama 5636 5636 (9.2%) 1781 (5.3%) 0.31
Pulmón 2493 1509 4002 (6.5%) 3565 (10.7%) 0.89
Colon y recto 1618 1982 3600 (5.9%) 1776 (5.3%) 0.49
Próstata 3172 3172 (5.2%) 1898 (5.7%) 0.60
Leucemias 1092 1050 2142 (3.5%) 1552 (4.6%) 0.72
Cuerpo uterino 2066 2066 (3.3%) 557 (1.6%) 0.27
Linfoma No Hodgkin 909 637 1546 (2.5%) 665 (2.0%) 0.43
Páncreas 669 659 1328 (2.1%) 1580 (4.7%) 1.18
Sistema nervioso central 650 576 1226 (2.0%) 976 (2.9%) 0.79
Esófago 696 433 1129 (1.8%) 945 (2.8%) 0.83
Vejiga 716 351 1067 (1.7%) 361 (1.0%) 0.34
Ovario 1050 1050 (1.7%) 689 (2.0%) 0.65
Todos los sitios 25684 35149 60833 33178 0.54
Fuente: GLOBOCAN 2000 - http://www-dep.iarc.fr/globocan/globocan.html
Frecuencias relativas (en un
servicio de oncología)
• Carcinoma de mama (37%)

• Carcinoma de colon (19%)
• Carcinoma de pulmón (11%)
• Linfomas (10%)
• Carcinoma gástrico (8%)
Basado en 1588 evaluaciones en la Clínica de Oncología

– Astorga, Medellín, 2007
LemaTeachFiles© -
2008
Tamización
• Citología vaginal oncológica
– Cada año, desde los 18
– Mortalidad disminuida en: 80%
• Mamografía
– Cada año, desde los 50 (o 40)
• Antígeno específico de próstata
• Colonoscopia
– Cada 10 años, desde los 50
– Disminuye la mortalidad en 15-30%
• Tacto rectal
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Tamización
• Citología vaginal oncológica
• Mamografía
– Cada año, desde los 50 (o 40)
• Antígeno específico de próstata
• Colonoscopia
– Cada 10 años, desde los 50
– Disminuye la mortalidad en 15-30%
• Tacto rectal
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www.nice.org.uk
• Estridor
• Sindrome de vena cava superior
• Hemoptisis en fumadores
• Hemoptisis
• Más de 3 semanas con cualquiera de: tos, dolor torácico, disnea, ronquera, uñas en vidrio de reloj, pérdida de
peso, tos, adenopatías supraclaviculares o cervicales, empeoramiento inexplicable de los síntomas pulmonares
crónicos
• Derrame pleural persistente
• Consolidación persistente
• Mayor de 55 con dispepsia de origen reciente
• Disfagia
• Hemorragia del tracto digestivo superior
• Dispepsia + pérdida de peso
• Dispepsia + vómito persistente
• Dispepsia + Anemia ferropriva
• Dispepsia + Masa epigástrica
• Vómito + Pérdida de peso que no mejora
• Dolor abdominal superior + pérdida de peso
• Ictericia colestática
• > 40 años con hematoquecia
• Masa en el cuadranto inferior derecho
• Anemia ferropriva (<11 gramos/dL en hombres, <10 gr/dL en mujeres)
• Nódulo mamario que persiste o crece
• Cambios en el pezón – recientes, persistentes
• Sinusorragia anormal
• Masa pelviana
• Próstata dura e irregular
• PSA elevado – elevándose
• Hematuria macroscópica / microscópica
• Masas o tumores de tejidos blandos o linfáticos de crecimiento progresivo
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www.nice.org.uk
• Estridor (Broncoscopia, Nasofaringolaringoscopia, TAC de cuello y tórax; Pneumología, ORL Oncológica)
• Sindrome de vena cava superior (TAC de tórax, biopsia dirigida por TAC o broncoscopia; Pneumología)
• Hemoptisis en fumadores (Rayos X de tórax, TAC de tórax, Biopsia dirigida por TAC, broncoscopia; Pneumología)
• Hemoptisis (Rayos X de tórax – proceder según hallazgos)
• Más de 3 semanas con cualquiera de: tos, dolor torácico, disnea, ronquera, uñas en vidrio de reloj, pérdida de peso,
tos, adenopatías supraclaviculares o cervicales, empeoramiento inexplicable de los síntomas pulmonares crónicos
• Derrame pleural persistente (Rayos X de tórax – proceder según hallazgos)
• Consolidación persistente (TAC de tórax, Biopsia dirigida por TAC, broncoscopia; Pneumología)
• Mayor de 55 con dispepsia de origen reciente (Endoscopia digestiva superior)
• Disfagia (Endoscopia digestiva superior)
• Hemorragia del tracto digestivo superior (Endoscopia digestiva superior)
• Dispepsia + pérdida de peso (Endoscopia digestiva superior; ecografía abdominal superior)
• Dispepsia + vómito persistente (Endoscopia digestiva superior; ecografía abdominal superior)
• Dispepsia + Anemia ferropriva (Endoscopia digestiva superior, posiblemente, inferior)
• Dispepsia + Masa epigástrica (Endoscopia digestiva superior, TAC o ecografía de abdomen)
• Vómito + Pérdida de peso que no mejora (Endoscopia digestiva superior; TAC o ecografía de abdomen)
• Dolor abdominal superior + pérdida de peso (Endoscopia digestiva superior; TAC o ecografía de abdomen)
• Ictericia colestática (Ecografía abdominal superior, Colangiorresonancia / CPRE / TAC de abdomen)
• > 40 años con hematoquecia (Colonoscopia)
• Masa en el cuadranto inferior derecho (Colonoscopia, TAC de abdomen total)
• Anemia ferropriva (<11 gramos/dL en hombres, <10 gr/dL en mujeres) (Colonoscopia total)
• Nódulo mamario que persiste o crece (Mamografía / Ecografía mamaria; biopsia dirigida por imágenes)
• Cambios en el pezón – recientes, persistentes (Mamografía / Ecografía mamaria; biopsia dirigida por imágenes)
• Sinusorragia anormal (Citología vaginal oncológica, Ecografía pélvica transvaginal)
• Masa pelviana (Ca 125, Ecografía o TAC de pelvis)
• Próstata dura e irregular (PSA, biopsia transrectal dirigida por ecografía)
• PSA elevado – elevándose (biopsia transrectal dirigida por ecografía)
• Hematuria macroscópica / microscópica (Citoscopia, ecografía o TAC de riñón o vías urinarias)
• Masas o tumores de tejidos blandos o linfáticos de crecimiento progresivo (Biopsia resectiva si se sospecha linfoma
o BACAF si se sospecha carcinoma; proceder según resultados)
LemaTeachFiles© -
2008
Enfoque del paciente con
cáncer
Sospecha Clínica
Confirmación patológica

SIN DIAGNÓSTICO
INCONTROVERTIBLE
(PATOLOGÍA)
NO ES POSIBLE FORMULAR
UN PLAN DE MANEJO
ONCOLÓGICO
ADECUADO

Tumor Estrategia diagnóstica
(Obtención de tejido)
Gástrico Endoscopia digestiva
Cérvix Colposcopia
Mama BACAF o B. Excisional
Colon Colonoscopia
Recto Colonoscopia
Pulmón Broncoscopia o Biopsia dirigida
Testícul Cirugía por TAC
(Orquidectomía
o
Linfoma inguinal)
Resección de Ganglio
Ovario Cirugía
Próstata Biopsia transrectal
Confirmación patológica
Estadificación Estado funcional

Estadificación Estado funcional
Curabilidad
Capacidad
Para tolerar
Tratamiento
Estrategia (tóxico)
Terapéutica

Búsqueda sistemática
De enfermedad
Metastásica en los
Sitios donde es más
común
Estadificación
Localizado
Metastásico

Estadificación con el TNM
• T:
– Tumor
• N:
– Compromiso de los ganglios linfáticos
regionales (lymph Nodes)
• M:
– Compromiso a distancia (Metastasis)

Ejemplo de Estadificación
T Tis T
1 T T
2 T 3 4
Mucosa
Muscularis mucosa
Submucosa
Muscularis propria
Subserosa
Serosa
Extension
a un órgano adyacente

Tumor Estadificación
Gástrico TAC Abdomen + Rx Tórax
Cérvix Urografía excretora,
uterino Rectosigmoidoscopia
Mama Eco Abdominal, Rx Tórax,
Colon TACGammagrafía
Abdomen + Rx ósea
Tórax
Recto TAC Abdomen + Rx Tórax
Pulmón TAC Tórax +/- Gammagrafía
Testícul Rx Tórax, ósea
TAC Abdomen
o
Linfoma TAC Toracoabdominopélvico +
Ovario BMO
Quirúrgica
Próstata Gammagrafía ósea + Rx Tórax
Estado funcional
Correspondencia entre las escalas de ECOG y Karnofsky
ECOG KARNOFSKY
Grado Criterios (simplificados) % Estado Funcional
0 Actividad normal 100 Capaz de activida normal;
no requiere de cuidado especial
90
1 Sintomático pero ambulatorio 80
70 Incapaz de trabajar; puede vivir en casa;

cuida de la mayoría de sus necesidades;
alguna asistencia variable se necesita
2 En cama < 50% del tiempo 60
50
3 En cama > 50% del tiempo 40 Incapaz de cuidarse a si mismo; requiere
institucionalización u hospitalización
30 La enfermedad está progresando rápido
4 En la cama 100% del tiempo 20
10
5 Muerto 0 Muerto
Estadío
E: Temprano E: Avanzado
D: Bueno D: Bueno
Desempeño
E: Temprano E: Avanzado
D: Malo D: Malo

E: Temprano
D: Bueno
• Usualmente curable
• Usualmente tratable con medidas
locoregionales
– Cirugía
– Radioterapia
• Quimioterapia en algunos casos
– Disminuir riesgos de recurrencia
– Cuando es modalidad fundamental de
tratamiento (i.e. Linfomas)
• Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento

E: Temprano
D: Malo
• Usualmente curable
• Usualmente tratable con medidas
locoregionales
– Cirugía
– Radioterapia
• Quimioterapia en algunos casos
– Disminuir riesgos de recurrencia
– Cuando es modalidad fundamental de
tratamiento (i.e. Linfomas)
• Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento
E: Avanzado
D: Bueno
• Usualmente incurable
• Terapia sistémica o multimodal es la regla
• Expectativa de curación en algunos:
– Tumores germinales de ovario y testículo
– Enfermedad trofoblástica gestacional
– Linfomas y leucemias
– Carcinoma de células pequeñas
– Carcinoma de mama, etc
• Bajo riesgo de muerte por TOXICIDAD del
tratamiento

E: Avanzado
D: Malo
• Usualmente incurable
• Expectativa de vida corta (< 3 meses)
• Terapia para controlar los síntomas
– Dolor
– Disnea
– Ansiedad
– Constipación, etc
• Alto riesgo de muerte por TOXICIDAD del

tratamiento antineoplásico específico

Tratamiento
• Cirugía
• Radioterapia
• Quimioterapia
– Citostáticos
– Hormonas
– Terapia biológica
– Terapia altas dosis (trasplante autólogo médula ósea)
• Inmunoterapia
– Convencional
– Trasplante médula ósea alogénico convencional
– Trasplante médula ósea de intensidad reducida
• Medicina Nuclear
Tumor Procedimiento Quirúrgico Usual
Gástrico Gastrectomía
Cérvix uterino Histerectomía radical +
Linfadenectomía retroperitoneal
Mama MRM + Vaciamiento Axilar
Colon Colectomía
Recto Resección abdominoperineal
Pulmón - NSCLC Lobectomía o Pneumonectomía
Pulmón - SCLC Biopsia
Linfoma Biopsia
Ovario Anexohisterectomía +
Omentectomía + Linfadenectomía
retroperitoneal
Próstata Prostatectomía radical
Oncogenes
Neovascularización
Telomerasa
PROLIFERACIÓN
Apoptosis
Genes Supresores de Tumores

Tumor Radioterapia
Gástrico Adyuvante
Cérvix uterino Pélvica + Braquiterapia
Mama Parrilla costal
Colon -
Recto Pélvica
Pulmón - NSCLC Mediastino y lecho
Pulmón - SCLC Mediastino y lecho
Linfoma Campo comprometido
Ovario -
Próstata Pélvica / Braquiterapia

Quimioterapia

Tumor I II IIIa IIIb IV
Gástrico CQR CQR CQR CQR Q
Cérvix uterino C QR QR QR Q
Mama CQR CQR CQR QCR Q
Colon C CQ CQ CQ Q
Recto C CQR CQR CQR Q
Pulmón - NSCLC CQ CQ QCR QCR Q
Pulmón - SCLC Q Q Q Q Q
Linfoma QR QR Q Q Q
Ovario CQ CQ CQ CQ Q
Próstata C C R R Q
Tumor Quimioterapias de primera línea
Gástrico FU + Folinato
Cérvix uterino Cisplatino
Mama FAC
Colon FU + Folinato
Recto FU + Folinato
Pulmón - NSCLC Cisplatino + Otro
Pulmón - SCLC Cisplatino + Etopósido
Linfoma CHOP o ABVD
Ovario Platino + Paclitaxel
Próstata Hormonoterapia

SOBREVIDA A 5 AÑOS
Cáncer I II III IV
Gástrico 50 29 13 3
Cérvix uterino 85 60 30 10
Mama 90 70 50 15
Colon 90 72 50 15
Recto 90 74 35 2
Pulmón - NSCLC 50 30 15 3
Pulmón - SCLC 60 25 25 5
Linfoma Hodgkin 90 80 65 18
Large Cell NHL 90 70 40 20
Ovario 75 50 20 5
Próstata 87 75 62 29
Djulbegovic B, Decision Making in Oncol. 1997

Emergencias Oncológicas

Emergencias Oncológicas
• Estructurales / Obstructivas
• Metabólicas y hormonales
• Relacionadas con el tratamiento

Estructurales y Obstructivas
Sindrome de vena cava superior
Taponamiento cardíaco
Obstrucción Intestinal
Obstrucción Urinaria
Obstrucción Biliar por malignidad
Compresión de la medula espinal
Hipertensión endocraneana
Meningitis neoplásica
Convulsiones
Leucocitostasis intracerebral
Hemoptisis
Obstrucción aérea

Emergencias metabólicas
• Hipercalcemia
• S. secreción inapropiada de ADH
• Acidosis láctica
• Hipoglicemia
• Insuficiencia adrenal

Relacionadas con el tratamiento
• Sindrome de lisis tumoral
• Reacciones a infusiones de anticuerpos
• Sindrome hemolítico urémico
• Neutropenia febril
• Infiltrados pulmonares
• Tiflitis
• Cistitis hemorrágica

Caso Clínico
• Una mujer de 63 años sin historia médica previa de importancia se
presenta a consulta externa con edema facial. El examen físico
confirma el reporte del paciente mostrando distensión de las venas
yugulares. Unos rayos X de tórax mustran un ensanchamiento
mediastinal superior – al compararlo con rayos X previos.
Posteriormente, una Tomografía Computarizada contrastada del tórax
muestra una linfadenopatía y una compresión externa de la vena cava
superior por un ganglio aumentado de tamaño.
• Cuál es el paso siguiente más apropiado para el manejo de esta

paciente?
A. Inicio inmediato de radioterapia mediastina

B. BACAF de la linfadenopatía mediastina
C. Tomografía por emisión de positrones
D. Iniciar anticoagulación con warfarina
E. Resonancia magnética torácica
Obstructivas y mecánicas

Sindrome de Vena Cava Superior

Edema subcutáneo de la obstrucción de la vena cava
Colaterales venosos del sindrome de vena cava superior
Casi total oclusión de la vena cava superior por adenopatía mediastinal

Síndrome de Vena Cava Superior
• Causas (90% Neoplásicas)
Carcinoma del Pulmón 85%
Linfoma 8%
Tumores de Células Germinales
Carcinoma de Mama Metastásico
Timoma
• No malignas
Tumores benignos
Aneurismas de aorta
Bocio
Trombosis
Mediastinitis fibrosante
• Síntomas graduales e insidiosos
Disnea
Sensación de peso en cabeza, cuello.
Edema de cabeza, cuello y miembros
superiores
Tos / Epistaxis / Hemoptisis
Disfagia / Disfonía
Dolor
• Signos
Distensión venosa de cuello y pared
torácica
Circulación colateral LemaTeachFiles© - 2004
• Rayos X de tórax
– Ensanchamiento del mediastino
– Derrame pleural (25%)
– Puede ser normal
• TAC de Tórax
– Opacificación de los venas
mediastinales centrales
– Circulación colateral venosa
• Peligro inminente: Obstrucción

traqueal
• Manejo Paliativo
– Diuréticos
– Cabeza elevada
– Oxígeno
– Restricción de sodio
Manejo
Tratamiento específico antitumoral
Si el tumor se trata con quimioterapia:

Quimioterapia
i.e. SCLC o Linfoma
Si el tumor se trata con radioterapia:
Radioterapia
i.e. NSCLC o carcinoma
metastásico
Asociado a Catheter
– Trombosis asociada a catheter
– Terapia
• Remover el catheter + anticoagulación vs
• Terapia trombolítica + anticoagulación (sin
retirar el catheter)
– Prevención
• Warfarina 1 mg QD vía oral – en pacientes
con catheter
Caso Clínico
• Un varón de 72 años con cáncer de próstata se
presenta a la sala de urgencias con dolor abdominal.
Al interrogársele con mayor detenimiento, el
paciente reporta dificultad para deambular durante
la última semana, pero no tiene disfunción de la
vejiga o del intestino. El examen físico muestra un
dolor focal en la vértebra torácica media (T6) a la
percusión. La fuerza motora es 4/5 en miembros
inferiores (bilateral) y reflejos patelares normales
bilaterals. Mientras se establece el plan de manejo
definitivo el paciente es tratado con dexametasona
intravenosa por la preocupación de que se trata de
una compresión epidura. Cuál de las siguientes
modalidades de imagen de la columna es
recomendada para evaluar esta complicación?
A. Rayos X simples
B. Gammagrafía ósea
C. Mielografía
D. Resonancia magnética contrastada (Gadolinio)
E. Tomografía computada con contraste LemaTeachFiles© - 2004
Compresión de la médula espinal
Ocurre en el 5-10% de los cánceres

metastásicos
Es la presentación inicial de cáncer en

10% de los pacientes
Consecuencias devastadoras si no se
hace tratamiento a tiempo
Mecanismos
Tumor en Cuerpo Vertebral comprimiendo

el aspecto anterior del saco dural
Metástasis al espacio epidural
Tumor paraespinal invadiendo a través

del foramen intervertebral
Pulmón
Mama
70%
Próstata Torácico
Linfoma 20%
Mieloma Lumbar
Sarcoma 10%
Riñón Cervical
Melanoma
Compresión de la médula
espinal
Presentación Clínica
Dolor en la espalda – 95%
Debilidad en miembros inferiores – 75%
Nivel sensorial CLARO - > 50%
Disfunción autonómica - > 50%
Constipación - Obstipación
Transtornos en la micción Creado por: Mauricio Lema Medina -
Pérdida de las todas las
modalidades sensoriales hasta el
nivel de la lesión
Fuerza y reflejos osteotendíneos

disminuidos hasta el nivel de la
lesión
Vejiga dilatada – retención

urinaria, Esfínter anal
disfuncional - constipación
Miembros flácidos
T4
T10
T12
miotomos
• C3,4 y 5 - Diafragma
• C5 – También se encarga del hombro y de doblar el codo
• C6 – Dobla la muñeca hacia atrás
• C7 – Extiende el codo
• C8 – Dobla los dedos
• T1 – Separa los dedos
• T1 –T12 suministra los músculos de la pared torácia y de la pared
abdominal
• L2 – Dobla la cadera.
• L3 – Extiende la rodilla.
• L4 – Eleva el pie.
• L5 – Mueve los artejos.
• S1 – Baja el pie.
• S3, S4, S5 se encarga de la vejiga, intestino, órganos sexuales, ano
y músculos pélvicos
Manejo
Dexametasona 24 mg IV cada 6 horas

Radioterapia: 3000-4000 cGy
Indicaciones de Cirugía
Progresión con la irradiación
Area previamente irradiada
Masas posterolaterales
PRIMARIO DESCONOCIDO
• Malignidad (50%)
– Broncogénico
– Mama
– Linfoma / Leucemia
– Melanoma
• No maligno
– Radiación
– Hipotiroidismo
– Drogas
– Enfermedades autoinmunes
• Disnea • Derrame pleural
• Tos • Taquicardia
• Precordialgia • Ingurgitación yugular
• Ortopnea • Hepatomegalia
• Debilidad • Edema periférico
• Cianosis
• Pulso paradojal
• Corazón “distante”
• Pulsus alternans
Taponamiento Cardíaco
Pericardiocentesis
(con o sin agentes esclerosantes)
Ventana pericárdica
Cuando hay compromiso hemodinámico

se recomienda pericardiocentesis de
emergencia (que debe ser practicada
bajo visión ecográfica o por cirujanos de
tórax o cardiotorácico)
• Colon
• Ovario
• Broncogénico
• Mama
• Melanoma
• Dolor abdominal
• Cólico
• Progresivo
• Distensión abdominal
• Terapia
– Considerar cirugía
– Stents
– Octreotido
• Próstata / Cuello Uterino / Otros
• Radiación pélvica
• Dolor en el flanco
• Hidronefrosis bilateral / falla renal
• Infecciones a repetición / Proteinuria / Hematuria
• Ultrasonido renal
Obstrucción biliar
• Ca páncreas / Ampollas de Vater /
Conductos biliares / Hepatocarcinoma /
Metastatico
• Ictericia / Acolia / Coluria / Prurito
• Ultrasonido (otras imágenes)
• Stent / Bypass / Radioterapia

Hipertensión Endocraneana
• Hiperventilación (pCO2: 25-30 mmHg)
• Mannitol (1-1.5 g/kg cada 6 horas)
• Dexametasona (24 mg IV cada 6 horas)
• Terapia
– Radioterapia (holoencefálica)
– Cirugía + Radioterapia
– Otras modalidades
Meningitis Neoplásica
• Tumores primarios del SNC
• Tumores metastásicos
– Melanoma
– Carcinoma de mama
– Carcinoma broncogénico
– Linfoma
– Leucemia aguda
• Signos neurológicos multifocales
– Cefalea
– Anormalidades de la marcha
– Cambios mentales
– Nausea / Vómito
– Convulsiones
– Dolores de espalda o radiculares
– Debilidades de los miembros
– Parestesias y anormalidades de los reflejos
• Se establece por CITOLOGÍA del Líquido
Cefaloraquídeo
• Si es NEGATIVA: Repetir 3 veces antes

de descartarla
• RM puede mostrar realce nodular

meníngeo o hidrocefalia
• Pronóstico
– Sobrevida mediana 10-12 semanas
• Terapia
– Quimioterapia intratecal
• Metotrexate
• Citarabina
• Tiotepa
Leucocitostasis Cerebral (S. de Ball)
• Leucemias Agudas (> 100.000 blastos / uL
• Estupor / Confusión
• Mareo
• Dificultades visuales
• Ataxia
• Coma
• Muerte súbita
• Terapia: Radioterapia – 600 cGy WBR

Estructurales y Obstructivas
Sindrome de vena cava superior
Obstrucción Biliar por malignidad
Compresión de la medula espinal
Hipertensión endocraneana
Meningitis neoplásica
Convulsiones
Leucocitostasis intracerebral
Hemoptisis
Obstrucción aérea
Hipercalcemia asociada a malignidad
• Pulmón
• Mama
• Cabeza y cuello
• Riñón
• Mieloma múltiple
• Linfomas
Metabólicas
Emergencias metabólicas
• Hipercalcemia
• S. Secreción inapropiada de ADH
• Hipoglicemia
• Insuficiencia adrenal
Hipercalcemia asociada a malignidad
• Fatiga
• Anorexia
• Constipación
• Polidipsia
• Debilidad muscular
• Náuseas y vómito
Hipercalcemia asociada a
malignidad
Calcio Sérico Corregido

=
Calcio (medido) + 0.8 (4 - Albúmina sérica)
Hipercalcemia asociada a
malignidad
• Tratamiento
– No todo paciente se trata
– Rehidratación agresiva
– Bisfosfonatos
• Pamidronato (60 – 90 mg IV en 4 horas)
• Zoledronato (4 mg IV en 15 minutos)
Sindrome de Lisis Tumoral
• Ocurre en cualquier tumor con rápido
recambio celular que está exhibiendo una
alta rata de muerte celular
– Leucemias Aguda
– Linfomas de alto grado (i.e. Burkitt)
– Carcinomas de células pequeñas
– Tumores germinales
– Otros
• Hiperuricemia
• Hiperkalemia
• Hiperfosfatemia
• Hipocalcemia
• Falla renal aguda

• Arritmia cardíaca
• Fibrilación ventricular
• 1-5 días después de quimioterapia

• Rara vez por necrosis espontánea
• Hiperuricemia + Acidosis
• Depósitos de ácido úrico en el
riñón
– Deshidratación / Acidosis láctica
– Cristales de ácido úrico

– Úrico (urinario) / Creatinina
(urinaria) > 1
• Destrucción CELULAR
– Libera FOSFATO que causa
HIPOCALCEMIA
• Irritabilidad neuromuscular / tetania
• Deposición de FOSFATO CÁLCICO en el
riñón causa FALLA RENAL
– Libera POTASIO
• Hiperkalemia empeora por la FALLA RENAL
• Arritmias cardíacas / Muerte súbita
• Prevención
– SSN o SS ½N 3000 mL/m2/día
– pH urinario > 7 (Bicarbonato en los LEV)
– Alopurinol 300 mg/m2/día
– Monitoree la química sanguínea
• Monitoreo
– Na, K, Cl,
– Ácido Úrico,
– Creatinina,
– Calcio y Fósforo
• Inicie quimioterapia si > 24-48 horas
– Ácido úrico < 8 mg/dL

– Creatinina < 1.6 mg/dL
– pH Orina > 7
• Hemodiálisis si:
– K > 6 mEq/L
– Ácido úrico > 10 mg/dL
– Creatinina > 10 mg/dL
– Fosfato > 10 mg/dL
– Hipocalcemia sintomática
– No se ha podido iniciar quimioterapia por
uremia / hiperuricemia
• Tratamiento
– Es mejor no tener que tratarlo
• Manejo de hiperfosfatemia: Hidróxido de

alumino
• Manejo Hiperkalemia...
• Manejo de Insuficiencia renal aguda...
Caso Clínico
• Mujer de 32 años con Linfoma no Hodgkin
consulta a urgencias por fiebre de 39
grados Celsius desde hace 2 horas. La
paciente recibió quimioterapia 10 días
atrás. El examen físico no muestra
anormalidades, excepto por fiebre. Los
laboratorios básicos muestran un recuento
de leucocitos de 1000 / uL, con un recuento
de granulocitos de 380 / uL.
• Cuál de las siguientes maniobras es la

menos apropiada?
A. Hospitalizar luego de obtener cultivos

B. Transfusión de leucocitos
C. Iniciar antibióticos empíricos, aún sin conocer elpor:
Creado germen
Mauricio Lema Medina -
D. Obtener rayos X de tórax aún sin tener síntomas pulmonares

Neutropenia Febril

Neutropenia Febril
• DEFINICIÓN
– Fiebre mayor de 38 grados centígrados durante 1

hora o más o fiebre mayor de 38.3 grados
centígrados en 1 ocasión.
– Recuento absoluto de granulocitos menor de

500/mm3 o recuento de leucocitos < 1000/mm3
cuando se espera que el recuento de granulocitos es
menor de 500/mm3.
• La neutropenia febril es la principal causa de ingreso
urgente como complicación del tratamiento
antineoplásico.
• La neutropenia febril también puede estar relacionada

con otras enfermedades no neoplásicas que causan
disminución de los granulocitos como la aplasia
medular, el síndrome de Felty (hiperesplenismo, artritis
reumatoides, leucopenia), neutropenia autoinmune y
otras.
Neutropenia Febril en
Oncología
• Leucemias agudas
• Pacientes en quimioterapia citotóxica:
– Es la causa más común de neutropenia febril. Los
medicamentos antineoplásicos son
mielosupresores y causan, entre otros, neutropenia.
– La inmensa mayoría de ellos causan neutropenia
durante la segunda semana luego de la
administración.
• Aplasia medular en trasplante de medula ósea.
Factores de Riesgo
• Duración de la neutropenia
• Presencia de foco definido de infección
• Estado general del paciente (incluendo su
estado nutricional)
• Diseminación neoplásica.
• Enfermedades intercurrentes
• En general se considera que la mortalidad
promedio es del 15%.
Score de Riesgo para Neutropenia Febril
Síntomas leves (o no) de enfermedad 5
Síntomas SEVEROS asociados a la enfermedad 3
No hipotensión 5
No EPOC 4
Tumor sólido / no infección micótica 4
No deshidratación 3
Inicio de la fiebre FUERA del hospital 3
Edad entre 16 y 60 años 2
Con un puntaje igual o mayor a 21 se considera que es de bajo riesgo

con un valor predictivo positivo de 91%,
especificidad de 68% y sensibilidad de 71%.
Aunque varios estudios han explorado
la posibilidad del manejo con
antibióticos orales en pacientes con
neutropenia febril de bajo riesgo no
hay estudios que recomienden su
uso en forma AMBULATORIA y que
hayan demostrado que dicho manejo
sea seguro y efectivo. Por lo anterior
se recomienda un manejo
INTRAHOSPITALARIO de la
neutropenia febril al menos en sus
fases iniciales.
Algoritmo para el manejo de la neutropenia febril
Examen físico: Lesiones cutáneas, mucosas,

catéteres venosos, área perirectal
Evaluación Recuento de granulocitos: < 500 / uL,
inicial duración anticipada de la neutropenia
Cultivos sanguíneos, rayos X de tórax,
estudios apropiados según la historia
(esputo, orina, biopsia cutánea)
Terapia Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra

inicial aerobios gram positivos y gram negativos
Algoritmo para el manejo de
neutropenia febril 1/2

Tratar con antibiótico(s) efectivo(s) contra
aerobios gram positivos y gram negativos
Sitio obvio No sitio obvio

de infección de infección
Trate con la mejor Afebril Febril

terapia disponible
(no estreche el espectro
sin necesidad). Continúe
cubrimiento para Gram Continuar Agregar
positivos y Gram negativos regimen antimicótico
Continuar con la terapia antibiótica hasta que se resuelva

la neutropenia - Granulocitos > 500 / uL
Algoritmo para el manejo de
neutropenia febril 2/2

Manejo en Urgencias
• Historia clínica completa
– fecha del inicio del último ciclo de
quimioterapia
– regimen (o drogas) administradas;
– Descartar focos de infección
• pneumonía,
• meningitis,
• infección urinaria,
• infección por catéteres (si los hay).
Manejo en Urgencias
• El examen físico
– Estado hemodinámico,
– hidratación,
– presencia o no de signos sugestivos de meningitis,
– infecciones por hongos
– endocarditis bacteriana (soplos cardíacos),
– pneumonías
– derrames pleurales,
– pielonefritis,
– infecciones de catéteres
– tejidos blandos.

Neutropenia Febril / 2003
LemaTeachFiles©MLM
- 2004
Manejo en Urgencias
• Laboratorio
– Hemograma con diferencial y plaquetas, BUN,
creatinina,
– Glicemia, Na, K, Cloro, PT, PTT, fibrinógeno,
– AST, ALT y fosfatasas alcalinas,
– citoquímico de orina,
– urocultivo
– hemocultivos para aerobios x2.
• Si el paciente tiene tos con expectoración
– gram y directo de esputo.
• Otros exámenes de laboratorio se ordenan en caso de

que la historia clínica así lo sustente.
• Los Rayos X de tórax deben ser practicados y evaluados

en urgencias ANTES de transferir al paciente al piso.
Antibioticoterapia Empírica
Una vez obtenidos los cultivos se debe
iniciar el tratamiento antibiótico en forma
INMEDIATA y la dosis inicial debe ser
ADMINISTRADA en la sala de
URGENCIAS – antes de transferir al piso
(a menos que el paciente haya sido
hospitalizado directamente desde el
consultorio del oncólogo).
Los medicamentos que se utilizan deben tener al
menos uno de ellos que sea BACTERICIDA. El
cubrimiento debe ser de amplio espectro y que
incluya gram positivos (invcluyendo
Staphylococcus aureus no meticilino resistente)
y gram negativos aerobios (incluyendo
Pseudomona spp. en muchos lugares donde tal
germen es de ocurrencia común).
1. Monoterapia
3. Terapia combinada.
Monoterapia
• Cefalosporinas de tercera generación (ceftazidime),

• cefalosporinas de cuarta generación (cefepime)
• carbapenems (imipenem-cilastatin, meropenem).
• Piperacilina-tazobactam ha demostrado ser eficaz como
monoagente.
• Quinolonas como monoagentes: No se recomiendan
El tratamiento con aminoglicósidos
como monoagentes es claramente
insuficiente y no se recomienda.
Dosis
• Cefepime 2 gr IV cada 8 h.
• Ceftazidima 2 gr IV cada 8 horas
• Imipenem-cilastatina 0.5 gr IV cada 6 h
• Meropenem 1 gr IV cada 8 h
• Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
Combinación con AG
1. aminoglicósido (gentamicina, tobramicina o
amikacina) con una carboxipenicilina o
ureidopenicilina con actividad contra la
Pseudomona aeuriginosa (Ticarcilina-
clavulonato o piperacilina-tazobactam),
2. aminoglicósido con una cefalosporina con
actividad contra la Pseudomona aeruginosa
(ceftazidime, cefepime) o
3. aminoglicósido con un carbapenem (imipenem-
cilastatin, meropenem).
Combinación con AG
Los aminoglicósidos se asocian a

nefrotoxicidad, ototoxicidad e
hipokalemia y se deben usar con
precaución en pacientes que reciben
(o han recibido) drogas nefrotóxicas
(cisplatino, amfotericina o
ciclosporina).
Combinación con AG
Existen estudios que han demostrado

que el uso de la administración de la
dosis de aminoglicósido cada día es
tan eficaz como la administración
fraccionada.
Indicación Terapia Combinada
1. Neutropenia severa (Recuento de

granulocitos < 100/mm3),
2. Neutropenia de más de 10 díaz,
3. Complicaciones:
• hipotensión,
• sepsis,
• mucositis,
• inflamación de sitio de venopunción o
• falla respiratoria actual o inminente (i.e. ARDS).
Dosis de Aminoglicósidos
• Gentamicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.

• Tobramicina 5 mg/kg/día intravenosa cada día.
• Amikacina 15 mg/kg/día intravenosa cada día.
AG en Obesos
• Peso Ideal en kg:
– Mujeres: 45.5 kg + 0.9 kg por cada centímetro por

encima de 152 cms.
– Hombres: 50 kg + 0.9 kg por cada centímetro por
encima de 152 cms.
– Si el peso real es > 30% del ideal, se recomienda el

cálculo de la dosis basado en el siguiente peso
ajustado (kg): Peso Ideal + 0.4 (Peso Real – Peso
Ideal)

Neutropenia Febril / 2003
LemaTeachFiles©MLM
- 2004
AG en Obesos
Calcular la dosis de gentamicina en un varón

de 172 cm y 125 kg:
Peso ideal = 50 + 0.9 x 20 = 78 kg.
Peso ajustado por obesidad =
78 kg + 0.4 (125 – 78) = 96 kg.
Dosis de gentamicina 5 mg * 96 kg = 480 mg.
NIVELES SÉRICOS DE AG
• Medir en:
– Disfunción renal
– Antibióticos por períodos prolongados de tiempo.
– En el caso específico de los aminoglicósidos la medición de los niveles

séricos antes de la siguiente dosis (trough o nadir) son útiles para
establecer el riesgo de toxicidad.
– Los niveles pico de aminoglicósidos se miden 30 minutos después de

terminada la infusión y si son subóptimos se compromete la eficacia
antimicrobiana.
– Niveles séricos luego de la administración una vez al día:

• Pico: Gentamicina 16-24 ug/ml, Amikacina 56-64 ug/ml,
• Nadir: Gentamicina <1 ug/ml, Amikacina <1 ug/ml.
TERAPIA COMBINADA CON
CIPROFLOXACINA
Al menos un estudio ha demostrado que la
combinación de ciprofloxacina con
piperacilina-tazobactam es tan eficaz
como la combinación de tobramicina con
piperacilina-tazobactam
Piperacilina-tazobactam 3.75 gr IV c 4 h
+
ciprofloxacina es 400 mg IV c 12 h
GLICOPÉPTIDO (VANCOMICINA)
EN NEUTROPENIA FEBRIL
• Vancomicina empírica:
– Sospecha de infección severa cuyo foco es un catheter,
– Colonización con gérmenes meticilino resistentes
conocida (en el paciente),
– Hemocultivos positivos para gram positivos mientras se
clarifica la especie y la susceptibilidad,
– Hipotensión o cualquier otra evidencia de disfunción
cardiovascular potencialmente fatal.
– El uso empírico de la vancomicina debe evitarse en

cualquier otra situación clínica no comprendida en los
anteriores para preservar la eficacia de este importante
antibiótico.
GLICOPÉPTIDO (VANCOMICINA)
EN NEUTROPENIA FEBRIL
• Dosis:
• Vancomicina 15 mg/kg IV en infusión de 60 minutos cada 12 horas.
• Se deben medir niveles de vancomicina en las siguientes

situaciones:
– Dosis calculada de vancomicina mayor de 2 gramos por día,
– Fluctuación importante en la función renal o
– Falla renal crónica.
– Pico objetivo: 20-50 ug/ml (medir 30 minutos después de terminada la

infusión)
– Nadir son 5-10 ug/ml (medidos inmediatamente antes de la siguiente
dosis).
RECOMENDACIÓN DE ANTIBIOTICOTERAPIA
EMPÍRICA PARA NEUTROPENIA FEBRIL EN LA
CLÍNICA SOMA
• BAJO RIESGO
– Monoterapia
• Cefepime 2 gr IV c 12 h
• ALTO RIESGO SIN SHOCK
– Terapia combinada
• Cefepime + gentamicina 5 mg/kg/día IV.
• SHOCK
– Terapia combinada + glucopéptido
• Cefepime + gentamicina +
• Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 horas.
MODIFICACIÓN DE LA DOSIS DE ANTIBIÓTICOS
SEGÚN LA FUNCIÓN RENAL
En caso de que la creatinina esté aumentada (> 1.5 mg/dL) se

recomienda:
1. Calcular la depuración estimada de creatinina con la

siguiente fórmula.
Dep. de creatinina (cc/min) =
((140-Edad en años) * Peso en kg) / (72 * Creatinina sérica)
2. Administrar la dosis inicial de antibióticos sin

modificaciones (dosis de carga).
• 3. Modificar las dosis susiguientes así:
– Depuración de creatinina > 90 cc/min: No cambios

en la dosificación recomendada.
– Depuración de creatinina 50-90 cc/min:

• Admistrar los aminoglicósidos al 75% de la dosis;
• Meropenem, imipenem, cefepime, ceftazidima,
ciprofloxacina, piperacilina-tazobactam y vancomicina sin
cambios en la dosis previamente recomendada.
– Depuración de creatinina 10-50 cc/min (o paciente en

hemofiltración continua arterio-venosa CAVH):
• Admistrar 50% de la dosis de aminoglicósidos;
• Imipenem a 250 mg IV cada 6 horas;
• Meropenem 1 gramos IV cada 12 horas;
• cefepime 2 gramos IV cada 12 horas,
• ceftazidima 2 gramos IV cada 24 horas,
• ciprofloxacina 300 mg IV cada 12 horas,
• piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 6 horas;
• vancomicina 15 mg/kg IV cada 24 horas
• 0.5 gramos cada 24 horas si el paciente está en hemofiltración
– Depuración de creatinina < 10 cc/min:

• Admistrar 25% de la dosis de aminoglicósidos;
• Imipenem a 250 mg IV cada 12 horas;
• Meropenem 0.5 gramos IV cada 24 horas;
• cefepime 1 gramo IV cada 24 horas,
• ceftazidima 2 gramos IV cada 48 horas,
• piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas;
• Vancomicina 15 mg/kg IV cada 5 días.
– Paciente en hemodiálisis (HD)

• Admistrar ½ la dosis de carga de aminoglicósidos
después de cada diálisis;
• Imipenem a 500 mg IV después de cada diálisis;
• Meropenem 1 gramo IV después de cada diálisis;
• cefepime 1 gramo IV después de cada diálisis,
• ceftazidima 1 gramo IV después de cada diálisis,
• piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas más
0.75 gramos después de cada diálisis;
– Paciente en diálisis peritoneal ambulatoria continua (CAPD):

• Amikacina: Se pierde 20 mg por cada litro dializado. Si se hace
recambio de 8 litros por día, suplementar 160 mg IV cada día;
• Gentamicina Se pierde 4 mg por cada litro dializado. Si se hace
recambio de 8 litros por día, suplementar 32 mg IV cada día;
• Imipenem a 500 mg IV cada día;
• Meropenem 0.5 gramos IV cada día;
• Cefepime 2 gramos IV cada 48 horas,
• Ceftazidima 0.5 gramos IV cada día,
• Ciprofloxacina 200 mg IV cada 12 horas,
• Piperacilina-tazobactam 2.25 gramos IV cada 8 horas;
MANEJO DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
• En forma simultánea se debe iniciar la repleción hídrica agresiva
con líquidos endovenosos en caso de depleción de volumen.
• En términos generales se recomienda iniciar así:
– Solución Salina Normal (SSN) 2000 cc a chorro si la presión arterial

media es inferior a 60 mmHg o presión arterial sistólica menor de 90
mmHg.
– Si hay recuperación hemodinámica se puede continuar con SSN @ 200
cc por hora (Medición estricta de ingresos y egresos).
– Si el paciente no está hipotenso, se recomienda iniciar con SSN 500-
1000 cc
– seguido por infusión de SSN @ 125-175 cc/hora.
MANEJO DE LÍQUIDOS Y
ELECTROLITOS
• La adición de Potasio parenteral se debe establecer según el
resultado de su medición así
• K sérico > 5.5 mEq/L: No suplementación. Medir nuevo potasio en la

mañana siguiente. Practicar EKG si K > 6 mEq/L.
• K sérico 3.5-5.5 mEq/L: 5 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV
• K sérico 2.5-3.5 mEq/L: 10 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV
• K sérico < 2.5 mEq/L: 20 cc de Katrol por cada 500 cc de LEV (si hay línea
central).
• En caso de que no haya línea central se recomienda 10 cc de Katrol por
cada 500 cc de LEV con Gluconato de potasio elixir 15 cc vía oral cada 4
horas, medir magnesio sérico y practicar EKG. Repetir el K sérico en la
mañana siguiente.
Transfusiones
• Glóbulos Rojos
– Hematocrito menor de 15%: 4 unidades
– Hematocrito 15-20%: 3 Unidades
– Hematocrito 20-30% con disnea o
enfermedad coronariana: 2 Unidades
– Hematocrito mayor de 30%: No se
recomienda transfusión a menos que haya
sangrado activo masivo.
Transfusiones
• Plaquetas (5 Unidades)
– Recuento de plaquetas menor de 20k/mm3
– Plaquetas 20k/mm3 - 50k/mm3 si:

• Sangrado,
• Fiebre mayor de 39 grados centígrados,
• Petequias o Equimosis,
• Coagulopatia asociada,
• Requiere de procedimiento invasivo.
Transfusiones
• Plaquetas
– No se recomienda en forma rutinaria la transfusión de
plaquetas cuando el recuento es mayor de 50k/mm3
a menos que el paciente requiera de neurocirugía
inmediata situación en la que se debe buscar un
recuento de plaquetas por encima de 100k/mm3.
– Si el paciente está trombocitopénico se debe evitar el

uso de aspirina y otros antiinflamatorios no
esteroideos.
Transfusiones
• Recomienda transfusión de plasma

fresco congelado así:
– PT o PTT prolongado con sangrado activo:
10 ml/kg.
– PT o PTT prolongado en paciente no
sangrante que requiera de intervención
invasiva : 10 ml/kg.
G-CSF y GM-CSF
• Han demostrado disminuir la duración de la neutropenia en 24 horas.
• No hay estudios que demuestren que ningún otro parámetro relevante se

modifique y por lo tanto no se recomiendan en forma rutinaria.
• En caso de shock séptico, falla de múltiples órganos, o pneumonía

severa se deja su uso a discreción de los médicos tratantes.
• Usualmente se utiliza Filgrastim a dosis de 5 ug/kg/día SC cada día

(hasta que el recuento absoluto de granulocitos sea mayor de 10k/mm3).
Egreso de Urgencias
• Se puede transferir al PISO un paciente ESTABLE
– Presión aterial media mayor de 60 mmHg,

– presión arterial sistólica > 90 mmHg,
– pulso menor de 115 por minuto,
– frecuencia respiratoria menor de 25 por minuto
– sin dificultad respiratoria severo,
– saturación de oxígeno mayor de 90% por oximetría o gases arteriales
– ausencia de arritmia cardíaca (con la excepción de taquicardia sinusal),
– no sangrado obvio por tracto gastrointestinal,
– no alteración del sensorio (confusión o estupor),
– no convulsiones.
Egreso de Urgencias
Si el paciente no está estable se debe

continuar el manejo en urgencias hasta
su estabilización o, en caso de que no
sea estabilizable en unas cuantas
horas se debe considerar ingreso a
CUIDADOS INTENSIVOS previa
discusión con el médico tratante y con
el médico aceptante en cuidados
intensivos.
Egreso de Urgencias
• Por ningún motivo debe ser transferido al

piso regular ningún paciente
• HIPOTENSO,
• HIPOXÉMICO,
• FALLA RESPIRATORIA ACTUAL o INMINENTE
• DELIRANTE / ESTUPOROSO o COMATOSO,
• SANGRADO GASTROINTESTINAL evidente,
• CONVULSIONES
• ARRITMIA distinta a taquicardia sinusal leve.
MANEJO ANTIBIÓTICO
DURANTE LA PRIMERA SEMANA
En general se debe continuar la terapia antibiótica

elegida por 3-5 días sin modificaciones. Si los
cultivos son POSITIVOS, se puede simplificar un
poco el regimen de cubrimiento antibiótico, pero
en general se recomienda mantenter un
cubrimiento de amplio espectro. Una vez
identificado el germen se debe administrar
tratamiento por 7 días (o hasta que se haya
resuelto los signos y síntomas de la infección y
los cultivos se negativicen).
MANEJO ANTIBIÓTICO
• Si el paciente defervesce y los cultivos son negativos, se

recomienda continuar con antibióticos de amplio espectro
hasta que haya recuento > 500/mm3 por 2 días
consecutivos.
• Si el paciente persiste con fiebre luego de 3-5 días se

deben considerar varias opciones:
– Reevaluación clínica para tratar de establecer sitios
específicos de infección,
– Considerar CT scan del tórax, senos paranasales o abdomen
como sitios de infecciones potenciales (ocultos),
– Medir las concentraciones de antibióticos (i.e.
aminoglicósidos) para garantizar que los niveles son
terapéuticos.
MANEJO ANTIBIÓTICO
– Desde el punto de vista de decisión clínica, si hay un

deterioro marcado del estado clínico se debe considerar
la adición de terapia antifúngica de amplio espectro con
Amfotericina B especialmente si la duración de la
neutropenia se espera que sea > 5 días.
– Considerar la adición de vancomicina
– Si hay signos o síntomas que indiquen un diagnóstico

específico, modificar los antibióticos apropiadamente.
MANEJO ANTIBIÓTICO
• Si la fiebre persiste pese a todas las anteriores

maniobras se debe continuar con terapia
antibiótica de amplio espectro por 2 semanas
siempre y cuando el recuento de granulocitos <
500/mm3 y reevaluar completamente.
• Si el recuento de granulocitos es > 500/mm3 se

puede suspender la terapia antibiótica al cabo de
4-5 días y reevaluar siempre y cuando no esté
claro el origen (incluso considerar fiebre por
medicamentos).
Antibióticos Orales
• Infectious Disease Society of America (IDSA)

2002
– Ciprofloxacina 500 mg c 12 h + Amoxicilina /

Clavulonato 500 mg c 8 h
– Neutropenias BAJO RIESGO
Peligroso en Colombia donde los medicamentos

orales son suministrados por los aseguradores y
su calidad es DUDOSA
Referencias
• Finberg, R. Infections in patients with cancer. In: Braunwald

E, Fauci AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL
eds. Harrison’s principles of internal medicine. 15th
ed. New York: McGraw-Hill, 2001: 547-554.
• Munford RS. Sepsis and septic shock. In: Braunwald E, Fauci

AS, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL eds.
Harrison’s principles of internal medicine. 15th ed.
New York: McGraw-Hill, 2001: 799-804.
• Varanasi NL, MacArthur RD. Infections: Etiology, treatment

and prevention. In: Skeel RT eds. Handbook of Cancer
Chemotherapy. 6th ed. Philadelphia: Lippincott Williams &
Wilkins, 2003: 581-602.
Referencias
• Gilbert DN, Moellering RF, Sande MA. The Sanford guide

to antimicrobial therapy. 33rd ed. USA: Antimicrobial
Therapy Inc., 2003.
• Hughes WT, Armstrong D, Bodey GP, et al. 2002 Guidelines

for the use of antimicrobial agents in neutropenic patients
with cancer. Clinical Infectious Diseases 2002: 34: 730-
51.
• Oblon D, Ramphal R. A randomized trial of cefepime vs

ceftazidime as initial therapy for patients with prolonged
fever and neutropenia after intensive chemotherapy
[Abstract]. In: Proceedings of the annual meeting of the
American Association for Cancer 1993; 34: 1362A.
Infiltrados pulmonares
• Malignidad
– Diseminación linfangítica
– Infiltrados intersticiales
– Leucostasis pulmonar (AML > 100.000 blastos/uL)
• Tratamiento
– Bleomicina / Busulfán / Metotrexate
• Pneumonitis Intersticial / Fibrosis
– Pneumonitis por Radiación
• > 4000 cGy
• Infección (Pneumonía)
– Agentes COMUNES y RAROS
– Ceftazidime + Eritromicina + TMP-Sulfametoxazol
Relacionadas con el tratamiento
• Sindrome de lisis tumoral
• Reacciones a infusiones de anticuerpos
• Sindrome hemolítico urémico
• Neutropenia febril
• Infiltrados pulmonares
• Tiflitis
• Cistitis hemorrágica

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20.000.000 de personas afectadas hoy

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Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000:50;22.

1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:27.

Incidencia Estimada Muertes Estimadas

Cavidad oral y faringe 3% 31% Bronquios y Pulmón

Bronquios y pulmón 14% 5% Páncreas

Riñón y pelvis renal 3% 3% Estómago

Colorectal 10% 10% Colorectal

Próstata 29% 11% Próstata

Linfoma No-Hodgkin 5% 5% Linfoma No-Hodgkin

Todos los otros 19% 22% Todos los otros

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:16.

Adapted from Greenlee RT, et al. CA Cancer J Clin. 2000;50:26.

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