Supresin

brusca del aporte sanguneo a un

determinado territorio como consecuencia de la obstruccin de flujo sanguneo de una arteria.

 Dentro

de la isquemia aguda, debemos distinguir dos entidades

Trombosis Embolia Trauma

arterial

 La

isquemia aguda es una entidad frecuente en 2009 se estimaba en 35

en la actualidad , Segn el estudio de Estevan casos/100.000 hab./aos.

 La

mortalidad se sita entre el 5 y el 15% con

una tasa de amputacin entre el 10 y el 18 % si el tratamiento se realiza en las primeras 24 horas desde el inicio de los sntomas.

 Cuando

el tratamiento se realiza pasadas las

primeras 24 horas, los resultados empeoran drsticamente, encontrndose entonces una mortalidad entre el 20 y el 40% y una tasa de amputacin entre el 19 y el 50%.

 Al

producirse una obstruccin brusca del flujo, se desencadenan una serie de alteraciones que contribuyen a agravar la isquemia.
una parte se produce una propagacin distal del trombo que puede dar lugar a una trombosis de la entrada de ramas colaterales y por consiguiente agravar la isquemia.

Por

El edema de los tejidos isqumicos da lugar a un aumento de la presin intersticial y compresin de los canales vasculares produciendo trombosis del lecho capilar.

Como consecuencia de todo ello se produce una disminucin de la presin distal lo que origina un enlentecimiento del flujo en el

territorio venoso que puede dar lugar a una trombosis venosa

asociada; la trombosis venosa producir un aumento del edema del miembro con la consiguiente disminucin de perfusin tisular.

 Hablamos

de trombosis, cuando la oclusin

se produce en el seno de una arteria enferma

o de un by pass previo.

Por

el contrario, la embolia se debe a la

oclusin de una arteria sana por un trombo procedente de otro lugar.

 Trombosis Embolia

La arterioesclerosis se debe al depsito de lpidos a nivel subendotelial.

Estos lpidos suelen encontrarse rodeados de una cpsula fibrosa formando lo que se denomina el core; en ocasiones se producen depsitos de calcio en esta placa. Esta placa de ateroma puede ir creciendo, produciendo una estenosis en el vaso afectado, hastaproduce una trombosis in situ.

El diagnstico de embolia, como ya se ha mencionado, conlleva

por un lado el tratamiento de la isquemia aguda y, por otro, la deteccin del foco emblico con vistas a tratamiento posterior para evitar aparicin de cuadros similares en el futuro.

As el tratamiento posterior ser la anticoagulacin del paciente en los casos de embolia de origen cardiaco o el tratamiento del aneurisma en caso de existir.

 Clsicamente

los textos anglosajones lo definen como la enfermedad de las 6 Ps:

Dolor

(pain) Palidez (pale) Frialdad (poikilothermia) Ausencia de pulso (pulseless) Parestesias y parlisis.

Isquemia aguda: Indicaciones Tratamiento Mdico-Quirrgico 4. GRADO DE ISQUEMIA

Dolor Pulsos ausentes Palidez Parestesias Parlisis

 CATEGORA

Extremidad

viable,

sin

amenaza de prdida inmediata. Con doppler, se registrara seal a nivel arterial y venoso. No existe alteracin de la motilidad ni de la sensibilidad.

CATEGORA II: Extremidad amenazada. Distingue dos subgrupos:

II a : Extremidad que puede salvarse con tratamiento precoz. Con doppler se registrara seal a nivel venoso pero no arterial. No hay dficit motor pero s parestesias que afectan a los dedos.

II b : Extremidad que slo puede salvarse con tratamiento

inmediato. Con doppler se registrara seal a nivel venoso pero

no arterial. Hay disminucin de la motilidad leve o moderado y hay alteraciones sensitivas que abarcan a todo el pie con dolor

de reposo.

 CATEGORA

III : Isquemia irreversible. Con

doppler no se registra seal a nivel venoso ni arterial.

Existe

parlisis y anestesia de la extremidad

con lesiones tisulares irreversibles.

Dficit sensitivo
I IIA IIB III Viable Amenaza marginal NO Mnimo

Dficit motor
NO NO Moderado Parlisis Rigor

Doppler arterial
+ +/-

Doppler venoso
+ + + -

Amenaza inmediata
Irreversible

Pie-dedos Dolor
Completo Anestesia

dnde se inici el dolor ? el tiempo de evolucin del cuadro?

Antecedentes de riesgo arterioesclertico (tabaquismo, HTA, diabetes o hiperlipemia) Antecedentes cardiolgico previos

Auscultacin cardiaca en busca de soplos o arritmias.

Los pulsos deben palparse todos de forma simtrica para

detectar diferencias entre las extremidades sana y

enferma.

Palpar pulsos a nivel carotdeo y en MMSS pulso subclavio, axilar, humeral, radial y cubital; en las extremidades inferioresse deben palpar pulsos a nivel femoral, popliteo, tibial anterior y posterior.

 ANALTICA:

incluir bsicas.

hematimetra

coagulacin

Determinaciones

bioqumicas incluir la creatinina y la CPK para valoracin de isquemia muscular.

 ANALTICA:

incluir bsicas.

hematimetria

coagulacin

Determinaciones

bioqumicas incluir la creatinina y la CPK para valoracin de isquemia muscular.

 ECO

DOPPLER: Puede dar informacin sobre

el lugar de asentamiento del trombo.

ARTERIOGRAFA: Es la prueba diagnstica por excelencia. En los casos de embolia puede mostrar embolias en territorios que clnicamente han podido pasar desapercibidos.

Nos da una imagen del rbol arterial general y nos permite planificar la ciruga en caso de trombosis como ya veremos

ms adelante.

Tambin puede suponer un arma teraputica ya que nos

permita utilizar fibrinolticos para lisar el trombo reciente y

establecer el tratamiento pertinente tras la fibrinolisis.

ELECCIN DEL TRATAMIENTO

1.

Causa de la isquemia aguda Comorbilidad es del paciente

2.

3.

4.

Distribucin de la enfermedad
Gravedad de la isquemia

5.

El tratamiento con anticoagulacin parenteral de forma inmediata est indicado en todos los pacientes con isquemia aguda

HEPARINA INTRAVENOSA 1 mg / Kg

Previene la propagacin del trombo

Habitualmente utilizamos un bolo de 5.000 U de heparina sdica i.v. seguida de una

perfusin continua a dosis de 500 U /kg./24 h

Teraputica Endovascular

Trombolisis farmacolgica Trombectoma percutnea Angioplastia percutnea y stenting

Tratamiento Quirrgico

Embolectoma Ciruga de derivacin

Eliminar el trombo patolgico y facilitar la restauracin de

la permeabilidad vascular

Identificar la causa subyacente Salvar la extremidad amenazada Minimizar las complicaciones letales Ahorrar procedimientos

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLGICA

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBOLISIS FARMACOLGICA

Indicaciones
Trombosis Isquemia tolerable: I y IIA Pacientes < 75 aos Ausencia de contraindicaciones

TRATAMIENTO ENDOVASCULAR: TROMBECTOMA PERCUTNEA

Trombectoma por aspiracin

Trombectoma mecnica

 LA

TMA: utiliza cateteres gruesos conectados a fuentes de aspiracin para succionar trombos o embolos en arterias nativas o bypass TPM: la mayora de estos dispositivos actuan sobre la base de una recirculacin hidrodinmica. As estos dispositivos atrapan, disuelven y aspiran el material trombtico

La

Indicaciones Grado de isquemia Localizacin anatmica Etiologa Contraindicacin trombolisis

Indicaciones: Grado de isquemia

Isquemia aguda grado IIB

Indicaciones: Localizacin anatmica

Obstruccin suprainguinal
Obstruccin infrainguinal

Indicaciones: Etiologa
Embolia Traumatismo Trombosis

Recomendacin 32 TASC II A menos que exista una evidencia clara que se ha restablecido la circulacin adecuada, se debe realizar una arteriografa intraoperatoria para identificar cualquier lesin residual que pueda requerir tratamiento

TASC II. Eur J Vasc Endovasc Surg 2007; 33 Suppl 1

Indicaciones: Etiologa Trombosis de bypass

HISTORIA + EXPLORACION

DOPPLER

Categoria I

Categora II A

Categoria II B

Categora III

Arteriografia

Arteriografia

Revascularizacion inmediata

Amputacion

Revascularizacion diferida

Revascularizacion diferida

ELECCIN DEL TRATAMIENTO 1. 2. 3. 4. Causa de la isquemia aguda Comorbilidades del paciente Distribucin de la enfermedad Grado clnico de isquemia

MENSAJES PARA LLEVARSE A CASA

1. 2. 3. 4. Tasas de mortalidad y amputacin altas Todos los pacientes deben recibir heparina Los pacientes deben ser estratificados dependiendo de la gravedad La embolectoma es el mtodo ms seguro y efectivo para la embolia

arterial
5. No existe ventaja de trombolisis sobre ciruga: individualizar las indicaciones 6. Trombolisis es til para descubrir lesin causante