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MODULO DE DIARREA Dra.

Sandra Tovar

Preparar

al estudiante en el tratamiento de rehidratacin oral, segn los lineamiento de la OMS: el Plan A, B, C, de acuerdo al estado de deshidratacin del nio. cuando estn indicados los antibiticos y antiparasitarios segn las normas de la OMS.

Identificar

Reconocer

la nueva estrategia del uso del zinc en el tratamiento de las diarreas. Identificar las contraindicaciones de la rehidratacin oral

Evitar en lo posible

la deshidratacin
Tratar la

deshidratacin rpidamente
Alimentar al nio

META:

corregir rpidamente el dficit de lquidos y electrolitos existente (terapia de rehidratacin), reemplazar prdidas subsiguientes que puedan ocurrir (terapia de mantenimiento). correccin debe ser un proceso dinmico e individualizado para cada paciente y debe depender de las evaluaciones frecuentes de acuerdo a su gravedad y su padecimiento de base.

Esta

Por

va oral: es el fundamento del tratamiento de la diarrea aguda en pediatra. va parenteral: necesaria solamente como rehidratacin inicial de pacientes con deshidratacin severa.

Por

La

rehidratacin oral permite tratar adecuadamente a ms del 90% de los pacientes deshidratados por diarrea.

La

base fisiolgica de la rehidratacin oral es el transporte acoplado de sodio y un nutriente. estimula la absorcin de agua pasivamente al transporte de sodio.
Figura 1. Representacin esquemtica del transporte acoplado de sodio y nutrientes.

Este

Base. Citrato mejor que bicarbonato (ms estable y ms barato), a 10 mmol/L.


Sodio. A 75 mm/lt es suficiente para reemplazar las prdidas por la diarrea incluyendo la producida por el clera, y evita la hipernatremia. Carbohidratos. glucosa 75mm/lt facilita la absorcin de Na (por tanto de agua) en una proporcin 1:1 en el intestino delgadoPotasio. 20 mmol/L, evita el riesgo de hipokalemia Cloruro. >25 mmol/L

Osmolaridad total. entre 200 y 250 mOsm/L acorta el tiempo de diarrea y disminuye el nmero de deposiciones

Signos de choque hipovolmico. Alteraciones del estado de conciencia. Distensin abdominal: por leo, sospecha

de

abdomen agudo. Complicaciones relacionadas con la diarrea: sepsis Vmito persistente: >4 vmitos en 1 hora. Gasto fecal alto: >1 evacuacin/hora > 5g/kg/hora. Fracaso del tratamiento de rehidratacin oral: Durante tratamiento se encuentra ms deshidratado que al inicio No gana peso, Al cumplir 8h de RO todava presenta signos de deshidratacin

Son pocos: Aumento de deposiciones en un 10 % de los casos de diarreas importantes. La sobrehidratacin es menos frecuente que con la rehidratacin IV. Riesgo de hipernatremia 2o es escaso con una buena preparacin de las soluciones.

ESTADO

DE HIDRATACION: EL PRIMER PASO ES DESCARTAR LOS SIGNOS DE DESHIDRATACION. ATRAVES DE: PREGUNTAS OBSERVACION
EXAMEN FISICO

FIEBRE PROBEMAS

RESPIRATORIOS MALNUTRICION SEVERA ESTADO DE INMUNIZACION PROBLEMAS DE GARGANTA PROBLEMAS DE OIDO

SINTOMAS O SIGNOS Condicin

BIEN HIDRATADO Alerta

DESHIDRATACION (>2 SIGNOS)


*Inquieto

CHOQUE HIPOVOLEMICO *Inconsciente o con convulsiones* Muy hundidos o secos

o irritable*

Ojos

Normales, llanto con lagrimas. Hmedas.

Hundidos, llanto si lagrimas. Secas, saliva espesa

Boca y lengua

Respiracin

Normal.

Rpida o profunda

Sed. Elasticidad de la piel. Pulso. Llenado capilar. Fontanela (lactantes) DECIDA:

Normal. Normal. Normal. < 2 segundos Normal.

*Aumentada, bebe con avidez* *Lentamente* Rpido. 3-5 segundos. Hundida.

*No puede beber* *Muy lentamente* Dbil o ausente. >5 segundos.

El paciente no tiene deshidratacin

Si el paciente tiene 2 o mas signos incluyendo por lo menos un *signo* hay algn grado deshidratacin.

Si el paciente tiene 2 o mas signos incluyendo por lo menos un *signo* hay deshidratacin severa.

Escoger el plan de tratamiento de acuerdo al grado de deshidratacin.

Trate al paciente con diarrea:


DECISION: El paciente no tiene deshidratacin Algn grado de deshidratracin (>2 signos ) CHOQUE HIPOVOLEMICO Deshidratacin severa

Tratamiento:

Plan de tratamiento A

Pesar al Pesar al paciente y paciente y usar Plan de usar Plan de tratamiento B. tratamiento C.

PLAN A
Para tratar la diarrea en el hogar

Cuatro reglas para tratar la diarrea en el hogar:


Regla 1: dar al nio ms liquido de lo usual para prevenir la deshidratacin Regla 2: Dar un suplemento de zinc Regla 3: Continuar la alimentacin para prevenir la desnutricin Regla 4: El nio debe ser llevado al trabajador de salud si hay signos de deshidratacin

Uso de almidn (atole) de arroz

Bebidas a base de papa o platano


Sopas preparadas con pescado, pollo o verduras, especialmente zanahoria. Todos los jugos de frutas (colados) Evitar todas las bebidas carbonatadas por su muy bajo contenido de electrolitos y muy alta osmolaridad Evitar jugos de frutas preparados comercialmente.

Menores

de seis meses------10mg Mayores de seis meses-------20mg


Durante diez a catorce das (ambos) Tabletas que se disuelvan o jarabes segn las

que estn disponibles

La

lactancia materna nunca debe suspenderse. lactancia artificial y otros alimentos no deben diliurse. debe aumentar el nmero de porciones despus que la diarrea desaparezca
la alimentacin acelera la caparacidad de recuperacin

La

Se

Continuar

Aadir

a la leche cereal, si es posible 5 a 10 ml de aceite vegetal. pescado o huevos.

Carne,

Platanos,

papas, agua de coco verde y jugo de frutas. los alimentos cada 3-4 horas, comidas pequeas y frecuentes son mejor toleradas.

Ofrecer

Si

el nio hace muchas deposiciones acuosas. Si tiene vmitos repetidos. Si tiene mucha sed Si est comiendo y bebiendo muy poco Si tiene fiebre (y no la tena) Si hay sangre (y no la tena) Si no est mejor en tres das

Sobre medidas higinico-dietticas. Lactancia materna exclusiva

Inmunizaciones: sobre todo vacunacin

contra el sarampin
Alimentacin adecuada Desechos adecuado de las heces.

Agua apta para beber y alimentos

Mostrarle a la madre como preparar el

suero
Explicarle como le va administrar el suero Si la diarrea contina y el suero se le

termin dar otros lquidos mientras acude al centro de salud.


Recetar suficiente cantidad de suero oral

para cada dos das

Nio con algn signo de deshidratacin sin choque

Necesitan

mayor aporte de lquidos y

alimentos.
Uno

o mas signos de deshidratacin

Tienen

que ser tratados en el establecimiento de salud. Usualmente son necesarias al menos 4 horas de tratamiento.

Aspectos

que hay que valorar:

Peso al ingreso y a las 4 horas del

tratamiento, hay que compararlo para determinar si hubo incremento. Frecuencia cardiaca. Presin arterial. Balance hdrico. NOTA: Observar continuamente al nio, por lo menos cada hora, para evaluar su evolucin y detectar problemas en forma temprana.

El plan B consta de 2 partes


Fase de Restitucin del Dficit
Fase de Mantenimiento

Con

suero oral a 50-100ml/kg en 4 horas a razn de 25ml/kg/hora.


Indicarle a la madre que administre suero:

En nios menores de 2 aos En nios mayores de 2 aos

Una cucharadita de suero cada 1-2 minutos Sorbos frecuentes de una taza.

Para

infantes de menos de 6 meses que no reciben lactancia materna, tambin de 100 a 200ml agua limpia durante este periodo. 75ml/kg en 4 horas

Administracin mas suero si el nio pide

mas de lo anteriormente indicado.


Si el nio vomita, administrarlo mas

lentamente. Si persisten los vmitos o el paciente rechaza tomar el suero oral, colocar sonda nasogstrica a 10 gotas /kg/min (0.5ml/kg/min)

Se

inicia a las 4-6 horas despus de comenzar la rehidratacin oral


Observar al paciente por lo menos 2-4 horas Se administra suero a libre demanda reponiendo las

perdidas por evacuaciones


2-3 onzas despus de cada evacuacin.

Se inicia la alimentacin segun la edad del nio

Evaluar

nuevamente el estado de hidratacin despus de cuatro horas de tratamiento y seleccionar plan A, B o C para continuar tratamiento:

No hay signos de Deshidratacion. Continuar plan A en casa

4 horas de Tratamiento
Persisten signos de Deshidtratacion Repetir Plan B Intrahospitalario + Admon Alimentos Signos de Deshidratacin Severa Plan C

Si

la evolucin es satisfactoria:
completar la rehidratacin oral por dos das ms.

Dar suficientes sobres de suero oral para

Nio con choque hipovolmico

OBJETIVO:: RESTITUIR EL
VOLUMEN CIRCULATORIO Y CORREGIR EL DEFICIT.

Tratamiento

debe ser obligatoriamente Intrahospitalario, o en un Centro de Salud. no hay un hospital cercano, se recomienda el uso de una sonda nasogstrica SRO se deben dar tan pronto como el nio pueda tomarlas, an mientras el EV est pasando.

Si

Las

Soluciones Preferidas
LACTATO DE RINGER Lactato de Ringer con Dextrosa al 5% Solucin 90 o polielectroltica Solucin Dhaka Solucin Darrow a la mitad de la concentracin de dextrosa

Aceptable
SOLUCION SALINA NORMAL

Inaceptable Dextrosa al 5%

1. Hora

50ml/kg suero HARTMAN o solucin salina si no hay diuresis.

2.a HORA

25ml/kg/ suero Hartman si no hay diuresis

3.aHora

25ml/kg suero Hartman

En total

100ml/kg en 3-4 horas.

Empiece lquidos intravenosos inmediatamente; si el paciente puede beber, dar SRO por la boca mientras se instala el goteo. De 100ml/de lactato de Ringer dividido asi:
EDAD Primero de 30ml/kg Despus de 70ml/kg en: en:

Menor de 12 meses Mayores de 12 meses

1 hora 30min

5 horas 2 1/2horas

Si no hay terapia EV disponible


Comienza la rehidratacin por sonda nasogstrica. Pueden pasarse la SRO a una dosis de 20ml/kg durante 6 horas. En un total de 120ml/kg-. Si hay distencin abdominal, las solucin de SRO debe darse mas lentamente El nio debe ser evaluado al menos cada hora Si los signos de deshidratacin no mejoran el nio debe ser enviado inmediatamente a un centro hospitalario o lugar donde pueda aplicarse terapia EV Si la evolucin es satisfactoria, se evala al nio a las 6 horas y se decide el tratamiento adicional.

Es

importante considerar que la rehidratacin endovenosa tiene ms desventajas que por va oral (Plan B), entre otras razones porque:
Existe el riesgo de infeccin al ser invasiva. Existe el riesgo de sobrehidratacin al ir a la vena. Es de un costo mayor al requerir de equipo de

venoclisis y alita EV.

Hay

varios estudios que indican que el zinc, dado en dosis de aproximadamente el doble de su requerimiento diario, va a reducir significativamente la duracin de la diarrea aguda y persistente. reducen las reapariciones.

Ademas

Suplemento con Zinc


(tabletas de 20 mg)
-El zinc disminuye la duracin y la severidad de la diarrea.

-El zinc es importante para el sistema inmune del nio y le ayudar a prevenir futuros episodios de diarrea en los 2 a 3 meses siguientes. -El zinc mejora el apetito
-- A nios < de 6 meses dar tableta (10mg) una vez al da por 10/14 das (disolverla en 5ml de leche materna, SRO o agua limpia en una cucharita). - Todos los nios > de 6 meses debern recibir 1 tableta por da por 10/14 das (la tableta puede ser masticada o disuelta).

Las diarreas en los lactantes son de carcter autolimitado. Los antibioticos no son efectivos para la mayoria de microorganismos. No todas las diarreas bacterianas responden a los antibiticos. No es posible identificar agente causal especfico( por mtodos clnicos o laboratoriales) Propician la aparicin de grmenes resistentes y ms agresivos.

La

eleccin del antibitico depende de los patrones de sensibilidad/resistencia de cada rea. Los antibiticos estn indicados en:

Casos de diarrea con sangre. (Shigella)

Casos sospechosos de clera con deshidratacin

Nio

con disentera < de 2 aos con desnutricin grave sera hospitalizados > Deben de ser evaluados, prevenir y tratar la deshidratacion

Nios

Deberan

ser tratados con antibioticos, efectivos contra shigella ( causa de apro. 60% de las disenterias)

Shigellosis:

Trimetropin Sulfa.
Ac. Nalidxico, 55 mg/ kg/ da cada 6 hrs x 5 das Ciprofloxacina 15mg/kg/ c 12 hrs por 3 das

Alternativa:

Casos graves de Shigellosis (nios que no toleran V.O. y estado general comprometido):

Ceftriaxone 100 mg/ kg/ da repartidos en dos dosis. Otros: azitromicina.

Clera:

Trimetropin

Alternativa:

sulfa Doxicilina 300mg una dosis


Tetraciclina

12.5mg/kg/dosis/ 4 veces al dia por 3 dias Eritromicina 12.5 mg/kg/dosis/4 veces al da por 3 dias

Los

antiparasitarios deben utilizarse slo en casos de:

Amibiasis
Giardiasis

Entamoeba

histolytica:
-

Metronidazol 3050mg/Kg/da en 3 dosis por 7 10 dias Tinidazol 2535mg/kg/dia en 3 dosis por 3 dias

Alternativa:

- Secnidazol: 30 mg/kg/da 2 subdosis 1 slo da

Giardia

lamblia:

Metronidazol

Alternativa:

15 mg/kg/da cada 8 hrs por 7 dias Tinidazol 50mg/kg dosis unica (no ms de 2mg) Furazolidona 16-17 mg/kg/da cada 8 hrs x 7 das

Ciclosporidiasis:

Trimetroprim:

Isospora

belli:

5mg/kg + Sulfametoxazol: 25 mg/kg BID por 7-10 das Trimetroprim: 5 mg/kg + Sulfametoxazole 25 mg/kg BID por 10 das