lnsuflclencla renal aguda

ur Saul M PuaqulsLo Choque

novlembre 2011
esumen
W ueflnlclon
W Claslflcaclon y causas
W resenLaclon
W 1raLamlenLo
ueflnlclon de l
W lncapacldad del rlnn para manLener la
homeosLasls que conduce a una acumulacln
de desechos nlLrogenados
W ulferenLe a la lnsuflclencla renal donde la
funclon renal esLa alLerada pero puede
Lodavla dar soporLe vlLal
W una deflnlclon cllnlca o bloqulmlca no esLa
claraue 26 esLudlos 2 han usado slmllar
deflnlclon
alla renal aguda
W Ccurre en horas o dlas
W ueflnlclon por laboraLorlo
lncremenLo de la creaLlnlna basal de mas del 30
ulsmlnuclon del clearence de creaLlnlna de mas
del 30
ueLerloro de la funclon renal que requlere dlallsls
ueflnlclon de alla enal guda
W nurla gasLo urlnarlo menor de 100 ml/24
horas
W Cllgurla 300ml gasLo urlnarlo en 24 horas o
20ml/hora
W ollurla 23L/24 horas
l
W re renal (funclonal)
W enallnLrlnseca (esLrucLural)
W osL renal (obsLrucclon)
lrouz uaelhagh MulnLernal medlclne/nephrology Wake oresL unlverslLy School of Medlclne uownloaded 4609
Causas de l
W rerena|
lnadecuada perfuslon
comptobot el estoJo Jel volomeo
W ena|
a pesar de la perfuslon y excreslon
Iet exomeo Je otloo petfll ootolomooe
bemoqtomo
W ostrena|
lu[o urlnarlo bloqueado
Iet vejlqo cotetetlzot o ecoqtoflo
Causas of
!70703, #03, !489703,
Hipovolemia
Absoluta
Glomerular
(GNRP)
Pelvi-calicial
Hipovolemia
Relativa
Tubular
(NTA)
Ureteral
Gasto
cardiaco
disminuido
Interstitial
(NIA)
Union uretero
vesical- vejiga
Oclusion
Reno-vascular
Vascular
(ateroembolia)
Vesical en
cuello de
uretra


re renal
W ulsmlnuclon de perfuslon renal sln ln[urla
celular
70 de casos adqulrldos en la comunldad
40 de casos adqulrldos en el hosplLal
lnLrlnseca
W necrosls Lubular aguda (n1)
lsquemla
1oxlnas
acLores 1ubulares
W nefrlLls lnLersLlclal guda (nl)
lnflamaclon
Ldema
W ClomerulonefrlLls (Cn)
uano en los mecanlsmos de fllLraclon
MulLlples causas de presenLaclon prevlas
osL renal
W CbsLrucclon osL renal
W CbsLrucclon del flu[o en el LracLo urlnarlo
PlperLrofla prosLaLlca
Sonda obsLrulda
neoplasla mallgna
alla re renal 1
Wrecuentemente es reversible, si es identiIicado tempranamente.
Wl anciano tiene alto riesgo por su predisposicion a la
hipovolemia y la enIermedad renal ateroesclerotica.
W s por deIinicion reversible con la restauracion del Ilujo
sanguineo renal y la presion de perIusion glomerular.
WOS RIONS SON D TAMAO NORMA.
WPuede estar acompaada de alguna enIermedad que comprende
hipovolemia, bajo gasto cardiaco, vasodilatacion sistemica o
vasoconstriccion selectiva intrarenal.

ulagnosLlco ulferenclal 2
W Plpovolemla
erdlda Cl nausea vomlLo dlarrea
(hlponaLremla)
erdlda enal dluresls hlpo adrenallsmo dluresls
osmoLlca (uM)
SecuesLro pancreaLlLls perlLonlLlsLrauma
hlpoalbumlnemla (Lercer espaclo)
Pemorragla quemaduras deshldraLaclon (perdlda
lnLravascular)
ulagnosLlco dlferenclal 3
W vasoconsLrlcclon enal hlpercalcemla
adrenallne/noradrenallne cyclosporlna
Lacrollmus amfoLerlclna 8
W vasodllaLaclon SlsLemlca sepsls medlcaclones
anesLesla anafllaxls
W Clrrosls con asclLls
W Slndrome PepaLorenal
W ueLerloro de la auLoregulaclon lnLS lLC 8
W Slndrome de hlpervlscosldad Mleloma MulLlple
ollclLemla vera
ulagnosLlco ulferenclal 4
W 8a[o gasLo cardlaco
Lnfermedad Mlocardlca
Lnfermedad cardlaca valvular
Lnfermedad erlcardlca
1aponamlenLo perlcardlco
PlperLenslon de la arLerla pulmonar
Lmbolla ulmonar
venLllaclon mecanlca a preslon poslLlva
Ll glomerulo con la arLerlola aferenLe
y eferenLe
enal 8lood low 3
PAR - PvR
FSR
R
aff
+ R
eff
=
F = P/R
PAR
FSR
R
aff
+ R
eff
~
R
aff
R
eff
PAR
P
CC
lu[o sangulneo glomerular
AIIerent arteriole
IIerent art
Glomerular
Capillaries &
Mesangium
Constrictors: endothelin,
catecholamines, thromboxane
Compensatory
Constrictor:
Angiotensin II
Blocker:
AC-I
Compensatory
Dilators:
Prostacyclin, NO
Blocker:
NSAID
zoemla reenal
lslopaLologla 7
W Plpoperfuslon enal
ulsmlnuclon del flu[o sangulneo renal y 1C
lncremenLo de la fracclon de fllLraclon (1C/S)
W lncremenLo de la reabsorclon de na y P
2
C
Cllgurla alLa u
osm
ba[o u
na
Llevaclon del radlo 8un/Cr
lnLrlnsecaCausas 1
W n1
W nl
W Cn
necrosls 1ubular guda(n1)
Claslflcaclon
W lsquemlca
W nefroLoxlca
n1
n1
alla enal guda
n1 nefroLoxlca
W 1oxlnas endogenas
lgmenLos del Pem (mlogloblna hemogloblna)
Mleloma cadenas llgeras
W 1oxlnas exogenas
nLlbloLlcos (eg amlnogllcosldos amfoLerlclna 8)
adloconLrasLes
MeLales pesados (clsplaLlnum mercurlo)
venenos (eLllen gllcol)
m Soc nephrol 14 21782187
2003
ases de
et|vos 1eraput|cos revenc|n
8 L|m|tar Lxtens|n
C1to I esta|ec|da
n1
n1
nefrlLls lnLersLlclal aguda
Causas
W nefrlLls lnLersLlclal alerglca
urogas
W lnfecclones
8acLerlana
vlral
W Sarcoldosls
nefrlLls lnLersLlclal alerglca(nl)
CaracLerslLlcas cllnlcas
W lebre
W ash
W rLralglas
W Loslnofllla
W Lxamen de orlna
PemaLurla mlcroscoplca
lurla esLerll
Loslnofllurla
nl
Lmbollzaclon de colesLerol
lnduclda por conLrasLe
revalencla
W Menos del 1 en paclenLes con funclon renal
normal
W Se lncremenLa slgnlflcaLlvamenLe con
lnsuflclencla renal prevla
lnduclda por conLrasLe
acLores de lesgo
W lnsuflclencla enal
W ulabeLes melllLus
W Mleloma MulLlple
W Medlo de conLrasLe alLamenLe osmolar
(lonlco)
W volumen del medlo de ConLrasLe
lnduclda por ConLrasLe
CaracLerlsLlcas Cllnlcas
W uebuL 24 a 48 hrs despues de la exposlclon
W uuraclon 3 a 7 dlas
W noollgurlco (mayorla)
W La necesldad de ulallsls es rara
W Ll sedlmenLo urlnarlo es varlable
W 8a[a fracclon de excreclon de na
rofllaxls rerocedlmlenLo
1 luldo lv (Sal/nor)
m|]kg]hour x horas prev|as a| proced|m|ento y 6 horas despues
2 (naceLllclsLelna)
e une a |os rad|ca|es ||res prev|ene dao t|su|ar ox|dat|vo 600mg V
veces]d|a x 4 dos|s ( antes de| proced|m|ento despues)
3 8lcarbonaLo (M 2004)
lcallnlza la orlna y puede reduclr el dano medular renal
dextrosa a| con 3 amps nC3 o|o 3 mL]kg hora preproced|m|ento
|uego mL]kg]hora por 6 horas postproced|m|ento
4 oslblemenLe ayudan ? enoldopam uopamlna
3 no ayudan ! ulureLlcos ManlLol
lnduclda por conLrasLe
LsLraLeglas profllaxls
W usar conLrasLe lnLravenoso solamenLe cuando
sea necesarlo
W PldraLaclon
W Mlnlmlzar el volemen del conLrasLe
W usar de preferencla medlos de conLrasLe de
ba[a osmolarldad (no lonlco)
W Se puede usar naceLylcysLelne fenoldopam
Causas de osLrenal 1
W CbsLrucclon lnLrarenal
nefropaLla aguda por acldo urlco
urogas (acyclovlr)
W CbsLrucclon exLrarenal
elvls renal o ureLer (llLlasls coagulos
Lumores necrosls papllar flbrosls
reLroperlLoneal)
ve[lga (P8 ve[lga neuropaLlca)
ureLra (consLrlcclon)
alla enal guda
PerramlenLas ulagnosLlcas
W SedlmenLo urlnarlo
W lndlces urlnarlos
volumen de orlna
LlecLrollLos en orlne
W LsLudlos adlologlcos
SedlmenLo urlnarlo (1)
W 8lando
zoemla rerenal
CbsLrucclon de l flu[o de Crlna
SedlmenLo de Crlna(2)
W Clllndros erlLroclLarlos o hemaLles dlsmorflcos
ClomerulonefrlLls aguda
vascullLls de pequenos vasos
Clllndros erlLroclLarlos
LrlLroclLos en orlna
No dismorIicos
DismorIicos
PemaLles dlsmorflcos
PemaLles dlsmorflcos
SedlmenLo urlnarlo (3)
W Clllndros leucoclLarlos y leucoclLos
nefrlLls lnLersLlclal aguda
lelonefrlLls aguda
LeucoclLos
Clllndros leucoclLarlos
SedlmenLo urlnarlo (4)
W Celulas enales 1ubulares LplLellales clllndros
de celulas renales Lubulares eplLellales
clllndros granulares plgmenLados (marron
oscuro")
necrosls Lubular aguda
Clllndros de celulas eplLellales Lubulares
renales
Clllndros granulares lgmenLados
alla renal aguda
volume orlna(1)
W nurla ( 100 ml/24h)
Ccluslon aguda bllaLeral arLerlal o venosa
necrosls corLlcal bllaLeral
ClomerulonefrlLls necroLlzanLe aguda
CbsLrucclon (compleLa)
n1 (muy raro)
alla renal aguda
volumen urlnarlo (2)
W Cllgurla (100 ml/24h)
zoemla rerenal
n1
W noCllgurlca ( 300 ml/24h)
n1
CbsLrucclon (parclal)
alla enal guda
lndlces urlnarlos
U
Osm
(mOsm/L)
(U/P)
Cr
U
Na
(mEq/L)
FR FE
Na
NTA
NTA
NTA
NTA NTA
PR PR
PR
PR
PR

lndlces urlnarlos
W lndlces urlnarlos
L na (u/)
na
x (/u)
Cr
x 100
W Lna 1 C/W se observa en esLados prerenal
uede ser ba[a en las causas lnLrlnsecas selecclonadas
nefropaLla por conLrasLe
Cn guda
n1 lnduclda por mlogloblna
W Lna 1 C/W se observa en causas lnLrlnsecas de

ena (na orlna x Cr en plasma)

(na plasma x Cr en orlna)
ena 1
1 LLnL
W na Crlna 20 Los Lubulos funclonanLes reabsorben gran canLldad
de na fllLrado
2 n1 (lnusual)
W Lnfermedad osL lsquemlca la mayorla de uC vlene las pocas
nefronas normales que mane[an el na apropladamenLe
W n1 + Lnfermedad cronlca prerenal (clrrosls alla cardlaca cronlca)
3 ln[urla vascular y glomerular
W pesar de ln[urla glomerular o vascular el paclenLe puede Lener
una funclon Lubular preservada y puede concenLrar na
Mas de ena
ena 12
1 rerenal algunas veces
2 n1algunas veces
3 nllLo ena debldo a dano Lubular
ena 2
1 n1
W 1ubulos danados no pueden reabsorber na
Calculando ena despues de que el
paclenLe reclblo furosemlda
W Cualdado con calcular ena en paclenLes que reclbleron dlureLlcos de
asa denLro de las pasadas 2448 h
W ulureLlcos de asa causan naLrluresls esLo eleva el na en Crlna soendo
el paclenLe prerenal
Pldronefrosls
Lcografla renal normal
Pldronefrosls
Pldronefrosls
Slgnos y slnLomas de
W Canancla de peso
W Ldema perlferlco
W PlperLenslon
Slgnos y SlnLomas
W Plperkalemla
W nausea/vomlLos
W Ldema ulmonar
W sclLls
W sLerlxls
W LncefalopaLla
Pallazgos de LaboraLorlo
W lncremenLo de urea y creaLlnlna
W Llevaclon de poLaslo
W ulsmlnuclon de Pb
W cldosls
W PlponaLremla
W Plpocalcemla
Mane[o de
W 1raLamlenLo lnmedlaLo del edema pulmonar e hlperkalemla
W emover causa agresora o LraLar
W ulallsls es necesarlao conLrolar hlperkalemla edema pulmonar
acldosls meLabollca y slnLomas uremlcos
W [usLar el reglmen de medlcamenLos
W usualmenLe resLrlcclon de agua na e lngesLa de k pero proveer de
adecuada lngesLa de proLelnas
econoclendo los paclenLes de rlesgo
W eserva rena| reduc|da
lC reexlsLenLe edad 60 P1 dlabeLes
W Vo|umen |ntravascu|ar reduc|do
ulureLlcos sepsls clrrosls nefrosls
W Compensac|on rena| reduc|da
CLl's (1ll) nSlu's (C's) Cy
necrosls 1ubular guda
CaracLerslLlcas Cllnlcas
Characteristic Oliguric ATN Non-Oliguric ATN
Incidence 41% 59%
Toxin-induced 8% 30%
UV (ml/24h) < 400 1,280 + 75
U
Na
(mEq/L) 68 + 6 50 + 5
FE
Na
(%) 6.8 + 1.4 3.1 + 0.5
Dialysis required 84% 26%
Mortality 50% 25%
Lvaluaclon del esLado del volumen
W gua Corpora| 1ota|
eso na serlco
W VLC ( 1oLal 8ody na)
Ldema Lurgor de plel
W Intravascu|ar
venous v/Cv/CW
rLerlal 8 (echado/senLado)
erfuslon perlferlca dedos
narlz
0
10
20
30
40
50
TBW ECF Vasc
Litres
hases of 1n
0
100
200
300
400
500
600
700
800
900
At risk InsuIt OIiguric DiaIysis PoIyuric Recovery
Creat
lndlcaclones para dlallsls aguda
LlCu
W cldosls (meLabollc)
W LlecLrolyLes (hyperkalemla)
W lngesLlon of drugs/lschemla
W Cverload (fluld)
W uremla