VARIACIN DE LA PRESIN ARTERIAL DURANTE LA VENTILACIN CON PRESIN POSITIVA.

Dr. Bruno Alberto Angel Alcal. R2 Anestesiologa CMNO HE

Introduccin.
El estado hemodinmico de los pacientes crticos

incluye todo un espectro de estados de volumen y rendimiento miocrdico.

Sin embargo, los parmetros hemodinmicos ms

usados para evaluar la precarga, PVC y POAP, estn lejos de ser perfectos.
Un anlisis reciente ha demostrado claramente que la

PVC y la POAP son malos predictores de respuesta de aumento de postcarga al aumentar la precarga con lquidos y no es capaz de diferenciar entres pacientes que responden a lquidos (respondedores) a pacientes que no (no respondedores)

Introduccin.
Los volmenes por si mismos son malos

predictores de la respuesta a lquidos ya que gran parte del volumen de eyeccin depende de la contractilidad ventricular, la cual es extremadamente variable y no puede ser medida directamente en la prctica clnica.
Volumen Diastlico Final o rea Dsiatlica Final

del Ventrculo Izquierdo son limitados en la capacidad de prediccin de respuesta a lquidos.

Introduccin.
Tradicionalmente la evaluacin de la respuesta a

lquidos IV se realiza con mediciones invasivas y volmenes de llenado.

Sin embargo, aunque la fluidoterapia es uno de los

mtodos terapeticos ms utilizados en la UCI, esta no es capaz de aumentar los postcarga en 50% de los pacientes
La administracin entusiasta de lquidos IV puede

de hecho ser una fuente subestimada de mortalidad en la UCI, ya que el exceso de fluidos incrementa el edema intersticial, aumenta el contenido de agua en rganos (pulmones), retrasa el destete y aumenta el riesgo de sepsis

Introduccin.
Optimizacin Profilctica Deteccin de Hipovolemia No administrar.

Metas

Introduccin.
En pacientes sometidos a ventilacin mecnica,

los efectos hemodinmicos secundarios al incremento en la presin intratorcica ofrece informacin dinmica sobre la respuesta a la fluidoterapia.

Efectos Hemodinmicos de la Ventilacin Mecnica.

Cuando se aplica ventilacin con presin positiva a un sujeto

que respira espontneamente sin esfuerzo, se eleva cclicamente la presin de la aurcula derecha (PAD) durante la fase inspiratoria.
La PAD es considerada equivalente al retorno venoso; si el

retorno venoso no aumenta, la fase de llenado en el ventrculo derecho (VD) en consecuencia, tampoco.
Esta variacin cclica del llenado en el VD puede inducir una

variacin en el llenado del VI si ambos son respondedores a fluidos y dicha respuesta es similar, es decir, que no existe entre ellos patologa del tipo pulmonar y/o valvular.
Esta variacin de llenado en el VI, induce un cambio en el

volumen sistlico y en la presin de pulso cuando el paciente es respondedor a precarga.

Efectos Hemodinmicos de la Ventilacin Mecnica.

Se ha documentado que este cambio del volumen

sistlico del VI, llamado as variacin de volumen sistlico (VVS), es definido como el promedio entre el mximo y el mnimo volumen sistlico registrados durante tres ciclos respiratorios (20 a 30 segundos) y es altamente predictivo de respuesta a lquidos.
Para un volumen corriente de 6 mL/kg, un VVS mayor

o igual a 10% traduce un incremento mayor a 15% del gasto cardiaco despus de la administracin IV de 500 mL de solucin.
Esto es debido a que el primer determinante de la

presin arterial de pulso es el volumen sistlico. La variabilidad de la presin de pulso (VPP) calculada de manera similar a la VVS puede predecir respuesta a lquidos.

Efectos Hemodinmicos de la Ventilacin Mecnica.

En un sujeto sano, que respira de manera

espontnea, la presin arterial disminuye durante la inspiracin, pero el pico de disminucin de la presin sistlica no excede de 5 mmHg.
La exageracin de este fenmeno, llamado pulso

paradjico, fue inicialmente descrita por Adolf Kussmaul en pericarditis constrictiva, y se defini como un pulso desaparecido durante la inspiracin y aparecido durante la espiracin.
Un fenmeno contrario al convencional pulso

paradjico ha sido descrito en pacientes con ventilacin mecnica con presin positiva

Efectos Hemodinmicos de la Ventilacin Mecnica.

Cambios en el Volumen de Llenado Ventricular Izquierdo Durante la Espiracin.

Morgan y colaboradores fueron los primeros en reportar

que la ventilacin mecnica induce cambios en el flujo de la vena cava, en la arteria pulmonar y en el flujo de la aorta.
Durante la inspiracin, el flujo sanguneo de la vena cava

disminuye, seguido por una reduccin del flujo de la arteria pulmonar y finalmente del flujo en la aorta. La cada del flujo de la vena cava, es decir el retorno venoso, se relaciona con el incremento de la presin de la aurcula derecha y con la compresin de la vena cava secundarias al aumento de la presin inspiratoria durante la ventilacin mecnica.
De

acuerdo

al

mecanismo

de

Frank-Starling

la

Cambios en el Volumen de Llenado Ventricular Izquierdo Durante la Espiracin.

1. La postcarga de la AD incrementa durante la

inspiracin porque el aumento de la presin alveolar (es decir, la presin que rodea los capilares pulmonares) es mayor que la presin pleural (la presin que rodea la arterial pulmonar).
2. La precarga del VI aumenta durante la inspiracin

porque el incremento de la presin alveolar es mayor a la presin pleural.

3. La postcarga del VI disminuye durante la inspiracin

porque la presin pleural positiva incrementa la presin sistlica extracardiaca y reduce la presin sistlica intracardiaca a travs de una restriccin del

Cambios en la Presin Sistlica y en la Presin de Pulso durante la Respiracin

La presin arterial de pulso es directamente

proporcional al volumen sistlico e inversamente proporcional a la distensibilidad arterial.

Por lo tanto, para una determinada distensibilidad

arterial, la amplitud de la presin de pulso es directamente relacionada con el volumen de eyeccin del VI. Con respecto a esto, la variacin respiratoria en el volumen sistlico del VI es la principal determinante de la variabilidad de pulso arterial

Influencia del estado de volumen en los cambios respiratorios de la presin sistlica y la presin de pulso.
En condiciones de hipovolemia, las variaciones

respiratorias en volumen sistlico y presin arterial son magnificadas diversas razones:

1.

El sistema venoso y principalmente la vena cava superior, es fcilmente colapsable durante la hipovolemia y en consecuencia, las variaciones respiratorias producidas por la ventilacin mecnica en el dimetro de la vena cava ocasionan una disminucin en el volumen de precarga.

2.

La inspiracin incrementa la presin en la AD, y sta puede ser mayor durante la hipovolemia debido a la mayor transmisin de la presin pleural dentro de la aurcula derecha vaca.

Influencia del estado de volumen en los cambios respiratorios de la presin sistlica y la presin de pulso.
1.

Un paciente con hipovolemia tiene predominio de zonas I y II de West, y por lo tanto, la postcarga del VD durante la inspiracin es ms evidente en este contexto.

2.

Los ventrculos son ms sensibles a cambios en la precarga cuando operan en la zona con mayor pendiente de la curva de Frank-Starling que en la meseta.

Descripcin Analtica de los Cambios Respiratorios en la Presin Arterial y la Presin de Pulso.

La curva de la presin arterial est usualmente

disponible como monitoreo al lado del paciente, y con la simple observacin nosotros podemos considerar que existe variacin durante la ventilacin mecnica.
Un mtodo propuesto para analizar y cuantificar la

variacin respiratoria en la presin sangunea producida por la ventilacin mecnica, fue el clculo entre la mxima y la mnima presin sistlica en un ciclo respiratorio, es decir, la variabilidad de la presin sistlica (VPS). Para discriminar lo que ocurre durante la inspiracin y la espiracin, Perel y colaboradores propusieron dividir la VPS en dos componentes DUp y DDown

Descripcin Analtica de los Cambios Respiratorios en la Presin Arterial y la Presin de Pulso.

El DUP es definido como la diferencia entre la

mxima presin sistlica en un ciclo respiratorio y la presin sistlica arterial en ese mismo momento. Este valor, traduce el incremento inspiratorio de la presin sistlica, resultado de un aumento en el volumen del VI (incremento en la presin de pulso), de la presin transmural artica (incremento en la presin diastlica), o ambas.
El DDown es descrito como la diferencia entre la

presin sistlica arterial y el valor mnimo de la presin sistlica en un determinado ciclo respiratorio. Representa la disminucin espiratoria del volumen del VI, relacionado con el decremento inspiratorio del volumen sistlico del VD.

Descripcin Analtica de los Cambios Respiratorios en la Presin Arterial y la Presin de Pulso.

Para mayor precisin en el seguimiento de los

cambios de volumen en el VI, Michard y colaboradores propusieron cuantificar la variabilidad de la presin de pulso (VPP) calculando la diferencia entre la mxima y la mnima presin de pulso (PPmax y PPmin) en un solo ciclo respiratorio durante la ventilacin mecnica, promediando la media de los dos valores y expresndola en porcentaje (%).
VPP (%) = 100 X (PPmax PPmin) / [(PPmax + PPmin)/2]

Utilidad Clnica.
Rick y Burke fueron los primeros en establecer

una relacin entre la magnitud de la VPP y el estado de volemia en pacientes crticos.

En 1978 observaron a 100 pacientes ventilados y

relacionaron la hipovolemia con una VPP mayor a 10 mmHg. Otros estudios clnicos, han demostrado que el aumento en el volumen sanguneo disminuye la VPP y por contrario, la deplecin de volumen la incrementan.

Utilidad Clnica.
Frederic Michard encontr que predecir la

respuesta a un reto de fluidos es mejor con parmetros dinmicos (VPP, D Down) que con parmetros estticos (PVC, POAP).
En el caso de la VPP, un valor de 13% sirvi para

discriminar entre los respondedores y no respondedores con un valor predictivo positivo de 94% y un valor predictivo negativo de 96%.

Utilidad Clnica.
Estudios similares donde se compar VVP con

VVS y VPP con VSP demostraron que el uso de estos parmetros fueron tiles en pacientes que respondieron al reto de fluidos aumentando el gasto cardiaco en pacientes sometidos a ciruga cardiaca con circulacin extracorprea.4
El valor de referencia para predecir un aumento

del gasto cardiaco fue de 11% con 100% de sensibilidad y 93% de especificidad.

Utilidad Clnica.
La PVC y la POAP son utilizadas comnmente en la

UTI, Servicios de Urgencias y Anestesia como una gua para administracin de lquidos o diurticos. Sin embargo, diversos estudios han demostrado que su capacidad de predecir respuesta a fluidos es de 56% (no es mejor que lanzar una moneda).
Aun as, y considerando a la PCP como uno de los

parmetros ms utilizados en este contexto, se han encontrado adecuadas correlaciones entre VPP y PCP. Mejor an, existe ya una frmula para calcular la PCP sin necesidad de Swan-Ganz, segn lo publicado por Marik en 1993.18 PCP calculada= 20 (VPP x 0.7)