1

DEFINICIÓN

• Se define como una neumonía (infiltrados

pulmonares, esputo purulento, fiebre y
leucocitosis) que se presenta en un
paciente despues de 48 a 72 horas de su
hospitalización y previa exclusión de que
la infección pulmonar estuviera presente
o en período de incubación en el momento
del ingreso

SEPAR –COMITE DE EXPERTOS INFORME OCT 2003 2

 DEFINICIÓN DE NEUMONÍA
SEVERA
• ADMISIÓN EN UCI.
• INSUFICIENCIA RESPIRATORIA.
– NECESIDAD DE VM O
– FIO2 >35% PARA SAO2 >90%
• EVOLUCIÓN RX, RÁPIDA (CAVITACIÓN,
MULTILOBAR)
• SEPSIS, CHOQUE SÉPTICO O FOM.
– VASOPRESORES (4 HR).
– VOLUMEN URINARIO <20ML/HR. O <80 ML./4HR.
– IRA QUE REQUIERA DIÁLISIS

CHEST 122 (6) Diciembre 2002

3
 NEUMONÍA-ASOCIADA A
VENTILADOR

• La neumonía asociada a ventilador (NAV)

es la neumonía bacteriana nosocomial que
se desarrolla en pacientes que reciben
ventilación mecánica.
• Neumonía de inicio-temprano: NAV que
ocurre dentro de 48-72 hrs. después de la
intubación endotraqueal.
• Neumonía de inicio tardío: NAV que ocurre
después de ese período.
4
 EPIDEMIOLOGÍA
• ES CAUSA DEL 15% DE LAS INFECCIONES
NOSOCOMIALES
• OCUPA EL 2° LUGAR COMO CAUSA DE
INFECCIÓN NOSOCOMIAL Y LA PRIMERA EN
MORTALIDAD.
• AFECTA AL 0.5-2% DE LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS
• MORTALIDAD: 30- 70%

CHEST 119, (2) Feb 2001 5

 Distribución según tipo de Infección Intrahospitalaria HNGAI
Enero-Junio 2002

35.0% 32.9%

30.0% 26.9%
25.0%
20.0%
14.7%
15.0%
10.0% 7.5%
5.7% 5.1%
3.1%
5.0% 1.5% 1.2% 0.6% 0.4% 0.3% 0.1%
0.0%
ITU
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Ga
e

6
Inf
 PATOGÉNESIS
• Mecanismos de infección.

– Micro aspiración de secreciones oro

faríngeas previamente colonizadas
– Invasión directa.
– Inhalación.
– Colonización.
– Hematógena.

Med Clin of North Am 85, 1 Jan 2001

7
 PATOGÉNESIS

• Para que la neumonía ocurra deben existir

al menos 2 de las siguientes condiciones:
– Alteraciones en las defensas del huésped
– Inóculo suficiente
– Patógenos de virulencia elevada

Med Clin of North Am 85, 1 Jan 2001

8
• BRONCOASPIRACION
• Entrada de líquidos o sólidos en la VA

• Evento frecuente

• Causa principal de las neumonías

• Subestimada y subdiagnosticada

9
• Ocurre en 50% de las personas

• Sin consecuencias: sistema inmune y

mecanismos de defensa activos.
• Mecanismos de aclaramiento mucociliar
se encarga de eliminar inoculo
.Flora normal o inoculo pequeño

10
• Obstrucción: asfixia
• Irritación: Neumonitis química-neumonitis
por aspiración
• Infección: Neumonía bacteriana-
neumonía por aspiración
• Absceso pulmonar, empiema

11
Neurológicas
• Sedantes y
anestésicos PCR
• Convulsiones • Miopatías-
• ACV Neuropatías
• Trauma SNC • Sobredosis: alcohol,
drogas
• Tumores SNC
• Edad avanzada

12
COMPROMISO DE
SENSORIO COMA EN 13
ENFERMEDADES
• Digestivas
– RGE
– Gastroparesia
• Fístula esofágica
– Enf. Ulceropéptica • Cirugía o trauma
– Obstrucción esofágica abdominal
o intestinal • Obesidad, ascitis,
– Divertículos embarazo
esofágicos
• Vómitos

14
15
16
• Otras
• Tubos endotraqueales: trauma laríngeo
oclusión
incompleta
• Sondas nasogástricas: trauma laríngeo

17
• Material aspirado: saliva o jugo gástrico,
estéril o contaminado, alimentos.
• Volumen: micro o macroaspiración
• Frecuencia: única o repetida
• Condiciones subyacentes: ambulatorio,
hospital, sano, enfermedad previa

18
• Asfixia (obstrucción)
• Neumonitis química- neumonitis por
aspiración (irritación)
• Neumonía bacteriana- neumonía por
aspiración (infección)
• Absceso pulmonar, empiema

19
• Ocurre inmediatamente
• Central o periférica
• IRA : muerte o rápida mejoría
• Cuerpo extraño: estridor, atelectasia,
resolución lenta, tos crónica, hemoptisis,
infección

20
• Ocurre varios días después de la
aspiración
• Síntomas similares a la neumonía de la
comunidad
• Difícil diferenciar entre neumonitis y
neumonía
• Localización característica
• Tendencia a la cavitación
21
 MICROBIOLOGÍA

• NAH Temprana <4 días • NAH Tardía >5 días

– Neumococo – Pseudomonas*
– H. Influenzae – Acinetobacter*
– Estafilococo aureus – Enterobacterias
meticilino sensible – Estafilococo aureus*
– Gram (-) no meticilino resistente
pseudomonas – Enterococo

*Culpables 30-70%

CHEST 119, (2) Feb 2001

22
23
 FACTORES DE RIESGO PARA
PATÓGENOS ESPECÍFICOS
Estafilococo aureus
• Meticilino sensible • Meticilino resistente
– Coma – Uso previo de
– Trauma craneal antibióticos
– Influenza reciente – Bronquiectasias
– Historia de drogas – VM prolongada
IV
– DM
– IRC

Crit Care Med 29 (4) Abril 2001

24
25
26
 FACTORES DE RIESGO PARA
PATÓGENOS ESPECÍFICOS
PSEUDOMONAS
• NAH Leve-moderada • NAH severa
– Estancia prolongada
en UCI – Uso previo de
– Uso previo de antibióticos + VM
esteroides – Uso de esteroides
– Uso previo de
antibióticos – Malnutrición
– Enfermedad – FQ, Bronquiectasias
pulmonar
estructural – Hospitalización
(bronquiectasias) prolongada
Med Clin of North Am 85, 1 Jan 2001

27
28
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO
• Clínico.
• Laboratorio.
• Radiológico.
– Radiografía de tórax.
– TAC tórax?.

29
 Diagnóstico clínico
• Sospecha clínica
Fiebre
Secreción traqueobronquial purulenta
Leucocitosis
• Infiltrados nuevos o empeoramiento
Sensibilidad 50 - 78 %
• Broncograma aéreo de los nuevos infiltrados
Sensibilidad 58 - 83 %

30
 CUADRO CLINICO DE LA NEUMONIA

• LOS SÍNTOMAS CLÁSICOS NO ESTÁN PRESENTES Y SON

REMPLAZADOS POR: MALESTAR GENERAL, ANOREXIA,
BAJA DE PESO, TAQUICARDIA, DOLOR ABDOMINAL,
CEFALEA, HIPOTENSIÓN, INCONTINENCIA, DELIRIO,
CAÍDAS, DETERIORO FUNCIONAL

• SON MENOS FRECUENTE FIEBRE Y LEUCOCITOSIS

• SIGNO IMPORTANTE: TAQUIPNEA (> 26/MIN)

• PUEDE PASAR DESAPERCIBIDA O DIAGNOSTICARSE

DEMASIADO TARDE 31
MÉTODOS DE DIAGNÓSTICO

• Técnicas no invasivas.
• Técnicas invasivas.
– Lavado bronco alveolar. S: 80-100%, E:75-100%
– Cepillo protegido. S: 65-100%, E:75-100%
– Aspiración transtraqueal.
– Aspiración transtorácica.
– Biopsia transbronquial
– Biopsia pulmonar a cielo abierto.

32
33
 Técnicas broncoscópicas

LBA(104 UFC/ml) Cepillado protegido (103ufc/ml)

– Sensibilidad – Sensibilidad
42-93 % (73) 33-100 % (67)
– Especificidad – Especificidad
50-100 % (95) 50-100 % (95)

Crit care med. 1998;26:236-24434

 Método diagnóstico óptimo
• El diagnóstico debe basarse en la clínica del
paciente, tratando de hacer el diagnóstico
etiológico a través de hemocultivos y en
aquellos sitios donde las condiciones lo
permitan, hacer LBA o CBP
• Una tinción de gram, bien interpretada es un
procedimiento orientador
• Las técnicas de cultivos semi-cuantitativos,
obtenidos por lavado bronquio-alveolar (LBA) o
por cepillado protegido, son ampliamente
aceptadas 35
36
INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA

37
 PROBLEMAS DE DIAGNOSTICO DE LA
NEUMONIA NOSOCOMIAL

• CUADRO CLÍNICO ATÍPICO

• RX DE TÓRAX: NORMAL EN DESHIDRATADOS,

NEUTROPÉNICOS, CON EPOC, EN ESTADIOS
TEMPRANOS

• MENOR ESPECIFICIDAD DE LOS INFILTRADOS

RADIOLÓGICOS (ICC, EPOC, TEP, VASCULITIS, CANCER)

• DIFÍCIL DE OBTENER MUESTRAS ADECUADAS DE

ESPUTO
• MAYOR RIESGO DE LOS PROCESOS INVASIVOS
(BRONCOSCOPIA, PUNCIÓN) POR LA COMORBILIDAD38
39
RADIOLOGIA

40
• Mayor afección lado derecho
• Segmento posterior de LS
• Segmento superior de LI
• Afección difusa

41
Diagnóstico Radiológico 42
43
44
45
46
NEU MON IA N OS OCOM IA L
TRATAM IE NTO
47
48
 Manejo
• Conocimiento del patógeno responsable
– Reduce los costos
– Disminuye la emergencia de resistencia
– Disminuye las reacciones adversas a drogas
• En el tratamiento empírico de las NN,
debemos tomar en consideración,
aspectos relacionados con el antibiótico:
– Monoterapia vs. combinación
– Huesped
– Patrones de Resistencia del hospital
49
50
51
52
53
 CLASIFICACIÓN DE LA ATS.
Clasif. Microorganismo. Antibióticos.
-Cefalosporinas de 3° gen. No
Bacilos entéricos actividad
gram (-): antipseudomonas (cefotaxima o
ATS Enterobacter ceftriaxona)
E coli
1 ó
Klebsiella -β-Lactámico/β-lactamasa
Proteus (ampicilina sulbactam, ticarcilina-
Serratia clavulanato,o piperacilina
H. Influenzae tazobactam)
-Si es alérgico: Fluoroquinolona o
MSSA clindamicina + aztreonam
Neumococo
Nuevas guías sugieren iniciar
desde esta etapa cefepime o
meropenem
54
CHEST 119(2) 412-418 Feb 2001
55
 CLASIFICACIÓN DE LA ATS.
Clasif. Microorganismo. Antibióticos.
ATS 1 + : -β-Lactámico/β-lactamasa (ampicilina
Anaerobios sulbactam, ticarcilina-clavulanato,o
piperacilina tazobactam)
ATS Estafilococo
aureus Vancomicina, sinercid, linezolid
2
Legionella Macrólidos con o sin rifampicina

Pseudomona Tratar como ATS 3

CHEST 119(2) 412-418 Feb 2001

56
57
 CLASIFICACIÓN DE LA ATS.
Clasif. Microorganismo. Antibióticos.

ATS 1 + CIPROFLOXACINA
O
AMINOGLUCÓSIDO +

ATS Acinetobacter 1.Penicilina antipseudomona

Pseudomonas (piperacilina, ticarcilina)
3 2. β-Lactámico/β-lactamasa
MRSA (piperacilina/tazobactam.
Ticarcilina/calavulanato
3.Imipenem o Meropenem
4.Cefepime
5.Vancomicina
6.Aztreonam

CHEST 119(2) 412-418 Feb

58 2001
59
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61
 NEUMONIA NOSOCOMIAL

• MEDIDAS DE SOPORTE

– HIDRATACIÓN-EVITAR SOBRECARGA
– NUTRICIÓN-ENTERAL O PARENTERAL
– OXIGENACIÓN ADECUADA-VENTILACION
MECANICA
– MANTENIMIENTO DE FUNCIÓN RENAL
CARDIOVASCULAR-NEUROLOGICA
HEMODINAMICA HIDROELECTROLITICA
– PREVENCIÓN DE TROMBOEMBOLISMO
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 NEUMONIA NOSOCOMIAL
CRITERIOS DE MAL PRONOSTICO

• COMPROMISO DE SENSORIO-COMA
• TAQUIPNEA MAYOR DE 35-REQUERIMIENTO DE V. MECANICA
• CIANOSIS, TAQUICARDIA (140), FIEBRE ALTA PERSISTENTE
• INSUFICIENCIA CARDIACA, RENAL, RESPIRATORIA O HEPÁTICA
• INMUNOSUPRESIÓN- PREVIA-CORTICOIDES
• SHOCK-SEPTICO
• APACHE II MAS DE 22
• DIABETES-DESCONTROLADA
• AISLAMIENTO DE GÉRMENES DE ALTO RIESGO-PSEUDOMONA
• NO RESPUESTA A TERAPIA INICIAL
• ENFERMEDADES MÚLTIPLES-CONCOMITANTES
• COMPROMISO MULTILOBAR
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66
67
 NEUMONIA EN GENERAL
ESTRATEGIAS DE PREVENCION
• CONTROL DE LA INFECCION
– VACUNAS: ANTINFLUENZA, ANTINEUMOCÓCICA
– HIGIENE ORAL, LAVADO DE MANOS.
– EVITAR USO DE ANTIBIÓTICOS-SIN JUSTIFICACION
– SOPORTE NUTRICIONAL-ADECUADO MAS EN
ANCIANOS
• CONTROL DEL REFLUJO GASTROESOFAGICO
– POSICIÓN ADECUADA
– CORRECTO USO DE NUTRICIÓN ENTERAL (CONTINUA)
– EVITAR AUMENTAR PH GÁSTRICO
– EVITAR PSICOTROPOS-SEDANTES
68
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 CONCLUSIONES

• Problema de salud importante y que

conlleva alta mortalidad
• Medidas terapéuticas tempranas y con
tratamiento empírico efectivo modifican el
pronóstico.
• Hasta el momento las guías del ATS son
las mejores disponibles pero es necesario
incorporar patrones de resistencia local y
nuevos antibióticos.

72