INSUFICIENCIA HEPATICA

EL HIGADO

El higado es un organo de consistencia blanda y muy vascularizado que recibe gran cantidad de flujo sanguineo justo antes de que este entre en el corazon. Organo de color rojo pardo Con un peso aproximado de 1.5 a 2 kilos hepatocitos

LOCALIZACION

Se localiza en el hipocondrio derecho Por debajo del diafragma Se encuentra por encima del estomago

IRRIGACION DEL HIGADO

Irrigacion funcional: vane porta (70 a 80% de aporte de oxigeno)

Irrigacion nutricia: arteria hepatica (20 a 30% de oxigeno)

 Toda

la sangre del higado es drenada a la circulacion general por medio de las venas suprahepaticas o tambien llamadas hepaticas que drenan a la vena cava inferior. El area portal o espacio portal: contiene las pequeas ramas de la arteria hepatica y de la vena porta.

 Sinusoide

hepatico la sangre de las ramas terminales que salen del area portal, irriga una red compleja de espacios vasculares llamados sinusoides hepaticos.

CONDUCTO BILIAR

FISIOLOGIA HEPATICA

FUNCIONES BASICAS: Funciones vasculares: almacenamiento y filtracion Funciones metabolicas Funciones secretoras y excretoras encargadas de formar la bilis

FUNCIONES VASCULARES

Funcion de almacenamiento Ofrece baja resistencia al flujo de sangre, 1,45 lts de sangre pasan por el higado por minuto Es capaz de almacenar el 10% del volumen total de sangre que puede ceder cuando se necesite.

 Funcion de filtracion: Las superficies internas

de todos los sinusoides hepaticos estan cubiertas por un numero elevado de celulas kupffer, macrofagos residentes en el higado, cuya funcion consiste en fagocitar parasitos, virus, bacterias y micromoleculas.

FUNCION METABOLICA

Funciones que son llevadas a cabo por los hepatocitos metabolismo de carbohidratos, grasas y proteinas. Metabolismo de los carbohidratos: Almacenamiento del glucogeno

 Metabolismo de los lipidos: Formacion de la mayor parte

de las

lipoproteinas Formacion de cantidades considerables de colesterol y fosfolipidos Conversion de grandes cantidades de carbohidratos y proteinas en grasa.

 Metabolismo proteinico: Desaminacion de aminoacidos Formacion de urea para suprimir

amoniaco

de los liquidos corporales. Formacion de aproximadamente el 90% de todas las proteinas plasmaticas Otras funciones matabolicas: Almacenamineto de vitaminas Formacion de fibrinigeno, protrombina, factores VII, IX y X.

FUNCIONES EXCRETORAS Y SECRETORAS

Formacion y secrecion de la bilis La bilis: Secrecion acuosa que posee componentes organicos e inorganicos cuya osmolaridad es semejante a la del plasma y normalmente un humano adulto secreta entre 800 y 1200 ml al dia.

FUNCIONES DE LA BILIS

Facilitan la digestion de las grasas en el intestino e incrementan el transporte de lipidos a travez de la mucosas intestinal. Via de excresion para el colesterol y la bilirrubina. Amortigua la acidez del quimo presente en el duodeno Tienen funcion inmunologica, ya que permite el transporte de inmunoglobulina A a la mucosa intestinal.

Insuficiencia hepatica

Conjunto de manifestaciones clinicas y biologicas que son debidas a la incapacidad funcional del higado

Fulminante: en la que la encefalopatia se instala en el curso de las dos primeras semanas

Insuficiencia Heptica

Se puede conceptuar como un sndrome que se produce cuando de manera brusca y severa se afecta la funcin heptica, con la subsiguiente aparicin de encefalopata y disminucin marcada de la capacidad de sntesis en la glndula heptica, que se manifiesta sobre todo por alteraciones en los mecanismos de la coagulacin.

Se puede conceptuar como un sndrome que se produce cuando de manera brusca y severa se afecta la funcin heptica, con la subsiguiente aparicin de encefalopata y disminucin marcada de la capacidad de sntesis en la glndula heptica, que se manifiesta sobre todo por alteraciones en los mecanismos de la coagulacin.

Hallazgos Clnicos

Los hallazgos clnicos esenciales de la insuficiencia heptica aguda incluyen la ictericia, encefalopata heptica, y cuagulopatas. Cuando es grave, la insuficiencia heptica se caracteriza tambin por insuficiencia orgnica mltiples en particular por cambios cardiovasculares y renales, anormalidades metablicas mltiples y un aumento en la incidencia de infecciones.

Signos y sntomas

La insuficiencia heptica aguda con frecuencia empieza con sintomatologa inespecfica como malestar o nauseas, la cual es seguida rpidamente por ictericia, y en un periodo variable por cambios del estado mental. La encefalopata heptica de divide tradicionalmente en cuatro estadios basados en las condiciones mentales y en la presencia o ausencia de signos neurolgicos.

Estadios clnicos de la encefalopata heptica

Estadio
1

Estadio mental
Confusin leve, euforia o depresin, atencin disminuida; bradipsiquia, irritabilidad; inversin del ciclo sueo-vigilia. Somnolencia; letargia; capacidad analtica disminuida; cambio de la personalidad; conductas inapropiadas. Somnolencia, pero puede despertarse ; incapaz de planear mentalmente una tarea; desorientacin en tiempo o lugar, amnesia, habla incoherente coma

Signos Neurolgicos
Incoordinacin; tremor ligero; mala escritura.

Asterixis ; ataxia, disatria.

Hiperreflexia; rigidez muscular, signo de Babinski

Respuesta oculovestubular ausente, respuesta a estmulos dolorosos ausente.

Hallazgos de laboratorio

Los hallazgos de laboratorio que respaldan la presencia de insuficiencia heptica aguda incluyen la elevacin marcada de la aminotransferasas sricas, hiperbilirrbinemia, hipoprotombinemia, y, cuando la insuficiencia es particularmente grave, hipoglucemia y acidosis metablica.

Otras anomalas de laboratorio que pueden que pueden estar presente incluyen a la hiponatremia y a la alcalosis respiratoria temprana en el transcurso de la enfermedad. El sello distintivo de las anormalidades de laboratorio es la cuagulopata, la que por definicin de la insuficiencia heptica aguda esta asociada con un tiempo de protrombina o de valores sricos del factor V menores a 50% de lo normal.

Complicaciones

Edema cerebral y encefalopata heptica Aunque la encefalopata heptica y el edema cerebral tienen las mismas manifestaciones clnicas en cuanto en cuanto en el cambio del estado mental, son probablemente ocasionados por diferentes eventos patognicos.

La acumulacin de sustancias toxicas en el sistema nervioso central (SNC), en particular amoniaco y agonistas endgenos del las benzodiacepinas, es propuesta para condicionar la encefalopata heptica. Aunque la encefalopata heptica es reversible de manera caracterstica y rara vez fatal, el edema cerebral es secundariamente letal con frecuencia, debido a herniacin del uncus .

Cuagulopatia

En la insuficiencia heptica puede existir diversas anormalidades de la coagulacin. La disminucin de las cifras de los factores II, V, VII, IX, y X esta representada por la prolongacin del tiempo de protrombina y el tiempo parcial de tromboplastina. La condicin clnica del paciente y su pronostico son determinados mejor a travs de una serie de mediciones del tiempo de protrombina y de los factores del valor V.

Insuficiencia renal

La insuficiencia renal, la cual se presenta aproximadamente en la mitad de los pacientes con insuficiencia heptica fulminante, empeora el pronostico. La insuficiencia renal es oligurica y tpicamente funcional, pero tambin puede encontrarse necrosis tubular aguda.

Trastornos cardiovasculares

La perturbacin cardiovascular en la insuficiencia heptica fulminante esta caracterizada frecuentemente por el aumento del gasto cardiaco y disminucin de la resistencia vascular perifrica.

Hipoglucemia

Es una complicacin frecuente el la insuficiencia heptica fulminante. Por tanto, las cifras de glucosa sangunea deben ser monitorizada al menos cada cuatro horas durante los estadios de encefalopata heptica. La fisiopatologa de la hipoglucemia es multifactorial, incluye alteraciones en la liberacin de la glucosa, alteraciones en la glucognesis heptica y la elevacin de los valores sricos de la insulina.

Infecciones

Ocurre infeccin bacteriana fundamentalmente en los tractos respiratorio y genitourinario. Su presentacin clnica no suele ser febril y su presencia la sugieren el empeoramiento de la encefalopata o la aparicin de insuficiencia renal.

DIAGNOSTICO

La insuficiencia heptica temprana compensada puede ser asintomtica (40%) y/ manifestarse con datos inespecficos como: Anorexia Prdida de peso Debilidad Fatiga Osteoporosis. La exploracin fsica en esta etapa puede ser inespecfica.

BIOPSIA HEPATICA

En los pacientes con insuficiencia heptica crnica se recomienda realizar biopsia heptica en las siguientes Circunstancias: Sin etiologa Falta de diagnstico de certeza de cirrosis heptica por medio de los hallazgos clnicos y paraclnicos.

EXAMENES DE LABORATORIO
Biometra hemtica completa con cuenta plaquetaria Tiempo de protrombina Pruebas de funcionamiento heptico Qumica sangunea.

Aproximadamente el 50% de los pacientes con insuficiencia heptica crnica desarrollan vrices esofgicas. Se recomienda realizar a los pacientes con insuficiencia heptica crnica:

ENDOSCOPIA GASTRO ESOFAGICA

En todo paciente con diagnstico de insuficiencia heptica crnica se recomienda evaluar por medio de endoscopia gastro esofgica Clasificar los hallazgos de acuerdo a la GPC De hipertensin portal. En pacientes sin vrices esofgicas realizarse una endoscopia de control cada2 aos

HIPERTENSION PORTAL

El aumento de la presin en el interior de la vena porta puede hacer que sta se dilate pudiendo romperse y sangrar con facilidad o puede producir una dificultad para el paso de la sangre a su travs lo que hace que se formen otras venas ms pequeas a travs de las cuales pueda fluir la sangre y que a su vez pueden dilatarse (formando varices) y sangrar con facilidad.

Su misin es recoger la sangre procedente del bazo pncreas, estmago, intestino delgado, intestino grueso y vescula biliar y conducirla hacia el hgado para ser filtrada.

El Ultrasonido abdominal convencional y Doppler

tiene una sensibilidad y especificidad en pacientes con cirrosis heptica del 91.1 y 93.5%, respectivamente.

insuficiencia heptica crnica con sospecha de ascitis

medir el permetro abdominal buscar el signo de la ola signo del tmpano de hielo matidez cambiante a la percusin De Abdomen

Tratamiento
Los objetivos consisten en disminuir la absorcin de amoniaco y tratar las complicaciones En formas agudas: el tratamiento es sintomtico. En hepatitis fulminante, el tratamiento consiste en la realizacin de un trasplante urgente. En las formas crnicas, el rgimen debe ser hipecalrico si es posible, pero no demasiado rico en protenas. Para luchar contra la hiperamoniogenesis se utilizan antibioticos intestinales o lactulosa

Reduccin de la absorcin de amoniaco

Neomicina administrada por va oral o rectal, reduce la flora bacteriana del colon, lo que contribuye a una menor produccin de amoniaco a partir de las protenas existentes en las heces.

Lactulosa es un cetoanalogo artificial de la lactosa que se descompone en el acido lctico y actico en el intestino, creando un ambiente acido adverso para las bacterias. Tambin capta amoniaco y ejerce un efecto laxante. Administracin oral, SNG o enema.

Tratamiento de las complicaciones

Prevenir hemorragias digestivas por ulceras por estrs. En paciente hemorrgico administrar Vitamina K Plasma fresco congelado Concentrados plaquetarios Controlar y tratar alteraciones metablicas Hipoglucemia Acidosis metablica Hipopotasemia Hiponatremia Profilaxis antibiotica Debido al riesgo de infeccion

Tratamiento de las complicaciones

Control de la presin intracraneal se existe edema cerebral, para tratar la hipertensin intracraneal Manitol (no se recomienda en pacientes con insuficiencia renal) Albumina Hiperventilacion Tratamiento especifico en caso de insuficiencia renal En hipoxemia Intubacin Ventilacin mecnica Inestabilidad hemodinmica Administracin de lquidos y frmacos vasoactivos En caso de no mejorar el trasplante heptico

Frmaco NOEMICINA Aminoglucsido Antibiticos Bactericidas Comprimido 500 mg Ungento oft 2.5 mg/ml Gotas oft 5mg/ml LACTULOSA azcar sinttico, monosacridos fructosa y galactosa Jarabe 60g/100mL, 65g/100ml Sobres 9g/15mL

Indicaciones Contraindicaciones Reacciones adversas Represin flora bacteriana Disminuir amoniaco intestinal, mejorar el cuadro neurolgico. Hipersensibilidad. Obstruccin intestinal. inflamacin gastrointestinal o enfermedad ulcerosa, miastenia gravis el parkinsonismo debilidad muscular Embarazo lactantes Hipersensibilidad, galactosemia, obstruccin intestinal. Erupciones cutneas, hipersensibilidad. sndrome de mal absorcin, Nuseas, vmitos y diarrea. Oto y nefrotxico. bloqueos neuromusculares, asociado a barbitricos y relajantes musculares o anestsicos. dolor del estmago, gases, flatulencias, vmitos, o diarrea explosiva e incontrolable.

Eliminacion Renal y la que no se absorbe se elimina por heces

Estreimiento Encefalopata heptica. hemorroides, fisura anal, absceso perianal, episiotoma, hernias y cardiopatas.

Orina y heces

Frmaco MANITOL Diurtico osmtico solucin al 10% (500 ml), al 20% (250 ml)

Indicaciones Reduce presin intracraneal Disminuye presin intraocular. Oliguria o fracaso renal agudo. Prevencin del fracaso renal agudo

Contraindicaciones Reacciones adversas Insuficiencia cardaca congestiva. Edema pulmonar. Anuria. Hemorragia intracraneal activa. Deshidratacin severa. Administracin concomitante de sangre completa. Convulsiones, mareos, cefalea, visin borrosa. Edema, hiper/hipotensin, taquicardia, dolor precordial. Edema pulmonar Nuseas, vmitos, diarrea Hiper/hiponatremia, hiperkaliemia, acidosis, deshidratacin Urticaria, necrosis cutnea Fiebre, rinitis, boca seca, escalofros, sed. Anafilctica Flebitis Hematomas, irritacin local en el sitio de inyeccin.

Eliminacin Renal

VITAMINA K

Hemorragias Hipersensibilidad hipoprotrombi Fitomenadiona nemia severa x deficiencia 10 mg/1ml de factores de la coagulacin II, V, VII y X. Profilaxis del r/n

Bilis y orina

Frmaco ACETILCISTE NA

Indicaciones

Contraindicaciones Reacciones adversas Hipersensibilidad lcera gastroduodenal. asma o insuficiencia respiratoria grave, ya que puede incrementarse la obstruccin de las vas respiratorias. Nuseas, vmitos y diarreas, hipersensibilidad, acompaadas de urticaria y broncospasmos, Cuando se utiliza como antdoto de una sobredosis de paracetamol pueden producirse severos y persistentes vmitos consecuencia de la intoxicacin. lcera pptica, varices esofgicas

Eliminacin Renal

sobredosis de paracetamol siempre y Mucoltico cuando se Antdoto del administre paracetamol antes de las primeras 16 300 mg x 3 mL horas Bronquitis aguda y crnica, EPOC, enfisema, atelectasia fibrosis qustica

Sondas gastrointestinales
Sonda de aspiracin nasogstrica (SNG)
Elimina lquidos del intestino Previene la acumulacin del aire ingerido Descomprimen parcialmente el intestino Reducen el riesgo de aspiracin Para recoger muestras Para alimentacin

Sondas intestinales Miller Abbott, Cantor, Johnston y Baker

Su longitud permite eliminar contenidos del intestino que no se puede lograr con la SNG Descomprime el intestino delgado Endereza el intestino durante la intervencin quirrgica Contraindicado en: leo paralitico Obstruccin intestinal
mecnica

Sonda de taponamiento esofagogastrico con baln

Sengstaken-Blakemore. 3 luces una para baln gstrico otra para baln esofgico y otra para aspiracin. Linton. 3 luces baln gstrico, aspiracin gstrica y aspiracin esofgica. Minnesota. Para balones gstrico y esofgico y para aspiracin gstrica y esofgica