UNIVERSIDAD AUTNOMA FACULTAD

DE

DE

TLAXCALA SALUD

CIENCIAS
EN

DE LA

LICENCIATURA

MDICO CIRUJANO

Analgesia Obsttrica Analgsicos y Sedantes.

H. G. R. Lic. Emilio Snchez Piedras Ginecologa y Obstericia Dra. Gmez Estefana Sara Macas Meza

 La analgesia o anestesia obsttrica se refiere a mltiples tcnicas tiles para el alivio del dolor que acompaa al trabajo de parto o al parto

La anestesia que se elija debe ser apropiada para la madre y el feto, ya que los frmacos que se usan en la analgesia o anestesia materna cruzan habitualmente la placenta y a veces tienen efectos adversos sobre el feto.
La eleccin del analgsico apropiado deben realizarla la paciente, el obstetra y el anestesilogo; considerando la anatoma y fisiologa de la paciente, el estado del feto y las caractersticas farmacolgicas de la sustancia

Dolor de Parto
El dolor sufrido durante el trabajo de parto y el parto se produce por la dilatacin creciente del crvix, la contraccin y distensin del tero y la distensin o rotura de la vagina, vulva y perineo. El dolor se genera por el estiramiento o aplicacin de presin sobre los rganos plvicos adyacentes. El dolor se percibe conforme el crvix se dilata ms y a medida que se estiran los tejidos de la vagina y el perineo. El estiramiento estimula a la 2da, 3era y 4ta races nerviosas sacras, las cuales llevan informacin nociceptiva a la mdula espinal mediantes las fibras sensoriales del N. pudendo. De igual forma la presin sobre los anexos y la traccin sobre la vejjga, uretra, recto y perineo tambin contribuyen el dolor de parto.

 El dolor de las contracciones uterinas se conduce a travs de fibras sensoriales de los plexos paracervical e hipogstrico inferior para unirse a la cadena simptica a nivel de L2 El dolor del tero y el crvix se transmite por fibras delta A mielinizadas de dimetro pequeo y por fibras C desmielinizadas, estas fibras convergen en el fascculo de Lissauer. Como hay pocos nervios aferentes de las estructuras viscerales, el dolor de stas se percibe como difuso y mal localizado.

Vas ascendentes que transmiten los estmulos dolorosos hacia la Va espinotalmica: Corteza Somatosensorial.

 Al parecer el embarazo disminuye los requerimientos anestsicos. Se ha postulado que los niveles altos de progesterona incrementan la cantidad de endorfinas endgenas, las cuales elevan el umbral materno al dolor. Finalmente la intensidad del dolor del trabajo de parto vara segn sea la etapa del proceso. La intensidad del dolor se relaciona con factores fsicos, como la fuerza y duracin de las contracciones uterinas, rapidez de la dilatacin cervical, grado de distensin de los tejidos vaginales y perineales, tamao, presentacin y posicin del feto. El agotamiento, los factores psicolgicos y la nusea y el vmito prolongados tambin int.ensifican la percepcin materna del dolor durante el trabajo de parto

Analgesia obsttrica
Se refiere a mltiples tcnicas tiles para aliviar el dolor que acompaa, al trabajo de parto, parto y procedimiento quirrgico. Todo ello sin prdida de la conciencia. Por definicin es un proceso mediante el cual se elimina toda sensacin dolorosa definida a una regin o general.

Anestesia Obsttrica

Es un acto mdico controlado en el que el paciente, inducido por diversos frmacos, entra en un estado de prdida de la sensibilidad, sea en todo o parte de su cuerpo y sea con o sin compromiso de conciencia.

Narcticos Sistmicos
MEPERIDINA:

- Ocasiona menos vmito que la morfina - No penetra la Barrera Hematoenceflica fetal inmadura.

- IV / IM : 25 50 mg c/2-4 hrs
- La depresin neonatal mxima ocurre cuando el parto se produce 2-4 hrs. despus de la administracin de meperidina. El nacimiento del lactante en la 1ra hora tras su administracin genera poca evidencia de depresin.

 FENTANILO:

- Su inicio de accin es rpido y su duracin es corta (20 a 30 minutos) - Establece uniones fuertes con protenas plasmticas, lo que limita su transferencia placentaria - De 50-10 ug IV c/ hora - Produce analgesia moderada y sedacin ligera - La analgesia dura cerca de 45 minutos.

 BUTORFANOL

- Es 5 veces ms potente que la morfina y 40 veces ms que la meperidina - Se administra IV de 1-2 mg

- Tiene el efecto Techo (lmite para la analgesia y la depresin respiratoria no aumenta a medida que se incrementa la dosis).
- La analgesia lograda con el butorfanol es mucho mayor que con meperidina (30-60 min despus de la inyeccin IV), con pocos efectos colaterales maternos (somnolencia, mareo) y sedacin.

 NABUFINA

- Tiene efecto de techo al igual que el butorfanol - La depresin respiratoria se produce con una dosis de 30 mg en un adulto de 70kg.

Antagonistas Narcticos
Puesto que todos los narcticos cruzan la placenta y pueden producir depresin respiratoria en el neonato, es esencial la disponibilidad de un antagonista efectivo. NALOXONA:

- Revierte la depresin respiratoria, sin causar efectos colaterales. - Bolo IV o.4 mg para tratar la depresin respiratoria materna - Tambin puede administrarse por va IV o IM al RN (0.01mg/kg)

 NALTREXONA:

- Antagonista opiode oral - til en el tratamiento del prurito, el cual puede presentarse cuando se utiliza un opiode epidural para controlar el dolor despus de una cesrea. - No se recomienda su uso durante el trabajo de parto.

Frmacos No Narcticos

BENZODIACEPINAS:

- Midazolam: Sedante con propiedades amnsicas de consideracin. Es 2-5 veces ms potente que el diacepam y es soluble en agua. Sus metabolitos son inactivos y se excreta en menos tiempo que el diacepam.. Se utiliza como agente de induccin anestsica para la cesrea, pero como tiene la capacidad de cruzar la barrara placentaria, provoca depresin respiratoria y disminucin del tono y temperatura corporales del RN.

 OTROS SEDANTES:

- Prometacina: (25 mg) Se usan en obstetricia para aliviar la ansiedad y reducir los requerimientos de narcticos, se utiliza aunado a Meperidina.

- Ketamina: Cuando se administra en forma intermitente en dosis bajas (10-15 mg) produce analgesia en parturientas sin ocasionar prdida de la conciencia de la madre ni depresin respiratoria neonatal.

Analgesia Regional
ANESTSICOS LOCALES:

- Mecanismo de Accin: Bloqueo del intercambio de iones sodio y potasio a travs de la membrana celular, tal vez por la irrupcin mecnica del flujo inico por los canales de la pared celular.

El potencial de accin del nervio sensitivo disminuye en forma ms aguda en la embarazada que en mujeres no embarazadas. Esto implica que la paciente embarazada es ms susceptible a los efectos de los anestsicos locales.

 Los anestsicos locales del grupo amida (lidocana, bupivacana) establecen uniones ms fuertes con las protenas y su accin tiene un inicio ms lento y mayor duracin Se distribuyen en todos los tejidos maternos y fetales.

 EFECTOS COLATERALES DE LOS ANESTSICOS LOCALES:

- Dosis mximas seguras: Lidocana (7mg/kg = 300 mg), Bupivacana (2-3 mg/kg= 175 mg), Clorprocana (20 mg/kg= 8001000mg) La dosis mxima segura puede reducirse al 40% de la usada para infiltracin local.

- Los signos y sntomas de toxicidad incluyen por orden de aparicin: sensacin de relajamiento, somnolencia, mareo, tinito, parestesias peribucales, gusto metlico, lenguaje farfullante, visin borrosa, inconciencia, convulsiones, arritmias y paro cardiaco.

- Durante el curso de una reaccin txica, despus de la estimulacin del SNC, habitualmente se observan las manifestaciones excitacin, que incluyen sacudidas, aprensin y convulsiones. Le siguen los signos cardiovasculares: hipertensin, taquicardia, arritmia y convulsiones. Los efectos respiratorios son variables, entre ellos apena, hipoxia, obstruccin y aumento del riesgo de aspiracin pulmonar de contenido gstrico. - Cuando los niveles sanguneos aumentan con lentitud hasta alcanzar cifras txicas, casi siempre se presenta slo la depresin, sin manifestaciones previas de excitacin. Signos: estupor, inconsciencia, coma y estado posictal. - Efectos cardiovasculares: vasodilatacin, hipotensin, choque, bradicardia, fibrilacin ventricular y colapso cardiovascular. - Cambios respiratorios: depresin respiratoria, hipoxia y paro respiratorio.

El mejor tratamiento es la prevencin. Y la nica teraputica disponible es sintomtica. - Uso de mascarilla con oxgeno - Acceso intravenoso - Proteccin de la Va Respiratoria: posicin lateral, con la cabeza baja, presin cricoidea para ocluir el esfago, disponibilidad de un equipo de aspiracin adecuado y la capacidad de realizar una intubacin endotraqueal, si fuera necesaria. - La hiperreactividad del SNC y las convulsiones se tratan con tiopental en pequeas dosis crecientes de 25 a 50 mg IV o 2.5 a 5 mg de diacepam IV - En caso de compromiso cardiovascular: cabeza baja, elevacin de extremidades inferiores y desplazamiento uterino a la izquierda.

 USO DE ANESTSICOS LOCALES

Infiltracin Local del Perineo: (Lidocana al 1% y clorprocana al 2%), Para Episiotoma, cuando el tiempo o la posicin de la cabeza fetal no permiten la aplicacin de un bloqueo pudendo.

 Bloqueo Pudendo: - Suministra analgesia al introito vaginal y el perineo. - Tiene varias ventajas: Es poco el tiempo que pasa entre la administracin y el parto, la absorcin sistmica es relativamente pequea, existen pocas posibilidades de que el frmaco afecte al feto. - Desventajas: Necesidad de grandes dosis del frmaco y posibilidad de infeccin que conduzca al desarrollo de un absceso en la parte posterior del psoas o en las nalgas.

- TCNICA: Identificar la espina isquitica. La aguja se inserta a travs de la gua hacia la vagina y se dirige en sentido lateral y posterior a la espina isquitica. Se forma una roncha submucosa y se avanza la aguja dentro del ligamento sacroespinoso, momento en que se percibe resistencia. Cuando resistencia. la aguja pasa el ligamento disminuye la

Entonces habr entrado la aguja al canal pudendo, que contiene el nervio del mismo nombre y los vasos relacionados. Se aspira con la jeringa, descartar salida de sangre. Se inyectan 3-5ml de solucin anestsica (lidocana al 1%) Y se avanza la aguja otros 0.5 a 1 cm, si la nueva aspiracin es negativa, se inyectan 5-7 ml de solucin. Se aplica un total de 10 ml a cada lado. Se necesitan 10 minutos para generar la anestesia.

 Bloqueo Paracervical:

- Es til cuando inicia la fase activa del trabajo de parto.

- Puede usarse hasta que se alcancen 8 cm de dilatacin. - Se ha relacionado con la presencia de bradicardia y acidosis fetal.

- Es til cuando no se dispone de personal de anestesia y el obstetra no cuenta con la habilidad para aplicar otros mtodos.
- Alivia el dolor de las contracciones uterinas, pero no reduce el dolor secundario de la distensin del piso plvico -Frmacos de Eleccin: Clorprocana y Lidocana al 1 % - Se administran 6 ml de solucin en un plano superficial, justo bajo mucosa vaginal, en las posiciones de las 4 y las 8 en el reloj, as se evita la bradicardia.

 Analgesia lumbar epidural.

Tcnica: - Lidocana 1- 2%, Clorprocana al 1-2 %, Bupivacana al 0.0625 a 0.5% y Ropivacana al 0.25 a 0.5%. -Insercin de una aguja de Tuohy calibre 17 o 18 a travs del ligamento amarillo en el espacio epidural a nivel de los espacios intervertebrales L4-5, L3-4 o L2-3 -Tcnica de la falta de resistencia: empleo de aire. - Se pasa un catter fino a travs de la aguja epidural en direccin ceflica hasta una distancia de 2-3 cm dentro del espacio epidural. Este catter se asegura en su sitio con cinta adhesiva y sirve como una va para la inyeccin intermitente o continua de anestsicos locales u opiodes.

Opiodes epidurales en el trabajo de parto.

La adicin de opiodes a las concentraciones bajas de anestsicos locales epidurales es muy efectiva para aliviar el dolor del trabajo de parto. Esta combinacin es racional puesto que las soluciones anestsicas tiene una accin preferente para el alivio del dolor somtico, mientras que los opiodes son ms efectivos para reducir el dolor visceral.

 FENTANILO Y BUPIVACANA: La adicin de fentanilo casi duplica la eficacia analgsica de cualquier concentracin de bupivacana, mientras que se acorta el tiempo para alcanzar la analgesia completa. SUFENTANILO Y BUPIVACANA: Cuando se administran combinados la analgesia empieza en menos tiempo y se reducen los requerimientos mximos. Tambin es posible potenciar la accin de concentraciones muy bajas de3 bupivacana mientras se reduce al mnimo el bloqueo motor, lo que permite la deambulacin durante la primera etapa del trabajo de parto. MEZCLAS DE OPIODE Y CLORPROCANA: Estas mezclas no son tiles, pues la clorprocana parece tener un efecto antagnico sobre la actividad del opiode al tiempo que aumenta sus efectos colaterales (nusea, prurito).

 Efectos benficos de los opiodes epidurales en el trabajo de parto:

Disminucin del bloqueo motor, que mejora la movilidad del paciente Reduccin del temblor Menor incidencia de hipotensin

Uso de menores dosis de anestsicos locales

Mayor grado de satisfaccin materna con la analgesia.

Ventajas y desventajas de la analgesia epidural lumbar:

Ventajas: 1. incidencia de complicaciones baja cuando la tcnica se aplica en forma correcta. 2. La tcnica epidural puede usarse para inducir analgesia o anestesia para parto vaginal o cesrea. Desventajas: posibilidad de deficiencia de la analgesia perineal, presencia de puntos calientes en los que la analgesia es insuficiente, inicio de accin `prolongado, dificultad tcnica, inyeccin intravascular, puncin accidental de la duramadre, hipotensin (asegurarse del desplazamiento uterino a la izquierda, aumentar la infusin de lquido intravenoso a la mxima velocidad disponible, administrar oxgeno por mascarilla, si no se resuelve de inmediato, suministrar efedrina intravenosa en incrementos de 5 a 10 mg hasta que se corrija)

Indicaciones y contraindicaciones para la analgesia epidural lumbar:

INDICACIONES: Dolor durante el trabajo de parto, tratamiento de la paciente con preeclamsia sin anormalidades de la coagulacin, tratamiento del trabajo de parto en pacientes con ciertas lesiones cardiacas y tratamiento del parto plvico.

CONTRAINDICACIONES: Absolutas- Rechazo de la paciente, infeccin en el sitio donde se anticipaba realizar la puncin y ausencia de equipo de reanimacin. Relativasfiebre, enfermedad preexistente del SNC, anemia grave, hipovolemia, hipertensin grave, hipotensin, obesidad extrema, falta de experiencia del anestesilogo, trabajo de parto precipitado y defectos en la coagulacin sangunea.

 Analgesia caudal:
Para el alivio de la molestia en el trabajo de parto y el dolor que acompaa al parto vaginal
Se requieren grandes dosis de anestsicos locales: Toxicidad Tcnica sustituida por el abordaje lumbar al espacio epidural. Resurge para aliviar el dolor en parturientas en quienes la analgesia epidural no brind alivio, para eliminar el dolor rectal o sacro por el parto con frceps en mujeres sin analgesia perineal, extirpar manualmente la placenta y obtener analgesia en pacientes que se someten a cerclaje cervical.

Analgesia subaracnoidea
Conserva su aceptacin para el parto por cesrea porque el uso de agentes de accin prolongada permite aplicar una sola inyeccin con efectos para toda la intervencin Hipotensin frecuente, se observa con el bloqueo alto necesario para la cesrea, incluso con una carga previa adecuada de lquido y el desplazamiento lateral cuidadosos del tero. La analgesia puede persistir hasta por 24 hrs. y no se acompaa de relajacin muscular

 VENTAJAS: Uso de una dosis muy baja de anestsico local o analgsico narctico y excelente analgesia. Inicio de accin rpido con relajacin muscular satisfactoria. No se afecta la actividad uterina DESVENTAJAS: Funcin motora deficiente, con incapacidad de la mate para ayudar al parto vaginal por medio del pujo, hipotensin, dificultad tcnica y la posibilidad de cefalae puerperal secundaria a la puncin de la duramadre. Prurito (se contrarresta con naloxona IV o naltrexona VO)

 Analgesia epidural y raqudea combinada:

Se combina con la colocacin de un catter extradural con tcnica de aguja a travs de la aguja.
Se introduce una aguja raqudea larga calibre 26 al espacio subaranoideo a travs de una aguja Tuohy 16 aplicada en el espacio epidural. Despus de inyectar la solucin anestsica raqudea, se introduce un catter epidural y se fija con cinta adhesiva para usarlo ms tarde. Este bloqueo se inicia con la inyeccin subaracnoidea de 100 a 250 ug de sulfato de morfina o 50 ug de fentanilo con o sin 1-2 mg de bupivacana. La inyeccin de solucin salina o bupivacana en el espacio epidural extiende el bloqueo subaracnoideo, tal vez por compresin del saco dural por la inyeccin fuera de ste.

Permite que la paciente camine durante el trabajo de parto.

Complicaciones de la analgesia por Bloqueo Regional

CEFALEA PUERPERAL POR PUNCIN DE LA DURAMADRE
Cuando la aguja epidural de calibre grande penetra la duramadre y la aracnoides

Posible causa: disminucin del volumen del LCR por la prdida de sangre durante el parto o el esfuerzo en la segunda etapa del trabajo de parto. Adems de que la diuresis puerperal reduce la produccin de LCR.
En ocasiones el dolor se acompaa de sntomas visuales y auditivos, como vrtigo, ataxia y parlisis del sexto par craneal, nusea y prdida del apetito Tx: restitucin temprana de lquidos orales o IV, sumnistro de solucin salina a travs del catter epidural, uso de fajas abdominales, administracin de cafena oral o intravenosa, reposo en cama, analgsicos y parches epidurales sanguneos.

 COMPLICACIONES NEUROLGICAS:
Se relacionan con problemas de posicin durante la operacin

Otros Mtodos Para Aliviar El Dolor

PARTO PREPARADO: Reflejos condicionados de relajacin controlada y educacin acerca del proceso del parto reduce el dolor secundario al temor a lo desconocido HIPNOSIS: Estado alterado de conciencia que requiere concentracin profunda que continua desde el inicio del trabajo de parto hasta el nacimiento ACUPUNTURA: Reduce enormemente las calificaciones del dolor y la duracin de la primera etapa del trabajo de parto

 BIORRETROALIMENTACIN: Se proporciona con un instrumento electromiogrfico porttil por medio de un sonido audible y un monitor visual. Se colocan electrodos sobre el abdomen materno para vigilar la tensin de la musculatura abdominal. Reduce la duracin del primer periodo de trabajo de parto, as como el empleo de medicamentos sistmicos. ESTIMULACIN NERVIOSA ELCTRICA TRANSCUTNEA: Se basa en la observacin de que la aplicacin de una corriente elctrica leve a la piel disminuye el dolor: Teora de la Puerta y la liberacin de encefalinas.

Anestesia para Parto por Cesrea

ANALGESIA EPIDURAL
Para realizar una cesrea se requiere un nive3l mnimo de anestesia en el dermatoma T6. A este nivel se elimina la propiocepcin de los msculos respiratorios de la pared torcica, y la paciente puede presentar sensacin de sofocacin. Explicarle al paciente mas sedacin. Debe suministrarse una precarga vascular de 100 a 1500 ml de una solucin cristaloide sin glucosa antes de aplicar la solucin anestsica por la aguja o catter epidural

 Se administra bupivacana al 0.5% con o sin opiode a travs del catter en incrementos de 3 a 5 ml.
La paciente debe recibir oxgeno por mascarilla o puntas nasales. Los opiodes epidurales ayudan a aliviar el dolor visceral, que ocurre durante la traccin vesical, exteriorizacin del tero y sutura del peritoneo. La adicin de fentanilo a la bupivacana reduce el tiempo de inicio de analgesia, sin deprimir el nivel de comportamiento neurolgico del neonato.

 VENTAJAS:
Ya colocado el catter puede usarse en forma expedita para el parto por cesrea Hipotensin materna menos pronunciada Se evita la cefalea Duracin de la anestesia es controlable en caso de que la operacin se prolongue.

DESVENTAJAS:
Inicio mas lento de la analgesia Necesidad mayor de solucin anestsica con el mayor riesgo de toxicidad sistmica

Menor ndice de xito respecto al bloqueo subaracnoideo.

Anestesia por Bloqueo Subaracnoideo

Se reserva para paciente que se someten a cesrea electiva. La hidratacin previa consiste en 1500 a 2000 ml de solucin cristaloide sin glucosa.

Se introduce una aguja raqudea calibre 26 o menor en el espacio subaracnoideo, el cual se identifica mediante la observacin de la salida de LCR por la aguja y la sensacin caracterstica de la penetracin de la duramadre con la aguja.

 Si se desea que la anestesia tenga mayor duracin se administran 10 a 12 ml de tetracana en dextrosa o 10 a 12 g de bupivacana al 0.75% con dextrosa. La analgesia de menor duracin se obtiene con lidocana al 5% en dextrosa al 7.5%. Tambin pueden suministrarse opiodes con anestsico loca mejorando la analgesia transoperatoria al tiempo que inducen analgesia posoperatoria que puede durar de 18 a 12 horas

 CONTRAINDICACIONES:
Rechazo del paciente Septicemia Infeccin en el sitio de puncin Hipovolemia aguda o cnica Parmetros de coagulacin anormales

Anestesia General
Cuando la paciente rechaza la anestesia regional Factores de riesgo:::: para COMPLICACIONES:
Obesidad excesiva, edema intenso en cara y cuello, talla demasiado corta, cuello corto, dificultad para abrir la boca, mandbula pequea, dientes protuberantes, anormalidades anatmicas de la cara o boca, glndula tiroides grande, complicaciones obsttricas o mdicas graves y antecedentes de problemas con los anestsico.
NEUMONITIS SECUNDARIA POR ASPIRACIN DEL CONTENIDO GSTRICO: Profilaxis para aumentar el pH gstrico: anticido oral. Bloqueadores H2 (ranitidina 50 mg IV), metoclopramida de 10 mg para acelerar el vaciamiento gstrico y aumentar el tono del esfnter gastroesofgico

 ANTES DE LA INDUCCIN ANESTSICA, LA PACIENTE DEBE RECIBIR OXGENO AL 100% POR MASCARILLA DURANTE TRES MINUTOS, COMO MNIMO

 INDUCCIN
Propofol Tiopental

INTUBACIN
Succinilcolina Oxido nitroso Oxgeno Halotano, enflurano, isoflurano al 0.75%

 Tras el nacimiento del lactante se pude aumentar la concentracin de xido nitroso a 70% y administrar narcticos intravenosos para complementar la anestesia. Tambin puede usarse el midazolam para reducir el riesgo de recuerdos maternos.

 VENTAJAS:
Confiabilidad de la tcnica Rapidez de la induccin anestsica Eliminacin del bloqueo simptico Hipotensin

DESVENTAJAS:
Aspiracin materna de3 contenido gstrico Falla en la intubacin Conciencia materna

Hipertensin durante la manipulacin de la laringe

BIBLIOGRAFIA

Obstetricia de Williams. Vigesimosegunda edicin. Editorial McGraw-Hill Interamericana. 2005

Tratado de Obstetricia y Ginecologa. Danforth. Octava Edicin. 2003