Daniel Meraz Urbn

ABORDAJE
ECG normal Sistemtica de lectura de ECG Taquiarritmias.
Algoritmos de atencin en urgencias: Taquicardia de QRS estrecho Taquicardia QRS ancho

Evitar ANSIEDAD por el diagnstico

Onda P Onda P va seguida de un complejo QRS de manera constante (PR) Rtmico o arrtmico Frecuencia Duracin del complejo QRS:
Ancho o Estrecho Bloqueos de rama caractersticos

Eje e hipertrofias auricular/ventricular Intervalo QT Segmento ST y Onda T (U)

 Valoracin inicial: ABC Constantes vitales: TA, FC, Pulsioximetra Va venosa perifrica (2) Monitorizacin +oxigenoterapia Valorar tratamiento inmediato: Hipotensin severa y/o signos de shock Disminucin del nivel de conciencia Insuficiencia cardaca ECG de doce derivaciones Historia clnica y EF completa Exploraciones complementarias:
Hemograma BH, ES ENZIMAS CARDIACAS, TIEMPOS DE COAGULACION Rx trax

Taquicardias de QRS estrecho QRS <120 mseg

Taquicardia sinusal Fibrilacin auricular Flutter auricular Taquicardia por reentrada intranodal (TPSV) Taquicardia por reentrada Auriculoventricular (va accesoria) Taquicardia auricular multifocal Taquicardia de la unin

Taquicardias de QRS ancho QRS >120 ms

Extrasistolias Ventriculares Taquicardia Ventricular (TV) TSV:

con aberrancia o conduccin anmala

Sndromes de preexcitacin

 Mecanismos de produccin:
Por reentrada:
Taquicardia Auriculoventricular (TAV) por reentrada nodal Taquicardia A-V por reentrada (por va accesoria) Flutter auricular

Por actividad elctrica auricular anmala:

FA Taquicardias auriculares

Taquicardias de QRS estrecho y RR regular

Taquicardia sinusal TAV por reentrada nodal (TAVRN) (TPSV) TAV por reentrada (va accesoria) (TARV) WPW Taquicardias de la unin Taquicardias auriculares focales Flutter auricular

Taquicardias de QRS estrecho y RR Irregular Fibrilacin auricular Taquicardia auricular multifocal Flutter de conduccin variable Taquicardia auricular focal de conduccin variable

Flutter auricular:
Frecuencia auricular a 250-300. Grado fijo de bloqueo

Tpico, ondas en sierra negativas en DII,III y AVF, positiva en V1 Atpico, a la inversa Paroxstico o persistente, asociado a no a cardiopata/condiciones metablicas Riesgo cardioemblico Manejo similar a Fibrilacin auricular

Taquicardia por reentrada intranodal (TAVRN), 60-75% de las taquicardias paroxsticas

supraventriculares (TPSV) no asociadas a sindrome de preexcitacin Mujeres jvenes sin cardiopata estructural, FC 140/250 lpm Onda P no visible. A veces negativa en cara inferior al inicio o final de QRS (PseudoS en DII/III o pseudoR en V1)

TSV por va accesoria( reentrada A-V ), 2 causa de TPSV

S. Wolff-Parkinson-White: PR corto (<01.12 seg), QRS>0.12 seg y alteraciones en la repolarizacin, FC 150-200 Responde a reguladores del nodo AV: Maniobras de valsalva, Adenosina, verapali, diltiazem y betabloqeuantes. (Contraindicados en el caso de que exista Fibrilacin auricular asociada)

Intervalo PR corto, menor de 120 mseg

QRS ensanchado mayor de 100 mseg y la onda delta que enlentece el inicio del mismo

 Taquicardia auricular:
Visualizacin de ondas P. Maniobras vagales ineficaces Unifocal (120/140 lpm) o multifocal (100-240lpm) Paroxstica o incesante

Taquicardia de QRS estrecho <120 ms

Regular o Irregular Regular Irregular

Se ven ondas P?
Frecuencia auricular > Frec. Ventricular ?
SI Flutter auricular Taquicardia auricular ((Taquicardia de la Unin ectpica (disociacin Av completa))) P detrs se QRS RP<PR o RP corto NO

Intervalo PR

P o P antes de QRS RP>PR o RP largo

TAVRN (TPSV) TAVRaccesoria Taquicardia auricular

Taquicardia sinusal TAVRaccesoria Taquicardia auricular

Ondas F: Flutter auricular

Taquicardia de QRS estrecho regular

Infusin de adenosina Taquicardias que NO dependen del NAV: se enlentecern Taquicardias que S dependen: tendern a finalizar

Taquicardia de QRS estrecho <120 ms

ABC si precisa O2+Monitorizacin+TA+Sat o2 +FC+Acceso venoso Identificar y tratar causas reversibles CARDIOVERSIN SINCRONIZADA 100J-200J-360J en energa bifsica Sedacin previa SI Existe Inestabilidad? Alteracin nivel de conciencia, dolor torcico, hipotensin, shock NO

Regular
Taquicardia QRS estrecho no FA Maniobras vagales Adenosina: 6mgrs +12+12 (Precaucin si WPW previo) Pasa a RS SI TAVRN (TPSV) probable Si recidiva se puede administrar Adenosina de nuevo NO Valorar Verapamilo 5 mgrs ev. Alternativas Esmolol, Amiodarona, Digoxina Ondas P presentes Flutter auricular con conduccin variable Taquicardia auricular multifocal

Irregular
Ondas P ausentes: FA, ( Flutter, Taquicardia auricular multifocal) -Control FVM (diltiazem, betabloqueantes, digoxina) -Cardioversin: farmacolgica (amiodarona, flecainida) o elctrica -Profilaxis de ETE

Si no es efectiva o hay recidiva: Amiodarona 150 mgrs ev en 10 min. Mximo 2.2 grs en 24 hs

Flutter auricular, Taquicardia auricular, Taquicardia de la unin: -Controlar FVM (diltiazem, betabloqueantes) -Tratar causa subyacente

Ausencia de ondas P y aparicin de ondas f pequeas e irregulares de amplitud y morfologa variables, con frecuencias de 350 a 600 latidos por minuto, y complejos QRS con frecuencias variables que dan lugar a intervalos R-R irregulares La respuesta ventricular es irregular i rpida (salvo tto farmacolgico o trastorno de conduccin preexistente).

 TASA DE MORTALIDAD DEL DOBLE EN PACIENTES CON ACXFA FAVORECE EL DESARROLLO DE IC SE ASOCIA A COMPLICACIONES TROMBOEMBLICAS RIESGO DE ICTUS 5 VECES MAYOR, PERO ADEMAS EL ICTUS CARDIOEMBLICO ES MAS GRAVE (MAYOR MORTALIDAD, DISCAPACIDAD RESIDUAL Y RECURRENCIAS).

ES LA ARRITMIA MS PREVALENTE EN URGENCIAS CAUSA > DEL 3 al 5% DE LAS URGENCIAS GENERALES 1/3 DE LAS HOSPITALIZACIONES POR ARRITMIA

 Paroxstica: duracin inferior a 7 das, finalizada espontneamente o despus de la administracin de frmacos antiarrtmicos. Persistente: duracin de ms de 7 das.

Permanente o crnica: la reversin no ha sido posible o no se considera adecuada.

Recurrente: dos o ms episodios.

Aislada: no se asocia a ninguna enfermedad cardiovascular o pulmonar, habitualmente pacientes de < 60 aos.

 Causas cardacas. Causas no cardacas:

Idioptica:

Toxicometablicas (hipertiroidismo, drogas, infecciones,ansiedad, stress) Enfermedades pulmonares. Enf neurolgicas: AVC, tumores...
Alteraciones del tono vegetativo Focos ectpicos en las venas pulmonares

 Tto de los sntomas y complicaciones derivados directamente de la arritmia Control de la frecuencia cardiaca: SIEMPRE Control del ritmo cardaco (RS): EN

OCASIONES

Prevencin de las complicaciones tromboemblicas

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7. 8.

SIGNOS ADVERSOS (Hemodinamicamente estable) Tiempo de evolucin de la FA Cardiopata estructural significativa Tiene insuficiencia cardaca en este momento? Qu frmaco usaremos 1. Control de FV 2. Cardioversin farmacolgica 3. Cardioversin elctrica Precisa tratamiento de mantenimiento ? Precisa anticoagulacin? Precisa ingreso hospitalario?

 Descenso sintomtico de la TA de 30 mmHg o por debajo de 90/50 mmHg. Disfuncin orgnica:

- Angina grave. - Insuficiencia cardaca grave. - Compromiso de la perfusin perifrica. - Deterioro de la funcin renal, con oliguria - Disminucin del nivel de consciencia.

- Monitorizacin, 2 vas perifricas, O2. - Cardioversin elctrica: SINCRONIZADA

Sedacin con PROPOFOL (1-2,5 mg/Kg IV, en 10 seg). Si inestabilidad hemodinmica MIDAZOLAM (3-15 mg IV) Energa: 360 J Profilaxis TE: Previa a la CV si es posible: HBPM 1 mgr/Kgr/12 hs Si RS: anticoagulacin + tratamiento antiarrtmico.

o o

Tiene SIGNOS ADVERSOS:........Est hemodinmicamente inestable? CARDIOVERSIN Cunto tiempo lleva en FA? Elctrica <48hs
48 h
Farmacolgica
CONTROL FV + ANTICOAGULACIN

oTiene cardiopata estructural significativa?

>48hs

- Ausencia de clnica cardiolgica y de insuficiencia cardiaca. - Ausencia de soplos en la exploracin. - ECG: normal (QRS y repolarizacin normales). - Rx trax: corazn normal.

o Insuficiencia cardaca?

oQu frmaco usaremos - Para control de FV ? - Para cardioversin farmacolgica? - Para cardioversin elctrica ? oPrecisa tratamiento de mantenimiento ? oPrecisa anticoagulacin? oPrecisa ingreso hospitalario?

 Beta-bloqueantes Antagonistas del calcio (Verapamilo y Diltiazem)

Si existe via accesoria
QRS ancho

Contraindicad o si IC o hipotensin

Procainamida/Amiodarona CV elctrica

Si insuficiencia cardaca

Digoxina +/Amiodarona

Dosis
Metoprolol Propranolol
(VO) 100-200 mg (IV) 2.5- 5 mg en 2 min (x 3) (VO) 10-40 mg/8h (IV) 5-10 mg (en 5 min)

Comentarios
Contraindicado si IC o hipotensin

Atenolol
Diltiazem Verapamilo Digoxina

(VO) 25-50 mg/12h

(VO) 60-120 mg/8h Evitar comp retardados. Contraindicado si IC o hipotensin. Evitar comp retardados. Contraindicado si IC e hipotensin. 1 opcin si IC. Ajustar dosis si IR o edad avanzada. Puede usarse si cardiopata o IC. VO: 400 mg (2 comp)/8h

(VO) 80-120 mg/8h (IV) 5-10 mg en 2-3 min (x2) 2 amp en bolus, 1 amp o comp cada 6 h Inicio de accin lenta. (IV) 300 mg (2 amp) en 250 cc SG en 30 min + 900 mg (6amp) en 500 cc de SG

Amiodarona

Emergencias 2002;14:243-261

Amiodarona

Nivel de recomendacin

Va de administracin

Dosis

Flecainida

I (ausencia de cardiopata)

VO (recomendada) IV

VO: 200-300 mg IV: 1.5-3 mg/Kg en 10-20 min. Dp 100 mg/12h vo

Propafenona

I (ausencia de cardiopata)

VO (recomendada) IV

VO: 450-600 mg IV: 1.5-2 mg/Kg en 10-20 min Dp 150-300 mg/8h vo IV: Carga 5-7 mg/Kg en 30 min Dp 1200 mg/d vo o iv

Amiodarona

II a (si cardiopata de base)

VO,IV

Sin cardiopata Flecainida (200-300 mg/d) 1 opcin Propafenona(450-900mg/d) Sotalol

(240-320 mg/d)

Insuficiencia Enf. cardaca o coronaria Cardiopata Amiodarona Sotalol

Amiodarona (100-400 mg/d) 2 opcin

Amiodarona

 NO est justificado en :

Primer episodio de FA: idioptica y sin signos adversos. FA paroxstica bien tolerada o infrecuente.

SI est indicado en:

FA paroxstica recurrente o mal tolerada FA persistente: FA permanente: control FVM

control FVM. control ritmo?. Siempre en Pacientes ACO crnica

!!!!!!!!! Riesgo de Torsaide de Points en HTVI al utilizar SOTALOL !!!!!

 Antiagregacin o ACO en todos los pacientes que tengan factores de riesgo emblico, independientemente de la duracin de la arritmia

Todos los pacientes que pasen a RS, espontnea, farmacolgica o elctrica durante 3-4 semanas
Todos aquellos pacientes que requieran:
cardioversin elctrica programada debern estar anticoagulados 4 semanas antes y despus de la cardioversin (si se consigue el RS). CV urgente o Cv tras ECO TE: iniciar HBPM, CV y 4 semanas de ACO. Despus, segn factores de riesgo

Comenzar HBPM junto con ACO

ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation Circulation 2006;114;e257-e354

Categora de riesgo -Sin factores de riesgo

- Un FR moderado - FR elevado o +1 moderado FR leve
Mujeres Edad

Tto recomendado
AAS (80-325 mg/d) AAS o ACO (Sintrom) ACO (Sintrom) INR 2-3 FR elevado
AP:

FR moderado
>75

65-74 aos Coronariopata Tirotoxicosis

aos HTA IC FE < 35% DM

AVC/AIT/embolismo arterial Prtesis valvular Estenosis mitral

Panel del consenso del grupo de arritmias de la sociedad espaola de medicina de urgencias y emergencias (SEMES*) y la seccin de electrofisiologa y arritmias de la sociedad espaola de cardiologa (SEC**). Emergencias 2002;14:243-261

Profilaxis tromboemblica

Farmacolgica

LA CV ELCTRICA ES MS SEGURA Y EFICAZ QUE LA FARMACOLGICA

 A FAVOR

PRIMER EPISODIO H DE FA PAROX. FA SECUNDARIA

EN CONTRA

HIPERTIROIDISMO POSTCIRUGIA FARMACOS DROGAS DE ABUSO SD FEBRIL. HIPOXEMIA TEP ETC

DURACION >1 AO DOS CV ELECT ANT O FRACASO DE DOS ANTIARRITM. PARA MANTENER RS. RECAIDA <MES. VALV. MITRAL AI DE > 55 mm

 Complicaciones o signos adversos: angina grave, IC, embolismo arterial. Inestabilidad hemodinmica : CV elctrica Inicio de tto con riesgo pro-arritmognico
hipoK, hipoMg insuf. Renal cardiopata estructural QT largo antes o despus del tto Bradi o Taquiarritmias, antecedente de TV o FV

Conversin de la FA en flutter (como consecuencia del tto con flecainida o propafenona).

Inestabilidad hemodinmica Cardioversin elctrica !!!SINCRONIZADA!!

CAUSAS

TAQUICARDIA VENTRICULAR 80%

T. Supraventricular (TSV) con conduccin anormal:

TSV con bloqueo de rama

TSV con conduccin por una va accesoria TSV con conduccin intraventricular aberrada Qrs ancho inducido por drogas o anomalas electrolticas

Segn morfologa: Monomorfa, QRS similares, dentro del mismo episodio, con un eje constante Polimorfa, QRS diferentes entre s, dentro del mismo episodio: Torsaide de Pointes, pacientes con QT basal largo Otras Tv polimrficas: isquemia miocrdica, Miocardiopata hipertrfica, S. Brugada Qt largo adquirido Pleomrfica, aparicin de diferentes taquicardias monomrficas en la misma persona, de diferente morfologa entre ellas Paroxstica o sostenida (>30 segundos) Ritmicidad: Rtmica Arrtmica: QRS similares (monomorfa): FA con bloqueo de rama asociado QRS polimorfa: FA con conduccin ventricular a travs de va accesoria (WPW+FA)

TV monomorfa

TV polimorfa

TSV con aberrancia

TV Vs TSV aberrada Taquicardia de QRS ancho: 75-80% casos es una TV Antecedentes de IAM: >98%

Morfologa Contexto clnico Respuesta al tratamiento (adenosina) Forma de inicio y final Datos ECGs: Morfologa QRS Disociacin Ventricular Morfologa de Bloqueo rama Anchura QRS, Eje (hacia la izda) Capturas y fusiones

Disociacion AV

Taquicardia QRS ancho

Alteracin nivel de conciencia, dolor torcico, hipotensin, shock Existe Inestabilidad Hemodinmica? NO Regular Maniobras vagales NO Efectivo Si No efectiva o recidiva: Amiodarona 150 mgrs ev en 10 min. Mximo 2.2 grs en 24 hs Efectivo FA con aberrancia S. Preexcitacin con FA (FA +WPW): -Evitar frenadores del nodoAV: adenosina, digoxina, verapamilo, diltiazem) -Amiodarona 150 mgrs -Procainamida Si TV sin pulso aplicar algoritmo de RCP avanzada de FV

SI CARDIOVERSIN SINCRONIZADA 100J-200J-360J en energa bifsica Sedacin previa

Irregular

Adenosina 6 +12 +12 mgrs NO Efectivo

Efectivo

TSV aberrada o TV idioptica

TV
Amiodarona (III) 150 mgrs ev 10 mins. Se puede repetir mximo 2.2 grs ev 24 hs Procainamida (Ia) (si FE conservada/no IC). 100 mgrs/5mins (mx 500 mgrs). P.C.:1-4 mgrs/min (1 gr en 500SG 5% a 60 ml/h)

TV polimorfa Torsaide de pointes: Magnesio 1-2 grs 5-60mins e infusin contnua

Amiodarona

Si HipoK o HipoMg conocidas administrar

Considerar: Hipovolemia, hipoxia, Acidosis, Hipo/Hipercaliemia, Hipoglicemia, Hipotermia Txicos, Taponamiento cardaco, Neumotrax, Trombosis(TEP,IAM), Trauma (hipovolemia) ECG 12 derivaciones QRS ancho o estrecho?

Taquicardia ABC si precisa O2+Monitorizacin+TA+Sat o2 +FC+Acceso venoso Identificar y tratar causas reversibles Existe Inestabilidad? Alteracin nivel de conciencia, dolor torcico, hipotensin, shock

2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005

CARDIOVERSIN

QRS estrecho Es regular o irregular?

Regular Irregular FA**, Flutter, Taquicardia auricular multifocal: -Control FVM (diltiazem, betabloqueantes, digoxina) -Cardioversin: farmacolgica (amiodarona, flecainida) o elctrica -Profilaxis de ETE Regular

QRS ancho Es regular o irregular? Irregular

Maniobras vagales Adenosina: 6mgrs +12+12

Pasa a RS

TV o dudas: Amiodarona: 150 mgrs en 10 min Procainamida Prepararse Cv sincronizada TSV con aberrancia o TV idioptica: Maniobras vagales y Adenosina

FA con aberrancia** S. Preexcitacin con FA (FA +WPW): -Evitar frenadores del nodoAV: adenosina, digoxina, verapamilo, diltiazem) -Amiodarona 150 mgrs/Procainamida -CV TV polimorfa???? Torsaide de pointes: Magnesio 1-2 grs 5-60mins e infusin contnua

S: TPSV probable

NO: Valorar Verapamilo 5 mgrs ev Flutter auricular, Taquicardia auricular, Taquicardia de la unin: -Controlar FVM (diltiazem, betabloqueantes) -Tratar causa subyacente

 Repolarizacion ventricular prolongada. Intervalos QT mayores de 450msg. Episodios de taquicardia ventricular con complejos QRS con amplitud variable. Uso de:
Fenotiazinas, antidepresivos tricclicos, astemizol, ketoconazol, eritromicina. Se ha descrito tambin por trastornos hidroelectrolticos, como hipokalemia, hipomagnesemia, dietas lquidas de protena.

 Frecuencia cardaca es muy rpida (mayor de 200 lat./min.) ECG registra un patrn continuo, regular en zig-zag, sin una clara definicin de los complejos QRS ni las ondas T. Es un estado de emergencia elctrica intermedia entre la taquicardia ventricular y la fibrilacin ventricular. El tratamiento es similar a la fibrilacin ventricular

 Se le llama as a la expresin elctrica que resulta de una despolarizacin ventricular catica y sin ningn tipo de coordinacin. Es sinnimo de paro cardaco clnico. DATOS CLINICOS:
En pacientes reanimados de paro cardaco el 75% tienen fibrilacin ventricular y el resto bradicardia y asistolia El flutter y la FV llevan a: Prdida del conocimiento Convulsin Apnea y muerte

 Desfibrilacin elctrica con un choque de corriente directa no sincronizada con 200 a 360 Joules. Investigar las causas de la arritmia y corregirla si es factible El tratamiento medico inicial es prevenir la recurrencia:
Lidocana, Procainamida, Amiodarona

El estudio completo es necesario:

ECG, ECOTT, Cateterismo cardaco con cineangiografa coronaria, Estimulacin ventricular (para induccin de taquicardia ventricular) Revascularizacin miocrdica

 Jullin Jimenez, A. Manual de protocolos y Actuacin en Urgencias. Complejo Hospitalario de Toledo. 2005 Pascual, D. Manual de Electrocardiografa. Hospital Gregorio Maran. 2003. CTO Medicina S.L. R.H. Swanton. Manual de cardiologa. 5 Edicin. 2005 2005 American Heart Association Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care. Circulation Volume 112, Issue 24 Supplement; December 13, 2005 ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation. Circulation 2006;114;e257-e354 Panel del consenso del grupo de arritmias de la sociedad espaola de medicina de urgencias y emergencias (SEMES*) y la seccin de electrofisiologa y arritmias de la sociedad espaola de cardiologa (SEC**). Emergencias 2002;14:243-261