INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL HGR # 12 LIC.

BENITO JUAREZ GARCA

TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO (TCE) PROCESO DE ENFERMERA

LE. LOLINA MAY NOVELO FEBRERO 2007

TCE. Generalidades
Ocurre en todas las edades. (>50% son jvenes de 15 a 44 aos de edad). 60% son causados por accidentes de trnsito. 30% por eventos fortuitos.

10% durante actividades laborales, deportivas o agresiones violentas.

TCE. Epidemiologa
1.2 millones de muertes cada ao. 3,000 vidas prdidas al da. 6 lugar de causa de muerte. 10% aumentaron las defunciones por accidente de trnsito de 1992 a 2002.
Organizacin Mundial de la Salud, Ginebra 2004

TCE. Definicin
Cmo se define el TCE?
Lesin fsica o deterioro funcional del contenido craneal debido aun intercambio brusco de energa mecnica.
Comprende contusin, conmocin, o laceracin del cerebro, cerebelo, y tallo enceflico hasta el nivel de la primera vrtebra cervical.

TCE. Fisiopatologa
Lesin primaria: Lesiones nerviosas y vasculares que aparecen inmediatamente despus y hasta 6 24 horas del impacto.
Esttico: Agente externo que se aproxima al crneo produce lesiones focales. Dinmico: lesin por aceleracin y desaceleracin produce lesiones difusas.

TCE. fisiopatologa
Lesiones focales
Hemorragia intracraneal Hemorragia epidural aguda Hemorragia subdural aguda Contusin hemorrgica cerebral Hematoma intraparenquimatoso

Lesiones difusas
Lesin axonal difusa

TCE. Fisiopatologa
Lesin cerebral secundaria Sistmicos Intracraneales
Hipotensin

Hipoxemia Hipercapnia Acidosis. Hipo/hiperglucemia. Anemia.

Prdida de la capacidad de autorregulacin de la circulacin cerebral. Edema cerebral. Incremento de la PIC. Edema cerebral tardo

TCE. Proceso de enfermera

VALORACIN

EVALUACIN

DIAGNSTICO

EJECUCIN

PLANIFICACIN

TCE. Clasificacin
Clnica
Sin fractura Con fractura *Fractura lineal *Fractura hundimiento * Abierta * Cerrada

Nivel de conciencia
ECG con 14 - 15 13 - 9 <9 TCE leve moderado grave

TCE. Clasificacin
Severidad
Puntuacin

Grado 0 1 2 3

15 13 - 15 10 - 12 <10

TCE. Clasificacin
Lesin (OMS) Fracturas de crneo
Fracturas de la bveda. Fracturas de la base. Fracturas de los huesos de la cara. Mltiples fracturas que afectan al crneo o huesos de la cara

Lesin intracraneal
Conmocin. Laceracin cerebral y contusin. Hemorragia subaracnoidea, subdural y extradural. Hemorragias intracraneales postraumticas inespecficas. Lesin intracraneal de naturaleza inespecfica.

TCE. Valoracin
A. Va area y columna cervical
B. Respiracin.

C. Circulacin e identificacin hemorragia.

D. Discapacidad, estado neurolgico.

E. Exposicin / Entorno.

TCE. Valoracin
Escala Coma Glasgow

Respuesta motora Respuesta verbal

6. Obedece rdenes 5. Localiza el dolor 4. Retirada 3. Flexin anormal 2. Extensin anormal 1. Nula 5. Conversacin orientada

Respuesta ocular

4. Conversacin desorientada 4. Espontnea 3. Palabras inapropiadas 3. A la orden 2. Sonidos incomprensibles 2. Al dolor 1. Nula 1. Nula

TCE. Valoracin
Neurolgica
Asimetra pupilar, reactividad, tamao. Sospecha de lesin medular Miosis: pupilas contradas Dolor retrocervical Dficit focal neurolgico
Midriasis: pupilas dilatas (2-3 cm) Anisocoria: pupilas asimetra. Isocoria: pupilas mismo tamao

TCE. Diagnstico Real

Patrn respiratorio ineficaz R/C lesin de la medula espinal, traumatismo, M/P uso de los msculos accesorios, aleteo nasal, FR de <11 o > 24 rpm.
3320 Oxigenoterapia 3120. Intubacin y estabilizacin de vas areas 3180. Manejo de las vas areas artificiales 3300. Ventilacin mecnica

TCE. Diagnstico Real

Perfusin tisular cerebral inefectiva R/C Hipventilacin, hipovolemia M/P Anomalas en el habla, alteracin del estado de conciencia, dificultad para deglutir, vmitos, nausea, inquietud, cambios en la respuesta motora
3120. Intubacin y estabilizacin de vas areas 3180. Manejo de las vas areas artificiales 2620 Monitorizacin neurolgica 3300. Ventilacin mecnica 2590 Monitorizacin de la PIC

TCE. Diagnstico Real

Disminucin del gasto cardiaco R/C alteracin de la frecuencia M/P arritmias, cambios ECG, piel fra, sudorosa.
4090. Manejo de la disritmia 4044. Cuidados cardiacos agudos 4250. Manejo del shock

TCE. Diagnstico Real

Deterioro del intercambio gaseoso R/C desequilibrio ventilacin-perfusin M/P hipercapnia, agitacin, hipoxia, palidez tegumentos, diaforesis
3350. Monitorizacin respiratoria 3140. Manejo de las vas areas 3320. Oxigenoterapia

TCE. Diagnstico Real

Limpieza ineficaz de las vas respiratorias R/C espasmo en la va area, retencin de las secreciones M/P Disnea, disminucin de los sonidos respiratorios, agitacin.
3160 Aspiracin de las vas areas 3350. Monitorizacin respiratoria

TCE. Diagnstico de riesgo

Riesgo de aspiracin R/C reduccin del nivel de conciencia, depresin de los reflejos nauseoso y tusgeno.

2540. Manejo del edema cerebral 2680. Manejo de las convulsiones

Planificacin/Intervencin 3320. Oxigenoterapia

Eliminar secreciones bucales, nasales traqueales. Mantener la permeabilidad de la va area. Preparar y administrar O2. Controlar la eficacia de la oxigenoterapia. Observar signos de hipoventilacin. y

3120. Intubacin y estabilizacin de las vas areas

Seleccionar tamaa adecuado de la sonda. Tener reunido el material y equipo de emergencia. Colaborar en la traqueotoma. Inflar el globo del TET con tcnica de mnimo volumen. Marcar la posicin del TET, registrar. Verificar la presencia del TET (2 4 cm carina)

3180. Manejo de las vas areas artificiales

Disponer una va area orofarngea o una canula de guedel para impedir morder el TET. Proporcionar una humidificacin del 100% al gas/aire inspirado Mantener inflado el globo del TET/cnula de traqueostoma de 15 a 20 mmHg durante la ventilacin mecnica Apertura de la va area: Triple maniobra modificada

2620. Monitorizacin neurolgica

Comprobar el tamao de las pupilas. Vigilar el nivel de conciencia. Vigilar las tendencias en la ECG. Vigilar los signos vitales. Comprobar el estado respiratorio. Observar si hay parestesia: entumecimiento y hormigueo. Evitar actividades que aumenten la PIC.

3350. Monitorizacin respiratoria

Vigilar frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo respiratorio. Anotar el movimiento torcico, simetra, utilizacin de msculos accesorios. Auscultar los sonidos respiratorios, identificar reas de disminucin/ausencia de ventilacin. Colocar en posicin en decbito lateral para evitar la aspiracin, girar en bloque si se sospecha de lesin cervical.

2540. Manejo del edema cerebral

Observar si hay confusin, cambios de esquemas mentales, quejas por mareos y sncope. Disminuir los estmulos ambientales de la paciente. Observar los cambios de la paciente en la respuesta a estmulos. Administrar anticonvulsivos, si procede. Evitar la flexin del cuello o la flexin extrema de la cadera/rodilla. Evitar maniobras de Valsava. Colocar la cama con el cabecero levantado a 30 o ms.

2680. Manejo de las convulsiones

Guiar los movimientos para evitar lesiones. Vigilar la direccin de la cabeza y los ojos durante la crisis convulsiva. Permanecer con la paciente durante la crisis convulsiva. Mantener abierta la va area y usar un protector de lengua para evitar que la lengua obstruya las vas areas. Comprobar estado neurolgico. Registrar la duracin de la crisis convulsiva. Registrar las caractersticas de la crisis convulsiva; partes corporales, actividad motora y progresin de la crisis.

Evaluacin
En la enfermera de emergencia este proceso cclico y continuo debe ser constante. Los cuidados para el TCE obligan a realizar evaluaciones y modificaciones de los cuidados.

Recomendaciones OMS
1. Asignar un organismo coordinador en la administracin pblica para orientar en la seguridad vial. 2. Evaluar el problema, las polticas y la capacidad de prevencin. 3. Preparar una estrategia y plan de accin nacionales en seguridad vial. 4. Asignar recursos nacionales y humanos para tratar el problema. 5. Aplicar medidas concretas para prevenir los choques. 6. Apoyar el desarrollo de la capacidad nacional y el fomento de la cooperacin internacional

 A veces sentimos que lo que hacemos es tan slo una gota en el mar, pero el mar sera menos si le faltara esa gota. Madre. Teresa de Calcuta