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ANATOMA PATOLGICA: VULVA

VULVA: INTRODUCCIN
Enfermedades inflamatorias que afectan las regiones pilosas pueden tambin afectar a la vulva. Suceptible a infecciones.

VULVA: HISTOLOGA

Labios mayores:

Constituidos por piel. Epidermis con epitelio escamoso estratificado, cornificado. Anexos cutneos: pelos, glndulas sebceas, odorosas apocrinas y ecrinas sudorparas. Tejido adiposo en el conjuntivo subepitelial.

Labios menores:

epitelio escamoso estratificado no cornificado. tejido conjuntivo vascularizado, sin tejido adiposo. hay glndulas sebceas, escasas glndulas apocrinas y ausencia de folculos pilosos.

Cltoris:

tejido conjuntivo subepitelial ricamente vascularizado, con cuerpos cavernosos (tejido muscular erctil) y rica inervacin.

VULVA: HISTOLOGA

Vestbulo:

epitelio escamoso estratificado no cornificado. tejido conjuntivo vascularizado, con glndulas mucosecretoras (submucosa).

Glndulas de Bartholin:

glndulas mucosecretoras -> zona posterior de los labios mayores. conductillos estn revestidos por epitelio estratificado cilndrico; los conductos, por epitelio transicional, y el conducto mayor, en su desembocadura en la vagina, por epitelio escamoso estratificado..

Vagina:

epitelio escamoso estratificado no cornificado, sin glndulas en el conjuntivo, que es ricamente vascularizado.

VULVA: QUISTE DE BARTHOLIN


Infeccion Aguda Obstruccion del conducto Tamao: 3 5 cm Frecuentes, cualquier edad Epitelio transicin o metaplasia escamosa Dolorosos y molestias locales Extirpacin, marsupializacin (abertura permanente)

ADENITIS VESTIBULAR
Glndulas vestibulares Proceso crnico recidivante, doloroso pequeas ulceras Causa desconocida Extirpacin Qx. de la mucosa inflamada

TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLSICOS

Actualmente se clasifican en:


1.
2.

Liquen escleroso Hiperplasia escamosa

TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLSICOS

Liquen Escleroso
Vulvitis atrfica crnica Atrofia, fibrosis y cicatrices. Adelgazamiento de la epidermis. Cualquier edad (+ frecuente menopausia) Factores genticos, autoinmunitarios, hormonales. Insidiosa, progresiva. Predisposicin a infecciones agudas.

TRASTORNOS EPITELIALES NO NEOPLSICOS

Hiperplasia Escamosa
Distrofia hiperplsica Hiperplasia e hiperqueratosis Patogenia desconocida Epitelio Engrosado Dg clinico dificultoso Biopsia

TUMORES
Muchas clases: Benignos y Malignos; fibromas, neurofibromas, angiomas, Tu glndulas sudorparas, melanomas, sarcomas. Poco frecuentes

TUMORES BENIGNOS

Hidroadenoma papilar

Glndulas sudorparas apocrinas modificadas Ndulo bien delimitado, localizado en labios mayores o en pliegues interlabiales, tendencia a ulcerarse. Dg. Diferencial: Carcinoma Conductos tubulares revestidos por una capa nica o doble de cel. Cilndricas no ciliadas y una capa de cel. Mioepiteliales aplanadas.

CONDILOMA ACUMINADO
Tumores benignos de transmisin sexual Lesin escamosa inducida por el virus Papiloma humano (6 y 11). nicas o mltiples. Confluyentes, regin perineal, vulvar y perianal, vagina y cuello uterino. Proliferacin ramificada de aspecto arborescente de epitelio escamoso estratificado. Acantosis, paraqueratosis e hiperqueratosis. Atipias nucleares, vacuolizacin perinuclear en cel. superficiales (atipa coilocitsica). Regresin espontnea.

TUMORES PREMALIGNOS Y MALIGNOS

Carcinoma y NIV
Es poco frecuente 3% de todos los canceres genitales de la mujer. 2/3 mujeres 60 aos El 85% son carcinomas epidermoides Se dividen en dos grupos:

1.- Asociado a VPH 2.- Hiperplasia de clulas escamosas y liquen escamoso

TUMORES PREMALIGNOS Y MALIGNOS CARCINOMA Y NIV

Morfologa macroscpica

Comienzan como leucoplasia Evolucionan a tumores firmes, indurados y exofticos, o ulceraciones endofticas. El diagnstico muchas veces se confunde con lesiones benignas como eccema y dermatitis
Dolor, molestias locales, prurito y exudaciones (infeccin secundaria es frecuente)

Clnica

TUMORES PREMALIGNOS CARCINOMA Y NIV

1. Asociado a VPH

Generalmente precedido de una lesin precancerosa (NIV). (carcinoma in situ o enfermedad de Bowen) La NIV se caracteriza por atipia nuclear y aumento de nmero de mitosis y ausencia de diferenciacin de superficie La infiltracin depende de la edad de la paciente y del estado inmulgico Macroscpicamente las lesiones son placas blancas o pigmentadas

TUMORES PREMALIGNOS CARCINOMA Y NIV

2. Hiperplasia de clulas escamosas y liquen escamoso


Etiologa dudosa, pocas veces asociada a VPH Se asocia a lesiones del gen p53 Tienen peor pronstico Cuando la lesin se vuelve infiltrante pasa a denominarse NIV diferenciada

TUMORES PREMALIGNOS CARCINOMA Y NIV

Diseminacin metastsica
Depende del tamao del tumor, de la profundidad de la infiltracin y de la participacin de vasos linfticos Los ganglios afectados son: inguinales, pelvianos, iliacos y periaorticos La metastasis afecta a pulmn e hgado

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIO


Se manifiesta por un rea de aspecto geogrfico, bien delimitado, roja, pruriginosa y costrosa Labios mayores Buen pronstico, decenios sin que se produzca la infiltracin

ENFERMEDAD DE PAGET EXTRAMAMARIO


Microscpicamente: presencia de clulas tumorales anaplsicas aisladas o en pequeos grupos situadas en la epidermis o en los anexos. Separadas por un halo de las ce. intraepiteliales y un citoplasma granuloso. Se limitan a la epidermis cutnea, folculos pilosos y glndulas sudorparas adyacentes

MELANOMA MALIGNO
Raros Mayor incidencia a los 60-70 aos Idnticas caractersticas biolgicas e histolgicas que los otros melanomas Capaces de hacer una extensa diseminacin metastsica Supervivencia menor al 32% El pronstico depende de la profundidad de la infiltracin, mayor a 1 cm

VAGINA

GENERALIDADES
Epitelio escamoso estratificado no queratinizado. Drenaje Linftico:

1/3 superior Ganglios regionales iliacos 2/3 inferiores Ganglios inguinales

INTRODUCCIN
Se caracteriza por no presentar enfermedades primarias. La principal lesin grave es el carcinoma primario.

ANOMALAS CONGNITAS
Atresia Ausencia completa de vagina Vagina tabicada o doble tero didelfo Quistes del conducto de Gartner

Quistes de 1 2 cm con lquido submucoso

Quistes mucosos Endometriosis

LESIONES PRE MALIGNAS Y MALIGNAS


En la edad reproductiva de la mujer. Rabdomiomas Plipos estromales Leiomiomas Hemangiomas Infrecuentes Tumores mixtos Carcinoma Rabdomiosarcoma embrionario

Benignos

Malignos

NEOPLASIA INTRA EPITELIAL VAGINAL Y


CARCINOMA EPIDERMOIDE Infrecuente 0,6 por cada 100.000 mujeres 1 % de las neoplasias malignas que afectan al aparato genital femenino. Asociado a virus papiloma humano. Factor de riesgo:

Carcinoma previo de cuello o de la vulva

NEOPLASIA INTRA EPITELIAL VAGINAL Y


CARCINOMA EPIDERMOIDE

Morfologia
Afecta con mayor frecuencia la parte posterosuperior de la vagina. Comienza como un foco de engrosamiento epitelial. Evoluciona hasta formar una masa en forma de placa. Se extiende centrfugamente e invade estructuras vecinas.

Clnica
Abundante leucorrea Asintomtico Fstulas urinarias o rectales

ADENOCARCINOMA
Infecuentes. Creciente frecuencia en mujeres jovenes cuyas madres fueron tratadas con dietilbestrol durante el embarazo.

0,14% de las mujeres expuestas.

ADENOCARCINOMA
Suelen estar formados por clulas vacuoladas que contienen glucgeno. Es difcil de curar por su crecimiento infiltrante e insidioso. Los carcinomas del cuello son mucho ms frecuentes que las neoplasias primarias de la vagina.

ADENOCARCINOMA

Morfologa

Frecuentemente se localizan en la pared anterior de la vagina. Tamao varia entre 0,2 y 10 cm. Pueden tambin originarse en el cuello uterino.

RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO
Muy poco frecuente. La mayoria de las veces en lactantes y nias menores de 5 aos. Morfologia:

Tienden a crecer como masas redondeadas, voluminosas y polipoideas. Su aspecto y consistencia se parece al de un racimo de uvas. Pueden confundirse con plipos inflamatorios benignos. Suelen producir infiltracin local y causar la muerte.

RABDOMIOSARCOMA EMBRIONARIO

Sarcoma botrioides (rabdomiosarcoma embrionario) de la vagina que aparece como una masa polipoidea que protruye desde la propia vagina.

CUELLO UTERINO

CUELLO UTERINO: HISTOLOGA.


Cuello uterino -Comienza en el orificio cervical interno. -Revestimiento: Exocervix: Epitelio pluriestratificado plano. Endocervix: Epitelio simple mucoso, pliegues. Unin escamo-culumnar -Variaciones segn edad: -Extropion -Metaplasia escamosa

CUELLO UTERINO
Introduccin: Infecciones potencialmente graves Carcinoma del cuello uterino 5% de todas las muertes por cncer en la mujer Programas de deteccin selectiva con frotis de Papanicolau.

CUELLO UTERINO: PROCESOS INFLAMATORIOS.


Cervicitis aguda y cronica: Menarquia Captacion glucogeno por la mucosa escamosa vaginal y cervical Sustrato para microorganismos pH vaginal endocervix transformacion epitelio cilindrico epitelio escamoso. Crecimiento del epitelio escamoso en exceso desaparicion de las papilas cilindricas superficiales y obstruccion de los orificios de las criptas = formacion de quistes mucosos (Naboth) Infiltrado inflamatorio erosion y displasia de reparacion

CUELLO UTERINO: PROCESOS INFLAMATORIOS.


Todos estos elementos componen lo que se conoce como Cervicitis Crnica. Las infecciones especificas debido a gonococo, clamidias, micoplasmas y virus herpeticos pueden causar cervicitis aguda o cronica significativa.

CUELLO UTERINO: PROCESOS INFLAMATORIOS.


Morfologia: Espongiosis epitelial, edema de la submucosa, alteraciones epiteliales y estroma. Cervicitis Aguda: Celulas inflamatorias de fase aguda, erosiones y cambios reactivos del epitelio. Cervicitis Cronica: Inflamacion (mononucleares, linfocitos, macrofagos, y celulas plasmaticas), necrosis y tejido granulatorio.

PLIPOS ENDOCERVITIS
Tumoraciones inflamatorias relativamente inofensivas 2-5% de las mujeres adultas. Producen un manchado vaginal irregular o un sangrado que despierta la sospecha de alguna lesin ms grave. La mayora se forma en el conducto endocervical Blandos, formados por estroma por estroma laxo fibromixomatoso con glandulas endocervicales dilatadas, inflamacion y metaplasia escamosa.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL Y CARCINOMA


EPIDERMOIDE La Prevencion es fundamental Factores de riesgo:
1. 2. 3.

La edad temprana del primer coito Las parejas sexuales numerosas Una pareja masculina con muchas parejas sexuales previas.

VPH factor importante en la oncogenesis del cuello uterino

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL Y CARCINOMA


EPIDERMOIDE Patogenia: VPH 85% de los Ca de cuello uterino, 90% de lesiones precancerosas y de los condilomas cervicales. Cancer cuello uterino: tipos 16,18,31 (alto riesgo) Condilomas acuminados: tipos 6,11,42,44 (bajo riesgo)

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL Y CARCINOMA


EPIDERMOIDE Patogenia: VPH (alto riesgo) producen trasformacin maligna de los cultivos celulares (oncogenes E6 y E7) Otros agentes cocarcinogenos:

Estado inmunitario Nutricion

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL CUELLO UTERINO


La mayora de los tumores son precedidos de una lesin precancerosa. Las Lesiones Precancerosas:

Son un espectro continuo de cambios morfolgicos. No siempre evolucionan a cncer. Se asocian a los VPH.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL CUELLO UTERINO

Clasificacin de las Lesiones Precancerosas:

Displasia-carcinoma in situ.
Displasia Leve Displasia Grave/Carcinoma in situ

Clasificacin de la Neoplasia Intraepitelial de Cuello uterino (NIC)


Grado I (Displasia Leve) Grado II Grado III (Carcinoma in situ)

Lesiones Intraepiteliales
Bajo Grado Alto Grado

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL DEL CUELLO UTERINO


La NIC comienza siempre en la unin cilindroescamosa, en la zona de transformacin. Las NIC I es probable que no progresen, sin embargo las NIC II y NIC III son de mayor riesgo de progresin. La evolucin hacia un carcinoma infiltrante, cuando ocurre, puede tardar en producirse desde unos meses hasta de 20 aos.

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Desde el 2do decenio hasta la vejez. Mayor incidencia entre los 40 y 45 aos.

Comienzo ms precoz de la vida sexual

Infeccin ms temprana por VPH

Programas de deteccin selectiva con frotis de Papanicolaou

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Tres patrones distintivos:

Fungosos (Ms frecuente) Ulcerado Infiltrante

El carcinoma Cervical Avanzado se extiende por contiguidad afectando a estructuras vecinas. Metastasis a distancia pueden afectar al Hgado, Pulmones, Medula sea, y otras estructuras.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

95% de los carcinomas epidermoides presentan Clulas Grandes.


Celulas Diferenciadas (Queratinizadas) Clulas moderadamente diferenciadas (No Queratinizadas)

Solo menos del 5% esta compuesto por Clulas Pequeas poco diferenciadas. Un porcentaje aun menor esa compuesto por clulas indiferenciadas. (Mal Pronostico)

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Estadios del Cncer Cervical:

Estadio 0: Carcinoma in situ. Estadio I: Confinado a cuello uterino.


Ia: Carcinoma preclnico solo diagnosticado con microscopia: Ia1: Infiltracin mnima del estroma Ia2: Infiltracin del estroma < 5 mm. Ib: Carcinoma infiltrante > 5 mm

Estadio II: Se extiende ms all del cuello, pero no alcanza pared plvica. Puede alcanzar la vagina pero no sobrepasa su tercio 1/3 inferior. Estadio III: Se extiende hasta la pared Plvica. Afecta al 1/3 inferior de la vagina. Estadio IV: Se extiende ms all de la pelvis verdadera o infiltra a la mucosa de la vejiga o recto.

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Evolucin lenta en muchos aos. El nico signo de enfermedad puede ser la descamacin de clulas anmalas del cuello.

Frotis de Papanicolaou a todas las mujeres despus de que inician su vida sexual activa.

Examen Colposcpico del cuello uterino permitira identificar lesiones NIC por la presencia de placas blancas despus de aplicar cido actico. Otros sntomas:
Hemorragias vaginal Leucorrea Dolor o sangrado en el coito Disuria

CARCINOMA EPIDERMOIDE

Tratamiento

Segn estadio
Grado Leve: Seguimiento con Frotis Papanicolaou Crioterapia Laser Escisin con asa de alambre Biopsia de cono Lesiones infiltrantes: Histerectoma Lesiones avanzadas: Radiacin

CARCINOMA EPIDERMOIDE
Supervivencia

5 aos

Estadio

I: 80-90% Estadio II: 75% Estadio III: 35% Estadio IV: 10-15%

Muerte por Extensin local del tumor:

Obstruccin ureteralPielonefritis y Hiperazoemia

OTROS CARCINOMAS CERVICALES

10 al 25% de los carcinomas cervicales:

Adenocarcinomas Carcinomas adenoescamosos Carcinomas indiferenciados

Glndulas endocervicales.

Suelen presentar un pronostico menos favorable.

MUCHAS GRACIAS

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