CANCER DE TIROIDES

DRA;NORMA ESCARCEGA MARTINEZ R1MF

EPIDEMIOLOGIA

En 1998 ocupo el lugar 21 en hombres y 7 en mujeres. Teniendo una relacion entre mujer y hombre de 3.5:1
Estos se presentan mas a menudo en la 3 decada de la vida

ETIOLOGIA

La radiacin en el area de cabeza y cuello.

Factores geneticos. Crecimiento indoloro en la region de la tiroides Aspiracion tiroidea positiva con aguja

La relacin con el sindrome de Gardner y la enfermedad de Cowden.

SINDROME DE GARDNER:
carcter hereditario afecta al sistema digestivo. Plipos, adenomatosis a los largo de todo el tracto digestivo. poliposis adenomatosa familiar. quistes y tumores benignos de la piel, tumores benignos pancreticos y adrenales y tumoraciones en el cerebro, tiroides, conducto biliar e intestino delgado

ENFERMEDAD DE COWDEN:
Trastorno hereditario formaciones no cancerosas llamadas hamartomas. piel, la mama, la tiroides, el colon, los intestinos y el interior de la boca. tienen mayor riesgo de contraer ciertos tipos de cncer como los de mama y tiroides.

CARACTERISTICAS DEL CANCER TIROIDEO

papilar incidencia Edad promedio mujeres Muertes por cancer tiroideo El mas frecuente 42 70% 6% folicular frecuente 50 72% 24% medular infrecuente 50 56% 33% anaplasico infrecuente 57 56% 98%

Invasion yuxtaglomerular +++++ Vasos sanguineos + Sitios distantes Parecido ala tiroides normal
Captacion de 123 Grado de malignidad

+ +++

++++++ +++

+++ +++++

+
+ +

+++
++++ ++a+++

+
0 +a++++

+
0 ++++++++

CARCINOMA PAPILAR:
Patologia:
Carcinoma papilar: es un tumor no encapsulado con estructuras papilar y folicular que secaracteriza por superposicin de ncleos celulares que tienen una apariencia vidriosa yranuras longitudinales con invaginaciones de citoplasma dentro del ncleo

CANCER DIFERENCIADO

Este es la forma mas comn del cncer tiroideo. Ya sea papilar,81% o folicular.

En general tiene un buen pronostico

ANATOMA PATOLGICA

Nodulo asintomatico confinado a la glandula. Cuando hay comportamiento agresivo local este se manifiesta por infiltracin de musculos pretiroideos, nervio laringeo recurrente, traquea, laringe, y piel.

METSTASIS GANGLIONAR

Mas frecuente en cancer papilar.

Las metatastasis ocurren con mas frecuencia en los ganglios peritiroideos y luego en cadena yugular profunda, pero puede afectar cualquier relevo en el cuello e, inclusos a los ganglios mediastinicos.

METSTASIS A DISTANCIA

Las metstasis a distancia en el momento en que el paciente acude al medico son raras y en general tienen un pronostico sombro.

CANCER TIROIDEO:

El CANCER folicular difiere del ca papilar en que rara vez produce metstasis ganglionares y la mulicentridad es rara pero hay metstasis a distancia con mas frecuencia.

Macroscpicamente es un tumor circunscrito o encapsulado. Microscpicamente consiste en la presencia de invasin capsular y vascular.

VARIEDADES HISTOLGICAS

Ca papilar: esclerosante difusa, clulas altas y clulas columnares. La variedad insular. Carcinomade clulas Hurtle.

MANIFESTACIONES CLNICAS

Nodulo tiroideo Adenopatias metastsicas cervicales. Crecimiento glandular. Asintomatico pero pueden cursar con disfonia, disfagia, disnea y hemoptisis. Dolor por metastasis osea

DIAGNSTICO
BAAF. USG. Placa de torax. Si hay disfagia, esta indicado el esofagograma, la endoscopia o ambos. TC y la RMN

BIOPSIA ; EXTIRPACION DE MASA LATEROCERVICAL

Patron mixto solido-quistico

DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Lesiones benignas como bocio difuso o nodular, adenomas tiroideos y tiroiditis.

Cualquier afeccin benigna o maligna capaz de preducir adenomegalias y otras lesiones tiroideas maliagnas como ca medular y anaplasico

NODULO EN EL LOBULO DERECHO

FACTORES PRONOSTICOS

La edad Metstasis a distancia, el tamao tumoral y la presencia de extencin extratiroidea. El sistema AMES de Cady.

ESTADIFICACIN
AJCC

UICC

CLASIFICACION DE CANCER DE TIROIDES:

Para clasificar el cncer de tiroides papilar y folicular en pacientes de menos de 45 aos, se utilizan los siguientes estadios: Estadio I Estadio II Para clasificar el cncer de la tiroides papilar y folicular en pacientes de 45 aos o ms, se utilizan los siguientes estadios: Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV Para clasificar el cncer de tiroides medular se utilizan los siguientes estadios: Estadio 0 Estadio I Estadio II Estadio III Estadio IV El cncer de tiroides anaplsico se considera cncer de la tiroides en estadio IV.

CLASIFICACION DE CANCER DE TIROIDES PAPILAR Y FOLICULAR EN PX MENORES DE 45

AOS
Estadio I en el estadio i del cncer de tiroides papilar y folicular, el tumor puede ser de cualquier tamao, puede estar en la tiroides o haberse diseminado hasta los tejidos cercanos y los ganglios linfticos. el cncer no se disemin hasta otras partes del cuerpo.

Estadio II En el estadio II del cncer de tiroides papilar y folicular, el tumor tiene cualquier tamao y el cncer se disemin desde la tiroides hasta otras partes del cuerpo como, por ejemplo, los pulmones o el hueso, y se puede haber diseminado hasta los ganglios linfticos.

CLASIFICACION DE CANCER DE TIROIDES EN PACIENTES DE 45 AOS O MAS SE UTILIZAN LOS SIGUIENTES ESTADIOS :

Ampliar

CANCER DE TIROIDES:

 ESTADIO

Es de 2 cms o menos ESTADIO II Mas de 2 cms pero no mas de 4 cms ESTADIO III Tumor de mas de 4 cms ESTADIO IV Se subdivide en IVA,IVB IVA diseminacion fuera de la tiroides , ganglios linfaticos o pulmones IVB diseminacion a columna , carotida , vasos sanguineos , ganglios linfaticos IVC ; huesos y vasos ;infaticos .

TRATAMIENTO
CIRUGIA: TIROIDECTOMIA TOTAL O LOBECTOMIA SELECTIVA?

CONTROL LOCAL Y MORBILIDAD

96% TIROIDECTOMIA TOTAL CARCINOMA PAPILAR 85% LOBECTOMIA

TRATAMIENTO
EN LA CLINICA NO EXISTE DIFERENCIA ENTRE TIROIDECTOMIA PARCIAL O SUBTOTAL Y TOTAL

AMBOS PROPORCIONAN LOS MEDIOS PARA FACILITAR EL TRATAMIENTO ADYUVANTE YMEJORAR EL CONTROLLOCO-REGIONAL Y A DISTANCIA

LA VENTAJA DE LA LOBECTOMIA ES QUE NO DEPENDE DE UN TRATAMIENTO HORMONAL

TRATAMIENTO: CANCER DE TIROIDES

CANDIDATOS A UNA TIROIDECTOMIA TOTAL
1.

PACIENTES CON METASTASIS COMPROBADA HALLAZGO DE CARCINOMA FOLICULAR T> 5 CM ENFERMEDAD MULTICENTRICA BILATERAL SOSPECHA DE TUMOR ANAPLASICO

2.

3.

4.

5.

LESION UBICADA EN EL ITSMO O BASE DE LA PIRAMIDE

MAL PRONOSTICO O NULA RESPUESTA TX CON YODO 131

6.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DEL CUELLO

SOLO CON EVIDENCIA DE METASTASIS GANGLIONARES

TRATAMIENTO ESTANDAR DISECCION RADICAL MODIFICADA

NIVEL I: DISECCION LATERAL DEL CUELLO (EFICACIA ??)

TRATAMIENTO

NO REQUIEREN RASTREO POSOPERATORIO: CUANDO NO EXISTAN FACTORES PRONOSTICOS ADVERSOS ENFERMEDAD COMPLETAMENTE RESECADA SI REQUIEREN RASTREO POSOPERATORIO: EXTENSION EXTRATIROIDEA AQUELLOS CON RIESGO DE REACIDAS LOCALES O REGIONALES ENFERMEDAD MULTICENTRICA GANGLIONAR EXTENSA

1.

2.

1. 2.

3.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ADYUVANTE

EL TRATAMIENTO CON YODO TIENE EFECTOS ADYUVANTES

DOSIS SUPRESIVAS DE HORMONAS TIROIDEAS

EN CASOS ALTERNOS ADMINISTRAR DOSI SUSTITUTIVAS ADMINISTRAR: 1. LEVOTIROXINA SODICA 100 MG 2. TRIYODOTIRONINA 20 MG CON TIROTOXINA

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO ADYUVANTE

LA RADIOTERAPIA EXTERNA PUEDE SER UTIL SI EXISTE RESISTENCIA A LA CAPTACION DE YODO 131 LA QUIMIOTERAPIA U OTRAS FORMAS DE TERAPIA SISTMICA NO SON TRATAMIENTOS ESTNDARES EN EL MANEJO DEL CNCER DE TIROIDES. NO HAN DEMOSTRADO VENTAJAS SIGNIFICATIVAS.

TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD METASTASICA

SI SON JOVENES SON SUSCEPTIBLES AL TX CURATIVO EL VOLUMEN PEQUEO DE LA ENFERMEDAD, EDAD TEMPRANA DE APARICION DE METASTASIS Y BUENA CAPTACION DE YODO, SON FACTORES PRONOSTICOS POSITIVOS SI PERSISTE EL DOLOR, EL TX ES YODO + TELETERAPIA

REHABILITACION
LA COMPLICACION MAS LATENTE ES EL HIPOPARATIROIDISMO SECUNDARIO

LA HIPOCALCEMIA E HIPOFOSFATEMIA SON DOS RIESGOS MAS

SI EXISTE FATIGA SED, POLIURIA LA DISFONIA SECUNDARIA A PARALISIS CORDAL (VOZ CANSADA)

SE RECOMIENDA CALCITROL 7.5 MG/DL

HIPERCALCEMIA

SEGUIMIENTO
AQUELLOS CON MAL PRONOSTICO SE INDICA

1. RASTERO ANUAL CON YODO, TAC Y DETERMINACIONES DE TIROGLOBULINA

2. LARINGOSCOPIA Y GAMMAGRAMA OSEO

EL RASTREO DETECTA CERCA DEL 80% DE POSIBLES METASTASIS

CANCER MEDULAR DE TIROIDES

EPIDEMIOLOGIA
5-10 % CANCERES TIROIDEOS

EXISTEN 2 FORMAS: FORMA ESPORADICA 60-70%

OCURREN EN AUSENCIA DE ANTECEDENTES FAMILIARES

FORMA FAMILIAR 30-40%

SECUNDARIO A NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO IIA SECUNDARIO A NEOPLASIA ENDOCRINA MULTIPLE TIPO IIB SIN RELACION CON NEOPLASIA ENDOCRINA

ANATOMIA PATOLOGICA
SE ORIGINA EN CELULAS C PRODUCTORAS DE CALCITONINA

SE HA DEMOSTRADO LA MUTACION DEL PROTOONCOGEN RET

50% DE LOS PACIENTES TIENEN ANTIGENO CARCINOEMBRIONARIO

PATRON DE DISEMINACION
BILATERAL MULTICENTRICO PRODUCE METASTASIS TEMPRANAS

GANGLIOS DEL MEDIASTINO ANTEROSUPERIOR

CADENAS YUGULARES PROFUNDAS

PATRON DE DISEMINACION
PRODUCEN METASTASIS

FORMA ESPORADICA
FORMA NEMB TIPO IIA FORMA NEMB TIPO IIB

12% 4% 20%

CLINICA
NODULO TIROIDEO CON O SIN METASTASIS GANGLIONARES DIARREA ACUOSA POR SECRECION DE CALCITONINA Y PIV RUBOR

FATIGA
SINDROME DE CUSHING POR SECRECION DE ACTH .SINDROME CARCINOIDE POR SECRECION DE SEROTONINA PARALISIS DE NERVIO RECURRENTE SX PARANEOPLASICO

SINDROME DE CUSHING

PARALISIS DEL NERVIO RECURRENTE

CLINICA
NODULO TIROIDEO CON O SIN METASTASIS GANGLIONARES DIARREA ACUOSA POR SECRECION DE CALCITONINA Y PIV SINDROME DE CUSHING POR SECRECION DE ACTH SINDROME CARCINOIDE POR SECRECION DE SEROTONINA SX PARANEOPLASICO

CLINICA
NODULO TIROIDEO CON O SIN METASTASIS GANGLIONARES DIARREA ACUOSA POR SECRECION DE CALCITONINA Y PIV SINDROME DE CUSHING POR SECRECION DE ACTH SINDROME CARCINOIDE POR SECRECION DE SEROTONINA SX PARANEOPLASICO

DIAGNOSTICO
BIOPSIA CON AGUJA FINA CALCITONINA CONCENTRACIONES ELEVADAS DE: BASALES ESTIMULADAS SE INYECTA GLUCONATO DE CALCIO A 2MG/KG/MIN LA CALCITONINA SE MIDE ANTES 1-5 MIN Y 10 MIN DESPUES

PRUEBA DE ESTIMULACION

BIOPSIA CON AGUJA FINA:

DIAGNOSTICO
TC DE TORAX
SI LA CONCENTRACION DE CALCITONINA ES ALTA, ESTOS ESTUDIOS AYUDAN A DOCUMENTAR LA EXTENSION

IRM DE HIGADO

GAMMAGRAMA OSEO

FACTORES PRONOSTICOS
SUPERVIVENCIA A 10 AOS

AUSENCIA DE METASTASIS PRESENCIA DE METASTASIS

60-90%

50%

FACTORES PRONOSTICOS
A

MAYOR TASA DE RECAIDA SE ASOCIAN

EXTENSION EXTRATIROIDEA

PROGRESION CERVICAL HASTA MEDIASTINO

EXTENSION EXTRANODAL
RESECCION INCOMPLETA DEL TUMOR PRIMARIO

TRATAMIENTO
CIRUGIA: UNICO TRATAMIENTO EFECTIVO
FEOCROMOCITOMA DISECCION CENTRAL DEL CUELLO DOCUMENTAR LOS NIVELES SERICOS DE CALCITONINA

SUPRARRENALECTOMIA SEGUIDA DE TIROIDECTOMIA

SEGUIMIENTO
Pruebas con Calcitonina = 2 3 semanas Niveles basales normales = curados.

Seguimiento anual.

EPIDEMIOLOGA

Neoplasias indiferenciadas 2.5-10% N. tiroideas malignas Edad avanzada Mujeres (+afectadas) Letal

Supervivencia 5 a ------ 1-7% Media ----- 4 12 meses

ASPECTOS CLNICOS
Tumor de rpido crecimiento 40% Afectacin aerodigestiva Disfagia Disfona Disnea Esputo hemoptoico

FACTORES DE RIESGO:

Antecedentes de Ca de tiroides
Rt a cuello

Administracin de I radiactivo

Metstasis

A distancia: Pulmn (88%) Hueso (15%)

Ganglionares cervicales

Signos
Tumor tiroideo Lesiones fijas a estruct. Vecinas Adenopatas cervicales Paralisis cordal

DIAGNSTICO Estudio citolgico Biopsia tru-cut Tele de trax Microscopia electrnica

Ca medular Melanoma Sarcomas Linfoma

FACTORES DE MAL PRONSTICO

Variedad de cels. fusiformes y gigantes Tamao tumoral > 6 cm Reccin incompleta del tumor Sexo masculino Ganglios (+) Metstasis a distancia

TRATAMIENTO
Tiroidectoma total Diseccin del cuello (mediastnica)

Qt + Rt hiperfraccionada c/s ciruga

GRACIAS.

DRA: NORMA ESCARCEGA MARTINEZ R1MF DIAGNOSTICO CLINICO Y TRATAMIENTO .