Dra.

Carmen Paz Prez Nez Residente Neurologa Peditrica Universidad de Chile Noviembre 2011

Triada:
Alteracin cualitativa en la comunicacin y el

lenguaje. Alteracin cualitativa en la interaccin social recproca Presencia de patrones de conducta, intereses y actividades restrictivos, repetitivos y estereotipados.

Palau M y cols. Aspectos neurolingsticos en los trastornos del espectro autista. Rev Neurol 2010; 50 (Supl 3): S69-76.

Martos J y col. Aproximacin a las funciones ejecutivas en el trastorno del espectro autista. Rev Neurol 2011; 52 (Supl 1): S147-53

INTRODUCCIN El sueo es una de las funciones necesarias para la supervivencia de las personas. Segn la clasificacin del sueo basada en la actividad cortical del electroencefalograma, lenta o rpida, las funciones son distintas [1]: Funciones en el sueo lento: a) Funcin restauradora del cerebro: su privacin afecta particularmente ms a funciones cognitivas que fsicas. b) Aumenta despus del ejercicio, con el hambre u otras circunstancias con marcada demanda metablica. c) Secrecin de hormonas vitales para el organismo. d) Renovacin de los tejidos, al tiempo que se eliminan los productos secundarios del metabolismo muscular. e) Incremento de las funciones inmunitarias. Funciones en el sueo REM: a) Funcin sobre la memoria y aprendizaje: su privacin disminuye la consolidacin de la tarea aprendida. b) Consolidacin de conductas para la adaptacin de la especie: el estrs y la ingesta aumentan el porcentaje de sueo REM. c) Consolida las conexiones cerebrales o corticales al tener una actividad EEG semejante a la vigilia. d) Discrimina lo relevante para su mantenimiento y conservacin, cargndolo en los cdigos genticos. e) Posible funcin de consolidar la relacin social. El sueo en el nio sigue un proceso de desarrollo que se inicia en la etapa fetal, experimentando modificaciones durante los primeros aos de vida. La estructuracin completa del sueo aparece a partir del octavo mes de vida fetal, con una buena organizacin corticosubcortical. La fase REM (perodo de sueo con los ritmos ms rpidos en el electroencefalograma nocturno) es muy importante en los primeros meses de vida, al intervenir en el desarrollo del crtex cerebral. En esta fase, tienen lugar procesos neuroendocrinolgicos y de transmisin neuronal as como de sntesis proteica, que pueden ser significativos en la correcta integracin de los diferentes sistemas que operan en el sistema nervioso central (SNC) [2]. Los trastornos generalizados del desarrollo (TGD) corresponden a nios con dificultades para alcanzar las funciones tempranas del desarrollo como por ejemplo, las habilidades del lenguaje, de la comunicacin, de la socializacin y motoras. Se pueden identificar con mayor frecuencia en los primeros aos de vida de un nio. Generalmente, el tratamiento de los TGD incluye la medicacin y la estimulacin temprana especializada que ayuden al nio a desarrollar las habilidades necesarias. Dentro de este grupo se encuentran [3]: autismo, trastorno de Asperger (TA), trastorno de Rett y trastorno desintegrativo de la infancia. Al TGD se puede aadir el trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH), el trastorno del neurodesarrollo ms frecuente en la infancia y el ms prevalente en nios en

importancia se acrecienta al tratarse de un perodo de vida en evolucin; tambin porque se posee menor capacidad de expresin y porque el entorno influye sin que pueda ser controlado. Por ello, el PSG infantil tiene ms relevancia que el del adulto en el estudio de las alteraciones cerebrales y en particular en los TGD [5]. Como alternativa al PSG se pueden utilizar cuestionarios destinados a padres y cuidadores en donde, mediante una encuesta estructurada, se evalan distintos parmetros sobre calidad y comportamiento durante el sueo. ALTERACIONES DEL SUEO EN TGD (Tabla I) Salvo en situaciones de evolucin extrema, como sucede en el trastorno de Rett en que al final se genera una encefalopata progresiva con desestructuracin completa de todas las funciones, entre ellas el sueo [6], se puede sealar que existen unas caractersticas generales de alteraciones del sueo en los TGD [7]: Inmadurez cerebral: desestructuracin del sueo que puede generar alteracin del neurodesarrollo, semejante a demencias orgnicas del adulto. Disfuncionalidad: variaciones en la eficiencia y calidad del sueo. Paroxismos: presencia de actividad epileptiforme mono o multifocal. Inmadurez en la organizacin del sueo Se produce una desestructuracin de la arquitectura con ausencias de husos del sueo y con escasa o nula diferenciacin de las fases Alteraciones funcionales del sueo Se ha demostrado [8] que un 48% de nios autistas tenan dificultades para dormirse (con una incidencia del 65%), un 56% sufran despertares nocturnos de una a tres noches por semana y el 20% de cuatro a seis noches por semana, un 31% padecan somnolencia diurna y, finalmente, un 43% de quienes despertaban tempranamente tenan dificultad para dormir. El 10% de estos trastornos fueron graves y el 22% moderados. La dificultad para dormirse y el despertar nocturno constituyeron las alteraciones del sueo ms comnmente observadas en diversos estudios. Posteriores trabajos, uno con anlisis de las alteraciones del sueo descritas en un diario de sueo, de un mes de duracin y en 88 autistas [9], y otro mediante PSG nocturno en 89 autistas [10], corroboraron la existencia de alteraciones durante el sueo en estos nios, de las que nuevamente el despertar

nico es paralelo al SLK, y se cree secundario a la actividad epileptiforme. El objetivo de aquel trabajo era comparar patrones de autistas (50 nios) frente a pacientes con SLK (seis nios), a fin de determinar un posible solapamiento entre ambos trastornos; para ello se utiliz el registro de la actividad electromagntica durante la fase III del sueo. Los afectos de SLK mostraron un patrn epileptiforme predominante en la regin intraperisilviana izquierda y derecha (excepto un individuo), que se propag, en escasas ocasiones, hacia los lbulos frontal y parietal, mientras que en los autistas se observ una actividad epileptiforme en el 82% y una implicacin de las mismas reas que en el LKS, con la salvedad de que en un 75% se vieron zonas de actividad no silvianas. En el sndrome de Rett, los estudios electroencefalogrficos [17] mostraron un patrn tpico aunque no especfico de la enfermedad, con enlentecimiento de la actividad cerebral, un patrn de deterioro cronolgico y una clara diferenciacin del ciclo sueo-vigilia a partir de los 5 aos, junto a una disminucin de la fase REM, adems de constatarse una actividad epileptiforme multifocal, ms evidente en la regin central (rolndica). Dentro de este sndrome existe una relacin caracterstica entre los patrones respiratorios y de sueo [18]: en vigilia, una hipoxia acompaada de hiperapnea compensatoria, y una respiracin regular durante el sueo, que sugiere una alteracin voluntaria o conductual del sistema de control respiratorio. En nios autistas, adems de alteraciones funcionales como la dificultad para prolongar el sueo por encima del tercer y cuarto ciclos y el incremento de las fases ms lentas del sueo, las descargas paroxsticas sin crisis epilpticas se presentan con brotes de punta-onda o polipunta focales en un 66%, de predominio frontotemporal [5].

TRATAMIENTO Debe plantearse a cuatro niveles segn el grado de intensidad, trastornos concomitantes y asociados, y efecto sobre la vigilia. Es comn que en la medicina del sueo las pautas de higiene constituyan las primeras medidas a tomar (Tabla III) [1], siendo necesarias antes de incorporar otros tratamientos. Si existe insomnio de inicio superior a 30 minutos pueden ensayarse estabilizadores del humor como valproato u oxcarbacepina en la cena. Si persiste, en nios con edades superiores a siete aos se utilizara loracepam con ajuste de peso y talla. Deben evitarse los hipnticos benzodiacepnicos en tratamientos superiores a tres semanas. En la roncopata debe descartarse un sndrome de apneahipopnea obstructiva del sueo; si persiste, consultar al otorrinolaringlogo sobre las medidas a tomar. Cuando las descargas epileptiformes registradas en el polisomnograma nocturno aparecen en todas las fases del sueo, y sobre todo si existen trastornos del lenguaje, es aconsejable ensayar el tratamiento antiepilptico gabrgico valproato o gabapentina durante unos seis meses, como referencia. CONCLUSIONES No existe alteracin de los mecanismos reguladores del sueo, salvo en la evolucin posterior del sndrome de Rett. Las alteraciones de la arquitectura del sueo en TGD y Tabla II. Alteraciones ms frecuentes en TDAH. Insomnio inicial, mantenimiento/disminucin de la latencia del sueo Mltiples despertares Enuresis Parasomnias (bruxismo, sonambulismo) Menor porcentaje de sueo REM Mayor porcentaje de sueo lento Menor eficiencia de sueo Tabla III. Higiene del sueo. Levantarse y acostarse a la misma hora Cenar dos horas antes Cuando se le reprenda, evitar enviarlo a la cama y as asociar indebidamente cama-castigo Evitar la ingesta de un exceso de lquidos que lo obliguen a despertarse No debera ver pelculas o televisin que le impresionen negativamente En el aseo personal, no olvidar limpiar las vas areas superiores En invierno, mejor un buen pijama ligero de algodn que lo abrigue si se destapa La temperatura de la habitacin debe permanecer entre 18-20 C El mobiliario ser el necesario, sin acumular demasiados juguetes, libros u otros objetos Evitar ruidos J.R. VALDIZN S138 REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S135-S138 TDAH no llegan a presentar signos de desestructuracin, ms bien son de tipo funcional, en la estabilidad y eficiencia del sueo, aunque una mala calidad de sueo puede empeorar

J.R. Valdizn. Trastornos generalizados del desarrollo y sueo . REV NEUROL 2005; 41 (Supl 1): S135-S138