HEMORRAGIAS POSTPARTO

DRA. TAMARA MENDEZ

COMPORTAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS EN EL MUNDO

Cada

20 minutos fallece una mujer embarazada en Amrica Latina. De las 585,000 mujeres que fallecen cada ao en el mundo, 1 de cada 4 mueren por hemorragia. La mayora de estas muertes ocurren en pases en desarrollo.

COMPORTAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS EN EL MUNDO.

-Per

(1986-1990) la hemorragia fue la primera causa de muerte materna (50.2%) (1990) la primera causa de materna fue la hemorragia con

-Honduras

muerte 32.8%.

-Guatemala

44% (1994).

COMPORTAMIENTO DE LAS HEMORRAGIAS OBSTETRICAS EN EL MUNDO.

Mxico (1997), las hemorragias ocupan el segundo lugar, como causa de Muerte Materna (19.1%). Nicaragua (1999) la hemorragia obsttrica ocup el primer lugar ( 47%). El 46% ocurren en Hospitales. EL 73% de las mujeres proceden del rea rural. Plan Regional de evaluacin de la Muerte Materna (1992) en el 90% de pases analizados, la hemorragia se encontr dentro de las primeras tres causas de Mortalidad Materna.

CAUSAS DE FALLECIMIENTOS OBSTTRICOS EN PASES EN DESARROLLO 11% 11% 28%

Hemorragia Aborto Inducido Hipertensin Otras causas Infeccin Parto obstruido

15% 18% 17%

MORTALIDAD MATERNA SEGN CAUSAS EN NICARAGUA 2000.

NO OBST 23% OBST.IND 10% Descon. 1%

OBST. DIREC 66%

1999:159 2000: 112 Fuente: Vigilancia Epidemiolgica / DAIM

MORTALIDAD MATERNA POR CAUSAS OBSTETRICAS DIRECTAS. 2000.

3% 23% Hemorragia Sepsis Aborto HTG Otras

3% 14%

57%

MORTALIDAD MATERNA SEGN LUGAR DE OCURRENCIA. 1999

DOMICILIO 37%

CENTRO SALUD 6% TRAS/VIA 9% PRIVADO 1%

DESC 1%

HOSPITAL 46%

1998: 154 1999: 174 Fuente: Vigilancia Epidemiolgica / DAIM

HEMORRAGIA POSTPARTO
Definicin:

prdida hemtica superior a 500 ml durante las 24 horas que siguen al alumbramiento. Sangrado postparto con cambios hemodinmicas que requieren transfusion sangunea.

ALUMBRAMIENTO
El alumbramiento es el tercer perodo del parto: Desprendimiento - descenso - expulsin. Despus de la expulsin del feto el tero se contrae, la cavidad disminuye y la superficie interna donde estaba implantada la placenta se achica, la placenta se pliega lo que provoca zona de desprendimiento y clivaje en la zona esponjosa de la decidua

ALUMBRAMIENTO
Se produce acumulacin de sangre entre la placenta y la pared uterina (coagulo retroplacentario), que acelera el desprendimiento total. El peso propio de la placenta la arrastra: desplazamiento al exterior.

ALUMBRAMIENTO
Al llegar al cuello y vagina: sensacin de pujo: expulsin 2 mecanismos: Boudeloque - Schultz Bourdeloque Duncan Los vasos uterinos que pasan al lecho placentario se desgarran: sangramiento post alumbramiento la malla de fibras musculares que rodean a estos vasos se contraen, los comprimen y ocluyen: Ligaduras vivas de Pinard

la embarazada y el mdico tienden a considerar el nacimiento del feto como la culminacin del proceso de natalidad. Sin embargo, los minutos que siguen son uno de los momentos ms importantes en la obstetricia. Por fortuna la mayora de las pacientes no tiene problemas en este perodo

Cuando

se presenta alguna de las complicaciones posibles, su carcter sbito y grave ponen a prueba la experiencia diagnstico y capacidad quirrgica del obstetra del equipo mdico y del servicio asistencial
La

hemorragia del alumbramiento es la causa ms frecuente de hemorragia grave en obstetricia

Necesidad

de una correcta atencin del alumbramiento

ETIOLOGIA
Atonia uterina Lesiones del canal del parto Retencin placentaria parcial (hem. Precoz - tarda - ambas) total Rotura uterina Placenta acreta Inversin uterina Coagulopatas - tratamiento anticoagulantes

FACTORES PREDISPONENTES Edad avanzada Macrosoma Multiparidad Polihidroamnios Antecedentes de Embarazos mltiples hemorragia Trabajo de parto postparto (aumenta prolongado + 20% ) precipitado Miomatosis Parto instrumental Hipertensin Infeccin ovular arterial Placenta previa Anestesia general D.P.P.N.I.

CARACTERISTICAS CLINICAS DE LA HEMORRAGIA POST PARTO Puede ser masiva y sbita Moderada - traicionera Los efectos del sangramiento dependen:
Hipervolemia del embarazo Anemia previa

DIAGNOSTICO
Obvio Excepto:
Acumulacin de sangre en tero o vagina Rotura uterina (hemoperitoneo o ligamento ancho)

La diferenciacin entre hem. por atona uterina y lesiones del canal: estado de contraccin del tero

PRONOSTICO
Grave

(Muerte - histerectoma) Complicaciones: infecciones - insuf. renal sindrome de Sheehan Diabetes insipida

ATONIA UTERINA (Inercia)

Es

la causa ms frecuente e indicacin mas comn de histerectoma post parto Se produce al fracasar los mecanismos de contraccin normales despus del alumbramiento

FACTORES ASOCIADOS ALA ATONIA.

Embarazos

en edad extrema > de 35 aos. Gran multiparidad. Sobre distension uterina macrosomia fetal polihidramnios embarazo multiple parto prolongado parto precipitado fibromatosis uterina mal uso de oxitocina

DIAGNOSTICO
Sangrado

anormal por vagina post alumbramiento Fondo uterino blando - relajado Con integridad del canal del parto y falta de restos placentarios y cogulos en cavidad (revisin manual)

TRATAMIENTO
Masaje

uterino Compresin bimanual Ocitocina E.V. Si esto falla:

Nueva exploracin del

canal del parto y cavidad uterina

Agentes uterotnicos utilizados en H.P.P. por atona uterina

Oxitocina:

E.V. 10 - 40 en 1000 cc de Metilergometrina (Methergin) ? IM 0.2 mg c/6 hrs E.V. 15 metil P.G.F2 IM 0.25mg c/30 o 60 min. Intramiometrial Taponamiento uterino ??? Reposicin sangre - volumen

suero

FACTORES ASOCIADOS
antecedentes

de cesreas legrado uterino fibromatosis uterina adherencia anormal de placenta, cotiledn aberrante mala conduccin del parto, mal manejo del alumbramiento

TRATAMIENTO
Extraccin

manual: en lo posible bajo anestesia Inyeccin de 20 - 40 u. de oxitocina en la vena umbilical Utero relajantes: anestsicos alogenados Betamimticos La retencin parcial de plancenta: subinvolucin uterina hemorragia: precoz o tarda Placenta succenturiatas - acretismo localizado Revisin de la placenta Raspado de la cavidad uterina

INVERSION UTERINA

Complicacin grave: hemorragia - schok - muerte Incidencia: 1/2300 - 2100 partos Mecanismos de Produccin Traccin intempestiva del cordn en placentas firmemente adheridas al fondo uterino ms miometrio relajado + presin externa sobre el fondo uterino

HPP POR INVERSION UTERINA

GENERALMENTE

POR MANEJO INADECUADO DEL PARTO O POR ACRETISMO PLACENTARIO MALA TECNICAEN LA ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO MALA TECNICA EN LA EXTRACCION MANUAL DE PLACENTA.

CLINICAMENTE
Hemorragia grave 90% Shock (por hemorragia - estimulacin parasimptica) La confirmacin clnica: Masa en vagina Invaginacin o no palpacin del fondo uterino

TRATAMIENTO
Tratamiento del Reposicin

shock

del tero (tcnica de Johnson) desplazar manualmente el fondo del tero invertido a su posicin normal, por el cerviz

En un primer momento puede

hacerse sin anestesia si la placenta est muy unida al fondo uterino, reponer el tero a su posicin normal antes
Posteriormente, oxitocicos

- P.G.G. - ergometrina para asegurar la contraccin uterina

En caso de contraccin del

cervix o anillo de Band

relajantes uterino Sulfato de Mg - beta mimticos - anestesia general (halotano)

Ciruga:

seccin anterior del anillo por va abdominal, Reposicin Reparacin (tcnica de Spinelli)
Va abdominal
Antibiticos

ROTURA UTERINA
Aunque

es causa de hemorragia en el 3 trimestre del embarazo o durante el trabajo de parto, a veces se manifiesta el sangramiento durante o despus del alumbramiento

DESGARROS DEL CANAL BLANDO

Espontneos

durante el expulsivo O resultado de maniobras obsttricas: (Forceps esptulas - dilatacin digital - cesrea) Perine Vagina Cuello uterino La cuanta de la hemorragia depende de la extensin y profundidad de la lesin.ITI

CAUSAS DE LA HEMORRAGIAS POR LESIONES EN EL CANAL DEL PARTO

Pujos

prematuros Cicatrices de partos anteriores Cirugia vaginal previa Fetos voluminosos Parto instrumental Extraccion podalica Mala tecnica de la atencion del expulsivo Perine corto

DIAGNOSTICO
Exploracin sistemtica del canal del parto despus del alumbramiento o antes si hay sangramiento abundante despus de la extraccin fetal TRATAMIENTO Reparacin quirrgica de los desgarros

HEMATOMAS PUERPERALES
Importante

recordar que pueden producir signos de anemia aguda (taquicardia hipotensin) sin evidencia clnica de sangrado Su incidencia es variable 1/1500 - 1/300 partos 1/4000 en los grandes hematomas Pueden ser: Vulvares - vaginales intraperitoneales Sobre o debajo del elevador del ano

FACTORES DE RIESGO PARA LA PRODUCCION DE HEMATOMAS

Episiotoma:

reparacin cuidadosa Primiparidad Preeclampsia Varices vulvovaginales P. Expulsivo prolongado Parto instrumentado Anomalas de la coagulacin

TRATAMIENTO
Conservador en

hematomas pequeos Intervencionista: - Apertura - Drenaje Identificacin vaso sangrante Cierre por planos Taponamiento vaginal Drenajes?

COMPLICACIONES
ANEMIA AGUDA SHOCK CID ONSUFICIENCIA RENAL SINDROME

HIPOVOLEMICO

DE SHEEHAN MUERTE MATERNA

EVALUACIN INICIAL DEL GRADO DE HEMORRAGIA

GRADO DE HEMORRAGIA PERDIDAS ( ml ) PERDIDAS ( %) FRECUENCIA DEL PULSO LLENADO CAPILAR TENSIN DEL PULSO FR DIURESIS S.N.C. 14-20 > 30 ML/H ANSIEDAD LEVE 20-30 20-30 ANSIEDAD MODERADA 30-35 5-15 ANSIOSO CONFUSO >35 ANURIA CONFUSION LETARGIA < 750 < 15% < 100 NORMAL I II 750 - 1500 15-30 % 100-120 LENTO III 1500-2000 30-40% 120-140 + LENTO > 2000 > 40% > 140 ++ LENTO IV

RESULTADOS QUE ESPERAMOS

MUCHAS GRACIAS