Manejo de lquidos en el paciente quirrgico

Anestesiologa Docente: Dr. Daniel Alejandro Prez Altamirano

Introduccin
El conocimiento de este aspecto tiene incidencia en la estabilidad hemodinmica.
En todo paciente quirrgico son necesarios el suministro de lquidos endovenosos para mantener el equilibrio normal del agua corporal y la reposicin adecuada de los lquidos perdidos a causa del propio acto quirrgico. Ello implica el conocimiento y la aplicacin de las bases fisiolgicas que explican cmo se comporta el agua en el organismo, tanto en condiciones normales como en los casos de alteraciones producidas por la ciruga.

Fisiologa del agua corporal

2/3 60%
Las proporciones y los volmenes del agua en un adulto de 70 kg son los siguientes:

1/3

80% 1/4
El porcentaje de agua intracelular no vara desde el nacimiento y corresponde siempre al 40% de peso corporal.

Agua corporal total: 60% del peso (42 litros), distribuidos as: agua intracelular: 40% del peso (28 litros); agua intersticial: 15% del peso (10.5 litros); agua intravascular: 5% del peso (3.5 litros).

50%

3/4

La garanta de mantener estables estos porcentajes en condiciones fisiolgicas se basa en las barreras anatmicas que limitan los espacios en el organismo y en la dinmica del agua a travs de ellas, la cual depende de la permeabilidad a los elementos que contenga, tales como iones y protenas.

El movimiento del agua obedece bsicamente al movimiento del sodio, ya que ste la arrastra en forma secundaria con el fin de mantener equilibrado el valor de la osmolaridad de todos los compartimentos hdricos, la cual se sita alrededor de 300 milimoles/ litro.

La membrana vascular es libremente permeable al agua y los iones que se encuentran en el plasma, manteniendo muy similares las concentraciones de stos a cada lado, as como el valor de su osmolaridad.

En condiciones normales no hay paso neto de agua entre ambos compartimentos, a pesar de haber un continuo intercambio de agua por esta barrera. Si el paciente presenta un estado de osmolaridad similar entre todos sus compartimentos esta agua se repartir en un 66% en las clulas y un 33% en el espacio extracelular y de ste solamente la cuarta parte estar en el espacio vascular, o sea que menos del 10% del total de agua infundida mejorar la volemia del paciente.

Soluciones: Cristaloides y Coloides

Cristaloides: solucin de apariencia homognea formada por un solvente y un soluto, que tiene la caracterstica de atravesar libremente una membrana dada. Coloides: tambin una apariencia homognea, pero su soluto no puede atravesar dicha membrana los cuales son generalmente protenas, azcares u otros productos sintticos de alto peso molecular.

Cristaloides

Dextrosa en agua destilada Solucin salina Solucin de lactato de Ringer

Coloides

Albmina exgena Almidones Dextranes Gelatinas

Cristaloides
Soluciones isoosmticas:
Solucin salina al 0.9% Levemente hipertnica respecto al liquido extracelular

Lactato de Ringer
Contiene 45 mEq/L de cloro menos que el suero fisiolgico, causando slo hipercloremia transitoria y menos posibilidad de causar acidosis. contiene por litro la siguiente proporcin inica: Na+= 130 mEq, Cl = 109 mEq, Lactato= 28 mEq, Ca2+ = 3 mEq y K+ = 4 mEq. osmolaridad de 273 mOsm/L con glucosa al 5 % asciende a 525 mEq/L. El Ringer Lactato contiene una mezcla de Dlactato y L-lactato. La infusin de Ringer Lactato, contiene 28 mEq de buffer por litro de solucin.

Ph cido

Relacin de Na-Cl 1/1 osmolaridad de 308 mOsm/L. Contiene 9 gramos de ClNa o 154 mEq de Cl y 154 mEq de Na+ en 1 litro de H2O No producen una dilucin excesiva de factores de coagulacin, plaquetas y protenas, pero en dficits severos se puede producir hipoalbuminemia. El excedente de Cl del lquido extracelular desplaza los bicarbonatos dando una acidosis hiperclormica. Solucin indicada en la alcalosis hipoclormica e hipocloremias en general como las causadas por shock y quemaduras extensas.Tambin se administra para corregir los volmenes extracelulares.

La vida media del lactato plasmtico es de ms o menos 20 minutos, pudindose ver incrementado este tiempo a 4 6 horas en pacientes con shock y a 8 horas si el paciente es poseedor de un by-pass cardiopulmonar.

Soluciones de comportamiento similar al agua

Se clasifican en glucdicas isotnicas o glucosalinas isotnicas

1.- Suero glucosado al 5% solucin isotnica ( entre 275-300 mOsmol/L ) de glucosa, La indicacin ms importante de las soluciones de glucosa cuya dos indicaciones principales son la rehidratacin en hipertnica es el tratamiento del colapso circulatorio y de las deshidrataciones hipertnicas ( por sudacin o por falta los edemas cerebral y pulmonar, porque la glucosa de ingestin de lquidos ) y como agente aportador de producira una deshidratacin celular y atraera agua hacia energa. el espacio vascular, disminuyendo as la presin del lquido cefalorraqudeo y a nivel pulmonar. Cada litro de solucin glucosada al 5 % aporta 50 gramos de glucosa, que equivale a 200 kcal. Este aporte calrico reduce el catabolismo protico, y acta por otra parte como protector heptico y como material de combustible de los tejidos del organismo ms necesitados ( sistema nervioso central y miocardio ).

2.- Suero glucosado al 10 %, 20 % y 40 % son consideradas soluciones glucosadas hipertnicas, que al igual que la solucin de glucosa isotnica, una vez metabolizadas desprenden energa y se transforma en agua.

Coloides
Soluciones Coloidales Naturales Dextranos Soluciones Coloidales Artificiales Almidones Gelatinas Albumina:

Producida en el higado y responsable de un 70-80 % de la presin onctica del plasma. Un gramo de albmina incrementa el volumen plasmtico aproximadamente en 18 mL, y 100 mL de albmina al 25 % incrementan el volumen plasmtico una media de ms o menos 465 47 mL. La albmina administrada se distribuye completamente dentro del espacio intravascular en dos minutos y tiene aproximadamente una vida media entre 4 y 16 horas.

Polisacridos de origen bacteriano producidos por el Leuconostoc mesenteroides. Tiene propiedades oncticas adecuadas pero no es capaz de transportar oxgeno. La eliminacin de los dextranos se realiza fundamentalmente por va renal. La filtracin glomerular de dextrano es dependiente del tamao molecular.

HESTAR-200 : Pentalmidn [Hidroxietil almidn (200/0.5)] solucin isotnica con el 0.9% de cloruro de sodio para administracin intravenosa. HESTAR-450 : Heptaalmidn [Hidroxietil Almidn (450/0.7)] solucin isotnica 0.9% de cloruro de sodio para administracin IV.

Las gelatinas son polipptidos obtenidos por desintegracin del colgeno, y podemos distinguir 3 grupos: 1) Oxipoligelatinas, 2) Gelatinas fludas modificadas y 3) Gelatinas modificadas con puentes de urea.

Clculos de lquidos perioperatorios

El paciente que va a ser llevado a ciruga tiene altas probabilidades de sufrir trastornos en el equilibrio del agua corporal. Las causas pueden ser la ciruga, los dficits previos al acto quirrgico, el ayuno o las enfermedades que impliquen la prdida anormal del agua.

Sostenimiento

Ayuno

Antes de iniciar cualquier procedimiento quirrgico o anestsico, se debe planear el manejo de los lquidos endovenosos en el transoperatorio teniendo en cuenta los siguientes aspectos:

Prdidas patolgicas

Prdidas por tercer espacio

Sangrados

1.- Liquido de sostenimiento: Lquidos que buscan compensar las prdidas acuosas que se producen como consecuencia del metabolismo normal.

Proporcionales al gasto metablico

En promedio se necesita 1ml de agua por calora consumida

Mayor es el consumo mientras mayor sea el metabolismo

Los nios tienen una tasa metablica inversamente proporcional a la edad.

Existen varias formas de calcular esta prdida del agua; una de las ms acertadas es la del 4-2-1 que tiene la virtud de ser til para cualquier tipo de paciente independientemente de la edad o del peso corporal.

Su forma de aplicacin es la siguiente:

Peso menor a 10 Kg:

4 ml por Kg de peso por hora

Peso entre 10 y 20 Kg:

4 ml por Kg de peso por hora en los 10 Kg iniciales + 2ml mas por cada kilo adicional por hora.

Peso de ms de 20 Kg
60 ml de agua por hra para los primeros 20 Kg ms 1ml de agua por hora por cada kilo que sobrepase los 20 Kg.

Paciente de 6 kg de peso: 24 ml de agua por hora de sostenimiento. Paciente de 18 kg de peso: 40 ml (los 10 primeros kg) ms 16 ml (8x2), o sea 56 ml por hora de sostenimiento. Paciente de 76 kg de peso: 60 ml (los primeros 20 kg) ms 56 ml (56 x1), o sea 116 ml por hora de sostenimiento.

Los lquidos de sostenimiento se pueden reponer con soluciones cristaloides hipotnicas, ya que la prdida por orina, transpiracin y respiracin es bsicamente agua; sin embargo, para fines prcticos de clculos, se acepta tambin reponerlos con soluciones cristaloides isotnicas.

2.- Ayuno: dficit acumulado de lquidos como consecuencia del ayuno previo al acto quirrgico. Se calcula simplemente multiplicando las horas de ayuno por el valor del sostenimiento por hora del paciente y se repone tambin con soluciones cristaloides isotnicas o hipotnicas.

1ra Hora de ciruga: 50% de los lquidos calculados por ayuno

segunda hora de ciruga: 25% de los lquidos calculados por ayuno

Tercera hora de ciruga: 25% de los lquidos calculados por ayuno.

Si se calcula que la ciruga durar menos de tres horas, la reposicin del ayuno se har durante todo el transcurso de sta y en forma proporcional.

3.- Prdidas patolgicas: este concepto alude a las prdidas que ocurren como consecuencia de una alteracin de las condiciones fisiolgicas tales como el vmito, la diarrea, las fstulas de intestino a piel, las colostomas, las sondas a trax, etc.

La reposicin de lquidos se hace preferiblemente antes de comenzar el acto anestsico o durante la primera hora de este con soluciones cristaloides de acuerdo con la tonicidad del lquido perdido.

4.- Prdidas por tercer espacio: se denominan as las prdidas que se presentan en el transcurso de la ciruga, principalmente como consecuencia de la intervencin en las cavidades abdominal o torcica y que son producto de la evaporacin del agua del organismo una vez expuestas las vsceras, o secundarias al edema que se produce cuando stas son manipuladas por el cirujano.

Laparotoma: 10 ml por kg de peso por hora de ciruga; Toracotoma: 5 a 10 ml por kg de peso por hora de ciruga; Esternotoma: 10 ml por kg de peso por hora de ciruga; ciruga abdominal baja: 3 a 5 ml por kg de peso por hora de ciruga; Las cirugas oftalmolgica, otorrinolaringolgica, ortopdica menor y otras no requieren reposicin de prdidas por tercer espacio.

El tipo y localizacin de la ciruga determinarn la magnitud de estas prdidas, las cuales en general oscilan entre 0 y 10 ml por kilogramo de peso y por hora de ciruga.

5.- Prdidas sanguneas: en general todo procedimiento quirrgico implica la prdida de sangre, generalmente secundaria a la diseccin de tejidos que hace el cirujano o al sangrado anormal como consecuencia de accidentes vasculares intraoperatorios o por un estado anormal de la coagulacin.

La reposicin de estas prdidas con lquidos debe hacerse de acuerdo con las consecuencias hemodinmicas y de oxigenacin que tenga el sangrado; si es necesario se corrigen con transfusiones de productos sanguneos especficos.

Las prdidas sanguneas intraoperatorias se pueden reponer con soluciones cristaloides o coloides.

VS

En general la vigilancia hemodinmica estricta del paciente mediante la clnica es ms importante que una cifra dada de volumen de sangrado, a pesar de que existen directrices sobre el nivel mnimo de hemoglobina y hematocrito que tolera un paciente en un procedimiento quirrgico especfico.

Bibliografa
IATREIA/VOL 13/No.4/ DICIEMBRE / 2000 http://tratado.uninet.edu/c060206.html http://www.slideshare.net/Majox/fisiologiade-los-lquidos-corporales

GRACIAS!!!