CASO CLINICO BASADO EN LA EVIDENCIA

HISTORIA CLINICA Filiacin: Paciente, mujer, de 8m28d de edad, procedente del centro poblado Bermeja, distrito Tabaconas, provincia San Ignacio, departamento Cajamarca. Informante: Padre y Madre del paciente. Anamnesis: TE: 3 meses

FI: Insidioso

C: Progresivo

3 meses a.i, presenta episodios de llanto inconsolable y persistente, que inicia mediando las 5 pm y se prolonga hasta la medianoche ( como reloj ), momento en que agotada se queda dormida hasta la maana siguiente, despertando espontneamente para ser amamantada, 2-3 veces durante la madrugada por el lapso aproximado de un mes. As, mismo presenta de manera recurrente deposiciones semilquidas, verdosas, s/m, s/s, 4-5 v/d y sensacin de alza trmica no cuantificada, acuden a ES local y por prescripcin de la enfermera administran dimeticona, cotrimoxazol y cloranfenicol, simultneamente y por su cuenta, le administran infusiones de manzanilla, ans y hierbas para el susto, sin conseguir mejora.

2 meses a.i, presenta movimientos involuntarios referidos como encogimientos (flexin sbita de cabeza y miembros superiores), que aparecen en cualquier momento del da, en series de 20-30 repeticiones, 3-4 veces por da, acompaados de sialorrea y llanto, remitiendo espontneamente, para despus quedarse dormida. Se trasladan a Jan y acuden a Pediatra, quien diagnostica faringitis y diarrea , y prescribe amoxicilina, clorfeniramina, paracetamol y enfamil soya premium, que administran por 4 das sin mejora aparente. 3 semanas a.i, por persistencia de sintomatologa, viajan a Trujillo, para ser evaluada particularmente por pediatra, quien solicita exmenes auxiliares y diagnostica ITU y clico de gases, prescribiendo nitrofurantona, bromuro de hioscina y probiticos (Biogaia). Una semana despus acude a control, con aparente discreta mejora, en esta ocasin sin defecar 3 das, para lo que le recetan lactulosa, que no administran y deciden acudir por CE Pediatra de este hospital, donde se inicia el estudio de su enfermedad. Funciones biolgicas: Apetito: disminuido; sed: aumentada; deposiciones: referidas; orina: disminuida; sueo: altera por enfermedad

Antecedentes Personales: Prenatales: 2a gestacin. CPN en CS local. ITU y vaginosis en 3T, tratada. Natales: Parto eutcico/ trmino, domiciliario, atendido por partera. Llanto inmediato al nacer. Peso: 3,000 gr. No cianosis. No ictericia. Posnatales: LME. Alimentacin complementaria a partir de los 6 meses. Inmunizaciones: BGC: HvB: Pentavalente: Antipolio: Neumococo: Rotavirus: Influenza: (RN) (No recibe) 1 (2m) 1 (2m) 1 (2m) 1 (2m) 1 (No recibe)

2 (4m) 2 (4m) 2 (No recibe) 2 (4m)

3(No recibe) 3(No recibe)

Desarrollo Psicomotor: Normal, hasta los 4 meses segn carn. A los 8 meses y 28 das: Motor: Intenta controlar la cabeza al ser llevada a la posicin sentada, pero an no lo consigue. Lenguaje: Emite sonidos guturales, llanto entrecortado, sonrisa eventual. Sobresalto al sonido de la campanilla. Adaptativo: Contacto visual escaso, ocasionalmente sigue con la mirada objetos en movimiento. Personal Social: No muestra inters al requerimiento verbal del evaluador.

Patolgicos: Los referidos en anamnesis. Familiares: Mam (25 a): sana. Pap (29 a): Rinitis alrgica persistente. Mltiples manchas color caf con leche. Hermano (5 a): sano. Niegan conocer familiares con epilepsia, retardo mental , sndrome de Down y/o neoplasias.

Examen fsico: Funciones Vitales: FC: 108 x Somatometra: P: 7.3 kg PE: 89% T: 68 cm TE: 97% PC: 43 cm (>-2DE) PT: 95% FR: 28x T: 36.3 SO2: 97% (0.21)

Apreciacin general: AMEG, adelgazada, hidratada, respiracin tranquila y espontnea. Piel y anexos: Mculas hipocrmicas, de forma irregular y alargada, con bordes bien definidos, con dimetro mayor entre 1-2 cm, distribuidas en todo el cuerpo.

Examen Neurolgico: Despierta, hipoactiva, llanto e irritabilidad durante el examen. Movilidad espontnea presente. Fuerza y tono muscular disminudos a predominio segmentario (respuesta a la traccin: no, suspensin vertical y horizontal: no, bufanda: no). ROT:++, simtricos. Pares craneales: mmica facial sin alteraciones; movimientos conjugados de los ojos espontneos. Reflejo fotomotor y consensual presente. Durante el examen no se evidenciaron los movimientos involuntarios descritos por los informantes.

BIPOLARES LONGITUDINALES
Se encuentra una actividad de ondas delta de 50-75 uV de amplitud, con salvas de ondas punta generalizadas, de sincronizacin bilateral.

BIPOLARES TRANSVERSALES

Predomina la actividad delta, con salvas de ondas punta generalizadas

BIPOLARES CENTROTEMPORALES

Continua la actividad delta con salvas de ondas punta generalizadas

BIPOLARES TEMPORALES

Continua la actividad delta con salvas de ondas punta generalizadas

FOTOESTIMULACION

Se observa un ritmo delta, de carcter bilateral, apareciendo durante la fotoestimulacin salvas de ondas punta generalizadas de alto voltaje

CONCLUSION: EEG SE SUEOS ESPONTNEO, ESTADIO II Y III. ANORMAL PAROXISTICO POR LA PRESENCIA DE ONDAS PUNTA DE ALTO VOLTAJE GENERALIZADAS.