Epicondilitis: Patognesis, La proyeccin de imagen, y Tratamiento

Introduccin
 

 

causa dolor y deterioro funcional y por lo general por trabajos especficos y deporte. La epicondilitis lateral, icialmente descrita por Morris en 1882 como " lawn tennis elbow y ahora ms comnmente llamado codo de tenista, en pacientes que realicen supinacin repetidas y pronacin del antebrazo con el codo en extensin. La epicondilitis medial, aunque comnmente llamado codo del golfista, se puede producir en el lanzamiento de atletas, jugadores de tenis y los jugadores de bolos, (por ejemplo, carpintera). epicondilitis lateral se produce con una frecuencia de siete a 10 veces la de la epicondilitis medial. dcadas cuarta y quinta de la vida, sin predileccin en cuanto al sexo.

 

Epicondilitis representa un proceso degenerativo relacin con el origen de los tendones extensores laterales en el codo y el msculo flexor-pronador en el flexormedial. El diagnstico depende de una historia y examen fsico. El tratamiento es el cese de la actividad infractora, las aplicaciones de hielo, la administracin (AINE) o un corticosteroide inyeccin, y el uso de una frula o aparato ortopdico.

Otros tratamientos incluyen la inyeccin de sangre autloga o plasma rico en plaquetas, ecografa tenotoma guiadas, extracorprea La terapia de ondas de choque, y la iontoforesis y fonoforesis para obtener una penetracin profunda de la actualidad medicamentos en los tejidos blandos. La ciruga se realiza a menudo si no hay respuesta clnica despus de 3 a 6 meses del tratamiento.

Aunque el tratamiento conservador suele ser exitosa, resonancia magntica (RM) o ecografa (EE.UU.) se puede realizar para verificar el diagnstico de la presencia de recalcitrantes o sntomas de confusin, cuantificar el grado de lesin en el tendn, identificar las anomalas asociadas, y la ayuda en la planificacin preoperatoria.

La epicondilitis lateral

 

Anatoma de la parte lateral del codo

cara anterior del epicndilo lateral y cresta supracondlea lateral, adyacente a los orgenes de la braquiorradial y extensor radial largo del carpo. El ECRB ocupa el profundo y cara anterior de este tendn comn y se inserta en la base del hueso metacarpiano tercero. La inferior de la ECRB est en contacto con la cndilo y se desliza a lo largo de su borde lateral durante extensin y flexin del codo. desgaste Repetitivo y la abrasin, debido a este contacto puede jugar un papel en la fisiopatologa de la epicondilitis .

    

Figura 1. anatoma musculotendinosa de la cara lateral del codo, cerca al sitio insercin en el epicndilo lateral. CET = tendn extensor comn ECRB = extensor radial corto del carpo, ECRL = extensor radial largo del carpo, ECU =extensor cubital del carpo EDC = extensor comun de los dedos.

 

lesin Capsular, as como engrosamiento y el desgarro del ligamento cubital colateral lateral (LUCL) y el ligamento colateral radial (RCL) se han identificados en asociacin con grave epicondilitis lateral. El ligamento colateral lateral complejo RCL est formado por el ligamento anular, y el ligamento colateral lateral accesorio LUCL El RCL se origina en el epicndilo lateral anterior y se mezcla con las fibras de el ligamento anular y la fascia del msculo supinador muscular. El ligamento anular, es el principal estabilizador de la articulacin radioradio-cubital proximal, se estrecha distal y rodea la cabeza del radio en FORMA DE un embudo.

Figura 2. El dibujo muestra la anatoma ligamentosa de la cara lateral del codo. AL = ligamento anular, LUCL = ligamento colateral lateral cubital, RCL =ligamento colateral radial

Anatomy of the Muscles of the Lateral Compartment of the Elbow

Figura 3. El sndrome del tnel radial. Axial T2 grasa saturada rpida SE imagen de RM obtenidos en un hombre de 38 aos de edad muestra un regin de alta intensidad de seal en el supinador muscular, un hallazgo indicativo de denervacin edema (flecha).

La interrupcin de este ligamento lleva a radiocubital inestabilidad (11). El colateral lateral accesorio ligamento ayuda a estabilizar el ligamento anular, pero es incompatible presente (11). Las fibras del accesorio ligamentos se originan en el ligamento anular y de insercin en la cresta del supinador, a lo largo del lateral aspecto del cbito. El LUCL contribuye a los ligamentos restriccin contra el estrs en varo. Originarios desde el epicndilo lateral como una continuacin de la LRC, el LUCL recorre el lateral y cara posterior del radio para insertarse en la tubrculo de la cresta del supinador del cubito. Interrupcin de los resultados LUCL en posterolateral rotatoria la inestabilidad del codo (11,14).

Patogenesia La epicondilitis lateral es ms a menudo el resultado de lesin por estrs repetitivo, pero puede resultar de particular trauma. La condicin es comn en el tenis los jugadores, sobre todo no profesionales, en los que los pobres mecnica puede ser un factor de instigar (7). Laterales La epicondilitis es causada por la contraccin repetida de los msculos extensores del antebrazo, en particular en el origen de la ECRB, que da lugar a desgarres con degeneracin posterior, reparacin inmaduros, y tendinosis. Adems de la mecnica las fuerzas que conducen al estrs en varo excesivo en el ECRB, su singular posicin anatmica en contra de la cara lateral del cndilo lugares del tendn en riesgo de abrasin superficie inferior repetirse durante la extensin del codo (12). La falta de vascularizacin en el superficie inferior del tendn contribuye an ms a degeneracin y tendinosis (12).

En el examen macroscpico, el tendn afectado parece gris y friable (1,7). La epicondilitis fue Inicialmente se cree que proceden de una inflamacin las operaciones de la bolsa del hmero radial, sinovial, el periostio y el ligamento anular (9). En 1979, Nirschl y Pettrone (1) describe su observacin de la desorganizacin de la normalidad colgeno de la arquitectura con la invasin de fibroblastos en asociacin a la inmadurez vascular reparadora respuesta, que se denominan colectivamente "angiofibroblastic hiperplasia. "El proceso mismo en el futuro fue descrito como "tendinosis angiofibroblastic" porque no hay clulas inflamatorias se identificaron (13,16). Debido a que la inflamacin no es una significativa factor en la epicondilitis, el plazo es tendinosis preferible a la epicondilitis o tendinitis. Con el tiempo, se forma tejido cicatricial que es vulnerable a la repeticin trauma, lo que lleva a ms rasgado. Continuacin de este ciclo de lesin y reparacin de inmaduros resultados en ms lgrimas sustancial, con los consiguientes alteracin de la biomecnica y la falta musculotendinosa y el empeoramiento de los sntomas (17).

Manifestaciones clnicas y diagnstico Los pacientes se presentan con dolor lateral en el codo, que es con frecuencia exacerbado cuando agarrar objetos durante la extensin de la mueca con la resistencia. Una historia de jugar al tenis o deportes similares raqueta es someshape veces provocado, pero la condicin a menudo resulta de otras actividades deportivas o profesionales o de causa desconocida. En deportes de raqueta, el revs swing ms instiga sntomas (7). Con la palpacin durante la exploracin fsica, la ternura de coordinacin est en el origen de la ECRB, alrededor de 1 cm distal a la porcin media del epicndilo (7). Reduccin de la fuerza con resistencia supinacin de agarre y con una extensin de la mueca tambin se ven comnmente. Maniobras tales como el "test de la silla" (en el que el paciente est pide que levante una silla con una mano en pronacin) y la "prueba de taza de caf" (en el que el paciente toma una taza llena de caf) evocan el dolor de coordinacin en el epicndilo lateral (7). El diagnstico de los laterales La epicondilitis es clnico basado en la mayora de los casos.

Sin embargo, el diagnstico diferencial de la parte lateral del codo el dolor es muy amplio (Tabla 2), y la proyeccin de imagen es a menudo necesaria cuando los sntomas refractarios o confusin estn presentes. Se ha informado de que el 5% de aquellos con un diagnstico inicial de la epicondilitis lateral tiene el sndrome del tnel radial (18). Tnel radial El sndrome consiste en la trampa de la parte posterior nervio interseo (una rama profunda del radial nervios) dentro del tnel radial. El tnel radial est limitada medialmente por el msculo braquial y anterolateral por el braquiorradial, extensor largo del dedo gordo radial del carpo, y ECRB. Posteriormente, el tnel radial es delineado en su extremo proximal por el cndilo y en su extremo distal de la cara distal del msculo supinador. Los pacientes se presentan con dolor insidioso lo largo de la parte proximal del radial el antebrazo, sin dficit motor, y, por lo general, sin localizabilidad a una distribucin del nervio especfico.

Muchos pacientes con este informe del estado de una historia de actividad que implique el antebrazo repetitivo supinacin y la pronacin. El examen fsico con la palpacin en el tnel radial o resistencia supinacin del antebrazo y la extensin de la dedo medio produce dolor. El ms comn RM hallazgo de sndrome del tnel radial es denervacin edema o atrofia en los msculos inervado por el nervio interseo posterior (Fig. 3) (18). Papel de Diagnstico por Imagen Imagen no est indicada de rutina para el diagnstico de la epicondilitis lateral, pero normalmente se realiza en los casos recalcitrantes o complicado permitir la evaluacin de la extensin de la enfermedad y exclusin de otros procesos patolgicos que causan dolor lateral del codo. La proyeccin de imagen tambin juega un importante papel en la planificacin preoperatoria. La RMN es el ms utilizado modalidad, aunque EE.UU. tambin se puede realizar. En un estudio realizado por Miller et al (19), la sensibilidad de los EE.UU. para la deteccin de los dos laterales y epicondilitis medial oscil entre 64% a 82%, mientras que la RM oscil entre 90% a 100%. La radiografa del codo a menudo es negativa pero puede mostrar depsitos de calcio junto a el epicndilo lateral y puede ayudar a excluir otras procesos patolgicos (20).

Table 2 Differential Diagnosis of Lateral Elbow Pain

Table 3 Protocol for MR Imaging of the Elbow with a 1.0-T Extremity 1.0Magnet

MR Tcnica de imgenes y adecuada Findings.Findings.posicionamiento del paciente y la seleccin de secuencia esencial para la RM exacta del codo. Realizamos todos los exmenes de imagen RM del codo utilizando un imn extremidad 1.0-T (ONI Mdico 1.0Sistemas, Wilmington, Massachusetts) por el siguiente secuencias: la corona de dos dimensiones gradientrecalled eco (GRE), la densidad de protones coronalcoronalponderada grasa saturada rpido eco de espn (SE), la corona (SE), poco tiempo la inversin de la inversin-recuperacin (STIR) inversinSE rpido, rpido axial SE T1, T2 axial ponderada rpida SE, rpido sagital ponderada en T1 SE, y sagital SE INCORPORA rpida (Tabla 3). El paciente es fotografiado mientras reclinables con el brazo en abduccin, codo en extensin y supinacin de mueca.

Las figuras 4, 5. (4) lateral del codo normal. Densidad de protones coronal ponderada grasas saturadas de imagen de RM obtenida en un Mujer de 30 aos de edad, muestra un aspecto normal del tendn extensor comn en el lugar de su adhesin a los epicndilo lateral (flecha). (5) Normal LUCL y RCL. Coronal GRE imgenes de RM obtenidos en una muestra individual de 30 aos de edad un cursando RCL normal desde el radial la cabeza para insertar en el epicndilo lateral (flecha en a) y una posterior intacto LUCL a la cabeza del radio (flecha en b).

Una de las limitaciones de un sistema de imn de las extremidades es el campo un poco ms pequeo de vista, lo que puede hacer es difcil mostrar simultneamente el bicipital tuberosidad y la lnea de la articulacin del codo. En todo el cuerpo Sistemas de imgenes de RM, la adquisicin de imagen est muy bien realiza mediante la superficie o envolvente de tipo cuadratura (rodilla) bobinas con el paciente en decbito supino, el brazo por un lado, y el antebrazo en supinacin. Alternativamente, el paciente puede ser colocado en el "Superman" la posicin (es decir, en decbito prono con el brazo se extendi sobre la cabeza, codo extendido y la mueca en punto muerto), de manera que el codo est ms cerca el isocentro del campo magntico. El uso de un 3.0-T 3.0imn y una bobina de superficie permite mejorado mucho calidad de imagen. Sin embargo, la comodidad y satisfaccin del paciente son factores limitantes, sobre todo cuando el Posicin de Superman se utiliza. En nuestra experiencia, el uso de un imn extremo de alta intensidad de campo maximiza comodidad del paciente y elimina el movimiento sin cualquier prdida en la calidad de la imagen de la prevista por un 1.5 o 3.0 T-MR en todo el cuerpo sistema de imagen. TSeleccin del plano es importante cuando se evala el flexor comn y los tendones extensores y requiere formacin adecuada de los tecnlogos RM. Axial las imgenes se obtienen perpendicular a la larga eje del hmero en el codo

La prescrito plano coronal se orienta paralela a una lnea trazada a lo largo de la superficie anterior de los cndilos en la plano axial, y el plano sagital es perpendicular el plano coronal. La RM normal Imagen radiolgica de la tendn extensor comn es la de una vertical estructura orientada a que se origina en el lateral epicndilo. El tendn debe mostrar el uniforme de baja intensidad de la seal, independientemente de la secuencia de imgenes utilizado (Fig. 4). El ECRB es el ms profundo y ms componente anterior del extensor comn tendn. Morfologa del tendn es el mejor evaluado en imgenes coronales y axiales. Al igual que el extensor comn tendn, el uniforme de los ligamentos laterales presentan baja intensidad de seal con todas las secuencias. El LUCL es visto como un medio banda baja intensidad de seal a la tendn extensor comn.

Se origina en la epicndilo lateral y, despus de cursar posterior a la cabeza del radio, se inserta en la tuberosidad del supinador cresta del cbito. El RCL, que se encuentra inmediatamente anterior a la LUCL, tambin se origina desde el epicndilo lateral (Fig. 5). Las fibras de el curso RCL distalmente a lo largo del eje longitudinal de la la cabeza del radio a la mezcla con las fibras del anillo ligamento. Una pequea regin con la intensidad de la seal de lquido a menudo se ve parcialmente inferiores a los RCL en su insercin cabeza del radio y se considera normales. La misma caracterstica, si se encuentra bajo el MCL en la regin del epicndilo medial, es considera anormal (21,22). Las imgenes coronales son

mejor para evaluar el RCL y LUCL, pero el LUCL entero no es probable que sea visto en una sola imagen de la corona debido a su direccin oblicua. Tendn y ligamento anomalas son los mejores identificados en densidad de protones y ponderada en T2 ponderada rpida imgenes SE (con o sin grasa saturacin). Los resultados de la RM de la tendinosis tanto en las imgenes T1 y T2 son intensidad de seal intermedia dentro de la sustancia del tendn, ms comnmente, la ECRB con o sin engrosamiento del tendn (15,19,23). Partialthickness las lgrimas son vistas como una regin con la seal intensidad de hasta la mitad del lquido se extiende a travs de la tendn con tendn de adelgazamiento difuso. A todo el espesor lgrima aparece como un espacio fluido de intensidad de seal a travs de la sustancia del tendn o entre el tendn proximal y su adhesin a los laterales epicndilo (11). El histolgicos y resultados quirrgicos se correlacionan bien con las caractersticas de la RM de la degeneracin del tendn y el grado de tendn lgrimas (15). Sin embargo, una RNM o con sede en EE.UU.

sistema de clasificacin que est clnicamente, mediante intervencin quirrgica, y resultados relevantes an no se ha desarrollado. Nos epicondilitis lateral tanto de grado como leve (tendinosis o de bajo grado desgarro parcial), moderada (de grado intermedio rotura parcial) o grave (Highgrade rotura parcial o total de espesor desgarro). Leve epicondilitis se caracteriza por un engrosamiento del tendn y aumento de la intensidad de la seal interna. En moderada epicondilitis, hay una rotura de espesor parcial con el adelgazamiento y la interrupcin de actividad que no se se extienden por todo el espesor del tendn. Graves epicondilitis consiste en una casi completa o rotura completa, que se caracteriza como llena de lquido brecha que separa el tendn de su origen en el epicndilo lateral. Las lgrimas de bajo grado son los que afectan a menos del 20% del espesor del tendn; lgrimas intermedios, 20% a 80%, y de alto grado lgrimas, ms del 80% (figuras 6-8). 6-

Figura 6. Leve epicondilitis lateral. Axial ponderada en T2 rpida SE Imagen de RM obtenida en un 44 aos cuya el hombre muestra una regin central de la intensidad de seal intermedia dentro del extensor comn origen del tendn (flecha).

derado epicondilitis lateral. (a) la densidad de protones ponderada grasa saturada MR nida en un hombre de 60 aos de edad representa una regin de intensidad de la seal aument cumulacin de lquido dentro de las fibras superficiales del tendn extensor comn, un estivo de un pequeo desgarro de espesor parcial (flecha). (b) sagital INCORPORA MR imagen regin central con la intensidad de la seal de lquido en el extensor comn proximal borde alrededor de la intensidad de seal intermedia (flecha), hallazgos compatibles or parcial lacrimgenos y tendinosis. ANT = anterior, ECRL = extensor radial del carpo o gordo, ECU = extensor cubital del carpo.

gura 8. Graves epicondilitis lateral. (a), coronal GRE imagen de RM obtenida en un 40 aos cu ujer muestra un espesor total desgarro y retraccin de la ECRB con adyacentes dema (flecha). (b) coronal GRE imagen de RM a nivel del epicndilo lateral muestra una echa llena de lquido (flecha) en el lugar del origen del tendn espera ECRB.

Figura 9. Graves epicondilitis lateral. Coronal REVOLVER Imagen de RM obtenidas en una mujer de 40 aos de edad representa edema intramuscular como un foco de alta intensidad de seal en el extensor radial largo (flecha), un resultado que concuerda con la tensin muscular y asociadas con epicondilitis lateral. Otra seal de alta intensidad enfoque se ve en el sitio del origen ECRB en el lateral epicndilo (cabeza de flecha).

Figura 10. Lesin traumtica de la parte lateral del codo. Protn densidad ponderada grasa saturada de imagen de RM obtenidas en un hombre de 57 aos de edad, demuestra por avulsin de la tendn extensor comn, RCL, y LUCL (flecha), con alta intensidad de seal indicativa de lquido en el espacio entre estas estructuras y el epicndilo lateral (*).

Es importante evaluar la LUCL, RCL, msculos extensores, cartlago sinovial, y subcondral sea para detectar anormalidades coexistentes que puede requerir una modificacin del tratamiento quirrgico. En particular, asociado por va intramuscular edema puede ser visto en el extensor comn msculos (Fig. 9). El LUCL deben ser cuidadosamente evaluados. Bredella et al (14) demostr que lateral La epicondilitis es frecuentemente asociada con engrosamiento y las lgrimas de la LUCL. Adems, un lesin aguda de la LUCL puede ocurrir en asociacin con una lesin del tendn extensor comn (Fig. 10). La ruptura de la LUCL puede resultar en la inestabilidad rotatoria posterolateral, y quirrgicos liberacin del tendn extensor puede dar lugar a ms desestabilizacin del codo (14). El neumtico radial

ligamento colateral debe ser evaluada para detectar periligamentous edema o franca lagrimeo. La articulaciones y radiocapitelar humerocubital debe examinados por defectos focales condrales y signos de artrosis secundaria. EE.UU. Tcnica y Findings. Estados Unidos y es un excelente opcin para la evaluacin de diagnstico por imagen de lateral epicondilitis, con una sensibilidad de aproximadamente 80% y especificidad de aproximadamente 50% (17,19,24). La regin lateral del codo mejor escaneado en tanto transversal y longitudinal aviones con una variable de alta frecuencia lineal de arreglo de discos transductor (5-12-MHz o superior) y con la (5-12codo flexionado (Figura 11). EE.UU. permite la visualizacin de la totalidad del tendn extensor comn, de la unin musculotendinosa al sitio de origen en el epicndilo lateral. El extensor comn tendn de origen se considera como una banda continua de fibras orientadas longitudinalmente (Fig. 12). El ECRB constituye el aspecto ms anterior de lo comn tendn extensor y la mayor parte de su que la superficie (11,14). Las fibras de la RCL y LUCL, que se encuentra a nivel profundo del extensor comn tendn, tambin se puede evaluar con EE.UU..

Tendinosis aparece como la ampliacin del tendn y la heterogeneidad, y desgarros de los tendones se representan como hipoecoica regiones con la discontinuidad del tendn adyacente. Alrededores lquido y la calcificacin puede tambin ser visto. Levin et al (17) encontr una diferencia estadsticamente significativa relacin entre los sntomas clnicos de lateral epicondilitis y los EE.UU. los resultados de intratendinous calcificacin, el engrosamiento del tendn, irregularidad sea, hipoecogenicidad de coordinacin, y la heterogeneidad difusa. Sin embargo, dada su alta tasa de falsos positivos, en tiempo real de EE.UU. puede ser ms til para determinar la extensin del dao del tendn en pacientes que estn sintomtica (17). Utilizamos el mismo sistema en EE.UU. como en la RM de la epicondilitis lateral como de grado leve, moderada o grave (Figuras 13-15). 13-

Figure 11. Photograph shows appropriate positioning of the elbow and transducer for US evaluation of lateral epicondylitis.

Figure 12. Normal lateral elbow. Longitudinal US image obtained in a 72-year-old man demonstrates a normal appearance of the common extensor tendon (*) at the site of its origin on the lateral epicondyle (arrow). The arrowhead indicates the capitellum. RH = radial head.

Figure 13. Mild epicondylitis. Longitudinal US view of the common extensor tendon origin in a 59-yearold man shows a small linear hypoechoic region at the origin of the ECRB (arrow), a finding indicative of a small partial-thickness tear.

Figura 14. Moderado epicondilitis. Longitudinal EE.UU. imagen del origen del tendn extensor comn en un Mujer de 49 aos de edad representa una regin hipoecoica lineal indicativo de un desgarro de espesor parcial en la superficie inferior de la ECRB (cabeza de flecha), con alrededor ecogenicidad heterognea indicativa de asociados tendinosis (flecha)

Figura 15. Graves epicondilitis. Longitudinal EE.UU. imagen del origen del tendn extensor comn en un Hombre de 64 aos de edad, revela una gran regin hipoecoica en el origen del tendn, un hallazgo indicativo de un corto fullthickness lgrima. El tendn ligeramente retrado (*) tiene una Figure 16. Intraoperative photograph, marcadamente heterogneo tpico aspecto de obtained La tendinitis. Un pequeo during acalcificacin (flecha) foco de modified Nirschl procedure for se ve al lado del epicndilo lateral. treatment of lateral epicondylitis, shows a portion of the torn ECRB tendon origin (arrow) within the forceps. The gray-white discoloration of the tendon is indicative of degeneration.

Figura 17. El dibujo muestra la musculotendinosa anatoma de la cara medial del codo. FCR = flexores radial del carpo, FCU = msculo flexor cubital del carpo, flexor FDS = superficial de los dedos, palmar largo = PL, PT = pronador redondo

Figure 18. Drawing shows the ligamentous anatomy of the medial aspect of the elbow. AL = annular ligament, ant = anterior band, post = posterior band, trans = transverse band.

Tratamiento El tratamiento inicial suele ser conservador y puede incluyen la aplicacin de compresas fras (para locales vasoconstriccin y analgesia), el descanso, AINE orales tratamiento, inyecciones de corticosteroides, inmovilizacin, y terapia fsica. Algunos abogan por el uso de proloterapia y la litotricia extracorprea por ondas (7). Los pacientes con epicondilitis lateral que no responde al tratamiento conservador despus de 6 a 9 meses son referidos para la proyeccin de imagen y puede eventualmente requerir ciruga. Nuestro procedimiento quirrgico de eleccin es una modificacin Nirschl tcnica con un enfoque mini-abierta. miniEste procedimiento no permite el acceso a la articulacin como la artroscopia se, pero es ms fcil de realizar, toma menos tiempo, y es menos costoso. En primer lugar, la ECRB se accede por la divisin del carpo extensor radial largo del dedo gordo y el extensor corto de los dedos (Fig. 16).

Las porciones degeneradas de la ECRB y el borde de ataque del extensor digitorum brevis Luego se extirpa. El ECRB no requiere reinsercin, ya que con el apoyo de al lado accesorios faciales que impiden su distal retraccin (1,12). A continuacin, se taladran agujeros en el epicndilo, y cualquier traccin espuelas se quitan. El extensor radial largo y extensor communis dedos se reparan luego, y la herida se cierra. Los pacientes puede volver rpidamente a actividades de la vida diaria con una gama completa de movimiento y pueden reanudar sus actividades deportivas en 3 a 4 meses despus de este procedimiento.

La epicondilitis medial Anatoma del codo medial Los msculos del grupo flexor-pronador incluyen flexorel msculo pronador redondo, flexor radial del carpo, palmar largo del dedo gordo, flexor superficial de los dedos y del flexor cubital del carpo (Tabla 4). El msculo flexor radial del carpo, palmar largo y flexor cubital del carpo forman el tendn flexor comn. El pronador redondo y flexor radial del carpo (junto denomina flexorpronator masa) fijar en la cara anterior del el epicndilo medial y son los ms comnmente heridos en la epicondilitis medial (9,11) (Fig. 17). Debido a la tensin en valgo producido por encima de la cabeza lanzamiento, estos msculos suelen hipertrofiado en atletas profesionales el lanzamiento (9). La la estabilidad del codo medial se apoya principalmente por la articulacin del olcranon del cbito y la trclea del hmero. El flexor y los msculos extensores, cpsula articular, MCL, y LUCL conjuntamente proporcionar la estabilizacin del codo. Lesin a cualquiera de estas estructuras lleva a un aumento de presin sobre los dems. Por estas razones, todos los de estas estructuras se evalan en los pacientes con dolor en el codo medial.

El MCL, tambin conocido como el colateral cubital ligamento, se compone de tres bandas de los ligamentos: el paquete anterior, haz posterior y oblicua una banda denomina ligamento transverso. Estos tres bandas de formar una forma triangular a lo largo de la media aspecto del codo, en el fondo a la masa pronador (Fig. 18). Los ligamentos posterior y transversal forman el suelo del tnel cubital, justo por debajo de el nervio cubital. El paquete anterior se extiende desde la cara inferior del epicndilo medial y se inserta en el tubrculo sublime (cara medial del el proceso coronoides) y proporciona la primaria restriccin contra el estrs en valgo (7,11,22). MCL

Table 4 Anatomy of the Muscles of the Medial Compartment of the Elbow

lesiones, especialmente lesiones banda anterior, se incluye en el diagnstico diferencial del dolor en el codo medial, y por lo tanto el MCL debe ser evaluado. La MCL es tambin propenso a las lesiones concurrentes con medial epicondilitis (9,11,22). Dada su ubicacin en el codo medial, el nervio cubital debe ser evaluado en todos los pacientes con dolor en el codo medial. El nervio cubital es encuentra dentro del tnel cubital y puede ser heridos en asociacin con la epicondilitis medial crnica de estiramiento y la irritacin o de una lesin directa (9,11). El tnel cubital es delimitadas por el epicndilo medial anterior, el MCL lateralmente, y el flexor cubital del carpo posteromedial.

Patogenesia Fuerzas en valgo de transmisin hasta el codo medial durante la pronacin del antebrazo y flexin de la mueca puede superior a la fuerza de los msculos, tendones, y el apoyo a los ligamentos. En los jugadores de golf y de lanzar atletas, la tensin producida por estas fuerzas se ve agravada por una mala tcnica. El resultado de la puede ser la epicondilitis medial, una condicin que es principalmente debido al estrs repetitivo o uso excesivo de la musculatura flexora-pronador, al igual que acumulado flexorael estrs o el uso excesivo del mecanismo extensor comn resultados en la epicondilitis lateral. Tensin causada por la mecnica pobres, pobres acondicionado, limitada lleva flexibilidad, o la fatiga al aumento de la transmisin de los dos contrctiles concntricas y excntricas fuerzas de carga (9). Estas fuerzas conducen a degenerativas cambios en la unin musculotendinosa del grupo de msculos flexores-pronadores. En medial flexoresepicondilitis, la masa del flexor-pronador (pronador flexorteres y flexor radial del carpo) es ms heridos, seguido por el palmar largo (9,11). El MCL es el ligamento ms que se trate (11). Las caractersticas patolgicas de la media epicondilitis son similares a los de la epicondilitis lateral e incluyen la degeneracin, angiofibroblastic cambio, y una respuesta reparadora insuficiente, que conduce a la tendinosis y desgarros (1-3,9). (1-

Table 5 Differential Diagnosis of Medial Elbow Pain

man with chronic medial elbow pain shows a region of calcium deposition (arrow) adjacent to the medial epicondyle.

Manifestaciones clnicas y diagnstico Los pacientes con epicondilitis medial suele presentar con dolor en el codo medial, que a menudo se desarrolla insidiosamente (excepto en el trauma agudo). Los sntomas de debilidad en la fuerza de agarre tambin son comunes. Los pacientes pueden ofrecer una historia de las actividades deportivas, incluyendo golf, deportes de lanzamiento de arriba, y la raqueta deportes, con dificultad para iniciar el servicio y ejecutar el golpe de derecha (7,9). La ternura es provocado por la palpacin de la insercin de la flexorpronator masa (5-10 mm distal y anterior a la (5aspecto central del epicndilo medial) (9). Adems, el dolor se agrava por la flexin resistida de muecas y pronacin del antebrazo en un ngulo de 90

Flexin pueden desarrollar contracturas en los deportistas profesionales debido a la hipertrofia muscular (9). Debido a sntomas comunes y las fuerzas asociadas valgo, neuritis cubital y la inestabilidad MCL, as como otros causas de dolor en el codo medial, se debe considerar en el diagnstico diferencial (Tabla 5). El Tinel signo (distal dolor y hormigueo durante la compresin directa del nervio en el codo), entre otros hallazgos al examen fsico, es til para establecer el diagnstico de la neuritis cubital (7,9). Estabilidad MCL pueden ser evaluados mediante la aplicacin de un esfuerzo en valgo o mediante la realizacin de la "prueba de ordeo" (tirando del dedo pulgar con el codo en flexin y el antebrazo en supinacin) (9). Un resultado positivo resultado de estas dos pruebas se define como la obtencin del dolor de coordinacin a lo largo del MCL

Papel de Diagnstico por Imagen Al igual que en la epicondilitis lateral, la proyeccin de imagen no siempre es esenciales en la evaluacin inicial de la epicondilitis medial. Sin embargo, con un clnico de confusin foto de cal o con los casos refractarios, la imagen es recomienda. Tanto la RM y los EE.UU. pueden ser utilizados en la evaluacin de la epicondilitis medial. Si hay signos de neuritis cubital y medial la inestabilidad, la RM se prefiere. Radiografas a menudo parecen normales, pero pueden mostrar calcificacin adyacentes al epicndilo medial (Fig. 19) (9). En los casos crnicos, la traccin espuelas y colateral medial calcificacin del ligamento puede ser visto, tambin.

MR Tcnica de imagen y la RM-Findings. RMprotocolos de la proyeccin de imagen son los mismos que los descritos antes de la epicondilitis lateral (Tabla 3). El origen del tendn flexor comn es ver en el cara anteromedial del epicndilo medial. Es cursos distal, paralelo al eje longitudinal de la cbito, que aparece como una banda de baja seal de intensidad en las imgenes de RM obtenidas con cualquier secuencia (Fig. 20). El tendn del flexor comn es medial y proximal a la MCL, y el pronador redondo se visto inmediatamente por delante del tendn flexor comn. Las tres bandas de la ACM son ms confiables identificados en el plano coronal, con el anterior banda recorre desde la media anteroinferior epicndilo al tubrculo sublime del cbito (Fig. 21).

La banda anterior demuestra baja intensidad de la seal en las imgenes de RM obtenidas con cualquier secuencia, y debe estar bien fijada en el tubrculo sublime. En las imgenes axiales, el cubital del nervio dentro del tnel cubital es representado como un estructura redonda lisa rodeada de grasa, lo que ha isointensa seal a la del msculo en T1T1imgenes ponderadas e iso o hiperintensas el del msculo en las imgenes potenciadas en T2 (11,25). MR hallazgos de imagen de la epicondilitis medial van desde la tendinosis, que es indicado por engrosamiento intratendinous y creciente de la seal intensidad en las imgenes obtenidas con cualquier secuencia, para completar la rotura (11,23). Un tendn es desgarro identificada como un espacio fluido de intensidad de seal entre el tendn y el epicndilo o interdigitacin de lquido con las fibras del tendn o msculo. Nos epicondilitis medial de grado de la misma manera descrito anteriormente para la epicondilitis lateral (figs. 22-24). Sin embargo, como se seala en la discusin anterior 22de la epicondilitis lateral, una resonancia magntica o Clasificacin con base en sistema con clnicos, quirrgicos, y la pertinencia resultados an no se ha desarrollado.

0. Normal medial del codo. Axial ponderada en T2 rpida SE (a) y STIR sagital (b) genes de RM obtenidas en un hombre de 30 aos de edad, demuestran un aspecto normal de n flexor (flecha), que se origina como una banda con baja intensidad de la seal de manera un a anteromedial del epicndilo medial. ANT = anterior.

Figura 21. Normal medial del codo. RM coronal GRE imagen obtenida en un hombre de 43 aos de edad representa una normal aparicin de la ACM (flecha) en su insercin en el tubrculo sublime del cbito (*).

Figura 22. Leve epicondilitis medial. Axial ponderada en T2 rpida SE Imagen de RM obtenida en un mximo de 52 aos cuya el hombre muestra una brizna lineal de intensidad de la seal del lquido en la superficie inferior del flexor comn tendn de origen (flecha), un hallazgo indicativa de una pequea de espesor parcial lgrima

Figura 23. Moderado epicondilitis medial. Coronal INCORPORA imagen de RM obtenida en un hombre de 57 aos de edad, se muestra una gran regin con la intensidad de la seal de lquido en la cara interior y en el fondo de la tendn flexor comn origen (flecha), un hallazgo indicativo de un grado intermedio de espesor parcial lgrima.

Figure 24. Severe medial epicondylitis. Coronal proton densityweighted fat-saturated MR image obtained in a 48-year-old woman depicts a large area of fluid signal intensity at the origin of the common flexor tendon (arrow), a finding indicative of a high-grade partialthickness tear, with retraction of the torn fibers (*).

Figura 25. Graves epicondilitis medial. Axial Rpida T2 SE MR imagen obtenida en un hombre de 48 aos de edad, muestra importantes regiones de intermedia a alta intensidad de seal en el flexor superficial de los dedos (negro flecha), flexor radial del carpo (flecha blanca), y pronador redondo (cabeza de flecha), hallazgos indicativos de la tensin muscular asociada con la media epicondilitis

Figura 26. Subaguda de la lesin medial codo de un lanzador de bisbol de 18 aos de edad, sexo masculino. Coronal GRE imagen de RM muestra completa la interrupcin de la ACM (flecha negro) y un de espesor parcial rotura del flexor comn tendn en su superficie inferior (flecha blanca).

medial grave y neuritis cubital. (a) coronal INCORPORA imagen de RM obtenidas en una de 49 intensidad de la seal de lquido a lo largo de las fibras de insercin del tendn del flexor com de seal intermedia (flecha), los resultados indican un alto grado de espesor parcial lacrimgen locidad axial ponderada en T2 SE imagen de RM muestra aumento de la intensidad de la sea al en los alrededores de grasa (flecha), hallazgos indicativos de la neuritis cubital.

Adems de los hallazgos en el flexor-pronador flexormasa, las anomalas se pueden ver en el MCL, cubital nervios, msculos y otros en el codo medial. En casos severos, la tensin muscular se ve comnmente en el palmar largo y flexor superficial de los dedos (Fig. 25). Un esguince de MCL se puede ver como la intensidad de la seal de alto del ligamento de protones densidad ponderada grasa saturada de imgenes rpido SE. Completo asociados y de espesor parcial lgrimas MCL puede verse en graves epicondilitis medial o en el establecimiento de un traumatismo agudo al flexor comn tendn (Fig. 26) (11). Asociados neuritis cubital, que generalmente afecta el nervio dentro o justo distal del tnel cubital (11,25), se identifica como el engrosamiento y el aumento de intensidad de la seal de el nervio de la densidad en T2 o protones ponderada grasa saturada rpida imgenes SE (Fig. 27).

EE.UU. Tcnica y Findings.-En EE.UU., la media Findings.regin del epicndilo es el mejor escaneado en los planos transversal y longitudinal con un variable de alta frecuencia del transductor lineal de arreglo de discos (5-12-MHz o superior) y con el brazo del paciente (5-12en la extensin y el antebrazo en supinacin (Fig. 28). Imgenes de EE.UU. se debe obtener para representar la totalidad del tendn flexor comn, de la unin musculotendinosa del origen del tendn en el epicndilo medial. En su origen, la normal tendn flexor comn aparece como un continuo banda de fibras orientadas longitudinalmente con ecogenicidad uniforme (Fig. 29). La aparicin del tendn flexor comn es similar a la del tendn extensor comn, pero su fijacin es menos de amplia base. La epicondilitis medial puede ser identificado como inclinarse hacia el exterior, heterognea ecogenicidad, o engrosamiento de la poltica tendn, con la coleccin subyacente fluido y calcificacin intratendinous (17,19). Discretos las lgrimas aparecen como las regiones con hipoecoica adyacente tendn de la discontinuidad. De clasificacin con base de La epicondilitis medial, se utiliza el mismo sistema descrito anteriormente para la clasificacin estadounidense de lateral epicondilitis (Figuras 30-32). 30-

Tratamiento Gestin clnica inicial de la epicondilitis medial implica el cese de la provocacin actividad, la aplicacin de compresas fras en el codo, y la terapia con AINE orales. Si estas medidas fallan que mejore, el uso de una frula nocturna y una o ms inyecciones de corticosteroides locales puede ser necesario (7,9). Opciones de tratamiento incluyen la aplicacin de ondas de ultrasonido o estimulacin galvnica de alto voltaje (9). Estos terapias son seguidas por una rehabilitacin guiada programa en el que la intensidad y la frecuencia de la actividad se incrementa gradualmente, con la eventual objetivo de reinicio en la plena participacin en la suspensin deportiva o actividad profesional. Durante la rehabilitacin, equipamiento deportivo y tcnica se vuelven a evaluar y modificar si es necesario; por ejemplo, mayores hierros de golf podra ser sustituye con los clubes de grafito ligero. El xito ofertas de tratamientos no quirrgicos de la media epicondilitis vara en la literatura, que van

del 26% al 90% (9). El uso de la RM tanto, es ms comnmente se indica en el medio epicondilitis que en la epicondilitis lateral. Si la condicin no responde a una disciplina rgimen de tratamiento no quirrgico de 3 a Duracin de 6 meses, se recomienda la ciruga. Para los atletas profesionales, la ciruga puede ser anterior indica si hay evidencia de ruptura del tendn en el examen fsico y una evaluacin de imagen. Varios procedimientos quirrgicos se han empleado para la epicondilitis medial de la epicondilitis lateral. La tcnica quirrgica que preferimos comienza con una incisin posterior curvilnea de preservar a la nervio cutneo medial. Se debe tener cuidado para

Figura 29. Normal medial del Figure 28. Photograph shows appropriate codo. Longitudinal EE.UU. positioning imagen obtenida en una mujer of the arm and transducer for US de 49 aos de edad representa evaluation of el medial epicondylitis. unin del flexor comn myotendinous (*) y el tendn Figure en el epicndilo epicondylitis. origen 30. Mild medial medial Longitudinal (flecha). US image obtained in a 64-year-old man demonstrates a small linear hypoechoic region at the origin of the common flexor tendon (arrow), a finding indicative of a small partial-thickness tear.

proteger el nervio cubital, y (9). Degenerado tejido peritendinosa en el intervalo entre el pronador redondo y el flexor radial del carpo es eliminar con desbridamiento agresivo. Mltiples agujeros son perforados a continuacin, en la media expuestos epicndilo para mejorar la vascularizacin local y promover una respuesta de curacin ms robusto. A diferencia de el procedimiento utilizado para el tratamiento de la epicondilitis lateral, este procedimiento incluye la firma de la reinsercin flexorflexor-pronador del tendn a su origen en el medio epicndilo (9) (Fig. 33).

Una anomala de la nervio cubital o MCL, si est presente, puede ser tratado quirrgicamente en el mismo tiempo. Debido a la estrecha proximidad de los nervios y ligamentos, agresivo desbridamiento del tendn no se realiza por medio epicondilitis (9). Inmediatamente despus de la ciruga, con el codo en flexin a 90 y el antebrazo en posicin neutral, una frula de yeso posterior se aplica. Principios de la movilizacin postoperatoria es seguido por los ejercicios de fortalecimiento a las 6-8 semanas y completo 6actividad a los 4-5 meses despus de la ciruga (9). Aunque 4la literatura sobre el tratamiento quirrgico de la media La epicondilitis es limitado, buenos a excelentes resultados se inform, el 85% de los pacientes regresan a los niveles de actividad previo a la lesin y la informacin general satisfaccin (9).

Resumen La epicondilitis medial del codo o lateral es un fuente comn de dolor entre los profesionales y los atletas recreativos. Epicondilitis representa un proceso degenerativo que, en sus etapas iniciales, es caracterizado por la tendinosis y desgarro parcial con una respuesta reparadora inmaduros. RM de imagen y los EE.UU. han demostrado ser eficaces para el diagnstico y caracterizacin de estas y otras anomalas, pero los protocolos ptima de imagen son esenciales para diferenciacin efectiva de las condiciones patolgicas del codo. El conocimiento de la imagen tpica caractersticas de la epicondilitis y lesiones asociadas, as como los de otras fuentes comunes de dolor en el codo, permite al radilogo con precisin caracterizar el proceso patolgico y la gua clnico refiere a un tratamiento adecuado plan. Aunque los sntomas pueden resolver despus de unos meses de tratamiento conservador, la ciruga en casos graves, recalcitrante, o complicado normalmente trae excelentes resultados con relativamente el tiempo de recuperacin mnimo.

Figura 31. Moderado epicondilitis medial. Longitudinal Imagen de EE.UU. obtenidos en un hombre de 51 aos de edad muestra un regin hipoecoica en la cara interior de la comn tendn flexor de origen (flecha) con el entorno heterogneo ecogenicidad, hallazgos indicativos de una partialthickness tendn rasgado y asociados tendinosis. Figura 32. Graves epicondilitis medial. Longitudinal EE.UU. imagen del origen del flexor comn en una de 72 aos de edad el hombre muestra un desgarro del tendn que est cerca de todo su espesor, distal con focos lineales de la deposicin de calcio (flechas negro) y la marcada heterogeneidad en la musculotendinosa la unin (flecha blanca).

Figura 33. Tratamiento quirrgico de la epicondilitis medial en un hombre de 47 aos de edad. Intraoperatoria fotografa muestra un desgarro y se retract de comn del tendn flexor en el frceps. El intacta porcin del tendn (flecha) tiene una amorfa aspecto debido a la prdida de su normal textura suave y estriado. El degenerado porcin del tendn se extirp posteriormente, el flexor cubital del pronador redondo radial-intervalo estaba cerrado, y la parte intacta del tendn se vuelve a conectar al epicndilo medial.