Motto: Boala creaz un tip nou, specific, de raporturi i rela ii ntre oameni, o adev rat lume particular care

se conduce dup valorile i nevoile fiin elor normale normale (W. Reise)

Defini ia
Cea mai comun tulburare cronic , endocrino-metabolic a copil riei i adolescen ei, heterogen din punct de vedere etiopatogenic, indus de un deficit absolut sau relativ de insulin ce produce modific ri n metabolismul glucidic (manifestate prin hiperglicemie) dar i n cel protidic, lipidic, i mineral.

Clasificarea etiologic a DZ
I. DZ Tip 1 Distruc ie F-celular ce duce, de regul , la deficit absolut de insulin .
 

Autoimun Idiopatic

II. DZ Tip 2

Asociaz dou defecte celulare: rezisten a la insulin , deficien a func iei celulare. Cele dou defecte se pot asocia n propor ii diferite, variind de la predominan a rezisten ei la insulin cu deficit relativ de insulin , pn la defect insulinosecretor predominant cu sau f r insulinorezisten .

III. ALTE TIPURI IPURI SPECIFICE

Cuprinde:

un num r mare de subtipuri specifice, diferite defecte genetice ale func iei celulelor, defecte genetice n ac iunea insulinei i afec iuni ale pancreasului exocrin

III. ALTE TIPURI SPECIFICE TIPURI

A. Defecte genetice ale func iei celulei F 1. Diabet neonatal : y DZ persistent neonatal - gena implicata = KCNJ 11 (Kir 6.2) localizat pe cr. 11p localiz cr. y DZ tranzitor neonatal - gena implicat = ABCC 8 localizat pe Cr. 6 q 24 / 6 p 22.1 2. Diabet MODY (Maturity Onset Diabetes of the Young) = Diabet monogenic = defecte

genetice ale func iei celulelor beta sau defecte genetice ale ac iunii insulinei
Anul descrierii MODY 1 MODY 2 MODY 3 MODY 4 MODY 5 MODY 6 MODY 7 MODY 8 MODY 9 1991 1993 1996 1997 1997 1999 Localizare Cromozom 20 q Cromozom 7 p Cromozom 12 q Cromozom 13 q Cromozom 17 q Cromozom 2 q Cromozom 2 p Cromozom 9 q Cromozom 7 q Gene implicate HNF-4 E (factor nuclear hepatocitar) glucokinaza HNF-1E (factor nuclear hepatocitar) insulin promoter factor ( IPF-1) HNF-1 beta (factor nuclear hepatocitar) NeuroD1 (factor de diferen iere neurogenic ) KLF 11 (kruppel-like factor 1) CEL (bile-sald dependent lipase/ Carboxil ester lipaza) PAX 4 Frecvent Forme rare Frecvent (10-65%) Frecvent (20-75%) Forme rare Forme rare Forme extrem de rare -

3. Mutatii ADN mitocondrial, ABCC8 ?sulphonylureea receptor 1 (SUR1)A, feocromocitom, somatostatinom, hipertiroidism, aldosteronom, altele.

III. ALTE TIPURI SPECIFICE TIPURI

B. Defecte genetice in ac iunea insulinei. Insulinorezisten a tip A, Leprechaunism, Sindr. Rabson-Mendenhall, Diabet lipoatrofic, C. Boli ale pancreasului exocrin. Pancreatit , traumatisme / pancreatectomie, mucoviscidoz , hemocromatoz , pancreatopatie fibrocalculoas , altele D. Endocrinopatii : Acromegalie, Cushing, glucagonom E. Diabet indus de droguri i substan e chimice:
vacor, pentamidin , acid nicotinic, glucocorticoizi, hormoni tiroidieni, diazoxid, agoni ti beta-adrenergici, tiazidice, E-interferon, altele;

F. Cauze Infec ioase: Rubeola congenital , citomegalovirus, coxackie B4, altele G. Forme rare de diabet imun indus:
Sindromul b rbatului rigid (stiff-man syndrome), Ac. antireceptori insulinici, sindroame poliendocrine cu deficite autoimune, altele

H. Alte sindroame genetice asociate cu DZ:

Sindr. Down, Klinefelter, Turner, Laurance-Moon-Biedel, Prader-Willi, Wolfram, Ataxie Friedreich, Coree Huntington, Distrofie miotonic , porfiria, altele

Tipul IV.

DIABETUL GESTA IONAL Stare tranzitorie n timpul sarcinii. Pu ine paciente vor dezvolta ulterior DZ

PREDIABET
SC DEREA TOLERAN EI LA GLUCOZ (STG) GJ u 126 mg% + glicemia la 2 h (TTGO) ntre 140 199 mg%

ALTERAREA GLICEMIEI A JEUN (AGJ) : GJ ntre 100 125 mg% (5,6 6,9 mmol/L) STG i AGJ sunt doua tulburari diferite ale metabolismului glucozei. AGJ este o m sur a alter rii metabolismului glucidic n stare bazal n timp ce STG este o determinare dinamic !

DZ Tip 1 Epidemiologie
n Romnia, inciden a DZ este n cre tere (de la 3,5% n 1995 la 4,10% n 1998, 5,66% n 2001 i 7,79% n 2008). Dupa ONROCAD n anul 2008 inciden a DZ la copil pe grupe de vrst a fost: 0-4 ani = 4,34%, 5-9 ani = 8,19%, 10-13 ani = 11,25%, 14 17 ani = 7,74%. Este mai mare la fete dect la b ie i, cre te cu vrsta la ambele sexe Este mai mare n jude ele din partea nordic a rii i n jud. cu popula ie predominent maghiar

Num rul de cazuri noi i inciden a DZ tip 1 (0-14 ani) n Romnia - 1996-2004
350 300 250 200 3.91 150 175 100 1996 1997 1998 1999 2000 0-14 ani 2001 2002 2003 2004

4.97 4.08
181

5.66 5.05
207 232

5.47 4.88
209 184

5.36
205

4.10
177

214

n Europa inciden a cea mai mare o au - Finlanda = 50 / 100.000 / an - Sardinia = 30,2 / 100.000 / an
FINLAND SWEDEN NORWAY NORTH DAKOTA (USA) IRELAND UNITED KINGDOM BELGIUM ESTONIA PUERTO RICO (SUA) SAN DIEGO (SUA) NEW ZEELAND FRANCE HUNGARY PORTUGAL UMBRIA (ITA) SOFIA (BUL) LAZIO (ITA) SUDAN MOSCOW NOVOSIBIRSK (RUS) ISRAEL PERU MEXICO CITY

rile nordice :

ROMANIA

10

20

30

40

ETIOPATOGENIA
- DZ tip 1 se remarc prin distruc ia aproape complet a celulelor F pancreatice nc de la debutul simptomatologiei clinice. - Fenomenul de distruc ie are la baz desf urarea unor procese imune declan ate de interven ia unor factori externi ce evolueaz pe un fond genetic de susceptibilitate. - Factorii ce intervin cu mare probabilitate n producerea DZ tip 1 DZ sunt: - factorul genetic, - factorii de mediu extern, - factorul imunologic

1. PREDISPOZI IA GENETIC
Intervine prin intermediul autoimunit ii favoriznd distrugerea celulelor F : a. specific - prin nerecunoa terea self-ului, b. nespecific - prin amplificarea r spunsului imun, dup perturbare prealabil a acestuia. o

Anchetele familiale au permis stabilirea no iunii de "teren familial" n DZ tip1, riscul fiind de 25 de ori mai mare la copiii bolnavilor de diabet zaharat dect la popula ia general .

2. FACTORII DE MEDIU EXTERN

Prin interven ia unor factori de mediu diver i, la nivelul celulelor beta pancreatice se pot realiza alter ri ale proteinelor de structur astfel nct acestea vor dobndi propriet i antigenice. mpotriva antigenelor structurale, organismul va produce anticorpi capabili s distrug progresiv celulele beta insulare. n func ie de modul de ac iune au fost grupa i n : a) factori declan atori ai procesului autoimun ini ial b) factori precipitan i ai tabloului clinic

a) FACTORI DECLAN ATORI AI PROCESULUI AUTOIMUN a.1.virusurile

Mod de ac iune ? nc ipotetic putnd exercita: ac iune declan atoare ("trigger") a procesului autoimun; ac iune F citolitic direct - ac iune rar ; ac iune aditiv . Argumente : - inciden a sezonier a DZ tip 1 (prim vara i toamna); - izolarea virusului la om; - argumente histopatologice - insulita; - modele experimentale (animale) de DZ tip 1 indus viral. Virusuri implicate : - v. urlian, - rubeolic, - coxackie B4, - encefalomiocardic, - gripal, - hepatitice (B, C), - citomegalic, - mononucleozei infec ioase.

a.2. proteinele laptelui de vac

Laptele de vac (singur sau ca adaos la laptele de mam ) poate produce diabet zaharat la anumi i copii. Argument: Un sistem imunitar nc imatur n primele luni de via (la copiii de cu un anumit teren genetic) poate produce anticorpi fa

proteinele laptelui de vac care pot ataca ns , prin asem narea structural , i celulele F pancreatice "recunoscute" ca non-self.

b) FACTORII PRECIPITANTI AI TABLOULUI CLINIC:

bolile infecto-contagioase (ce explic inciden a mai mare a debutului DZ tip 1 prim vara i toamna), stress-ul psihic etc.

3. FACTORUL IMUNOLOGIC
Interven ia autoimunit ii n declan area celulelor F, este acceptat De i exist : a) argumente clinice (asocierea DZ tip1 cu boli produse prin mecanism autoimun: tiroidita Hashimoto, boala Basedow, mixedem, boala Addison, insuficien a paratiroidian . b) modele experimentale pe animal. c) argumente histopatologice - insulita d) date ale autoimunit ii umorale (decelarea autoanticorpilor ndrepta i mpotriva unor srtucturi insulare) Nu exist nc toate criteriile pentru ncadrarea DZ tip 1 n rndul bolilor autoimune. i ntre inerea distrugerii

nc din 1965 cnd Gepts a descris insulita

Anticorpi citoplasmatici anti celule insulare (ICA)

- anticorpi specifici pentru pancreasul endocrin; - fac parte din clasa Ig G; - se eviden iaz prin imunofluorescen indirect ; - reac ioneaz cu toate tipurile de celule insulare; - predomin la debutul bolii (frecven a scade dup debutul DZ ); - la popula ia nediabetic au o frecven foarte redus 0,01%

Anticorpi anticitoplasmatici fixatori de complement (CF-ICA)

- fixeaz complementul pe sec iunile de pancreas normal; - au cea mai mare frecven tot la debut.

Anticorpi anti-glutamic acid-decarboxilaz (anti GAD)

riscul de a dezvolta DZ tip1, ac. anti-GAD se pot decela precoce, chiar cu 10 ani naintea debutului bolii.  dup debut se reg sesc la 65-80% din pacien i (se pare c se deceleaz mai frecvent la pacien ii ce prezint titruri crescute de ICA)  anit-GAD n conjunc ie cu ICA confer un risc suplimentar.

 la persoanele ce prezint

Anticorpi antiinsulinici (IAA) - au fost eviden ia i la 30-40% din bolnavi nc de la debut (nainte de 30administrarea insulinei exogene); - rolul lor n producerea DZ este nc discutat. DZ Anticorpii de suprafa anti-celule insulare (ICSA)

Par s fie implica i n procesul distructiv beta-celular fiind capabili s betainterac ioneze cu antigenele membranei celulei beta pancreatice. AnticorpiI anti-carboxipeptidaz H n serul pacien ilor au fost descoperi i ac. ndrepta i mpotriva unei proteine recombinate de 53 kD, cu 136 aminoacizi, ce corespund acestei enzime.

Anticorpi mpotriva transportorului de glucoz GLUT-2 Anticorpi anti receptor insulinic.

REPREZENTAREA IPOTETIC A DISTRUC IEI CELULELOR BETA PANCREATICE

Limfo T
citotoxic

Celul F DR3/DR4 DQ B
Limfo T efector

AGRESIUNE VIRUS ?

AUTOANTICORPI Limfo B

- rol distructiv ? - martor al distruc iei celulelor F, ? - valoare predictiv ?

ANATOMIE PATOLOGIC
Leziunea specific a DZ tip1 - insulita - este cu att mai extins cu ct vrsta bolnavului la debut este mai mic . Insulita se caracterizeaz prin :

 insule pseudoatrofice - lipsite de celule F, sunt cele mai numeroase, variabile ca m rime dar cel mai adesea mici. - se compun din celelalte celule endocrine i au un bogat infiltrat limfocitar.

 insule hiperactive - rare, mai mari, sunt constituite din celule F degranulate i celule secretante de glucagon.  insule PP - compuse din celule ce secret polipeptidul pancreatic.

TABLOUL CLINIC
Apare cnd s-au distrus circa 80 % din celulele F pancreatice, deci DZ la copil este insulinopriv i n consecin insulino-dependent.
Celule beta Factor Declan ator ?

Debut

Remisiune ( 0,5 u.i.)

Stare (Diabet cronic) ( 1 u.i. / kg)

20%

Simptomatologia clinic difer adeseori de la un caz la altul i mai ales de la o grup de vrst la alta.

Clasic, DZ se manifest prin :  Polidipsie (sete intens ) > 3 - 4 litri / zi n formele tardiv diagnosticate copilul ajunge s "tremure" dup ap .  Poliurie (> 3 - 5 litri / zi).

 Polifagia la copil este moderat , comparativ cu adultul la copilul mic poate lipsi, mergnd chiar pn la anorexie.  Sc dere n greutate (10 % din greutatea corporal n timp scurt). Treptat se asociaz : - astenie fizic i psihic intens ; - anxietate pn la stare depresiv ; - crampe n membrele inferioare datorit pierderii mari de: ap , electroli i, azot prin consumul proteinelor musculare proprii;

Dac nu se consult medicul, simptomatologia devine polimorf : * facies palid ncerc nat; * gre uri, v rs turi, dureri abdominale mimnd adesea un abdomen acut; * respira ie caracteristic : tahipnee - polipneee profund , cu halen acetonemic (miros de "mere putrede") * stare de torpoare pn la com ; Aceste simptome clinice se semnaleaz n medie cu 14 - 30 de zile nainte de diagnosticarea bolii. Intervalul scurs ntre declan area bolii i diagnosticarea bolii, este ns greu de precizat, de aceea la copil, orice viroz , boal infec ioas febril trenant , nso it de astenie fizic i psihic marcat , de sete i poliurie, impune examene de laborator care pot diagnostica un DZ n perioada de debut precoce.

DIAGNOSTIC DE LABORATOR
1. Glicozuria ce poate avea valori variabile : - mic sau medie - cnd este depistat ntmpl tor - mare, nso it i de cetonurie - context clinic tipic de DZ

2. Hiperglicemie a jeun" Valorile normale ale glicemiei "a jeun sunt 80-120 mg% (la copiii mai mici valorile sunt cuprinse ntre 90 - 110 mg%). O glicemie a jeune" n limitele normalului nu exclude ntotdeauna DZ, mai ales cnd n urin este prezent glicozuria, fiind necesar un TTGO. 3. TTGO - Testul hiperglicemiei provocate - se administreaz glucoz pulvis 1,75 g/Kg corp (doza maxim = 75 g), dup o perioad de post de 10-12 ore. - glicemia se va determina: "a jeun", la 30 min, 1 h, 2h, i 3h

Interpretarea TTGO (dup J.J. Robert -1993)

Tipul probei 0 minute Normal Toleran sc zut la glucoz < 110 mg% (< 6,1 mmol) < 140 mg% (<7,8 mmol) Glicemia (mg%) 30-60 minute < 200 mg% (<11,1 mmol) 200 mg% (>11,1 mmol ) 120 minute < 140 mg% (< 7,8mmol ) 140 - 199 mg% (7,811,1 mmol)

Diabet

140 mg% (>7,8 mmol)

200 mg% ( >11,1 mmol )

> 200 mg% (> 11,1 mmol)

DIAGNOSTIC POZITIV

SEMNE CLINICE + INVESTIGA II DE LABORATOR

FORME CLINICE
Diabet tranzitor al nou-n scutului n primele 6 s pt mni de via : glicemie = 120-160 mg% + poliurie, polidipsie, sc dere n greutate. Cauza = imaturitatea centrilor reglatori ai glicemiei. Tratamentul cu insulin va duce la o ameliorarea rapid . Durata : cteva zile la cteva luni.

Diabet permanent al nou-n scutului Debutez n primele 6 luni de via . n 50 % din cazuri prezint o ereditate nc rcat . Este u or de echilibrat cu doze mici de insulin .

FORME CLINICE
Diabetul insulinodependent al copilului mic (1 - 10 ani) Evolund n perioada de cre tere duce frecvent la decompens ri complica ii cronice. Diabetul insulinodependent al adolescentului Insulinoterpia trebuie ajustat zilnic n raport cu valorile glicemiei.

Diabetul insulinodependent juvenil propriu-zis Debut ntre 16-20 de ani. Are o stabilitate metabolic mai bun Face tranzi ia c tre DZ al adultului tn r (cu debut ntre 20 - 40 ani)

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

1. MELITURIA - Const n eliminarea urinar de mono- sau dizaharide chiar atunci cnd nivelul sanguin al acestora nu dep e te valorile normale. - Glicozuria se constat ntotdeauna post prandial i niciodat a jeune". - Cromatografia urinar dovede te c melituria este exogen (alimentar ) rezultnd din zaharurile ingerate. - Se poate manifesta i sub form de galactozurie, fructozurie.

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

2. DIABET RENAL - Sindr. De Toni Debre Fanconi (Diabet gluco-fosfoaminat) - Glicozuria apare datorit unei leziuni primitive (de origine enzimatic ) a tubilor renali. - Func ional tubul proximal devine incapabil s realizeze retroresorb ia glucozei, fosfa ilor i amino-acizilor care se elimin n cantit i crescute. Se nso e te de nanism precoce (luna 5-6 de via ) i rahitism (dup vrsta de 10 - 12 luni) ce afecteaz toracele i membrele.

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

3. DIABET INSIPID - Clinic : poliurie, polidipsie dar f r hiperglicemie i f r glicozurie. - Mecanism: deficit de hormon antidiuretic (Diabet insipid central) sau o insensibilitate renal la vasopresin (Diabet insipid nefrogen) antreneaz o poliurie important i declan eaz secundar setea. Poliuria marcat (10 - 20 litri/zi ) determin mic iuni regulate la 30 - 60 minute att n timpul zilei ct i n timpul nop ii ( enurezisul nocturn i / sau tulbur ri de somn). Osmolaritatea urinar este mult mai mic dect cea sangvin (putnd ajunge la 290 mOsm / litru), iar densitatea urinar e 1010. - Dac debuteaz la vrst mic poate antrena tulbur ri de cre tere i ntrziere n maturarea osoas .

MODALIT

I DE DEBUT

1. DEBUT RAPID - Mai ales la copiii mici. n 24-36h evolueaz spre com diabetic cetoacidozic . - tulbur rile de con tien stau pe primul plan; - deshidratarea se instaleaz rapid (f r v rs turi sau diaree). Poliuria poate trece neobservat mai ales la copilul mic (sub 3 ani) la care controlul vezical nocturn nu s-a instalat. n aceast tulbur ri de cre tere, etc. Acest tip de debut poate reprezenta cauz de deces la copilul mic fiind interpretat ca toxicoz de etiologie neprecizat . situa ie enurezisul nocturn poate fi pus pe seama altor cauze: infec ii urinare,

MODALIT

I DE DEBUT

2. DEBUT INTERMEDIAR Este cel mai frecvent (90%) Semnele clinice se ntlnesc cu 2 - 6 s pt mni nainte de diagnostic. Cu toate acestea diagnosticul este pus numai n 30 % din cazuri, restul ajungnd s fie diagnostica i n faza de com diabetic cetoacidozic . 3. DEBUT LENT Rar la copil (ntlnit mai ales la copilul mare: colar i adolescent). Al turi de semnele clinice clasice poate apare ntrzierea cre terii.

CETOACIDOZA DIABETIC (CAD)

Defini ia CAD = obligatoriu triada : hiperglicemie, cetoz

i acidoz

Inciden a CAD pare a fi relativ constant n ultimii ani. Cea mai crescut rat a inciden ei la copii s-a constatat la cei cu vrsta sub 15 ani, iar raportul dintre sexe este de 1,5 n favoarea sexului feminin.

CETOACIDOZA DIABETIC (CAD)

CAD = urgen

endocrino-metabolic

datorat

insuficien ei severe

(relative sau absolute) de insulin , asociat cu o secre ie excesiv de hormoni de contrareglare: glucagon, cortisol, catecolamine, h. de cre tere (GH)

INSULINA

Glucoza exogen
STH
(Scade preluarea periferic a glucozei)

GLICEMIE

Pierdere renal (glicozurie)

T3 i T4
cresc absorb ia carbohidra ilor

CATECOLAMINE
( Cresc glicogenoliza )

GLUCAGON
(Cre te glicogenoliza Cre te gluconeogeneza)

CORTIZOL
(Cre terea gluconeogenezei)

Legend : ac iune de sc dere a glicemiei ac iune de cre tere a glicemiei

Factorii implica i n controlul glicemiei

FIZIOPATOLOGIA CAD
CAD reprezint un exemplu de "stare de post extrem " n care, din cauza deficitului sever de insulin , are loc cre terea marcat a glucagonului i catecolaminelor ce caut s ndrepte toate resursele organismului spre asigurarea necesarului de glucoz pentru creier. Rezultatul final este hiperglicemia produs prin mecanisme multiple: 1. stimularea glicogenolizei : a. n ficat - prin trecerea glucozo-6-fosfatului n glucoz stimul rii adenilciclazei de c tre catecolamine. b. n mu chi - glicogenoliza determin lipse te glucozo - 6 -fosfataza. ca urmare a

formarea de lactat, deoarece

2. sc derea utiliz rii glucozei n esuturile sensibile la insulin , perturbare indus de cre terea cantit ii de catecolamine; 3. gluconeogenez sub ac iunea glucagonului ; 4. cre terea lipolizei de c tre catecolamine, ceea ce duce la eliberarea de glicerol utilizat pentru sinteza hepatica de glucoz .

Mecanismul de producere a hipercetonemiei

Datorit deficitului de insulin are loc un consum excesiv de lipide, rezultnd o produc ie excesiv de corpi cetonici. Al i factori ce cresc cetonemia sunt : a. reducerea utiliz rii periferice a corpilor cetonici, b. cetogeneza extrahepatic (posibil renal). c. sc derea clearance-ului corpilor cetonici. Hiperglicemia i hipercetonemia determin declan area diurezei osmotice cu sc derea consecutiv a volumului extracelular i pierdere de electroli i ( Na+, K +, PO -34).

- Consecin a direct a hipercetonemiei este i acidoza metabolic . Ini ial este compensat prin pierderea CO2 (polipnee acidotic ), iar cnd posibilit ile de compensare pulmonar sunt dep ite se instaleaz acidemia. - La tendin a de sc dere a pH-ului plasmatic, organismul ncearc men inerea homeostaziei prin sistemul tampon seric i prin intermediul elimin rii renale (cetonurie) n principal, dar i prin eliminare pulmonar de corpi cetonici (halen acetonemic ). - n stare de deshidratare sever , prin sc derea fluxului sanguin glomerular, se produce acumulare rapid de corpi cetonici, cu agravarea acidozei. - Datorit hipoperfuziei tisulare, starea de acidoz se poate agrava prin acumulare de H+ i cre terea cantit ii de acid lactic produs de celule n anaerobioz , putndu-se asocia astfel hiperlactacidemia.

DEFICIT INSULINIC
+

EXCES DE HORMONI DE CONTRAREGLARE

ACCELERAREA LIPOLIZEI

INI IEREA PROTEOLIZEI

ACCELERAREA GLICOGENOLIZEI I GLUCONEOGENEZEI

PIERDERE DE PRODUC IE EXCESIV DE CC K+ , PO43-

ELIBERARE DE AA (n special alanin )

HIERGLICEMIE MARCAT , GLICOZURIE

PIERDERI LICHIDIENE I ELECTROLITICE IMPORTANTE

HIPEROSMOLARITATE
ACIDOZA METABOLIC

COM

PIERDERE SUPLIMENTAR DE K+ , PO43-

SAD, OC, ARITMII CARDIACE

Fig. Nr. 3 - Principalele mecanisme patogenice implicate n CAD

DIAGNOSTICUL CAD
Clinic  halen acetonemic ,  respira ie Kussmaul,  semne de deshidratare,  tahicardie,  anorexie, gre uri, v rs turi, dureri abdominale care uneori imit abdomenul acut;  manifest ri neuropsihice variate: somolen , dezorientare i com .

Diagnosticul de laborator al CAD : - glicozurie, - cetonurie; - hiperglicemie " 250 mg% (frecvent 600 - 800 mg% rar " 1000 mg%); - cetonemie o ( pH 7,3 ); - Na+, ini ial este o / N; - K+ poate fi : N / o / q valoarea sa depinznd de durata CAD Se consider c pierderea K+ intracelular se produce datorit : - deficitului de insulin care n mod normal stimuleaz pompa Na +/ K+ - ATP-az , ce favorizeaz intrarea K+ n celul , - acidozei prin schimbul K+- H +., - deple iei volumului intracelular (mare parte din K+ trece n spa iul extracelular i se elimin n urin ). La scurt timp dup nceperea terapiei, K+-mia scade rapid prin : p trundera K+ n celul , pierderi urinare, compensarea acidozei. - leucocitele = o ( pn la 20.000/mm3 ) datorit deshidrat rii, - creatinina seric i amilazele serice o

STADIALIZAREA CETOACIDOZEI DIABETICE

STADIUL (dup Assal) STADIUL CETOACIDOZ INCIPIENT CETOZ CETOACIDOZ MODERAT pH CO2 TOTAL (mEq/l) 26 - 21 BAZE EXCES (mEq/l) -2p -5 GLICEMIE (mg%) SEMNE CLINICE  astenie,  poliurie,  polidipsie.  astenie, anorexie,  poliurie,  polidipsie,  halen acetonemic ,  anorexie, epigastralgii,  poliurie, polidipsie,  v rs turi, halen acetonemic  S.A.D.  respira ie Kussmaul.  halen acetonemic ,  deshidratare intens , cu nf i are cadaveric ,  respira ie Kussmaul,  hipotermie,  tahicardie,  hipotensiune arterial ,  hipotonie muscular ,  hipo-ROT  com .

" 7,35

7,35 - 7,31

20 - 16

- 5 p - 10

300 - 400

CETOACIDOZ

CETOACIDOZ AVANSAT ( PRECOMA) CETOACIDOZ SEVER ( COMA )

7,30 - 7,20

15 - 11

-10p -15

600 - 800

COMA CETOACIDOZIC

7,20

10

" - 15

" 800

TRATAMENTUL CAD
Obiectivele i mijloacele terapeutice n CAD sunt : 1. corectarea hiperglicemiei - prin aport lichidian i insulinoterapie; 2. refacerea deficitului hidro-electrolitic - prin nlocuirea pierderilor i acoperirea necesarului; 3. corectarea acidozei metabolice - prin aport lichidian adecvat, insulinoterapie administrare de NaHCO3; 4. tratamentul factorilor favorizan i - prin antibioterapie n principal; 5. prevenirea complica iilor tratamentului CAD - prin introducerea n lichidele de perfuzie a solu iilor glucozate, evitarea unei corec ii brutale a deficitului hidric, evitarea utiliz rii de rutin a bicarbonatului, i adaosul de KCl.

Perfuzia continu de insulin n doze mici  Se asigur libertatea c ilor aeriene, sus inerea respira iei i a circula iei 1. n caz de oc este necesar reechilibrarea hidric , administrndu-se n bolus 10 ml/Kg corp solu ie NaCl 0,9%.  Se instituie o p.e.v. cu sol. NaCl 0,9% 10-20 ml/Kg corp/or dep easc 500 ml n prima or ) n primele 1-2 ore. - n primele 24 h aportul parenteral total = 100-120 ml /Kg corp. 2. Pe o alt linie de perfuzie se instituie p.e.v. cu insulin 0,1u.i./Kg c / h - se prepar 100 u.i. insulin rapid n 100 ml NaCl 9 - se adm. insulin rapid 0,1 - 0,2 u.i. /Kg corp, ca bolus i.v. - se adm.0,1 u.i./Kg c / h sub form de p.e.v. continu  Se monitorizeaz glicemia dup 1h i apoi la fiecare 2-4 h - ritmul p.e.v. cu insulin trebuie adaptat astfel nct s se men in o sc dere a glicemiei de 5 mmol/or (rata de sc dere n primele 2 h poate dep i aceast valoare datorit rehidrat rii i expansiunii volumului plasmatic). (s nu

- cnd glicemia = 14 mMol/L (250 mg%), compozi ia lichidului administrat intravenos trebuie nlocuit cu solu ie NaCl 0,45% n glucoz 2,5%.  Se monitorizeaz glicozuria i cetonuria cel pu in o dat la 3-4 h.  Doza de insulin se reduce numai dup ce acidoza a fost corectat .  Cnd acidoza este corectat , se reduce con inutul n glucoz pentru a preveni hipoglicemia.  Alimenta ia oral se ncepe cnd corpii cetonici sunt absen i n urin . - Cu 30 min. nainte de mas se adm. s.c. 0,25 u.i./Kg corp insulin cu ac iune rapid i n cursul urm toarei ore, insulina adminsitrat intravenos se ntrerupe treptat. n continuare se instituie una din schemele de tratament cu insulin . al lichidului perfuzat la 2,5% adaptnd corespunz tor perfuzia cu insulin

STADIUL POSTACIDOTIC
ZIUA II-a Regim hipocaloric, hipoglucidic Aport redus la minim de proteine i lipide, alc tuit din: ceai, lapte, sup strecurat , sucuri de fructe sau legume, compot, piure de mere, piure de cartofi. Alimentele vor fi cnt rite, iar mesele vor fi mai dese, pentru frac ionarea cantit ii de glucide. Necesarul insulinic (1u.i./ kg c / 24 ore), se va repartiza n 4 doze astfel: ora 700$ 35%, ora 1300 $ 30%, ora 1900: $ 25%, ora 2400: $ 10%. ZIUA a III-a Insulin n 4 sau 5 administr ri, regimul alimentar alc tuit conform principiilor de alimenta ie echilibrat copilului i adolescentului cu DZ.

ELEMENTELE TRATAMENTULUI DE DURAT N DZ tip 1

DIETA INSULIN

DZ tip 1
EXERCI II FIZICE

EDUCA IE

INSULINOTERAPIA

OBIECTIVELE INSULINOTERAPIEI
reducerea simptomelor secundare hiperglicemiei induce hipoglicemie; evitarea oscila iilor glicemice diurne evitarea instal rii complica iilor degenerative cronice; evitarea reac iilor imunologice declan ate de insulina exogen prin folosirea insulinelor cu grad nalt de purificare (insulinele monocomponent) sau a celor de tip uman; asigurarea unei cre teri normale corespunz toare vrstei biologice a copilului prin men inerea n limite normale a taliei i greut ii corporale. men inerea n limite normale a indicatorilor metabolismului lipidic i protidic; i glicozuriei f r ns a

Preparatele de insulin . a. originea : insuline animale scoase din uz - i insuline de tip uman. b. puritatea - insulinele "umane" Au aceea i structur cu insulina secretat de pancreasul omului, Nu duc la apari ia anticorpilor antiinsulin . c. concentra ia 100 u.i. / ml n  flacoane de 10 ml sau  n "cartu e" de 3 ml (pentru "stilourile " de insulin )

d. durata de ac iune a. Insulinele cu ac iune rapid - intr n ac iune dup 15 - 30 min, - au un "vrf" maxim de ac iune la 2 - 4 ore i - o durat de ac iune de 5 - 8 ore (Act Rapid, Humulin R,). - sunt singurele ce se pot administra i.v. b. Insuline cu ac iune intermediar - i ncep activitatea dup 30 min de la injectare, - au un vrf maxim de ac iune la 3 - 8 ore i - durata de ac iune = 12 - 18 ore (Mixtard 30 HM, H M-3, MInsulatard HM, NPH etc) c. Insuline cu ac iune lent i ultralent - i ncep activitatea la 2 - 3 ore de la injectare, - au un maxim de ac iune la 7 - 15 ore, - efectul se epuizeaz dup 20 - 24 ore. De i au avantajul unei singure injec ii / zi, nu permit ob inerea unui bun control al diabetului i n consecin nu se utilizeaz la copil.

n vederea ob inerii i men inerii euglicemiei (dezideratului principal al tratamentului DZ ) de-a lungul timpului s-a acordat o aten ie deosebit :

- PERFEC IONR II TIPULUI DE INSULIN - MBUN T IRII SCHEMELOR DE Oscila ii glicemice la nediabetic

INSULINOTERAPIE PRIN CRE TEREA NUM RULUI DE INJEC II DE INSULIN / ZI - PERFEC IONAREA SISTEMELOR DE ADMINISTRARE A INSULINEI

SCHEMA CU PATRU INJEC II

IT

700

1300

1900 2200

700

Necesarul bazal de insulin = 25 - 40 % din totalul de insulin utilizat, Restul de 60 75 % este mp r it n doze aproximativ egale de insulin rapid administrate nainte de mesele principale.

Ob inerea unui control metabolic ct mai bun n DZ presupune: 1. complian a pacientului (care trebuie s aib un regim de via deosebit de riguros) i 2. preparate insulinice care s se apropie ca mod de ac iune de cel al insulinei secretate de c tre pancreas.

ANALOGI DE INSULIN

ANALOGI DE INSULIN

CU AC IUNE RAPID

HUMALOG (Lis-Pro : ob inut prin rocada ntre prolina din pozi ia B28 cuLisina de la B29)
Thr Lys Pro Thr Thr Gly Ile Val Glu Gln Cys Cys Thr Ser Ile Cys Ser Leu Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Cys Val Leu Tyr Leu Ala Glu Val Leu His Ser

B29

B28 A21

Asn Cys

Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr

B1

Phe Val

Asn

Gln His

Leu Cys

Gly

- debut la 10 - 20 min. - peak maxim la 20-60min -durat de ac iune de 3-4h. -Eli Lilly

ANALOGI DE INSULIN

CU AC IUNE RAPID

NOVORAPID (ob inut prin nlocuirea prolinei din pozi ia 28 a lan ului B cu acid aspartic )
Asp Asp Pro Thr Tyr Phe Phe Gly Arg Glu Gly Cy s Val Leu Tyr Le u Ala Glu Val Leu His Ser

B30
Thr Gly Ile Val Glu Gln Cys

Lys

B28 A21
Asn Cys Tyr Asn Glu Leu Gln Tyr Leu

Cys Thr

Ser

Ile

Cys Ser

B1

Phe Val

Cys Asn Gln His Leu

Gly

- debut la 10 - 20 min. - peak maxim la 20-60min - durat de ac iune de 3-4h.

Analogi cu ac iune rapid - farmacodinamie si alimentatie

70 60
Insulina (mU/l)

Insulina endogena IUS + NPH sc NovoRapid + NPH Masa

50 40 30 20 10 0
0600 0700 1300 1600 Timp
Mic dejun Pranz Cina NPH

1900

2200

2400

0300

0700

BASAL BOLUS TERAPIA AR AR AR IT

ANALOGI ANALOGI IT+ IT+ H H H IT

AVANTAJE :

- se poate injecta la intervale variabile chiar i dup mas ! - asigur un control mai bun al glicemiei postprandiale, - permite omiterea unei gust ri.

ANALOGI DE INSULIN

CU AC IUNE LENT

NovoSol Basal ob inut prin inginerie genetic T mai mare dect pentru Ultratard, Pentru un control glicemic similar erau necesare doze mult mai mari.


Glarigine (Lantus produs de Aventis) Primul analog de insulin ce asigur cea mai fiziologic insulinemie bazal ; Difer de insulina uman prin ad ugarea a dou molecule de arginin (Arg) la ultimul aminoacid al lan ului F i prin substitu ia asparaginei (Asn) din pozi ia 21 a lan ului E cu glicin . Profil glicemic asem n tor cu cel ob inut n administrarea insulinei n infuzie continu (CSII) Efecte mitogene de 600 x mai mari !!!

Insulin Glargine: 21A-Gly-30Ba-L-Arg-30Bb-L-Arg-insulin pH=4; Clear solution; Do not mix

Lant A
Gl y

SUBSTITUTIE
1 5 10 15 20 Asn

10

15

20

25

30

Lant B

EXTENSIE
ArgArg

Structura insulinei detemir

POMPA DE INSULIN Dispozitiv de m rimea unui pager ce are - o component mecanic ce asigur eliberarea ritmic , a insulinei i - o component electronic computerizat de comand

Pompa de insulin este ata at de utilizator printr-un set de printrinfuzie compus din: din: - o canul de teflon sau de metal (la 450 sau 900) - tub - mecanism de deconectare

PRINCIPIUL DE FUNC IONARE

Principiul primar este capacitatea de a imita secre ia de insulin bazal i prandial . La fiecare 5 minute insulina se elibereaz de o manier pulsatil n esutul subcutanat de unde ajunge n circula ie

Rata bazal Rata bazal temporar temporar

BOLUS BOLUS DUAL

Bolus Dual

Rata bazal Rata bazal temporar temporar

Rata bazal Rata bazal temporar temporar

BOLUS BOLUS

Reprezentarea schematic a elibr rii insulinei

ALIMENTA IA

Obiective: ob inerea echilibrului glicemic i a unui tablou metabolic general normal, men inerea glicemiei ct mai aproape de limitele fiziologice pentru a preveni hipo- sau hiperglicemia, prevenirea sau ntrzierea instal rii complica iilor cronice ale DID, asigurarea unui ritm normal de cre tere i dezvoltare la copiii i adolescen ii cu DID, men inerea unei greut i corporale n limite normale pentru vrst , asigurarea integr rii socio-profesionale prin crearea unui grad ct mai mare de independen .

Principiile generale ale alimenta iei n DZ :

- alimenta ie asem n toare ce cea a copilului nediabetic; - num rul i compozi ia meselor constant de la o zi la alta; - planificarea alimenta iei (meal planning-ul) n corela ie cu schema de insulinoterapie i respectarea orarului meselor i gust rilor pentru a preveni varia iile mari ale glicemiei; - individualizarea dietei n raport cu vrsta, sexul i activitatea fizic a fiec rui copi; - satisfacerea apetitului i gusturilor (varia ie gastrotehnic ); - propor ie optim a principiilor nutritivi; con inut crescut de fibre alimentare i atitudine prudent fa de zah r, permis numai n caz de hipoglicemie, i uneori (echilibru glicemic foarte bun) sub form de dulciuri n cantit i mici i la finele prnzurilor mixte; - limitarea aportului lipidic i proteic la ra ia recomandat sare. i evitarea excesului de

La copilul cu DZ, necesarul energetic zilnic se stabile te n func ie de vrst i sex folosind standardele pentru copii nediabetici sau dup formula: Kcal/zi = 1000 + (Vx100) (V = vrsta n ani).

Glucidele - n alimenta ia copilului cu DZ trebuie s reprezinte 50-55% din care 90 % polizaharide, iar restul de 10% monozaharide.

Necesarul proteic al copiilor cu DZ nu este mai mare dect al celor nediabetici. nediabetici. Pentru o cre tere i dezvoltare normal se recomand cantitatea de 0,9-1,7 13-15% zilnic. g/kg corp/zi, cantitate ce reprezint 13-15% din totalul energetic zilnic. Raportul optim proteine animale/proteine vegetale = 1 (un raport de 2:1 fiind considerat excesiv). excesiv). n concluzie proteienele vor fi cnt rite la fel ca i glucidele.

Lipidele nu trebuie s dep easc 30-33% din ra ia caloric 30- acizii gra i satura i = 10%, - acizii gra i mononesatura i = 12-14%, 12- acizii gra i polinesatura i 6-8%, iar 6- colesterolul < 100 mg/ 1000 kcal, f r a dep i 250 mg/zi.

S rurile minerale La copil ra ia obi nuit de sare nu trebuie s dep easc 2 mEq/kg/zi de sodiu, ceea ce reprezint 3 g pentru un copil de 20 kg sau 4,80g pentru un copil de 30 kg.

Fibrele alimentare se vor introduce treptat (1 g n fiecare zi), cu accent pe fibrele solubile (ov zul, fasolea, legumele, citricele etc). Datorit hidrofiliei crescute, - provoac senza ie de sa ietate, - formeaz de-a lungul intestinului un film protector ce reduce absorb ia deglucidelor, lipidelor i colesterolului. La copiii mai mari consumul fibrelor alimentare complexe naturale trebuie ncurajat fa de cele rafinate punndu-se accent pe fructe, pine integral , punnducereale din gru integral (pentru micul dejun), fasole, legume.

Reparti ia procentual a aportului caloric i glucidic pe mese cea mai acceptat ast zi este:
mic dejun = 20%, 20% prnz = 30%, 30% cina = 20% i 20% 3 gust ri de cte 10% ntre mesele principale (ora 1000, 1600 i 10% 2200). Aceast reparti ie se refer nu numai la glucide ci i la proteine i lipide, asigurndu-se un echilibru ntre diferitele alimente ce asigurnducompun fiecare mas .

DZ tip 1

3. EXERCI IILE IILE FIZICE

EXERCI IILE EXERCI IILE FIZICE

Reprezint al treilea element obligatoriu al schemei terapeutice n DZ tip1. tip1 De i mai exist unii autori ce nu constat efecte favorabile ale exerci iilor fizice (probabil datorit ingestiei necontrolate de glucide n timpul efortului), beneficiile exerci iilor fizice - practicate sistematic - la un diabetic corect tratat (insulinizat optim i cu un control glicemic bun) sunt evidente. evidente.

Dintre beneficiile exerci iului fizic la copilul importante sunt: sunt:

i tn rul cu DZ mai

v glicemiei n timpul i dup exerci iu prin ameliorarea sensibilit ii la insulin , v concentra iei bazale i postprandiale de insulin , v nivelului HbA1, HbA1 ameliorarea profilului lipidic ( colesterolului, TG, LDLc, v TA n formele de HTA u oar sau medie, consumul de energie util supraponderali, efecte cardiovasculare, ameliorarea senza iei de bine i confort. confort. pentru sc derea n greutate la HDLc),

masei musculare, a for ei i a flexibilit ii,

La copilul dezechilibrat metabolic, efortul hiperglicemia i cetoza (cnd acestea exist ).

fizic

va

accentua

EDUCA IA
Impactul cu boala influen eaz fiecare copil i p rin ii s i n mod diferen iat, n func ie de vrsta copilului la debut, contextul familial i social.

Punctul de pornire n munca de educare a copilului cu DZ l constituie ncadrarea pacientului ntr-un sistem :
FAMILIE

ECHIPA MEDICALA

SCOALA

COPIL

Educa ia medical specific

Atingerea obiectivelor tratamentului presupune o munc sus inut de educare pentru: - n elegerea de c tre copil i familie a caracterului cronic al bolii - acceptarea obiectivelor terapeutice care implic restric ii i adapt ri zilnice, - integrarea copilului i familiei n echipa medical pentru: - preluarea n timp a sarcinilor tratamentului, - realizarea i men inerea unui control metabolic eficient, ce va conduce la : - o dezvoltare i o cre tere normal , - prevenirea instal rii complica iilor acute i cronice - cre terea calit ii vie ii, - inser ie colar i apoi socio-profesional normal .

Educa ia medical specific a copilului cu DID i a familiei acestuia presupune: INFORMAREA transferul cuno tin elor c tre copil i familie

ASIMILAREA

cuno tin elor primite

NV

AREA

aplic rii cuno tin elor asimilate

FORMAREA rectificarea i reevaluarea; a necesit n elegere, gndire, autocontrol i au acceptarea conceptului de a men ine o s n tate optim pentru o cre tere i o dezvoltare normal .

AUTOCONTROLUL

COMPLICA II
1. COMPLICA II ACUTE Cetoacidoza Hipoglicemia Fenomenul Somogy Fenomenul down (de zori de zi ) 2. COMPLICA II CRONICE a. Macroangiopatia b. Microangiopatia c. neuropatia d. piciorul diabetic 3. COMPLICA II ALE INSULINOTERAPIEI alergia la insulina lipodistrofia (hipertrofica / atrofica) 4. COMPLICA II INFECTIOASE: stafilococ, BK,

HIPOGLICEMIA
Cea mai redutabil i cea mai frecvent complica ie a insulinoterapiei, Defini ie Sindrom cu manifest ri clinice polimorfe, predominant neuropsihice, induse de sc derea concentra iei sanguine a glucozei sub limita fiziologic . n prezent, pentru definirea biochimic a hipoglicemiei sunt acceptate urm toarele criterii : - att la fete ct i la b ie i (dup postul de o noapte) o valoare a glucozei sanguine sub 52mg% (sub 60mg% a glucozei plasmatice); - la fete, dup 72 ore de post, o valoare a glucozei sanguine sub 40mg% (glucoz plasmatic sub 45mg%); - la b ie i, dup 72 ore de post, o glucoz sanguin sub 47 mg% (glucoz plasmatic sub 55mg%).

HIPOGLICEMIA
Factorii favorizan i sunt : y vrsta mic a copilului, La copilul mic exist ntmpl toare, excesiv o nclina ie deosebit i greu de controlat, spre activitatea fizic

y controlul glicemic foarte exact; Pacien ii care prezint episoade recurente de hipoglicemie sever au, aproape invariabil, valori mici ale HbA1c.

HIPOGLICEMIA
Factorii determinan i:
aportul sc zut de glucide (omiterea sau ntrzierea unei mese); efortul fizic intens i/sau prelungit, n absen a supliment rii aportului de glucide sau a sc derii dozei de insulin ; supradozajul insulinic, cu realizarea unui vrf de ac iune inadecvat de mare n raport cu necesit ile i cu aportul glucidic;
consumul de alcool (semnalat uneori la adolescent) f r aport concomitent de glucide; instalarea remisiunii par iale, anun at doze de insulin anterior optime; de instalarea hipoglicemiilor la

instalarea insuficien ei renale cronice, printr-un mecanism ce pare legat de alterarea neoglucogenezei, poate explica apari ia unor hipoglicemii.

HIPOGLICEMIA
FORME CLINICE:
a) Hipoglicemiile biochimice
Sc derea glicemiei sub limita inferioar a normalului (60mg%) conduce la atingerea pragului hipoglicemic biochimic, cu antrenarea gradual a secre iei hormonilor de contrareglare.

b) Hipoglicemiile f r manifest ri clinice

De i glicemia scade semnificativ (chiar sub 40mg%), pacientul r mne asimptomatic. Destul de frecvent ntlnit n practica pediatric , pentru c , n compara ie cu adultul, copilul prezint o toleran mai mare la valori glicemice sc zute.

c) Hipoglicemiile clinic manifeste Simptomele i semnele clinice pot fi mp r ite n trei categorii: c.1. ADRENERGICE (semnele de activare simpato-adrenergic ) declan ate de stimularea SN vegetativ, sunt elemente de avertizare a organismului ajuns la limita inferioar a unui parametru (nivelul glucozei sanguine). Astenie, Paloare, Transpira ii Tahicardie, Palpita ii Tremur turi, Nervozitate Iritabilitate, Parestezii Vertij Foame, Gre uri, V rs turi Dureri abdominale Tahipnee c.2. NEUROGLICOPENICE (rezultatul modific rilor ap rute n func ia i structura sist nervos, la toate nivelele sale de organizare, datorit sc derii concentra iei glucozei n spa iul extracelular. Cefalee, HTA, Diplopie, Apatie Sc derea capacit ii de concentrare Stare confuzional (confuzie mental ) Bizarerii comportamentale Tulbur ri de vorbire Manifest ri psihotice, Amnezie Spasme musculare, semnul Babinski Semne de focar (hemiparez tranzitorie, afazie) Convulsii, Com DIN PARTEA ALTOR ORGANE

c.3. SEMNE DE SUFERIN

Forme clinice de hipoglicemie

a) Hipoglicemiile u oare
Sunt prezente simptome simpato-adrenergice pu in intense: transpira ii reci, tahicardie, palpita ii, tremor, astenie, iritabilitate, vertij. Nu toate aceste simptome se asociaz la acela i pacient, dar frecvent tabloul simptomatic se repet la fiecare episod de hipoglicemie u oar .

b) Hipoglicemiile moderate
Apar manifest ri de neuroglicopenie: ataxie, agresivitate, bizarerii comportamentale, cefalee, diplopie, sc derea capacit ii de concentrare. Diagnosticul clinic este dificil la sugarul i copilul mic. Anturajul trebuie s sesizeze paloarea, dezinteresului copilului pentru ceea ce l nconjoar , sau dimpotriv , agita ia psihomotorie inopinat .

Forme clinice de hipoglicemie

c) Hipoglicemiile severe. Coma hipoglicemic
Survin dupa o hipoglicemie moderat nerecunoscut i/sau neglijat , n special la pacien ii care i-au pierdut abilitatea sesiz rii clinice a sc derii importante a glicemiei. Starea de con tien se degradeaz rapid, cu instalarea semnelor majore de neuroglicopenie: convulsii, tulbur ri respiratorii, com .

Efectul Somogy
Incident terapeutic declan at de administrarea unor doze prea mari de insulin . Se define te ca un r spuns hiperglicemic matinal (n jurul orei 700) ce urmeaz unor hipoglicemii insulinice nocturne. Hiperglicemia apare consecutiv unei hipersecre ii a hormonilor de glicoreglare (ntre care adrenalina de ine un rol esen ial) sau, ca urmare a exacerb rii glicogenolizei, ambele fenomene fiind secundare hipoglicemiei. Hipoglicemiile din cursul nop ii sunt nesesizate de pacient i de c tre anturaj, din care cauz hiperglicemia matinal poate fi interpretat n mod eronat ca ca o consecin a subinsuliniz rii. Poate apare i n cursul zilei, dar mai rar, deoarece hipoglicemiile sunt mai frecvent recunoscute i ca urmare, comb tute cu promptitudine. Se previne prin efectuarea sistematic a autocontrolului tricotidian i a unui profil glicemic complet s pt mnal; Se corecteaz prin sc derea dozei de insulin administrate nainte de cin sau de culcare. .

Efectul Somogy
glicozurie = (-) corpi cetonici = (++)

300 250 200 150 100 50 0 19 21 24 98 142 152 255

#
3

49 7

Atitudinea corecta: se scade doza de insulina seara la culcare !!

Fenomenul down (fenomenul de zori de zi)

Reprezint un incident terapeutic declan at administrarea unor doze prea mici de insulin . de

Se define te ca o hiperglicemie matinal (n jurul orei 700) ce urmeaz unor glicemii nocturne normale. Se previne prin efectuarea sistematic a autocontrolului tricotidian i a unui profil glicemic complet s pt mnal; Se corecteaz prin cre terea dozei de insulin administrate nainte de cin sau de culcare.

Fenomenul down
(fenomenul de zori de zi)
300 250 200 150 100 50 0 19 21 24 3 7 98 142 152 175 255
glicozurie = (-) corpi cetonici = (-)

Atitudinea corecta : se creste doza de insulina seara la culcare !!

COMPLICA IILE NUTRI IONALE

Obezitatea apare cnd se utilizeaz doze mari de insulin (ce determin hipoglicemie) cu cre terea aportului caloric zilnic f r adaptarea (sc derea) dozelor de insulin . Sindromul Mauriac (nanism, hepatomegalie i obezitate) Clinic: retard statural, ntrzierea matura iei osoase i a pubert ii, obezitate cu predominen facio-troncular , facies rotund cushingoid, hepatomegalie i volum de la o zi la alta) ce se poate la colaps. n masiv (variabil n consisten

asocia cu subicter, dureri abdominale i chiar tendin ansamblu tabloul clinic mimeaz glicogenozele.

Biologic func ia hepatic este normal , hipercolesterolemie i hiperlipemie (dovada dezechilibrului metabolic de durat ). Biopsia hepatic eviden iaz nc rcarea hepatic cu glicogen (predominent) i gr simi.

Sindromul Nobecourt (nanism i sl bire) Clinic:

Copilul este slab, cu talie mic , abdomen destins de volum, ficat mare i neted. Matura ia osoas este ntrziat n raport cu cre terea. Pubertatea este de asemenea ntrziat . Prezint instabilitate psihic i dificult i n administrarea insulinei. Biologic, func iile hepatice sunt normale, iar hipersensibilitatea la insulin induce varia ii extreme n profilul glicemic. Bioptic, ficatul este nc rcat cu gr simi.

COMPLICA IILE CRONICE DEGENERATIVE

Macroangiopatia diabetic - apare dup vrsta de 40 ani, fiind legat clinic i patogenetic de ateroscleroza vaselor mari, ce apare i la nediabetici. Cuprinde: - cardiopatia ischemic , - miocardita, - cardiomiopatia diabetic , - arteriopatia periferic Microangiopatia diabetic (atingerea vaselor mici, arteriole, capilare) s-ar realiza prin spasm, edem i obliterare localizat , datorit modific rilor esutului conjunctiv vascular (ce intereseaz colagenul vascular).

RETINOPATIA DIABETIC (RD)

Se ntlne te la 60% din cazurile cu evolu ie a bolii de 15-25 ani. Examenul oftalmologic poate eviden ia 7 tipuri de leziuni retiniene: microanevrisme, dilata ii ale venulelor, arteriolelor i capilarelor, hemoragii, exudate, vase de neoforma ie, proliferare glial , deta area vitrosului. n func ie de leziunile decelate cu ocazia examenului oftalmologic (F.O. i angiografie cu fluorescein ) se disting mai multe stadii ale retinopatiei diabetice:
- edem macular diabetic, - maculopatie diabetic ischemic , - retinopatie diabetic preproliferativ (multiple infiltrate v toase i / sau multiple anomalii vasculare), - retinopatie diabetic proliferativ (cu neoforma ii vasculare intraretiniene, neovasculariza ie precapilar / intraretinian , cu formare de esut glial).

Tratamentul = unul profilactic (control metabolic ct mai bun al DZ). n formele de retinopatie proliferativ este necesar fotocoagularea.

Angiografia cu fluorescein confirm dg. de retinopatie diabetic non-proliferativa:

a. microanevrisme

b. dilat ri ale re elei capilare

NEFROPATIA DIABETIC (ND)

Apare la 40 % din pacien ii cu o vechime a bolii mai mare de 20 de ani. Clinic : edeme maleolare, HTA moderat , Biologic : proteinurie hematurie i cilindrurie, hiperazotemie (50-80 mg%), ani de zile bine tolerat de bolnav, hipoalbuminemie (43%), hiper E-2 ("15%), sc derea sau dispari ia glicozuriei, neconcordant cu hiperglicemia, datorit cre terii pragului renal de eliminare a glucozei. Anatomopatologic:
glomeruloscleroz nodular intercapilar (sindr. Kimmelstiel-Wilson), glomeruloscleroz intercapilar difuz , glomeruloscleroz exudativ .

Pe baza tabloului clinico-biologic i anatomo-patologic nefropatia diabetic poate fi stadializat (dup Morgensen -1988) astfel:

Stadiul I - Sindrom hipertrofie-hiperfunc ie,

Prezent din primele zile de hiperglicemie. Asociaz o hiperfiltrare glomerular (> cu 30-40 %) i consecutiv o m rire inconstant a dimensiunilor rinichilor. Regresia este posibil prin revenirea glicemiei la normal . - caracterizat prin existen a leziunilor histologice (ngro area membranei bazale glomerulare), f r microalbuminurie, dar persist hiperfiltrarea. 60-70% dintre diabetici r mn n acest stadiu toata via .

Stadiul II - Nefropatie silen ioas

Stadiul III - Nefropatie incipient caracterizat prin prezen a microalbuminuriei (30 -300
mg/zi). Fitrarea glomerular r mne crescut ating valorile de HTA. i tensiunea arterial tinde s creasc f r s

Stadiul IV - Nefropatie patent tradus prin proteinurie (peste 300 mg/zi) putnd ajunge
pn la stadiul de sindrom nefrotic; T.A. este frecvent crescut . Studiul func iei renale distinge 3 perioade: precoce, intermediar , tardiv .

Stadiul V - Insuficien a renal terminal (uremie) care necesit dializ renal , func ia
renal fiind compromis .

DEFINIREA MICROALBUMINURIEI
Albuminuria (mg / 24 h) Albuminuria (Qg / min )

Normoalbuminurie

< 30

< 20

Microalbuminurie Macroalbuminurie

30 - 300 > 300

20 - 200 > 200

Ini ial microalbuminuria este tranzitorie ap rnd mai ales la eforturi apoi devine permanent . Importan a microalbuminuriei const n aceea c , n cazurile n care a ap rut deja, evolu ia spre nefropatie clinic este foarte frecvent !

Odat diagnosticat clinic, nefropatia diabetic nu mai poate fi oprit n evolu ie, ci eventual ncetinit prin: prin: - tratament hipotensor, - inhibitori ai enzimei de conversie (captopril), - regim restrictiv n proteine, - insulinoterapie intensiv (4 injec ii / zi sau pomp de insulin ).

NEUROPATIA DIABETIC
Se "traduce" prin multiple manifest ri clinice, determinate n principal de gradul i durata hiperglicemiei, ce pot fi sistematizate astfel: Polineuropatia diabetic (PD): . predominant senzitiv , . predominant motorie, . autonom - vegetativ - (cardiovascular , urogenital , gastrointestinal , anomalii ale sudora iei, osteoartropatia, dispari ia semnelor precoce de alarm ale hipoglicemiilor). Neuropatie focal : . proximal motorie (amiotrofia), . mononeuropatia diabetic , mononeuropatia multipl , . neuropatia cranian , neuropatia toraco-abdominal . Tratamentul neuropatiei diabetice este dificil i cu rezultate modeste i const n: - asigurarea unui echilibru glicemic ct mai bun, - combaterea anomaliilor metabolice, - combaterea durerii.

ALTE COMPLICA II
Necrobioza lipoidic Necrobioza lipoidic

Se manifest prin leziuni cutanate ro ietice, reliefate sau atrofice, avnd uneori un centru palid sau ulcerat, ap rute predominant la gambe. Etiologia i patogenia sunt neclare, tratamentul este controversat, iar prognosticul incert.

ALTE COMPLICA II

Osteoartropatie diabetic PICIORUL DIABETIC Necrobioza lipoidic

PROGNOSTIC
Prognosticul imediat al DZ este bun, ns cel tardiv este nc umbrit de riscul instal rii complica iilor cronice. Peste 70% din diabeticii cu o durat de evolu ie a DZ de peste 30 de ani sunt atin i de microangiopatie. La copiii la care debutul DZ s-a produs naintea vrstei de 12 ani, riscul handicapului vizual nainte de vrsta de 40 de ani i riscul afect rii renale nainte de 50 de ani sunt preponderente.

MIJLOACE DE APRECIERE A TERAPIEI

Exist diferite criterii de apreciere a gradului controlului glicemic att pe termen scurt (o zi) ct i pe termen lung (4-8 s pt mni): - pe termen scurt: profilul glicemic al unei zile realizat prin determin ri repetate ale glicemiei (la interval de 3 ore) glicozuria pe 24 de ore i glicozuria frac ionat . - pe termen lung : dozarea HbA1c. Cea mai bun apreciere o d combina ia dintre profilul glicemic i HbA1c. Dozarea unei glicemii a jeun / preprandial sau dup mas , la interval de zile, s pt mni sau luni, nu ne spune nimic n general (ci doar n momentul respectiv). i efectuat s pt mnal,

OBIECTIVELE AUTOCONTROLULUI
Ob inerea unui echilibru metabolic cu valori ale glicemiei ct mai apropiate de cele ale unui nediabetic prin tratament insulinic i diet f r a cre te riscul hipoglicemiei. hipoglicemiei. Astfel echilibrul glicemic se apreciaz prin :  autocontrolul glicemiilor,  profile glicemice la 1-2 s pt mni,  determinarea glicozuriei rezultatele notndu-se n carnetul de autocontrol;  determinarea HbA1c

AUTOCONTROLUL GLICEMIILOR
Frecven a doz rii glicemiei trebuie adaptat regimului insulinic, vrstei i stabilit ii bolii.
n orice caz, num rul determin rilor trebuie s fie cel pu in egal cu cel al injec iilor de insulin i, n plus, ori de cte ori situa ia o impune :

suspiciunea de hipoglicemie sau hiperglicemie marcat , infec ii intercurente, efort fizic, v rs turi, interven ii chirurgicale etc. Tratamentul intensiv cu insulin nu poate fi aplicat f r posibilitatea unui autocontrol corespunz tor.

AUTOCONTROLUL URINAR
Ofer doar o imagine aproximativ a oscila iilor glicemiei ntr-o anumit perioad de timp. Nu aduce nici o informa ie despre hipoglicemie i, peste o anumit limit nici despre amploarea hiperglicemiei. Detectarea glicozuriei este obligatorie n lipsa autocontrolului glicemic. Absen a glicozuriei nu nseamn glicemie normal , ci doar o valoare sub pragul renal de eliminare a glucozei, foarte individualizat (140-180 mg%). Determinarea calitativ
 din urina de 24 de ore,  nainte de fiecare injec ie de insulin ,  din e antioane de urin eliminate n perioade scurte de timp, rezultatele oglindind varia iile glicemiei anterioare golirii vezicii.

i dozarea glicozuriei se face

Cetonuria se cerceteaz atunci cnd nivelul glicemiei dep e te 300 mg%

n lipsa glicemiei, atunci cnd glicozuria este cuprins ntre 2-5 g %. n zilele de boal (sick-days) i ori de cte ori exist suspiciunea unei afec iuni intercurente (infec ii n general). Prezen a corpilor cetonici, n absen a glicozuriei n prima urin diminea ) poate nsemna, un semnal al hipoglicemiei nocturne. (de