Sinteza terapeutic a pacientului cardio-vascular cardiocu patologie asociat

DATE INTRODUCTIVE Sinteza terapeutic este una din func iile specifice ale MF.
MF acord ngrijiri pe perioade lungi, de ani sau decenii, ceea ce face ca bolile cronice s fie o problem esen iala pentru practicianul de MF. Starea de s n tate a popula iei este sever grevat de frecven a i complica iile bolilor cardio-vasculare.

Una din principalele c i de influen are a indicatorilor din s n tate este monitorizarea corect a bolilor cronice i, in special, a celor cardio-vasculare. Pacientul cu patologie asociat este cu att mai mult o problem important i, din p cate, frecvent n practica noastr de zi cu zi. Transplantul este o minune a medicinii contemporane, dar el nu influen eaz statisticile. E mai ieftin si mai benefic s ajungem ct mai rar la solu ii extreme, i asta depinde n bun parte de felul n care MF evalueaz si trateaz bolnavii cronici cu patologie complex .

Principii terapeutice in bolile C-V

Tratament nonfarmacologic Tratament medicamentos Tratament chirurgical Tratamentul bolilor agravante Tratamentul bolilor cauzale (HTA secundar - renal , endocrin , neurologic )

Principii terapeutice in bolile C-V

Corectarea condi iilor favorizante contraceptive orale, utilizarea excesiv a decongestionatelor nazale, anorexigene, antitusive, cocain , antiinflamatoarele nesteroidiene, antidepresive

Principalele clase de medicamente utilizate in bolile cardio-vasculare cardio1.Betablocante Neselective: propranolol, sotalol Neselective: Selective: metoprolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, nebivolol, carvedilol, labetolol 2.Diuretice tiazidice, tiazid-like (indapamid, clortalidon) tiazid de ans antialdosteronice spironolactona 3.Inhibitorii enzimei de conversie - captopril, enalapril, lisinopril, fosinopril, quinapril, trandolapril, ramipril, perindopril 4.Blocan ii receptorilor de angiotensina (ARB) - telmisartan, losartan, valsartan, irbesartan 5.Blocantele canalelor de calciu diltiazem, verapamil, nifedipina cu activitate lent , dihidropiridine de genera ie2,3 (felodipina, amlodipina) 6.Alfa6.Alfa-Blocantele

Posibile combina ii ale diferitelor clase de agen i antihipertensivi

Diuretice

blocante

Blocanti AT1

blocante

BCC

IEC

Alte clase de medicamente utilizate in bolile c-v cNitrati - NTG, ISDN, ISMN Metabolice trimetazidina Alfa-betablocante - carvedilol AlfaAntiadrenergice centrale - clonidina,metildopa Antiagregante - aspirina, dipiridamol, clopidogrel. Statine - atorvastatin, simvastatin Fibra i fenofibrat Digitalice

Bolnavi cardiovasculari cu afec iuni interdependente

Pacient CV + DZ - Risc major!!! De elec ie: IEC, sartani, blocante Ca, indapamida De evitat: unele diuretice, betablocante doze mari Pacient CV + Dislipidemie - Sindrom Metabolic - ATEN IE: tratamentul cu statin indicat pentru to i pacien ii cardiovasculari sau cerebrovasculari pentru preven ie secundar . Pentru dislipidemii - fibra i, statine HTA+BCI De elec ie - betablocante, IEC, ARB, blocante Ca, diuretice, antiagregante. n angina Prinzmetal - de elec ie blocante Ca. HTA+IM De elec ie - beta blocante, IEC, ARB, blocante Ca, statine De evitat - vasodilatatoare directe - hidralazin , minoxidil

Bolnavi cardiovasculari cu afec iuni interdependente

BCV+AVC NU se scade brusc TA - risc de agravare a ischemiei. TA int sub 135 -140 / 85 -90. Tratamentul HTA cel mai important pentru preven ia AVC: De elec ie - IEC, diuretice, blocante Ca, ARB, statine. De evitat - inhibitori alfa adrenergici (prazosin, rezerpina) HTA+IC De elec ie: IEC, carvedilol (sau betablocante), diuretice, antialdosteronice +/- digoxina, ARB. HTA+Tulbur ri de ritm Tahiaritmii - de elec ie betablocante, verapamil Bradiaritmii - de elec ie vasodilatatoare periferice, IEC, blocante de calciu

Bolnavi cardiovasculari cu afec iuni interdependente

HTA secundar Rar , 5-10% din totalul adul ilor cu HTA Tipuri: Renoparenchimatoas (glomerulonefrite, boala polichistic ,hidronefroza) Renovasculare: stenoza arterei renale, compresiuni extrinseci Tumori secretante de renin Endocrin : Feocromocitom, sindrom Cushing, aldosteronismul primar, Acromegalie, Hipertiroidie, hipotiroidie. Hiperparatiroidism Cardiovascular - Coarcta ia de aort , insuficien a aortic , Boli neurologice - tumori cerebrale, porfirie, intoxica ia cu Pb, tetraplegie Abuz contraceptive orale SE trateaz de cate ori este posibil CAUZA!

Bolnavi cardiovasculari cu afec iuni asociate

Bolnavi CV cu patologie renal asociat HTA duce spre nefroangioscleroz - agravare HTA - cerc vicios Boli renale - scade filtrarea glomerular - HTA

Autoreglarea renal devine proces maladaptativ

De elec ie - IEC, ARB, (eventual combina ii - blocada duala a SRA) blocante Ca, diuretice, betablocante, alfa-betablocante alfaDe evitat - diuretice: tiazidice, ans , diuretice ce re in K diuretice: Pacienti dializa i - se prefera edin e de dializa mai frecvente, mai lungi, mai lente - de elec ie - blocante Ca, IEC

Categorii speciale de pacien i cardio-vasculari

Bolnavul CV vrstnic De obicei patologie veche, progresiva. Uneori HTA sistolic pur cu debut tardiv. Foarte rar HTA secundar - stenoza ateromatoas de arter renal . Tratamentul corect al HTA reduce riscul de stroke cu 30-40%, riscul demen ei senile. Tratamentul trebuie administrat gradat, avnd in vedere particularit ile vrstei. De elec ie - diuretice, blocante Ca, IEC, ARB Rezervat alfa blocante

Categorii speciale de pacien i cardio-vasculari

Boli CV la copii si adolescen i Boli congenitale HTA secundara cel mai frecvent. HTA esen ial rar , la copii cu istoric familial, obezi, cu probleme psihologice de adaptare. Tratamentul - Se caut nti eventuala cauza de HTA secundar . Tratament chirurgical frecvent (malforma ii congenitale, feocromocitom, tumori, stenoze ale arterei renale) Tratamentul nonfarmacologic - adesea suficient. Reducerea greut ii, exerci ii fizice, modificarea alimenta iei Tratament farmacologic de elec ie - beta blocante, uneori IEC, ARB. A doua op iune - diuretice, blocante Ca

Categorii speciale de pacien i cardio-vasculari

Boli CV si sarcina Stenoza mitral grav se poate decompensa n sarcin . Risc EPA, hemoptizii. Diuretice, repaus, cardiotonice. Corect, se corecteaz stenoza. Coarcta ia de aort - Risc crescut prin cre terea debitului cardiac. HTA in sarcina : Poate fi preexistent sarcinii, preexistent cu HTA gesta ional supraad ugat , HTA gesta ional . Este a 2 - a cauz de mortalitate maternal pentru c duce la preeclampsie, eclampsie. Se face screening pentru pacientele cu risc (nuliparitate, istoric familial de eclampsie, sarcina multipl , HTA, primipar n vrst , etc.) Pentru tratament lipsesc trialurile mari. mari. De electie: vasodilatatoare directe (hidralazina), stim. adrenergici electie: centrali (metal-dopa, clonidina), betablocante, blocante Ca (metalDe evitat/CI - diuretice, IEC, ARB, NTG, nitroprusiat evitat/

Bolnavi cardiovasculari cu afec iuni interdependente

Bolnavi CV +disfunc ii erectile Droguri incriminate: betablocante, diuretice tiazidice Boli incriminate - HTA, DZ, dislipidemii, stari depresive, fumat, alcool Riscuri CV legate de actul sexual :
IM, prin fisurare plac aterom, cre terea valorilor TA - risc AVC vertij, sincop

Pacien i cu risc:

Pacien i care pot primi medica ie pentru disfunc ia erectil

cu HTA stabil , AP stabil , Post-infarct, dup 6-8 s pt mni pentru infarctul necomplicat

Angina instabil , HTA necontrolat IC cls 3-4 NYHA IM recent Mai mult de 4 factori de risc majori

ATENTIE!

Nitra i + sildenafil (Viagra) = CI !! Aritmii severe, IC cls 3-4 CI tratamentul pentru disfunc ia erectil numai dup compensarea bolii cardiace.

Bolnavi cardiovasculari cu afec iuni interdependente

Bolnavi CV + boli pulmonare obstructive Droguri pentru maladia CV de evitat / contraindicate betablocante neselective CI betablocante selective de evitat Alfa betablocante Amiodarona Propafenona Droguri pentru maladia pulmonar de evitat Salbutamolul (Ventolin), Theophilina - produc tahicardie

Bolnavi cardiovasculari cu afec iuni interdependente

Bolnavi CV+boli psihice De elec ie pentru boala CV - alfablocante, IEC, ARB, blocante Ca, De evitat pentru boala CV - metildopa, Rezerpina, Prazosin +/+/betablocante De elec ie pentru boala psihic medazepam, fluoxetina, Bromazepam, Zopiclonum, Zolpidemum, Tianeptinul De evitat pentru boala psihic antidepresive triciclice, inhibitorii IMAO, compu ii LI, imipramina

Bolnavi cardiovasculari cu afec iuni interdependente

Bolnavi CV + glaucom Depinde de tipul de glaucom - n glaucomul cu unghi nchis sunt CI absolute, n cel cu unghi deschis sunt CI relative. Droguri CV de evitat (CI la cel cu unghi inchis) Nitra i, betablocante, sedative Droguri pentru glaucom de evitat - agen i betablocan i - (timolol, carteol, betoptic), atropina De remarcat ca absorbtia este mica,de obicei nu dau RA

Categorii speciale de pacien i cardio-vasculari

Bolnavi CV+Atitudine necooperant

Complian a la tratament

mai slab la pacien ii asimptomatici mai slab la pacien ii vrstnici mai slab la pacien ii cu educa ie modest foarte bun la anxio i

Ce influen eaz complian a?

rela ia medic-pacient reactiile adverse tipul medicamentelor influenta familiei influenta costurilor

Se prefer combina iile fixe sau medica ie cu administrare unic pentru pacien ii necooperan i

Categorii speciale de pacien i cardio-vasculari

Bolnavi CV + Patologie socio-economic Trat m m car zona de risc maxim, cu costuri minime De elec ie - propranolol, nefrix, aspirina, eventual captopril De evitat(!) - statine, sartani, majoritatea IEC, blocanti de Ca.

CONCLUZII
Pacientul cardio-vascular cu patologie asociat este o realitate cardiouzual n cabinetul MF. Prin abordarea integral a acestor pacien i, MF este cel care le poate influen a decisiv starea de s n tate i care poate preveni complica iile acestor bolnavi cu condi ii patologice speciale. Spre deosebire de ngrijirile fragmentate i episodice ale asisten ei medicale din alte specialit i, MF acorda ngrijiri pacientului i nu bolii. Frecvent, pacien ii no tri sunt greva i de condi ii patologice multiple, precum si de condi ii psiho-sociopsiho-socioeconomice, care influen eaz decisiv atitudinea terapeutic . Singurul "pion" din s n tate, care ncearc sa evalueze toate aceste condi ii, intr-o manier de abordare integral a bolnavului intreste MF.

CONCLUZII

Adresabilitatea mare c tre MF conduce la necesitatea de a evalua toate bolile cronice ale pacien ilor, in condi iile socio-economice specifice. socio-

Frecvent trat m bolnavi afecta i de boli multiple, cu leg turi patogenice ntre ele, care impun o anumita atitudine terapeutica. terapeutica.

Medicina de familie nu este doar ieftin . Ea este singura care poate influen a semnificativ statistic starea de s n tate a popula iei. Bolnavii cronici cu patologie multipl sunt o prezen din ce n ce mai frecvent . Vrem sau nu, responsabilitatea ngrijirii lor ne apar ine, n buna m sur

Pacientul medicului de familie nu e un caz , nici un nume pe o list de rentier, ci un bolnav a c rui corect i integral abordare ne apar in