Sunteți pe pagina 1din 35

Boala Basedow - Graves

Anu ca Andreea Brsan Mihaela Gagea Dan Husdup Lucian Mocanu Nicoleta

Introducere
Boala Basedow este o afec iune autoimun a glandei tiroide Este unic ntre bolile autoimune prin faptul c autoanticorpii nu distrug esutul int ci produc stimularea i cre terea secre iei de hormoni toroidieni Este principala cauz de hipertiroidism (60-80%) Prevalen a bolii este de 3000000 de cazuri n Europa i Statele Unite ale Americii. Afecteaz aproximativ 1% dintre femei, fiind una din cele mai frecvente boli autoimune

Cauzele bolii
Nu sunt foarte bine cunscu i factorii ce determin autoimunitatea Att factori genetici ct i de mediu sunt implica i in patogenez n diferite propor ii func ie de individ

Factori genetici
Aproximativ 1/3 din pacien ii cu boal Graves au o rud de gradul I care are aceast boal sau o alt afec iune autoimun , sugernd o contribu ie important a factorilor genetici n apari ia bolii Genele care contribuie la susceptabilitatea pentru boala Graves sunt: MHC (impreun cu alelele HLA), CTLA-4 si gena PTPN22 (protein tirozin fosfataza-22). Alelele fiecarui locus stau i la baza altor afec iuni autoimune printre care: hipotiroidismul autoimun, diabetul tip I, artrita reumatoid , boala Addison autoimun , LES Exist o legatura intre boala Graves si alelele MHC de pe cromosomul 6p21 n popula ia european prin haplotipurile HLA-DR3. Haplotipul este prezent la 25-30% dintre indivizii s n to i dar este constant prezent la cei cu boala Graves, 50% avnd haplotipul. Pacientii cu boal Graves care nu au alelele HLA-DR3 (50%) arat importan a major a celorlalte locusuri n afara MHC pentru apari ia bolii.

Factori genetici (continuare)


Alelele din regiunea 3 a genei ce codific CTLA4 (antigenului 4 de pe LTc) de pe cromosomul 2q33 sunt asociate cu boala. CTLA4 este implicat n reglarea semnalului costimulator n activarea limfocitelor T.

Factori genetici (continuare)


Locusul PTPN22 este un alt factor implicat n dezvoltarea bolii; PTPN22 codeaz LYP (limfoid tirosine fosfataza). nlocuirea argininei cu tryptophan la nivelul codonului 620 activeaza molecula LYP cauzand inhibarea kinazelor semnalizatoarea ale receptorului pentru antigen CD3 al LT. Aceast alel este prezent la 7% din subiec ii s natosi iar la pacien ii cu boal Graves n propor ie de 13% (n popula ia alb ). Contribu ia acestei alele in boala Graves este foarte mic comparativ cu CTLA4. Recent au fost identifica i al i loci specifici pentru boala Graves. Unul dintre ace tia este gena receptorului pentru TSH. Aceasta prezint un polimorfism n regiunea reglatoare a domeniului extracelular al receptorului. Studii concrete pentru a determina alela i mecanismul prin care contribuie la producerea bolii sunt n desf urare.

Factori de mediu
Numero i factori de mediu au fost descoperi i ca fiind implica i n patogenia acestei boli, dar cei mai importan i sunt: fumatul stresul sarcina si administrarea de estrogen modularea func iei imune normale de c tre infec ii, alergii sau factori iatrogeni aportul crescut de iod

Imunopatogenez
Anticorpii care stimuleaz recetorii TSH (TSHR) sunt responsabili de hipertiroidism i de hiperplazia tireocitelor care caracterizeaz boala Graves. Ace ti anticorpi stimulatori, numi i TSAbs(Tiroid Stimulating Antibodies), au fost descoperi i n serul a peste 95% din pacien ii ce prezint aceast boal

TSAbs sunt predominant de clas IgG1 iar inta lor este un epitop discontinuu situat la c patul amino terminal al domeniului extracelular al TSHR TSHR are proprietatea unic a unui receptor pentru hormoni glicoproteici de a se putea desface i a reasambla din dou subunit i unite prin pun i desulfidice (numite A i B) n timpul procesului de exprimare la suprafa a celulei Anticorpii TSAbs au afinitate mai mare pentru domeniul extracelular clivat A decat fata de receptorul intreg si fireste, imunizarea cu domeniul A genereaza o activitate stimulatoare mai intensa a TSHR la soareci decat imunizarea cu receptorul intact

Legarea anticorpilor TSAbs activeaz proteina G legat de receptorul TSHR iar acest lucru determin transcrip ia genelor ce codeaz tireoglobulina, enzima generatore de hormoni tiroidieni (inclusiv TPO) i transcrip ia transportorului pentru sodiu i iod pe calea AMP ciclic i pe calea fosfolipazei C. Procesul are ca rezultat producerea i secre ia de hormoni tiroidieni precum i cre terea n dimensiuni a tireocitelor. Pacientii cu boala Graves pot avea uneori anticorpi circulanti care blocheaza efectele TSH (sau ale anticorpilor TSHR) inhibnd activarea receptorului pt TSH . Prezen a acestor anticorpi blocan i impreuna cu existenta anticorpilor TSAbs circulanti sunt n parte responsabili de natura fluctuanta a hipertiroidismului care este observat la pacien i.

Exist anticorpi circulanti i mpotriva a altor cteva antigene tiroidiene la majoritatea pacien ilor ce prezinta boala Graves Amintim anticoprii impotriva TPO ( tiroid peroxidaza), tireoglobulinei i mpotriva simporterului sodiu-iod Cei mai importan i sunt anticorpii anti TPO, ace tia fiind g si i la peste 90% din pacien ii cu boal Graves. Ace ti anticorpi pot fi de mai multe subclase: IgG1, IgG2, IgG4 i n mod unic fa de autoanticorpii tiroidieni au capacitatea de a fixa complentul i de a d un tireocitelor prin citotoxicitate mediat celular

n stadiul netratat, glanda tiroid pe lng marirea de volum datorat hiperplaziei tireocitelor mai con ine i un infiltrat bogat n limfocite B i T Autoanticorpii tiroidieni sunt produ i predominant de limfocitele B care se afl in esutul tiroidian grupate n foliculi Limfocite B sunt reglate de limfocitele T ce se gasesc in tiroida, acestea avand o diversitate a receptorilor limitat fapt ce sugereaza ca limfocitele T din toroid deriv dintr-un num r restrns de precursoare.

Odat stabilit, este foarte probabil c r spunsul imun la nivelul tiroidei este men inut de un num r de factori inclusiv de abilitatea tireocitelor si a limfocitelor B de a prezenta antigene limfocitelor T precum si supraexpresia TPO si a tireoglobulinei determinata de stimularea TSHR. Se poate observa existen a unui cerc vicios: stimularea TSHR de catre autoanticorpi determin cre terea expresiei TPO i tireoglobulinei fapt ce conduce la formarea de anticorpi anti-TPO i anti-Tg i eliberare progresiv de antigen tireocitar ce va fi prezentat limfocitelot B.

Diagnostic

Debutul bolii Graves este de obicei insidios: intensitatea simptomelor poate cre te u or pentru o lung perioad de timp nainte ca pacientul s fie diagnosticat cu boala Graves Diagnosticul este clinic, pe baza semnelor i simptomelor prezente la pacient ct i paraclinic

Diagnosticul clinic
Sdr. TIREOTOXIC Sdr. Tireotoxic este dominat de o serie de semne si simptome care ar putea fi clasificate astfel n functie de cauza determinat : 1. y y y y Simptomatologia indus catecholaminic Palpita ii Hipersudora ie Tremorul extremit ilor, accentuarea reflexelor, retrac ie palpebral Poliexonera ie (scaune frecvente)

2.

Simptomatologia indus metabolic Emaciere muscular i adipoasa, scadere muscular in pofida apetitului Hipertermie Tegumente calde si umede; p r fin, cade usor, onicoliz Fatigabilitate marcat Risc osteoporoz , fracturi patologice Tulburari de ciclu menstrual

3. Simptomatologia indus prin efecte SNC Nervozitate, iritabilitate, agita ie, hiperkinezie, labilitate psihic Insomnii, co maruri

GU A

Gu a este de obicei difuz , omogen , elastic , vascular ,pulsatil , cu suflu sistolo-diastolic la asculta ie i uneori tril la palpare. Uneori gu a poate avea aspect nodular. Aproximativ 10-15% dintre basedowieni au noduli tiroidieni. Procesul autoimun poate ap rea i evolua la o persoan cu gu nodular n antecedente(gu nodular basedowian ) sau poate coexista un adenom toxic cu o boala Graves Basedow(sdr. Marine-Lenhard).

OFTALMOPATIA BASEDOWIAN
Manifest rile oculare din boala Basedow au fost sintetizate de Werner in ase grade:

Clasa(gradul) 0 1

2 3 4 5 6

Descrierea semnelor i simptomelor F r semne i simptome F r simptome subiective Obiectiv: retrac ia pleoapei superioare privire fix asinergie oculo-pupilar Afectarea esuturilor moi (congestie conjunctival , chemozis, edem palpebral) Exoftalmie (proptosis) Afectarea mu chilor externi oculari (diplopie, limitarea mi c rilor) Afectare corneean (ulcera ii, necraz , perforare) Pierderea vederii- afectarea nervului optic

Aceast complica ie se datoreaz stimul rii fibroblastelor situate n mu chii extrinseci ai globilor oculari. Acestea sintetizeaz mari cantit i de glicozaminoglicani fapt ce va determina edem. Mu chii extrinseci sunt infiltra i cu limfocite T activate i citochine cum ar fi IFN- , IL-1 li TNF n timp apare fibroza ireversibil a mu chilor

MIXEDEM PRETIBIAL
Mixedemul pretibial (dermopatia infiltrativ ) nu este o manifestare constant (4% dintre basedowieni). Este vorba despre o infiltra ie tegumentar localizat mai frecvent la nivelul gambelor, uni- sau bilateral. Poate avea si alte localiz ri. Leziunea are margini bine delimitate, pilea este roz- str lucitoare, infiltrat i dur (piele de porc sau cu aspect de coaj de portocal ).

ACROPACHIE
Seminfic o m rire a extremit ilor datorat unei hipertrofii a osului subperiostal, n special la nivelul falangelor si capetelor distale ale oaselor minilor i picioarelor.

Diagnosticul paraclinic
Diagnosticul paraclinic n boala Basedow implic urm toarele determin ri: Doz ri hormonale y T4 i T3: valori crescute y TSH: sc deri patologice n hipertiroidism, deficien y FT4 i FT3: valori crescute n boala Basedow Autoanticorpi de TSH

Echografia tiroidiana Este un examen ce utilizeaz un fascicol ultrasonic n scopul aprecierii aspectului normal sau patologic al glandei tiroide. Se vizualizeaz dimensinile, forma, conturul, caracteristicile parenchimului tiroidian, se apreciaz densitatea i consisten a acestuia, putnd vizuliza eventualii noduli tiroidieni. Modificarile structurale din boala Basedow se traduc echografic prin: 1. Cre terea difuz a volumuli tiroidian 2. Aspect hipoecogen 3. Vasculariza ie intens ( thyroid hell )

Scintigrafia n boala Basedow aspectul este de captare difuz , intens , omogen .

Tratamentul
Principiile tratamentului n hipertiroidii sunt: 1. Normalizarea hormonilor tiroidieni o Distruc ia esutului tiroidian -chirurgie - iod radioactiv o Inhibarea sintezei i secre iei de hormoni tiroidieni -antitiroidiene de sintez (ATS) -litiu -corticoizi -perclorat de potasiu

2.

Ameliorarea efectelor periferice ale T4&T3

o Inhibarea conversiei T4 n T3 -ATS -corticoizi (doze mari) -iod o Reducerea cupl rii de receptor - -blocante (propanolol) -plasmeferez

V mul umim pentru aten ie!