LCERAS GSTRICAS Y LCERA DUODENAL

DEFINICIN DE LCERA


Defecto de la mucosa gastrointestinal que se extiende a travs de la muscular de la mucosa y persisten en funcin de la actividad cidocidopptica

FACTORES CONDICIONANTES
DAO DE LA MUCOSA

ESTRS TABAQUISMO AINEs H. Pylori

LCERA
AUMENTO DE LA PRODUCCIN DE CIDO Y PEPSINA

ZE

LCERAS POR ESTRS



Caractersticamente son mltiples Se localizan en el fondo y en el cuerpo gstrico En pacientes sometidos a estrs extremo o padecimientos graves (< 72 hrs) La correccin de la hipotensin, estado de choque y/o acidosis, es de primordial importancia

LCERAS POR ESTRS

El diagnstico se establece por endoscopia Es una lesin elevada, en ocasiones rodeada de un halo blanquecino amarillento, el vrtice esta ulcerado y umbilicado, y est rodeada de una mucosa hipermica

...


Medicamentos utilizados:
 

Ranitidina Protectores de la mucosa gstrica (sucralfato)

Solamente del 15-20% de los pacientes con lceras por 15estrs tienen hemorragias Solamente el 5% de ellas sangrar de manera masiva La mortalidad promedio en operaciones de urgencia por una lcera gstrica sangrante es del 15% y de la lcera duodenal del 10%

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON ZOLLINGER- GASTRINOMA 

Hipersecrecin cida secundario a un tumor secretor de gastrina (Gastrinoma), son de tamao muy Gastrinoma), variable que puede oscilar entre 0.1 y 20 cm Incidencia 0.1 1% en los pacientes con UP La mayora de los casos se diagnostica entre los 30-50% 30La relacin hombre:mujer 2:1 Pueden ser espordicos o relacionados con neoplasia endcrina multiple (MEN-I) (MEN-

 

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON ZOLLINGER- GASTRINOMA 

Ms del 80% de los gastrinomas se encuentran en una ubicacin especfica La gastrina tiene potentes efectos:
  

Sobre la secrecin cida gstrica Efectos trficos sobre las clulas parietales Aumenta la multiplicacin celular y liberacin de histamina
 

De 3-6 v > que en los 3pacientes sanos De 2-3 v ms grande que en 2los pacientes con lcera duodenal

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON ZOLLINGER- GASTRINOMA 

Determinacin de la secrecin cida:



El 90% de los pacientes tienen tasas basales > de 1515150mEq/hr. 150mEq/hr.

Estudios radiolgicos:
 

Pliegues gstricos y de intestino delgado (duodeno-yeyuno) (duodenoprominentes Gran cantidad de lquido en la luz intestinal

Determinacin de gastrina srica en ayunas:

 

En los pacientes sanos y en pacientes con lcera duodenal 50- pg/ml. comn los valores de gastrina son de < 50-60 pg/ml. Los pacientes con gastrinoma tienen determinaciones de >1000 pg/ml pg/ml

LCERAS POR ZOLLINGER-ELLISON ZOLLINGER- GASTRINOMA Tratamiento:



Los medicamentos denominados inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, lansoprazol y otros) (omeprazol, La ciruga para extirpar un gastrinoma nico se puede hacer si no hay evidencia de que ste se haya diseminado a otros rganos (como los ganglios linfticos o el hgado). La ciruga del estmago (gastrectoma) para controlar la produccin de cido rara vez es necesaria en la actualidad.

OTROS FORMAS DE LCERAS



ETIOLOGAS
Virales (VHS-I / CMV) (VHS Obstruccin duodenal  Uso de drogas (cocana / crack)  Inducida por radiacin  Inducida por quimioterapia


LCERA PPTICA


Los padecimientos pertenecientes a esta entidad son:

  

lcera duodenal lcera gstrica Sndrome de Zollinger-Ellison Zollinger-

Enfermedad comn, crnica y recurrente Involucra mltiples factores etiolgicosa y fisiopatolgicos, que comprometen la secrecin, el movimiento y la respuesta hormonal local

LCERA PPTICA: Mecanismos de Defensa de la Mucosa

FACTORES EXGENOS AINEs - ALCOHOL CIDO + PEPSINA FACTORES ENDGENOS BILIS

PRIMERA LNEA DE DEFENSA: MOCO Y BICARBONATO SEGUNDA LNEA DE DEFENSA: BARRERA APICAL EXPULSIN DE IONES H+ RETRODIFUNDIDOS MECANISMOS ANTIOXIDANTES

TERCERA LNEA DE DEFENSA: FLUJO SANGUNEO DE LA MUCOSA

LESIN

LCERA PPTICA: Mecanismos de Reparacin de la Mucosa LESIN

PRIMERA LNEA DE REPARACIN: RESTITUCIN SEGUNDA LNEA DE REPARACIN: PROLIFERACIN

TERCERA LNEA DE REPARACIN: FORMACIN DE TEJIDO DE GRANULACIN ANGIOGNESIS REMODELAMIENTO DE LA MEMBRANA BASAL

LCERA

LCERA PPTICA: Epidemiologa



Hay 500 000 casos nuevos al ao Cuatro millones de recurrencias anuales La prevalencia es de 1.8% en pacientes con H.p (+)

Hay mayor incidencia de UP en pacientes con grupo sanguneo O La presencia de gastritis por H.p aumenta el riesgo de UP La prevalencia est aumetada en los familiares de pacientes con UP hasta en un 50%

LCERA PPTICA: Fisiopatogenea



Interviene para la formacin de la UP:

Infeccin por Helicobacter pylori  Consumo de AINEs


lcera Duodenal  Diversas anormalidades:

Secrecin gastroduodenal aumentada: cido y pepsina  La secrecin de gastrina basal aumentada  Vaciamiento gstrico aumentado  Secrecin de HCO3 disminuida  Las biopsias antrales para H.p son (+) 95 %


LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Duodenal (UD)
Precipitacin de la sales biliares Aumento de cido Duodenitis + Metaplasia gstrica

Adhesin del H.p Disminuye el HCO3 Aumenta la Gastrina

LCERA PPTICA: Patogenia

lcera Gstrica Edad Clulas parietales S. cida basal nocturna S. cida Mxima Defensa de la mucosa H.p. Gastrina srica posprandial Vaciamiento gstrico Pepsingeno Aumentado (II) Avanzada Normal / disminuida Normal / disminuida Normal / disminuida Disminuida > 80% 60-70% 60Aumentada Aumentado Aumentado (I) lcera Duodenal Media Aumenta 10-20 veces 10Aumentada Aumentada

Factores de riesgo?

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo



AINEs

Factores de riesgo para el desarrollo de lceras inducidas por AINEs

AINEs Edad >60 aos Tratamiento con esteroides

   

Tabaquismo Anticoagulante Alcohol Dieta Antecedentes Factores psicolgicos ulcerosos

 

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

    

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

 

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

    

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

 

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

    

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

 

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Posibles factores de riesgo

    

AINEs Tabaquismo Alcohol Dieta Factores psicolgicos

 

Secrecin cida Tipo de personalidad

LCERA PPTICA: Cuadro Clnico

SNTOMA DOLOR Epigstrico Frecuencia Relacin con los alimentos Presencia por la noche LCERA GSTRICA 100% 67% severo inmediatamente .+++ LCERA DUODENAL 100% 86% .+ mediatamente .+

Aumento apetito Anorexia Prdida de peso Pirosis Nuseas Vmitos

.+ .+++ .+++ .+ .+++ .+++

.++ .+ .+ .+++ .+ .+

LCERA PPTICA: Tratamiento



La mayora de los pacientes haban tenido sntomas clnicos por lo <2 aos antes El tratamiento con placebo cura el 40% UD y el 30% de las UG en 4 semanas Hay una alta recurrencia de hasta del 75% al ao Hay que eliminar la causa subyacente (H.p o uso de AINEs

Que tratamiento indicar?

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

     

Antagonistas de los H2 (ARH2) Inhibidores de la bomba de protones (IBP) Anticidos Sucralfato Bismuto Prostaglandinas

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Antagonistas de los H2 (ARH2)

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Inhibidores de la bomba de protones (IBP)


Omeprazol (representante) acta a un pH de >6, la concentracin media pico es de 1-3 hrs. 1Bloquea de manera irreversible a la ATPasa de H+/K+ La farmacocintica de los IBP es similar Se metabolizan el hgado y se excreta a travs de la orina Tienen muy pocos efectos adversos: secundarios a su efecto antisecretor

   

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Anticidos
    

Actan como buffer Tienen acciones citoprotectoras Promueven la angiognesis en la mucosa daada Fijan cidos biliares e inhiben la actividad de la pepsina Tienen mayor nmero de efectos adversos, dependientes de la dosis y el tiempo de consumo: diarrea y alteraciones electrolticas

LCERA PPTICA: Tratamiento Mdico

Sucralfato


Polisacrido sulfatado, el cual forma complejos con el H y el aluminio Previene dao agudo de la mucosa, curando las lceras sin alterar la secrecin de cido o pepsina, actuando como buffer Estimula la angiognesis y formacin de tejido de granulacin (fijacin de factores de crecimiento) Su actividad se ve favorecida con un pH <3.5 (por lo que se recomienda tomarlo 30 min antes de los alimentos) Suprime al H.p e inhibe la secrecin cida

LCERA PPTICA: Tratamiento quirugico

Vagotoma: seccin de los nervios vagos. Troncular si es de los troncos principales, selectiva si es de las ramas que inervan al estmago y supraselectiva si se seccionan las ramas gstricas respetando las que inervan el ploro. Gastrotoma: incisin y apertura del estmago. Gastrostoma: abocar la luz del estmago al exterior, bien directamente o a travs de una sonda. Gastroplastia: modificacin de la anatoma normal gstrica con intencin teraputica.

LCERA PPTICA: Tratamiento quirugico

Gastroenterostoma: abocar el estmago a una porcin del intestino. Gastroduodenostoma: anatomosis con el duodeno; gastroyeyunostoma: anatomosis con el yeyuno, etc. Piloroplastia: modificar la anatoma del ploro, ensanchndolo, a travs de una incisin longitudinal con cierre transversal. Gastrectoma: reseccin y extirpacin del estmago, total o parcial. gastroduodenostoma (Billroth I), gastroyeyunostoma (Billroth II) Duodenoplastia: modificacin de la anatoma normal duodenal con intencin teraputica. Duodenopancreatectoma: extirpacin del duodeno y del pncreas.

LCERA PPTICA: Tratamiento quirugico

Segn localizacin gstrica: Ulcera de curvatura menor: Proceder: Gastrectoma en escalera de Shoemaker Cuerpo gstrico: Se realizar reseccin de la ulcera y sutura en dos planos Otros procederes a considerar: Gastrectoma cuniforme. Reseccin en cua de la lcera y gastrorrafa. Gastrectoma subtotal {Billroht I-II} Yuxtacardiales: Se realizar gastrectoma proximal con esofagogastrostoma

LCERA PPTICA: Tratamiento quirugico

Ulcera del antro: Proceder: Reseccin de la ulcera y sutura en dos planos. Ulcera prepilrica y pilrica: Proceder: Reseccin de la ulcera, cuando sea posible, y vaguectoma adems Piloroplastia de Heineke Mickulicz , y Piloroplastia de Judd en las lceras de cara anterior pilrica.. De localizacin duodenal: Proceder: vaguectoma troncular y piloroplastia {Heineke-Mickulicz}

PERIODO POSTOPERATORIO:
    

   

Valoracin e ingresos en salas de cuidados progresivos. Reposo en cama Sonda nasogstrica conectada y aspirar c/3h. Analgsicos si dolor. Mantener actualizada hoja de balance hidroelectrolitico y cido bsico Cateterismo vesical y medir diuresis Cuidados de los drenajes. Precisar estado humoral Antibioticoterapia de amplio espectro.

      

1.1.- Aminoglucsidos:  a) Amikacina {bb-500mg} 1bb e/v c/12h o 15mg/k/d. {bb b) Gentamicina{amp.10,40,80mg}3-5mg/k/d. Gentamicina{amp.10,40,80mg}32.- Cefalosporinas: 2.- Cefalosporinas:  Kurgan{bb500mg-1gr.} 1-2gr v/e c/6-8h. Kurgan{bb500mg1c/63.- Metronidazol{fco3.- Metronidazol{fco-0.5gr} 1 fco e/v c/8h. 4. Ciprofloxacino {fco-200mg} 1 fco e/v c/12h. {fcoTratamiento adecuado del shock y la deshidratacin Movilizacin precoz. Cura diaria de la herida quirrgica Evaluacin diaria por el mdico de asistencia Iniciar la alimentacin con leche a las 72 horas

CANCER GASTRICO

INTRODUCCION


El cncer es un grupo de enfermedades caracterizadas por el crecimiento descontrolado de las clulas con invasin local de los tejidos y metstasis sistmica. Son cancerosos o sistmica. malignos ms de 100 tipos de tumores que se desarrollan en individuos de ambos sexos y de cualquier edad, raza o grupo tnico o socioeconmico. socioeconmico. Nadie est exento de la posibilidad de padecer cncer. cncer.

FISIOPATOLOGIA


Todos, o casi todos los casos de cncer se deben a una mutacin o activacin anormal de los genes que controlan el crecimiento y la mitosis celular. Estos genes anormales se llaman ONCOGENES. La probabilidad de ocurrencia de mutaciones puede aumentar muchas veces cuando una persona se expone a ciertos factores: Biolgicos (infeccin por hepatitis B en el carcinoma hepatocelular) hepatocelular) Qumicos (cigarrillos) Fsicos (rayos x, rayos gamma)

 

CANCER GASTRICO


La mayora de las neoplasias gstricas son malignas y de stas la ms frecuente es el carcinoma. Carcinoma: Carcinoma: Es el tumor clnicamente ms frecuente en el estmago y la primera causa de muerte por cncer. Es un adenocarcinoma que se presenta la mayora de las veces como una masa irregular con una profunda ulceracin central que protruye en la luz e invade las paredes del estmago. Adenocarcinoma: Adenocarcinoma: es un tumor maligno que afecta principalmente a las glndulas secretoras de la pared gstrica.

TIPOS DE CANCER SEGUN NIVEL DE INVASION DE LA PARED



Carcinoma incipiente: incipiente:

Carcinoma avanzado:

ETIOLOGIA


Se han descubierto diferentes factores asociados con la aparicin del cncer gstrico, en especial el consumo de alimentos preservados, ahumados, curados y salados con alto contenido de nitritos y nitratos, que por accin bacteriana se convierten en nitrosaminas que es un agente cancergeno altamente conocido.

Estas sustancias causan dao a la mucosa gstrica apareciendo gastritis crnica atrfica, metaplasia intestinal que progresa a displasia y posteriormente carcinoma. Otros factores asociados con la aparicin del cncer gstrico son: - Historia familiar de cncer gstrico. - Tabaquismo. - Anemia perniciosa. - Grupo sanguneo A. - Gastrectoma previa para tratamiento de enfermedades benignas. - Virus de Epstein Barr. Barr.

SIGNOS Y SINTOMAS
           

Prdida del apetito. Dificultad al tragar, en particular cuando se incrementa , con el tiempo. Llenura abdominal vaga. Nuseas y vmitos. Vmitos con sangre. . Dolor abdominal. . Eructos excesivos. Mal aliento (halitosis). Exceso de gases (flatulencia). Prdida involuntaria de peso. . Deterioro de la salud en general. Llenura abdominal prematura despus de las comidas.

TECNICAS DE DIAGNOSTICO


Serie del tracto gastrointestinal superior que muestre el cncer gstrico. EGD (Esofagogastroduodenoscopia) y biopsia que Esofagogastroduodenoscopia) muestren el cncer gstrico. Un examen de materia fecal positivo para sangre. Radiologa Ecografa Ultrasonografa endoscpica Tomografa axial computarizada (TAC) Resonancia magntica (RM)

     

TRATAMIENTO


La extirpacin quirrgica del estmago (gastrectoma) (gastrectoma) es el nico procedimiento curativo que existe, aunque la terapia por radiacin y la quimioterapia pueden traer beneficios. Un estudio reciente mostr que para algunos pacientes, la radioterapia y la quimioterapia administradas despus de la ciruga mejoran las posibilidades de curacin Para los pacientes en los cuales la ciruga no es una opcin, la quimioterapia y la radioterapia pueden mejorar los sntomas. En algunos pacientes, un procedimiento de derivacin (bypass) quirrgica puede brindar alivio a los sntomas.

GASTRECTOMIA: INDICACIONES


En caso de problemas gstricos crnicos como lceras, obesidad o cncer, se puede recomendar la extirpacin parcial o total del estmago.

GASTRECTOMIA: INCISION


Se hace una incisin en la piel sobre la regin pilrica del estmago llamada Incisin mediana supraumbilical usada para operaciones del estmago y otras estructuras del hemiabdomen superior.

GASTRECTOMIA: PROCEDIMIENTO


Se extirpa la parte afectada del estmago y el intestino delgado se une a la parte restante para conservar la integridad del tracto digestivo.

Linfomas
Mas frecuente de los linfomas extraganglionares  Mayoria son linfomas MALT de tipo B  >80% vinculado a infeccion por HP  Submucosos  Linfocitos atipicos  Lesin linfoepitelial


Linfoma

Tumores endocrinos


Asociados a:
Gastritis cronica atrofica  Sindrome de Zollinger Ellison


Tumores submucosos del cuerpo y fondo Mayora son tumores de bajo grado de malignidad (carcinoides)

Carcinoide

Tumores del estroma gastrointestinal (GIST)

     

Solitarios o mltiples Submucosos Patrn fusiforme o epitelioide Mayoria positivo para marcador c-Kit (CD117) cpermite tratamiento con inhibidor de tiroquinasa 30% son malignos resto benignos Malignidad depende:
  

Tamao Indice mitotico Presencia de metastasis

GIST

Otros tumores


Primarios
 

Leiomiomas y leiomiosarcomas Lipomas

Metstasis
 

Poco frecuentes Por indice de frecuencia

  

mama pulmon melanoma

Otros:
Leiomioma

Lipoma

Tumores submucosos