Sunteți pe pagina 1din 49

CHIRURGIA LAPAROSCOPICA IN GINECOLOGIE

DR. ANDREEA ALBU CLINICA OBSTETRICA GINECOLOGIE SUUB IANUARIE 2012

LAPAROSCOPIA: AVANTAJE/ DEZAVANTAJE


AVANTAJE
 Imbunatateste diagnosticul     

DEZAVANTAJE
 Cost  Timp mai mare  Complicatii majore la

unor afectiuni Scade traumatismul tesuturilor Scad complicatiile infectioase Scade formarea aderentelor Scade durerea postop Scad complicatiile postop (trombembolism, pneumonii)

chirurgii neexperimentati  Se pierde feed-back-ul tactil  Dificultati tehnice

LAPAROSCOPIA - PRINCIPII GENERALE


Pregatirea pacientei Crearea pneumoperitoneului Introducerea trocarelor Inspectia cavitatii peritoneale Interventia propriu-zisa

PREGATIREA PACIENTEI
Consimtamantul informat (riscuri/ beneficii) Posibilitatea convertirii la laparotomie Pregatirea intestinala pentru asigurarea unui camp optim de lucru si manipularea usoara a anselor Pozitionarea corecta (pozitia Trendelemburg se va folosi NUMAI DUPA introducerea trocarului principal pentru evitarea lezarii vaselor mari

ORGANIZAREA SALII DE OPERATIE


Verificarea instrumentarului Pozitionarea operatorului principal, a ajutoarelor Asezarea aparatelor, a instrumentelor

ECHIPAMENT: INSTRUMENTE SI APARATE


TURNUL DE LAPAROSCOPIE A. Monitor color B. Sursa de lumina rece C. Sistem camera video D. Insuflator E. Sistem de irigatie/aspiratie F. Generator curent inalta frecventa G. Monitor mobil

ACUL VERESS. PNEUMOPERITONEUL


Se introduce la nivelul cicatricii ombilicale Procedura oarba Accidente! Ac Veress cu mini-telescop incorporat Etapele introducerii (incizia tegumentara, ridicarea peretelui, introducerea, teste de siguranta, insuflatia)

INSUFLATOR
Necesar pentru distensia cavitatii peritoneale Insufla 15-20l CO2 pe minut Presiune intraabdominala de 12-16 mmHg Ofera control continuu al presiunii intraabdominale (preventia emfizemului preperitoneal, leziuni epiploice, intestinale sau vasculare)

TROCARE
Permit accesul in cavitatea peritoneala Trocarul ombilical pentru telescop se introduce dupa insuflarea cu acul Veress pana la o presiune de 12-15 mmHg Tehnica Hasson ,,laparoscopia deschisa Introducerea trocarelor auxiliare sub control vizual

POZITIONAREA TROCARELOR
A. Trocarul principal optic B, C Trocarele auxiliare In cazul laparoscopiei diagnostice se prefera utilizarea doar a 2 trocare

TELESCOP, SURSA DE LUMINA, CAMERA VIDEO, MONITOR

INSPECTIA CAVITATII PERITONEALE

INSTRUMENTE DE LUCRU
Pense atraumatice Pense de prehensiune Foarfeci (cu posibilitatea de a functiona ca electrod monopolar)

UNIPOLAR. BIPOLAR
Electrozi unipolari foarfeca monopolara

Electrozi bipolari

SUTURA. IRIGATIE/ASPIRATIE MORSELARE


Portac

Canula Irigatie/aspiratie

Morselator

MANIPULATOR UTERIN

Complicatii
Complicatiile anesteziei Complicatiile pneumoperitoneului
Introducerea acului Veress si peforarea viscerelor peritoneale,a vaselor mari Emfizem preperitoneal

Complicatiile datorate insertiei trocarului optic si a trocarelor auxiliare Lezari ale organelor in timpul manevrelor chirurgicale (!monopolarul)

Laparoscopia in ginecologie: Contraindicatii


Lipsa de experienta a operatorului Afectiuni cardio-pulmonare severe !!!!Interventii chirurgicale extinse abdominale in antecedente Instabilitatea hemodinamica Varsta inaintata a pacientei !!!!!Obezitatea !!!!Sarcina

Laparoscopia in ginecologie: Indicatii


Diagnosticul patologiei ginecologice 2. Sterilizarea tubara 3. Managementul chisturilor ovariene/ tumorilor anexiale 4. Sarcina ectopica 5. Chirurgia tubara 6. Miomectomia laparoscopica 7. Histerectomia laparoscopica 8. Tratamentul endometriozei 9. Tratamentul incontinentei urinare 10. Interventii oncologice
1.

1. Laparoscopia diagnostica
Aplicatii la pacientele infertile Se impune la pacientele infertile la care se suspecteaza patologie tubara, ovariana, uterina ce afecteaza capacitatea reproductiva Se indica asocierea cu histeroscopia diagnostica pentru aprecierea cavitatii endometriale Momentul optim de efectuare este ovulatia sau in a doua faza a ciclului menstrual

Uter bicorn

Laparoscopia diagnostica
Indicatii:


Defecte tubare detectate la HSG in vederea determinarii statusului morfologic si functional Suspiciune de aderente dupa chirurgia abdominala Suspiciune endometrioza (clinic si echografic)
aderente

hidrosalpinx

endometrioza

Laparoscopia diagnostica TEHNICA


Aderente utero-epiploice

Cel mai frecvent se folosesc 2 trocare Pacienta in pozitie ginecologica Se monteaza un manipulator uterin Inspectia cavitatii abdominale Inspectia pelvisului Inspectia FSD Suprafata ovarelor Inspectia trompelor, a fimbriilor DYE TEST
Dye test

2. Sterilizarea tubara
Cea mai simpla operatie ce se poate realiza laparoscopic Indicata la femeile care nu mai doresc o sarcina sau la care sarcina reprezinta un risc medical Cel mai frecvent: coagulare bipolara Se mai pot monta clipuri/inele

3. Chisturi ovariene/tumori anexiale


Majoritatea maselor anexiale sunt benigne iar cele rezistente la terapia medicamentoasa au indicatie operatorie Principala problema in managementul laparoscopic al chisturilor ovariene este identificarea proceselor maligne inainte de tratament Se va face o selectie dupa criterii stricte preoperator

Chisturi ovariene protocol de investigatii preoperatorii


1. 2. 3.

4. 5.

Anamneza riguroasa Examen clinic Echografie transvaginala Se vor exclude tumorile cu Margini neregulate Vegetatii intra si extraluminale Septuri groase Arii solide Ascita Afectare intestinala Markeri tumorali CA-125 CT/RMN

Criterii de selectie pentru laparoscopie


ANAMNEZA Suspiciune chist functional APP cancer san/intestin Suspiciune endometrioza AHC cancer ovar/san/intestin Suspiciune chist dermoid Postmenopauza premenopauza EXAMEN FIZIC Tumora mobila Tumora fixa Margini regulate Margini neregulate Unilaterala Ascita MARKERI TUMORALI Valori sub val.prag CA 125> 100 HCG Unilocular Dermoid ECHOGRAFIE TV Multilocular Solid Excrescente intra/extrachistice

Laparoscopia pentru chisturi ovariene tehnica I


Chisturi cu continut lichidian, benigne aspiratie urmata de indepartarea camasii chistului Continutul aspirat si camasa chistului se trimit la ex.HP

100 50 0 1st 3rd Qtr Qtr East West North

Tehnica II - Chist ovarian solid


Chisturi solide, dermoide, chisturi in postmenopauza sau chisturi suspecte chistectomie cu indepartarea chistului intact in punga de plastic

Tehnica III- Chist de ovar in peri- si postmenopauza


Ovarectomie - la pacientele in peri si postmenopauza

Tehnica IV - Ovarian drilling pentru ovare polichistice


Drilling ovarian in cazul ovarelor polichistice Coagulare monopolara, laser vaporizarea

4. Sarcina ectopica

Sarcina ectopica - diagnostic


Clinic triada:
Amenoree Durere pelvina Metroragie distilanta Pozzi

Paraclinic
Echografie TV HCG

Laparoscopia in SEU contraindicatii


Contraindicatii absolute


Contraindicatii relative


Sarcina rupta cu hemoperitoneu masiv si instabilitate hemodinamica Lipsa de experienta a chirurgului

Antecedente de interventii chirurgicale multiplein sfera pelvina Obezitate morbida

SEU - Tehnici I
Salpingotomia
  

Sarcina ampulara, infundibulara,istmica Diam <5cm Stabilitate hemodinamica Trompa contralaterala absenta sau normala Dorinta de prezervarea a capacitatii reproductive

SEU- tehnici II
Salpingectomia
  

Diam SE> 5cm HCG>15000ui Stabilitate hemodinamica

Se recomanda salpingectomia bilaterala in caz de anomalii severe ale trompei contralaterale

5. Chirurgia tubara
Infertilitatea de cauza tubara este responsabila de 20% din cazuri BIP data de Chlamydia Trachomatis si Neisseria gonorrheae Laparoscopia este rezervata cazurilor rezistente la antibioterapie

Rezultatele BIP:  hidrosalpinx,  piosalpinx,  abces tuboovarian,  sindrom aderential (! Fitz Hugh Curtis)

Chirurgia tubara - Piosalpinx


Piosalpinx salpingectomie Abcces tubo ovarian - drenaj si lavaj abundent +/- salpingectomie

Chirurgia tubara Hidrosalpinx


Neosalpingostomie Fimbrioplastie

Sindrom aderential Visceroliza

Fitz Hugh - Curtis

6. Miomectomia laparoscopica
Indicatii (criterii de selectie: numarul, marimea, localizarea) pentru mioamele simptomatice:
   

Mioame pedunculate subseroase Mioame sesile subseroase <6 -7 cm Mioame intramurale <6-7cm Mioame multiple - nu mai mult de 3 Test Papanicolau Biopsie endometriala

Excluderea malignitatii asociate


 

Excluderea mioamelor submucoase potential simptomatice

Miomectomia laparoscopica tehnica


1. Mioamele pediculate subseroase se

excizeaza prin coagularea pediculului 2. Mioamele subseroase cu baza larga de implantare/ intramurale
1. 2. 3.

Incizia, disectia miomului Exctractia Sutura marginilor libere

Mioamele mici se scot prin orificiul de trocar Mioamele mari se morseleaza

Miomectomie - tehnica

Miomectomie

7. Endometrioza
Prezenta de glande endometriale si stroma in locatii heterotopice Standardul de aur in diagnosticul endometriozei este laparoscopia cu biopsia si ex.HP Suspiciunea dg: dureri pelvine si infertilitate Echografic endometriom ovarian

Endometriom ovarian. Implante ovariene

Endometrioza tehnici
Laparoscopia diagnostica Ablatia implantelor mici coagulare bipolara Excizia chisturilor aspiratie, lavaj, excizie camasa Adezioliza dificila de multe ori in endometrioza profunda infiltrativa ce implica FSD, vagin, intestin, ureter Anexectomia cand ovarul este compromis

8.Histerectomia laparoscopica
Alternativa la histerectomia abdominala Complicatii si spitalizare reduse Tipuri:


LAVH laparoscopic assisted vaginal hysterectomy (histerectomia pe cale vaginala in care patologia anexiala se indeparteaza laparoscopic) LSH - laparoscopic subtotal hysterectomy histerectomie subtotala (dezavantaj cancer cervical pe bont restant) LH laparoscopic hysterectomy - permite o mai buna vizualizare si un mai bun control al sangerarii

8. Incontinenta urinara la efort


Procedura Burch de colposuspensie efectuata laparoscopic Promontofixarea bontului uterin dupa histerectomie subtotala

9. Laparoscopia in oncologie
Indicatii Limfadenectomia pelvina in vederea stadializarii cancerului cervical si endometrial Histerectomia laparoscopica radicala (M.Canis) Laparoscopia second-look dupa cancer ovarian