Diabetul zaharat

Terapie intensiva si peri-operatorie peri-

Dorel Sandesc

Diabetul zaharat
Definitie, clasificare PatoPato-fiziologie Managementul peri-operator periTerapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Definitii
Normal: Fasting plasma glucose (FPG) <110 mg%(6,1mmol/l) Impaired fasting glucose (IFG): FPG 110110-125 mg%(6,1-6,9 mmol/l) mg%(6,1Diabetes mellitus: FPG125mg%(7,0 mmol/l) FPG125mg%(7,0 sau Random glucose repeated >200mg% (11,1mmol/l)
1.Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabets Mellitus. Diabet Care 1997; 20:1183 2. WHO Consultation. Diagnosis and classification of Diabets Mellitus. Diabet Medicine 1998;15:537

Clasificare
Clasificare DZ tip I (fost juvenil sau DZID) DZ tip II (fost DZNID) DZ tip III Patogeneza
Mediat imun Disfunctie idiopatica a celulelor deficienta absoluta de insulina Rezistenta la Insulina Deficit relativ de Insulina sau secretie deficitara Multiple tipuri de diabet: Def. genet. ale funct. cel. Def. genet. in act. Insulinei Boli ale pancreasului exocrin Diabetul gestational 4,0% dintre sarcini

Prevalenta
0,4% Femei=barbati Tineri, de obicei

6,6% dintre adulti

DZ tip IV

Diabetul zaharat

Definitie, clasificare PatoPato-fiziologie Managementul peri-operator periTerapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

PatoPato-fiziologie Anatomie
Insulele Langerhans -1 milion Celulele pancreatice -1-2g (<1% din pancreas) -50-300m 50Compozitia Insulelor Langerhans: -celulele (70%)-insulina (70%)-celulele A-glucagon A-celulele D-somatostatin D-celulele PP-polipeptid PPpancreatic

PatoPato-fiziologie Secretia Insulinei

PrePre-proinsulina: ribozomi (reticul endoplasmatic) Proinsulina: granule secretorii din aparatul Golgi Secretia insulinei: exocitoza (fuzionarea granulelelor secretorii cu membrana celulara)

Secretia Insulinei-rolul glucozei InsulineiGlucoza sanguina Transportori (Glut1 si Glut2) Celulele : Glucoza
Glucokinaza

GlucozaGlucoza-6-Fosfat ATP Inchiderea canalelor K/ATP Ca++ i.c. Marginalizare granule secretorii Fuzionare cu membrana celulara Secretie Insulina

PatoPato-fiziologie Receptorul Insulinei

Clonat in 1985 Pe cromozomul 19 Glicoproteina 2 subunitati binding site pentru Insulina 2 subunitati

PatoPato-fiziologie Receptorul Insulinei

Prezent pe toate celulele Concentratii variabile (<100/eritrocite; >100.000/adipocite) 2 izoforme

Receptorul Insulinei

Transportul intracelular al glucozei

InsulinaInsulina-receptor (e.c.) Activare tirozin-kinaza tirozin(i.c.) Substratul receptorului de Insulina-Insulin InsulinaReceptor Substrate (IRS)- GLUT(IRS)-pe GLUT-4 Activare IP3 Translocatia GLUT-4: GLUTi.c. membranar

Transportul intracelular al glucozei

DZDZ-Mecanisme fizio-patologice fizioDeficit absolut sau relativ de Insulina Rezistenta la Insulina 1.Mutatii ale transportorilor transmembranari de glucoza (GLUT) 2.Deficiente in translocarea i.c. a GLUT-4 GLUTa) activare redusa a IP3 de Insulina b) Insulin Receptor Substrate pe GLUT-4 GLUT(IRS(IRS-1) c) alte cauze: -acizii grasi liberi -hiperglicemie glucozamina efectul Insulinei pe GLUTGLUT-4 (glucose toxicity) -TNFTNF-

Diabetul zaharat
Definitie, clasificare PatoPato-fiziologie Managementul peri-operator periTerapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Stresul chirurgical si metabolismul glucozeiglucozeiRaspunsul neuro-endocrin la stres si neuroglicemia

INSULINA HIPERGLICEMIA Catecol. Glucagon Cortizol STH

Rezistenta la insulina: -mediatori ai inflamatiei -repausul la pat -nutritia hipocalorica -lipoliza

Evaluarea pre-operatorie a prepacientului diabetic

1. Caracteristici clasice ale pacientului diabetic: -macroangiopatia diabetica aterosclerotica -microangiopatia: renala, coronariana, retiniana -anomalii ale colagenului 2. Ipoteza patogenetica unificatoare a complicatiilor DZ: -hiperglicemia alterarea glicozilarii proteice afectare: vase, nervi, inima, plamani, articulatii

Riscul cardio-vascular cardioCoronaropatia diabetica (diabetic coronary artery disease CAD) Hipertensiunea arteriala (HTA) Cardiomiopatia diabetica Neuropatia vegetativa cardiaca (Cardiac Autonomic Neuropaty CAN)

Riscul cardio-vascular in DZ cardioDiabetic Coronary Artery Disease (CAD)

1. IMA: - frecventa dubla - principala cauza de deces per-operator per- poate fi silentios 2. Detectarea CAD dificila: -ECG: valoare predictiva redusa -15-60% DZ:- clinic si ECG normal 15DZ:-ECG la efort si scintigrafia CAD Betablocantele in CAD/IMA: benefice

Riscul cardio-vascular in DZ cardioHipertensiunea arteriala (HTA)

Mecansime: -Angiotensina II (initial) -Pierderea elasticitatii vaselor (afectarea glicozilarii colagenului) HTA sistolica -Glomerulo-scleroza diabetica Glomerulo2929-54% Optiuni terapeutice: - blocante -Blocanti de calciu -Inhibitori ai enzimei de conversie

Riscul cardio-vascular in DZ cardioCardiomiopatia dilatativa

-Chiar in absenta CAD sau HTA Patogenie : 1. Modificarea sintezei unor proteine specifice din miocite -proteine contractile -enzime -depozitarea de glicoproteine anormale in glicogen 2. Modificari in homeostazia calciului - continutului de calciu din miocite - captarea Ca2+ in reticulul endoplasmatic Caractersitici (clinic, Doppler): -mult timp silentioasa -preponderent de tip diastolic

Riscul cardio-vascular in DZ cardioCardiac Autonomic Neuropaty (CAN)

-Complicatie majora -20-40% 20-Denervare simpatica/parasimpatica -Independenta de varsta, duarata DZ, severitatea complicatiilor microvasculare Caracteristici: -Tahicardia de repaus -Hipotensiunea ortostatica -Pierdera reflexelor cardio-vasculare cardio-Disritmii ventriculare-QT prelungit ventriculare-Instabilitate hemodinamica

Riscul cardio-vascular in DZ cardioScor de severitate-Cardiac Autonomic Neuropaty severitateTESTE

TAS in ortostatism (mmHg)

REZULTATE
10 1111-29 30 1,04 1,011,01-1,03 1

SCOR
0 1/2 1 0 1/2 1 0 1/2 1 0 1/2 1 0 1 1

Raportul interval R-R (ECG) Rortostatism/clinostatism

TAD in timpul testului strangerii 16 mainii (mmHg) 1111-15 10 Disritmia respiratorie (FC in c/min) c/min) Raportul FC repaus/ manevra Valsalva 15 1111-14 10 1,21 1,111,11-1,20 1,10

Riscul neurologic in DZ
Neuropatia periferica: -7,5% in momentul diagnosticului -50% dupa 20 de ani -mono sau polineuropatie -riscul compresiunii nervoase -prudenta in blocurile plexale/ de trunchi Neuropatia vegetativa: -gastrica -urinara

Riscul renal in DZ

Glomeruloscleroza Necroza papilara Sepsis Risc crescut de insuficienta renala acuta perper-operatorie

Afectarea colagenului in DZ
Glicozilarea glicogenului Stiff joint syndrome: -rigiditatea articulatiei atlanto-occipitale atlanto-intubatie dificila -prayer sign ~33,2%

Riscul infectios in DZ
Imunodepresia -Depresia functiilor neutrofileleor -Depresia limfocitara (receptori de Insulina pe membrana) 1. Limfocitele B: sinteza de Acc 2. LimfociteleT Hiperglicemia proliferare germeni

Anetezia la pacientul diabetic

Anestezia peridurala
-blocheaza eliberarea de catecolamine -previne hiperglicemia si corpii cetonici (T8-T10) (T8- consumul de O2 - catabolismul proteic postpostoperator.

Anestezia generala
-analgezie puternica (opioizi in doze mari) raspunsul metabolic si endocrin la stresul chirurgical

Important: premedicatie eficienta; analgezie puternica; stabilitate hemodinamica; monitorizare

Controlul glicemiei per-operator perNivelul glicemiei

Recomandari generale: 100-200 mg% 100Recomandari specifice: 100-120 mg%: 100-By-pass aorto-coronarian Byaorto-Chirurgie cardiaca -Neurochirurgie -Obstetrica

Controlul glicemiei per-operator perDiabetul zaharat

DZ netrat. cu INS.

Chirugie mica/minora
Ment. antiDZ orale, exc. Biguanide Insulina p.e.v. Ins. s.c. in doze uzuale Insulina p.e.v.

Chirurgie mare
Insulina p.e.v.

Urgente chirurgicale
Monitorizare glicemie Insulina p.e.v. Insulina p.e.v.

Controlat Necontrolat
DZ trat. cu INS.

Insulina p.e.v. Insulina p.e.v.

Controlat Necontrolat

Insulina p.e.v.

Insulina p.e.v. reechilibrare hidrica si electrolitica

Controlul glicemiei per-operator perRegimurile no glucose, no insuline abandonate Glucoza 5% p.e.v.din pre-operator: pre1,21,2-2,4 mg/kg/min (125 ml/h la adult) Controlul laborator: -glicemia la 1-2 ore 1-electrolitii la 4-6 ore 4-

Controlul glicemiei per-operator perGlucoza 5% p.e.v. + Insulina p.e.v (injectomat): -Chirurgie majora, orice tip de DZ -DZ tip I cu glicemia greu controlata pre-operator pre-DZ tip II cu glicemia greu controlata pre-operator pre1 U.I. Insulina Glicemia cu~25-30 mg% (adult ~70 kg) cu~25-

Glicemia 100100-200 mg% 200200-250 mg% 250250-300 mg%

Insulina 1 U.I/h 1,5 U.I/h 2 U.I/h

Controlul glicemiei per-operator perDZ tip I si II, controlat cu Insulina, chirurgie mica si minora: 1. Proceduri scurte, dimineata devreme, micul dejun doar amanat: -Doza normala de Insulina s.c. amanata 2. Micul dejun anulat, pranzul amanat: -Tratament cu doza unica matinala: 2/3 din doza -Tratament cu 2 doze/zi: 1/2 din doza matinala 3. Micul dejun si pranzul anulate: -Doza unica matinala: 1/2 din Insulina cu actiune intermediara -2 doze/zi: 1/3 din doza matinala

Controlul glicemiei per-operator perDZ tip II, proceduri scurte/ minore: -Intrerupere medicatie orala in dimineata interventiei (exceptie-metformin cu 48 de (exceptieore inainte risc de acidoza lactica) -Monitorizare glicemie hiperglicemie: Insulina s.c. (sliding scale) DZ tip II cu regim dietetic exclusiv: -Nimic deosebit per-operator per-Hiperglicemie: insulina s.c. sliding scale

Controlul glicemiei per-operator perSliding scale

Factor de corectie: doza zilnica de Insulina/30 (DZI/30) DZ tip II tratat per os: DZI~30 U.I. DZI~30

Glicemia (mg%) 200200-250 251251-300 301301-350 351351-400 401401-450

Insulina (U.I. s.c.) 1DZI/30 2DZI/30 3DZI/30 4DZI/30 5DZI/30

Diabetul zaharat
Definitie, clasificare PatoPato-fiziologie Managementul peri-operator periTerapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Cetoacidoza diabetica (CAD)

DZ tip I (rar DZ tip II) Hiperglicemie Hiperosmolaritate Corpii cetonici Deshidratare (>3-5 l) (>3Acidoza metabolica cu gaura anionica K+ Deficit global de Na+ (5-10 mEq/l)-falsa hiponatremie (5- mEq/l)(1,6 mEq/l pt. 100 mg>100mg%) Na corectat=Na + [Glicemia(mmol/l)-5]/3 [Glicemia(mmol/l)Deficit Mg++ si fosfati

Cetoacidoza diabetica (CAD)

Cauze: infectia; trauma; IMA; stres; deficit Insulina Mortaliate: 5-10% 5Clinic: -respiratie Kussmaul -greata, varsaturi, dureri abdominale, HDS -insuficienta circulatorie acuta -insuficienta renala acuta -SNC: obnubilare coma (rar: edem cerebral acut copii>adulti) -hipotermie (vasodilatatie)

Cetoacidoza diabetica-tratament diabeticaMonitorizare, abord venos Refacere volemica: NaCl 9 9 -Bolus 10-20 ml/kg in hipotensiune/soc 10-1-2 l in prima ora 1l/h 250-500 ml/h (la TA normala si 250diureza adecvata) Controlul hiperglicemiei: Insulina -Bolus-0,1 UI/kgc Bolus-P.e.v.-0,1 UI/kgc/h P.e.v.-La glicemie<250 mg%:glucoza 5% si adaptare doza insulina Combaterea deficitului electrolitic: K+ 20-40 mmol/h, la diureza 20reluata; Mg++; Fosfati Tratamentul edemului cerebral: manitol 0,25-1g/kgc si 0,25hiperventilatie Prudenta in combaterea acidozei metabolice

Coma hiperglicemica hiperosmolara necetozica (CHHN)

DZ tip II Cauze: -Aport oral redus -Afectiuni acute supraadaugate -Droguri: corticosteroizi, diuretice -Dializa -Hiperalimentatie Mortalitate ridicata: ~50% ( 10-15% in Terapie 10Intensiva)

Coma hiperglicemica hiperosmolara necetozica (CHHN)

Deshidratare importanta (7-10 l) (7Hiperosmolaritate importanta (>325 mosm/l) Hiperglicemie (>800-1000 mg%) (>800SNC: confuzie, convulsii, hemiplegie, coma Acidoza moderata cu corpi cetonici normali sau usor Deficite electrolitice-moderate electroliticeFebra moderata (lipsa vasodilatatiei acidotice) Accidente tromboembolice (~10%) Risc edem cerebral>CAD

Coma hiperglicemica hiperosmolara necetozica (CHHN)-Tratament (CHHN)Refacerea volemica-cel mai important-cu NaCl 9 volemicaimportant9 ( 4,5 ): 2-3 l/prima ora adaptare in functie de TA si 2diureza. InsulinaInsulina-controverse: a) Ca in CAD b) Doze reduse (1/2)- rapida a glicemiei edem (1/2)cerebral Evitarea riscului edemului cerebral: 1. Corectarea graduala a hiperglicemiei si hiperosmolaritatii (12-24 ore) (122. Glicemia mentinuta>250 mg% in primele 24 de ore. 3. Manitol

Hipoglicemia
Glicemia<50 mg% (copil<40 mg%) Simptome neurologice: -Confuzie, iritabilitate,cefalee, somnolenta -Convulsii, deficite neurologice, coma, deces Simptome adrenergice: -Anxietate, agitatie, transpiratii -Tahicardie, aritmii, HTA, angina pectorala

HipoglicemiaHipoglicemia-Tratament
Adult: -Bolus 50 ml Glucoza 50% (25 g) repetat (1 ml glicemiei cu ~2 mg%) -P.e.v. Glucoza 5-10% 5-Monitorizare -Tratamentul cauzei Copil: -Glucoza 10% (3-5 mg/kgc/min). (3-Retinere de la glucoza>10% (efect osmotic; stimularea secretiei de Insulina)

Diabetul zaharat
Definitie, clasificare PatoPato-fiziologie Managementul peri-operator periTerapia intensiva a complicatiilor Terapia intensiva cu Insulina la pacientul critic

Terapia intensiva cu Insulina la pacientii critici

Mentinerea glicemiei in limite stranse (80-110-mg%) (80-110versus atitudinea conventionala (120-200 mg%): (120mortalitatea incidenta insuficientei renale dependente de dializa incidenta bacteriemiei numarului de transfuzii necesarul de ventilatie mecanica incidenta polineuropatiilor
Van Den Berghe et al. Intensive insuline therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001; 345: 1359-1357 1359-

Terapia intensiva cu Insulina la pacientii critici-Mecanisme criticiMentinerea functiei macrofagelor si neutrofilelor Efectul trofic al Insulinei pe tegumente si mucoase Stimularea eritropoiezei si inhibarea hemolizei Diminuarea colestazei Efect anabolic direct al Insulinei pe muschii repiratori Diminuarea disfunctiei axonale asociata cu hiperglicemia si deficitul de Insulina

19211921-Universitatea din TorontoTorontoPrima Insulina din lume

19221922-Leonard Thompson, primul diabetic tratat cu Insulina