Dr. Alan Espndola Medicina Crtica Cruz.

1. Identificar y abordar el manejo de las complicaciones perioperatorias despus de una trasplante de rgano slido. slido. 2. Reconocer el rol de la terapia inmunosupresora en la preservacin del injerto, as como la toxicidad del paciente. paciente. 3. Discutir la evaluacin y manejo del rechazo de rganos despus del trasplate. trasplate.

4. Reconocer el espectro de infecciones que se producen en esta poblacin de pacientes inmunocomprometidos. inmunocomprometidos. 5. Describir la profilaxis y tratamiento de las infecciones posterior al trasplante de rgano slido. slido.

Los pacientes trasplantados (en el PO o a largo plazo) pueden requerir cuidados intensivos por: por:  Inmunosupresin. Inmunosupresin.  Efectos secundarios de frmacos inmunosupresores. inmunosupresores.  Manejo de la enfermedad subyacente que condicion la necesidad del trasplante. trasplante.

El primer trasplante renal realizado con xito fue en 1954, entre 2 gemelos idnticos. 1954, idnticos. Los trasplantes de pncreas, hgado y corazn se realizaron en los 60s. 60s. La supervivencia del injerto y del paciente se limitaban por el rechazo del injerto y la toxicidad de los medicamentos inmunosuinmunosupresores disponibles en ese momento. momento.

Estos medicamentos incluyen: incluyen:  En la dcada de los 80s, con el 80s, surgimiento de los Inhibidores de calcineurina, calcineurina, Ciclosporina mejor la supervivencia a largo plazo de los pacientes trasplantados. trasplantados.

INDICACIONES PARA TRASPLANTE DE RGANO SLIDO

RIN Etiologas comunes de fallas orgnicas Diabetes mellitus. Hipertensin. Enfermedades glomerulares. Enfermedad renal poliqustica. Enfermedades tbulointersticiales. HGADO Cirrosis x VHB. Cirrosis x VHC. Cirrosis alcohlica. Hepatitis autoinmune. Carcinoma hepatocelular y otros tumores hepticos. Trastornos metablicos y genticos. Trastornos vasculares. Falla heptica fulminante x toxicidad. Terapia Mdica al mximo. Paracentsis. Cortocircuito portosistmico transyugular intraheptico. CORAZN Insuficiencia cardiaca sistlica por cardiomiopata isqumica, dilatada, enfermedad vascular o hipertensin. Cardiopata isqumica. Arritmias intratables. Cardiomiopata hipertrfica. PULMN EPOC. Fibrosis pulmonar. Hipertensin pulmonar. Fibrosis qustica. Sarcoidosis.

Opciones teraputicas antes del trasplante

Terapia con dilisis

Terapia mdica al mximo. Revascularizacin miocrdica. MCP cardiovertor / desfibrilador. Cambio o recambio valvular. Miomectoma. NYHA 3-4. VO2 max<14 ml/kg, especialmente <10 ml/kg. Arritmias refractarias.

Terapia mdica mxima. Ventilacin no invasiva. Ciruga de reduccin de volumen pulmonar.

Criterios de gravedad de la enfermedad.

TFG <20 ml/min.

Puntaje Child-Pugh 7. Puntaje MELD >10.

EPOC: ndice de BODE de 710, hospitalizacin con hipercapnia (PaCO2 >50 mmHg), Hipertensin Pulmonar o FEV1 <20% del predicho, y DLCO <20% o distribucin homognea o enfisema. FPI con DLCO <39% del predicho, disminucin >10%de la CVF en 6 meses, SpO2 <88% durante una 6MWT. HAP: NYHA 3-4, 6MWT <350 m, IC <2 L/min/m2; Presin de la Aurcula Der >15 mmHg.

La seleccin de candidatos de trasplante se realiza despus de una cuidadosa evaluacin y comparacin de la morbilidad y calidad de vida del paciente con o sin trasplante. trasplante.

Es esencial: esencial:  Compatibilidad de grupos sanguneos. sanguneos.  Elegir rganos funcionales de los donantes. donantes.  Limitar la transmisin de infecciones clnicamente importantes. importantes.  Neoplasias malignas. malignas. El trasplante de rin de donante vivo resulta en la mejora del injerto y los resultados del paciente. paciente.

Una vez hecha la determinacin para la cosecha de los rganos de los potenciales donantes: donantes:  Se hepariniza al donante. donante.  Los rganos se enfran en una suspensin de hielo. hielo.  Se infunde una solucin conservadora. conservadora.

Todo el procedimiento requiere esfuerzos precisos de: de:  Quienes cosechan y obtienen los rganos. rganos.  Quienes los trasladan. trasladan.  Quienes los trasplantan. trasplantan.

Trasplante Renal. Renal.  En el PO puede no ser necesario el manejo en UTI. UTI.  Las indicaciones incluyen: incluyen: o Falla respiratoria con AMV. AMV. o Enfermedad cardiaca. cardiaca. o Necesidad de monitoreo hemodinhemodinmico. mico. o Necesidad de TRR. TRR.

Trasplante Renal. Renal.  La mortalidad post-trasplante renal es postde 3.7%.  La Falla renal persistente trasplante se define por: por:
o Oliguria o o Requerimiento de dilisis semana post-trasplante. post-trasplante. en

postpostla 1

Trasplante Renal. Renal.  La Falla renal post-trasplante ocurre en post20-30% 20-30% de los casos. casos.  Causas: Causas:

o Necrosis tubular aguda post-isqumica. post-isqumica. o Rechazo hiperagudo. hiperagudo. o Obstruccin del tracto urinario (comn por estenosis ureterales, colecciones ureterales, compresivas de lquido). lquido). o Eventos ateroemblicos. ateroemblicos. o Trombosis de la arteria o vena renal. renal. o Azotemia prerrenal. prerrenal.

Trasplante Renal. Renal.  Causas de trombosis de vasos renales: renales:

o Cuestiones tcnicas. tcnicas. o Hipercoagulabilidad (vista en pacientes con sndrome nefrtico). nefrtico). o Disminucin de la perfusin vascular. vascular.  Diagnstico por USG Doppler. Doppler.  Se puede realizar biopsia renal para obtener diagnsticos especficos. especficos.

Trasplante Renal tratamientos: tratamientos:  Cuidados de soporte en caso de NTA. NTA.

 Incrementar la inmunomodulacin en los casos de rechazo hiperagudo. hiperagudo.  Drenaje linftico o reexploracin quirrgica en caso de obstruccin urinaria. urinaria.  Deplecin de Acs de Clulas T en el PO inmediato en pacientes con falla renal para evitar nefrotoxicidad adicional relacionada con Inhibidores de calcineurina. calcineurina.

Trasplante heptico. heptico.  Posterior al trasplante, las PFHs pueden estar muy alteradas (48-72 hrs). 48- hrs)  Monitoreo de la funcin del Aloinjerto: Aloinjerto:
o o o o Drenaje de bilis por el tubo T. T. Mejora hemodinmica central. central. Produccin de orina. orina. Funcin neurolgica. neurolgica.

Trasplante heptico. heptico.  La falta de recuperacin en las PFH puede deberse a: o Disfuncin primaria del injerto. injerto. o Rechazo agudo. agudo. o Estenosis de la arteria heptica. heptica.

Trasplante heptico. heptico.  La disfuncin primaria puede ocurrir en > 10% de los pacientes trasplantados. 10% trasplantados.  Factores de riesgo: riesgo:
o o o o Esteatosis de l donante. donante. Extremos de la vida. vida. Hospitalizacin prolongada. prolongada. Tiempos de isquemia fra >18 hrs. hrs.

Trasplante heptico. heptico.  Generalmente la terapia es de apoyo, pero si no hay recuperacin puede ser necesario el retransplante. retransplante.  Rechazo Celular Agudo diagnstico: diagnstico:
o Biopsia heptica. heptica. mononu Inflamacin de clulas mononucleares de: de:  Vasos portales. portales.  Conductos biliares. biliares.  Endotelios venoso central. central.

Trasplante heptico. heptico.  Estenosis de la Arteria Heptica o Reduccin de >50% de la luz de la 50% arteria. arteria. o Ocurre en 4-5% de los casos. casos. o Puede presentarse de forma aguda con falla heptica fulminante. fulminante. o Otras manifestaciones. manifestaciones.
Complicaciones del tracto isquemia). isquemia). Formacin de abscesos. abscesos. Bacteremia. Bacteremia. Asintomtica. Asintomtica. biliar (por

Trasplante heptico. heptico.  Estenosis de la Arteria Heptica o Si el diagnstico es temprano se puede repara la arteria heptica y salvar el rgano, pero puede ser necesario el retrasplante. retrasplante. o Las complicaciones biliares en 151530% 30% de los casos, incluyen: incluyen:
Estenosis y fugas biliares. biliares.

Trasplante heptico. heptico.  Evaluacin diagnstica. diagnstica. o USG heptico. heptico.

Estenosis de la arteria heptica. heptica. Estenosis portocava. portocava. Complicaciones biliares. biliares.

o Biopsia heptica. heptica.

Rechazo celular agudo. agudo. Hepatitis por CMV. CMV.

Trasplante heptico. heptico.  Evaluacin diagnstica. diagnstica. o Colangiografa con RMN o va CPRE, o por tubo T. T.
til para el diagnstico y tratamiento de complicaciones biliares. biliares.

Trasplante heptico. heptico.  Complicaciones neurolgicas. neurolgicas. o Encefalopata (11.85%). 11.85% o Convulsiones (8.2%). o Neurotoxicidad relacionada con inmunosupresin (5.6%). o EVCs. EVCs. o Mielinolisis central pontina. pontina.

Trasplante heptico. heptico.  Complicaciones Renales. Renales. o Son comunes, pueden resultar de: de:
Variaciones hdricas Hipoproteinemia. Hipoproteinemia. Sndrome hepatorrenal. hepatorrenal. Terapia con inhibidores calcineurina. calcineurina.

de

la

Trasplante heptico. heptico.  Complicaciones Renales. Renales. o 8.3% de los trasplantados pueden requerir TRR, con mortalidad del 40%. 40%

Trasplante heptico. heptico.  Complicaciones Pulmonares. Pulmonares. o Son comunes, incluyen: incluyen:
Derrames pleurales. pleurales. Atelectasias. Atelectasias. Persistencia de la hipoxemia relacionada con el sndrome hepatopulmonar. hepatopulmonar. Hipertensin pulmonar, ya sea por hipertensin portopulmonar prepreexistente o por embolia pulmonar.

Trasplante heptico. heptico.  Complicaciones Pulmonares. Pulmonares. o Sin embargo, los pacientes pueden extubarse en cuestin de hrs postposttrasplante. trasplante.

Trasplante heptico. heptico.  Sndrome por Reperfusin. Reperfusin. o Se caracteriza por: por: Hipotensin. Hipotensin. Bradicardia. Bradicardia. Hipertensin pulmonar. pulmonar. Hipercaliemia. Hipercaliemia.

 Secundaria a mediadores vasoacvasoactivos intestinales o hepticos que alcanzan la circulacin sistmica. sistmica.

Posterior al trasplante cardiaco, la funcin cardiaca debe mejorar rpidamente si el rgano estaba bien conservado y es adecuado para el receptor. receptor. La Hipertensin Arterial Sistmica debe controlarse enrgicamente, ya el puede no tolerarlo el aloinjerto. aloinjerto. La HAP puede conllevar a una Insuficiencia Cardiaca Derecha. Derecha.

Puede tratarse: tratarse: Limitando el volumen del VD. VD. Terapia vasodilatadora pulmonar. pulmonar.
 xido ntrico inhalado. inhalado.  Iloprost inhalado. inhalado.  Epoprostenol inhalado. inhalado.

Soporte inotrpico. inotrpico.

     Epinefrina. Epinefrina. Norepinefrina. Norepinefrina. Dopamina. Dopamina. Dobutamina. Dobutamina. Milrinona. Milrinona.

Implante de un dispositivo ventricular derecha. derecha.

de

asistencia

Dada la denervacin vagal del corazn trasplantado, el injerto normalmente tiene una taquicardia en reposo de alrededor de 100 lpm, lpm, por lo que con FC <80 lpm debe considerarse como bradicardia. bradicardia. La bradicardia postrasplante puede deberse a:  Disfuncin del NS. NS.  Disfuncin del Sistema de conduccin. conduccin.

Como resultado de la denervacin vagal, la vagal, atropina es ineficaz. ineficaz. Puede requerirse: requerirse:  Beta Agonistas Isoproterenol. Isoproterenol.  Metilxantinas. Metilxantinas.  Marcapasos temporal. temporal.

Las taquicardias son raras en los pacientes trasplantados de corazn. corazn. Su presencia puede considerarse indicador de rechazo agudo. agudo. como