Curs neurologie

Sef lucrari Dr. Monica Sabau sabau.monica@yahoo.com

Structura cursului
         

1-2 sindroame neurologice, examen neurologic 3- patologia nervilor cranieni 4-5 accidente vasculare cerebrale 6- boli demielinizante 7- boala Parkinson 8- epilepsia 9- cefaleea 10- patologia sistemului nervos periferic 11- patologia sinapsei 12- miopatii

Stagiu
    

Gr. 1, 6- dr. Sabau Gr 2, 7- dr. Comanescu Gr. 3, 8- dr Simion Gr 4,9 dr. Jurcau Gr 5- dr. Iova Oros Andrada

NEUROLOGIA specialitate ce are ca obiect de activitate diagnosticul si tratamentul afectiunilor sistemului nervos central si periferic

Figure 12.3

Structuri de protectie ale creierului

 

Craniul Meningele  Dura mater  Arahnoida  Pia mater Lichidul cerebrospinal (LCR) filtrat din sange in panzele coroidiene din ventriculii laterali, se resoarbe in sinusurile durei mater Bariere hematoencefalica

Figure 12.24

Organizarea celulara

Elementele sistemului nervos

Sistemul nervos central  Cuprinde encefalul i m duva spin rii  Este format din substan alb i cenu ie.  Are func ii complexe, de la cele psihice pn la func ii automate i reflexe. Sistemul nervos periferic  cuprinde toate c ile periferice de conducere senzitive i motorii:
  

nervii periferici plexurile r d cinile nervoase

Sistemul motor

Sistemul motor


Neuronul motor central

 

Ariile corticale C ile de conducere intranevraxiale Nucleii motorii ai nervilor cranieni/rahidieni con in neuronii motorii periferici. Ace tia preiau impulsurile de la axonii neuronilor motorii centrali i transmit comanda musculaturii efectoare. C ile de conducere periferice care con in axonii neuronilor motorii periferici i sunt reprezentate de r d cini, plexuri nervoase i nervi periferici.

Neuronul motor periferic



Efectorii: mu chii stria i

Ariile corticale


aria premotorie (ariile 6 i 8 Brodman, n regiunea prefrontal ) identific scopul i elaboreaz schema mi c rii. aria motorie primar (aria 4 Brodman, n girusul precentral) con ine neuronii motori centrali care genereaz comanda de mi care. Exist o dispozi ie specific somatotopic a ntregului corp n func ie de num rul de unit i motorii de la nivelul fiec rui segment corporal care realizeaz imaginea deformat a unui corp uman, a ezat cu capul n jos pe girusul precentral: homunculus motor

Homunculus motor

C ile de conducere intranevraxiale

Fascicolul piramidal - con ine axonii neuronilor piramidali din aria motorie. Traiectul acestor fibre este prin capsula intern , partea anterioar a trunchiului cerebral (piramidele pontine, bulbare), se ncruci eaz imediat sub bulbul rahidian i trec n regiunea anterioar a cordoanelor laterale ale m duvei spin rii.

Neuronul motor periferic

   

Motoneuronul 1 Corpul celular: nucleii motori Axonul: radacini, plexuri, nervi periferici Face sinapsa cu fibrele musculare= placa neuromotorie Unitate motorie= un neuron motor cu toate fibrele musculare pe care le inerveaza

Sistemele de coordonare i control



Nucleii cenu ii de la baza creierului (corpii stria i): nucleul lenticular, nucleul caudat i claustrum precum i nuclei ai talamusului) care, prin conexiuni cerebrale, cerebeloase i medulare complexe realizeaz sistemul extrapiramidal. Acest sistem este implicat n reglarea tonusului muscular, ini ierea i sus inerea mi c rilor i n controlul fine ii i preciziei acestora. Cerebelul este implicat n controlul exactit ii mi c rilor i reglarea tonusului muscular.

Sistemul senzitiv

SISTEMUL SENZITIV
    

Receptorii C ile de conducere periferice : nervii periferici/cranieni, formati din dendritele neuronilor senzitivi din ganglionii senzitivi ai nervilor rahidieni i nervilor cranieni Ganglionii senzitivi con in primul neuron senzitiv. Nucleii senzitivi intranevraxiali. Al doilea neuron senzitiv C ile de conducere intranevraxiale sunt reprezentate de c tre axonii neuronilor senzitivi
  

c ile sensibilit ii termice i dureroase se g sesc n cordoanele laterale, fascicolul spino-talamic C ile sensibilit ii profunde se g sesc n cordoanele posterioare, fascicolele Goll i Burdach Sensibilitatea tactil are dou componente
 

epicritic , discriminativ ce urmeaz c i paralele cu ale sensibilit ii profunde protopatic , grosier ce urmeaz c i paralele cu sensibilitatea termic i dureroas . Talamus; al treilea neuron senzitiv pentru toate tipurile de sensibilitate

Ariile corticale senzitive reprezentate de c tre ariile 3,2,1 Brodman n circumvolu iunea postcentral homunculus senzitiv.

Receptorii

Sensibilitatea proprioceptiva

Sensibilitatea exteroceptiva

Simptome neurologice
      

  

Tulburari de mers Paralizii Atrofii musculare Tulburari de echilibru si coordonare Sindroame vertiginoase Miscari involuntare Dureri, disestezii (hiperestezie dureroasa, alodinie) Parestezii, amorteli Tulburari sfincteriene Pierderi de cunostinta

 

   

tulburari de vorbire: afazie, disfonie, disartrie Tulburari de vedere: diplopie, amauroza, hemianopsie, cecitate Tulburari ale auzului Tulburari de deglutitie Cefalee Tulburari psihice

Sindroame neurologice


Sindrom asociere de semne neurologice

    

Sindroame motorii Sindroame senzitive Sindroame de trunchi cerebral Sindroame corticale Sindroame cerebeloase, etc

Examenul neurologic


Unde este localizata leziunea

 Leziune

unica  Leziuni multiple  Leziuni difuze



Care este natura leziunii?

Localizarea leziunii
 

    

Cortex Substanta alba subcortical Trunchi cerebral Cerebel Maduva spinarii Radacini Nervi periferici

Jonctiunea neuromusculara Muschi

Examenul neurologic


Anamneza
 

Directa Indirecta

  

Examenul obiectiv general Examenul neurologic !!! Daca anamneza, examenul obiectiv nu se potrivesc, unul sau celalalt (sau amandoua) sunt gresite => este necesara reluarea examinarilor

Poti sa vezi o multime de lucruri doar observand !!!

Anamneza
  

Cat mai detaliata Directa, indirecta Urmareste toate simptomele

   

Modalitate de instalare: acut, subacut, cronic Ordinea cronologica a aparitiei Evolutie: stationar, regresiv, progresiv, pusee, Tratamente anterioare

Examenul clinic general

 

Toate aparatele si sistemele trebuie evaluate Atentia se focuseaza pe segmentele unde sunt modificari Sunt importante si lucrurile care nu pare ca au legatura cu boala actuala!!

Examenul obiectiv neurologic

Examenul neurologic


 

 

Evaluarea functiilor psihice  Starea de constienta  Starea functiilor psihice Examinarea nervilor cranieni Evaluarea functiei motorii  Miscari involuntare  Forta musculara  Tonus muscular  ROT  Reflexe patologice  Tulburari de echilibru si coordonare Evaluarea functiilor senzitive Evaluarea mersului

Starea de constienta
  

Constient examinarea functiilor psihice Sindrom confuzional Constienta alterata

   

Somnolen a reac ie ntrziat la stimuli verbali i o reac ie prompt la stimuli durero i Obnubilare ambele modalit i de stimulare au un r spuns ntrziat. Stupoare reac ie greoaie la stimuli verbali i ap rare ntrziat la stimuli durero i. Coma nu exista deloc r spuns la stimuli verbali. R spunsul la stimuli durero i depinde de profunzimea comei

Scala Glasgow
DESCHIDEREA SPONTAN OCHILOR LA COMAND VERBAL LA STIMULARE DUREROAS ABSENT R SPUNSUL VERBAL PROMPT, ORIENTAT CONFUZ NEADECVAT NEINTELIGIBIL ABSENT INTIT, LA COMAND INTIT, LA STIMULI DURERO I F R INT , LA STIMULI DURERO I SINERGISME N FLEXIE SINERGISME N EXTENSIE ABSENT 4 3 2 1 5 4 3 2 1 6 5 4 3 2 1 INTERPRETARE -total: 15 puncte -coma: 7 puncte sau mai pu in: -7 coma superficial , -7-6 com medie -<6 com profund -se poate extinde scala: -13 confuzie -10-9-obnubilare, stupoare

R SPUNSUL MOTOR

Examinarea functiilor psihice

        

Limbajul Orientarea Perceptia Memoria Praxia Gnozia Capacitatea de concentrare Rationamentul, logica Dispozitia

Limbajul
  

este produsul activit ii complexe i coordonate a unor arii nervoase specializate din creier const att in forma gndurilor noastre i n elesul exprim rilor noastre verbale, ct i percep ia acestuia de c tre o alt persoan Se urmareste:


 

Intelegerea limbajului  Executarea ordinelor: simplu-complex  Testul cu simboluri Exprimarea verbala:  Fluenta  Denumirea obiectelor (anomie)  Repetarea cuvintelor  Numararea  Descrierea Cititul Scrisul

Afazia



  

Tulburarea limbajului, consta in imposibilitatea de a exprima sau a n elege cuvintele spuse sau scrise Forme:
Motorie, nonfluenta (Broca) Senzoriala, fluenta (Wernicke) Globala

  

Alexie Agrafie Diferenta: disfazie, tulburari de pronuntare (disartrie, dislalie, rinolalie, anartrie)

Testarea afaziei


Teste n vederea determin rii unei tulbur ri de exprimare:  Exprimarea vorbirii: spontane, repetate  Exprimarea scrisului: spontan, dictat, copiat, desen Teste pentru determinarea n elegerii:  Executarea unor ordine: simple, complexe  Teste cu simboluri  Examenul cititului Teste pentru diagnosticul clinic al afaziei: AAT (Aachem Aphazia Test): este cel mai complex, face posibil aprecierea capacit ii de comunicare, determinarea modalit ilor lingvistice afectate i evaluarea progreselor pacientului.

Memoria


Imediata
 

In realitate evalueaza mai degraba atentia 3 obiecte pe care trebuie sa le repete pacientul imediat, dupa 3 si dupa 5 min Evenimente recente Evenimente istorice Evenimente personale

Memoria recenta


Memoria de lunga durata

 

Orientarea
  

Asupra propriei persoane In timp: ziua, luna, anul In spatiu: zona, localitate, cladire, etaj

Praxia
  

Praxia: capacitatea de a efectua gesturi adecvate unui scop Eupraxia: execu ia corect a mi c rilor, a gesturilor, ntr-o form i succesiune adecvat unui scop Orice mi care voluntar


 

precedat de un plan general anticipator, de o schi ideatorie care se elaboreaz n lobul parietal stng (aria 40) se transmite centrului ideomotor (din lobul frontal stng aria 6, premotorie) unde se formeaz engramele kinetice se proiecteaz bilateral pe circumvolu iile frontale ascendente (homunculus motor).

Apraxia


incapacitatea de a executa gesturi adecvate unui scop, n absen a oric rei tulbur ri neurologice elementare (deficit motor, de coordonare, de sensibilitate, mi c ri involuntare)


Ideatorie, prin lezarea centrului ideator: nu poate utiliza corect obiecte uzuale, nu respecta ordinea uzuala a miscarilor Ideomotorie, prin lezarea legaturii dintre centrul ideator si motor: nu face acte la cerere, spontan aceleasi acte sunt posibile (suflat nasul) Melokinetica, prin lezarea centrului ideomotor: de obicei unilateral , se poate limita la un singur grup muscular. Mi c rile automate sunt la fel de afectate ca i cele voluntare

Forme particulare de agnozie



  

apraxia buco-facio-lingual : bolnavul nu poate efectua mi c ri voluntare ale fe ei, gurii, limbii la comand , dar pot fi ndeplinite reflex sau automat. Frecvent asociat afaziei Broca apraxia trunchiului: dificultatea bolnavului de a se culca n pat, de a se ridica, de a se ntoarce, de a p i nainte sau napoi apraxia mersului: pierderea ini iativei i a ndemn rii mersului apraxia de mbr care: imposibilitatea bolnavului de a se mbr ca, dezbr ca. Se asociaz cu tulbur ri ale orient rii dreapta-stnga apraxia amuzic : apraxie melokinetic localizat pe mu chii laringelui

Gnozia


func ie integrativ , gra ie c reia individul recunoa te obiectele i fenomenele din mediul extern i intern, i semnifica ia lor, pe baza calit ilor senzitivo-senzoriale ale acestora

Agnozia


bolnavul de i are facult ile mintale i organele de sim intacte, nu mai poate recunoa te obiectele, fenomenele i semnifica ia lor, elemente pn atunci perfect identificate de el Agnozii: tactile, vizuale, auditive

Agnoziile tactile (astereognoziile)

 

Se produc prin leziuni n lobul parietal Pacientii au: deficit de recunoa tere a obiectelor cu ajutorul pip itului de c tre un subiect (cu ochii nchi i) ale c rui sensibilit i elementare sunt intacte Sunt:


agnozii tactile primare:  ahilognozie (nu recunoa te prin palpare materialul),  amorfognozie (nu recunoa te forma i dimensiunea obiectului) agnozii tactile secundare: asimbolia tactil de i morfognozia i hilognozia sunt intacte, nu recunoa te obiectul

Agnoziile vizuale


Pierderea posibilit ii de recunoa tere a obiectelor cu ajutorul vederii, de i bolnavul nu are nici o modificare evident senzitiv-senzorial iar facult ile sale mintale sunt conservate Sunt:  agnozia vizual pentru obiecte  agnozia pentru imagini  agnozia vizual asociativa  agnozia vizual spa ial  agnozii vizuale ale simbolurilor grafice  prosopagnozia (agnozia pentru fizionomii)  cecitatea psihic : bolnavul nu poate recunoa te obiectul exclusiv prin vedere, ci este necesar s recurg i la alte mijloace senzitiv-senzoriale (pip it, auz, miros); (n cecitatea cortical se pierde complet orice senza ie i percep ie vizual )

Agnoziile auditive


imposibilitatea recunoa terii sunetelor i a semnifica iilor prin auz Sunt:



 

surditatea psihic total sau agnozia auditiv complet : bolnavul percepe zgomotele, poate compara intensit ile acestora, le poate localiza spa ial, dar este incapabil s defineasc natura, provenien a, semnifica ia lor, cu alte cuvinte s le identifice surditatea verbal sau agnozia verbal pur agnozie muzical - amuzia

Agnozia imaginii corporale tulbur rile schemei corporale



alterarea sau pierderea perceperii, recunoa terii i reprezent rii n fiecare moment de c tre bolnav a existen ei sale corporale n ansamblu i pe segmente Sunt:
  

asomatognozia: nerecunoa terea p r ilor propriului corp autotopognozia: imposibilitatea de a- i descrie p r ile propriului corp agnozie digital : nu distinge ntre ele degetele minii proprii sau ale examinatorului (Sindrom Gerstman: agnozie digital , dezorientare dreapta-stnga, acalculie, agrafie)

Alte functii cognitive

  

  

Calculul Abstaractizarea Capacitatea de a face similaritati, deferentieri Judecata Personaliatea Comportamentul

Pacientul dificil
     

Observarea este cheia Aveti rabdare Pacienti agitati: pot fi agresivi, violenti!! Pacienti care nu raspund: refuza sa participe, negativisti Pacienti necooperanti: neatenti, preocupati, ofera informatii vagi Pacienti isterici