Fisiologia hematolgica do RN

y Eritropoese fetal se inicia com 2 semanas de gestao y Inicialmente produo heptica e no 2 trimestre inicia

a atividade da medula ssea y Grande regulador da hematopoese fetal-eritropoetina y Ao nascimento: da oferta de O2 / produo de EPO y Diminuio de Hb F e aumento da Hb A- diminuio da avidez pelo O2 y Nadir da hemoglobina: RNT 8-12 sem / RNPT 6-8 sem

Anemia Fisiolgica
y Processo de adaptao neonatal
y RNT

8 a 12 semanas y RNPT 6 a 8 semanas

y Fatores:
y Concentrao de Hb/Ht ao nascimento y Menor vida mdia do eritrcitos y Maior eritropoese inefetiva y Crescimento ps-natal y Deslocamento da curva de dissociao Hb-O2 para direita y Menor produo medular hematopotica

Anemia da prematuridade
x x

x x x x

Inversamente proporcional IG Incapacidade do rim do prematuro de produzir eritropoetina Reticulcitos inferior a 2% Normoctica e normocrmica Exacerbada por fatores iatrognicos MBP tolera menos

Anemia ferropriva
y Terceiro trimestre de gestao- maior oferta

transplacentria de ferro y RNPT- anemia ferropriva aps 40 semanas de idade ps conceptual y Anemia hipocromica, microctica y Suplementao de ferro em RNPT 2-4 mg/kg/d y Suplementao deve ser realizada nos RN com histrico de muitas transfuses por possuirem nveis mais elevados de ferritina que inibem a mobilizao de ferro das reservas

Anemia- causas
Tipos Ht reticulcitos bilirrubina nl nl Perda sangunea Hemlise Diminuio da produo

**A principal causa de perda sangunea so as inmeras coletas realizada

Anemia- Causas
y Perda sangunea: DDP, placenta prvia, transfuso feto

fetal, ruptura de vasos anmalos, sangramento intracraniano, cfalo- hematoma macio, coleta excessiva
y Hemlise: incompatibilidade materno fetal,

deficincia de G6PD, esferocitose, infeces congnitas

y Produo reduzida: Sd de Diamond

Blackfan, anemia da prematuridade, anemia fisiolgica

Indicaes de transfuso
y Se em VM -Ht < 30% : FIO2 > 0,4 /MAP > 8cm H2O se ventilador convencional ou MAP >14 se
ventilao de alta frequncia -Ht < 25%: FIO2 <0,4 e MAP 8 cm H20 se ventilador convencional ou MAP ventilao de alta frequncia 14 se

y Se em uso de ventilao no invasiva -Ht <25 % : FR > 180 bpm por 24 horas, FR > 60 por 24 horas, Ph 7,2 lactato srico
2,5 mEq/L, ganho de peso < 10 g/Kg em 4 dias recebendo oferta calrica de Kcal/kg/d, grande cirurgia em 72 hrs 120

Se assintomtico
-Ht < 18% e ret < 2 % -perda sangunea > 20 %

No HC...
y Ht < 20%:
-

independente das condies clnicas doRN

y Ht< 30%:
-FiO2 < 40% e MAP <8

-FC > 170 por 24 h -Ganho de peso < 10g/kg/d por 7 dias
-Apnia

Ht <35%:
-DBP -FiO2 > 40, MAP >8 -sinais de instabilidade hemodinmica aps medidas iniciais -Clculo O2 disponvel <7: (0,54 +0,005 X Igc) X Hb ( g/dl)

HT<45%:
-Cardiopatia congenita, sintomtico

Tratamento
y Transfuso de 15 a 20 ml/kg de CH em at 4 horas y Utilizar hemcias irradiadas nos RNPt < 33 sem,PN <

1200 g, exosanguineotransfuso y Irradiao: previne doena do enxerto versus hospedeiro y Leucorreduo: remove at 99,9% dos leuccitos, isso leva a diminuio da taxa de reao transfusional febril, diminui transmisso do CMV e imunizao contra antgenos leucocitrios como o HLA

Exosanguineotransfuso
y Durante as primeiras 24 horas de vida: BI

4 mg/dl,

Hb 13,0 g/dl, elevao de BI 0,5 mg/dl/h

y Aps as primeiras 24 horas- indicada pela evoluo dos

nveis sricos de bilirrubina indireta

y Produto de escolha: sangue total ou sangue total

reconstitudo, composto de CH fresco sem soluo aditiva e plasma fresco congelado. Vol 160 ml /kg de peso

Reaes ps transfusionais
y Reao febril no hemoltica: Aumento de 1 C da temperatura

corporal excluindo outras causas. Causada por citocinas inflamatrias e interao antigeno-anticorpo do HLA; y Reao alrgica: ocorrem devido a anticorpos no plasma do paciente que reagem com protenas no plasma do doador; urticria. Sibilos pulmonares, diarria, hipotenso; y Reao transfusional hemoltica: decorrem da incopatibilidade das hemcias do doador com anticorpos do plasma do paciente. Raras em neonatos pq no produzem anti A e anti B at 4-6 m. Sintomas: hipotenso, febre, taquicardia, hematria, dor no local da infuso; y Leso pulmonar aguda relacionada a transfuso ( TRALI): Febre taquipnia, cianose, dispnia, taquicardia, secreo pulmonar espumosa, hipotenso. RX infiltrado pulmonar bilateral sem aumento da rea cardaca, taxa Pao2/ Fio2 , 300 mmhg ou sat <90 %. Dig diferencial: sobrecarga hdrica.

Reaes ps transfusionais
y Sobrecarga circulatria: tosse, cianose, ortopnias, taquicardia, y

y y

dispnia, cefalia, edema pulmonar. Contaminao de bolsa de sangue: risco aumenta quanto maior for a durao de armazenamento especialmente CP estocados a temperatura de 20-24C Doena do enxerto X hospedeiro: os pacientes esto sobre risco se forem incapazes de construir repostas imune contra linfcitos transfundidos tais como PT, neonatos, imunodeficiencia, doadores que compartilham mesmo HLA. Hipocalcemia/Hipercalemia/Hipotermia Infeces : HIV, CMV, hepatites

Eritropoetina recombinante
y Ao estimulante na produo, maturao e diferenciao das clulas

y Estudos-aumento da contagem de reticulcitos

diminuindo necessidade de transfuses

y Dvidas em relao ao potencial angiognicoque

poderia agravar retinopatia da prematuridade

y Ainda no recomendada em RNPT

Distrbios plaquetrios
y Megacaricitos fetais e neonatais menores- porduzem

menos plaquetas
y Inadequada regulao da produo da trombopoetina

em resposta a trombocitopenia
y Quantidade menos de progenitres de megacaricitos

Trombocitopenia
y Contagem plaquetria < 150 000 y Causas: aumento do consumo ou diminuio da produo y Trombocitopenia aloimune neonatal: anticorpos maternos

que atravessam a barreira placentria so contra antgenos pertencentes ao sistema plaquetrio HPA. Diagnstico antenatal : evidencia de HIC na USG

y Plaqueta para transfuso: da prpria me - que aquela que

no tem antigenos contra o qual foram produzidos anticorpos ( anti HPA1)

Precoce
Enfase para histria materna: y contagem de plaquetas; y doena auto-imune; y filho anterior com trombocitopenia; y medicaes; y diabete; y pr-eclmpsia; y asfixia; y corioamnionite.

Tardia
y infeco nosocomial; y sepse; y enterocolite necrosante; y trombose; y efeitos adversos de medicaes.

Neonato enfermo Contagem plaquetas diminuda

TP e TTPA nl TP e TTPA aumentado

Neonato sadio Contagem plaquetas diminuda

Plaquetas maternas nl TP e TTPA aumentado CIVD Sepse Hipoxia Acidose Doena heptica grave

CIVD Infeco Hiperesplenismo ECN Sepse Hipoxia Acidose Doena heptica grave

Trombocitopenia aloimune Hemangioma Congnita PTI materna em remisso

Transfuso plaquetas
y Plaquetas < 30 000: qualquer situao clnica y Plaquetas < 50 000: RNPT y Plaquetas < 100 000: sepse com instabilidade, civd, pre

ou ps op, uso de anticoagulantes, uso de drogas que alteram funo palquetria

y Usar plaquetas irradiadas em RNPT< 33 sem, PN ,

1200g e aps exosanguineo transfuso

TRANSFUSO DE PLASMA
y pouco frequente na faixa etria neonatal y Os recm nascidos

sintetizam os fatores de coagulao, mas em quantidades insuficientes. contribuem para um tempo de protrombina e de tromboplastina parcial aumentados

y Os nveis fisiolgicos baixos dos fatores vitamina K dependentes

y Dose habitual de 10 15mL/Kg y Se espera que aumente os fatores em cerca de 15 a 20 %,

Indicao
y Reposio de fatores dependentes de vitamina K (II, VII, IX, X, protena y y y y y y y

C e protena S) Sangramento ativo Cirurgia de emergncia Reverso de alteraes da hemostasia decorrentes de EXT Coagulao intravascular disseminada (CIVD) Na deficincia da C1 esterase, o PFC est indicado como terapia profiltica Prevenir edema larngeo em RN com angio-edema hereditrio (cirurgia) Cirurgia com circulao extra-corprea

Contra-indicao
y Expansor de volume e como suplementao nutricional y Circulao extra-corprea, para neutralizar o efeito da heparina

(protamina)
y Preveno de hemorragia intraventricular do recm nascido y Reposio de volume nas sangrias teraputicas de recm nascido com

poliglobulia
y Acelerar processos de cicatrizao y Fonte de imunoglobulina y Recomposio de sangue total exceto na exsanguineo transfuso

Distrbios Leucocitrios
y y y y y

Prematuros normalmente tem mais cls jovens Ao nascimento: predominio neutrofilico 4-7 dv: predomnio de linfcitos 4 meses: Neutrfilos Neutrofilia: pode ser fisiolgica na 1 sem da vida aumento nas primeiras 16hv com reduo gradual at 5 dia Neutropenia: < 1.500 cls/mm

Neutropenia
Causas:

Infeces: bacterianas neutropenia + alterao do IN so os mais sensveis, contagem absoluta < 500 cels/mm

Neutropenia da Prematuridade: RNPT, MBP Autoimune: transitria, imunodeficincias (Agamaglobulinemia, Imunodeficincia comum varivel, Def IgA,etc)

DHEG: inibio da granulopoese com resoluo em 3-5d

Neutropenia
Causas:
Sd de Kostmann: neutropenia importante (<200) a partir do 1 dv - Tto: G-CSF Neutropenia cclica: ~21dias de intervalo - Mutao do gene ELA2 com defeito de localizao enzimatica na membrana do neutrfilo apoptose - Gengivite crnica e infeces - Tto: G-CSF

Consideraes no paciente neutropnico

IN > 0,2 e granulaes toxicas considerar infeco bacteriana e tto emprico com ATB de amplo espectro  Excluir causas maternas: DHEG, LES  Perguntar sobre casos de morte-sbita (imunodeficincias)  Causas aloimunes: testes de aglutinao, imunofluorescncia


TRANSFUSO DE GRANULCITOS
Indicao
y RN Neutropnico com infeco bacteriana ou fngica grave y Refratrias ao tratamento antimicrobiano combinado de amplo espectro e,

principalmente, se o RN for portador de disfuno granuloctica congnita y Contagem de polimorfonucleares inferior a 3,0 x 109 /l
y Dose recomendada para crianas de 1,0-2,0 x 109 /kg ou 15 ml/kg/dia de CG y A eficcia da transfuso de granulcitos em RN parece ser dose dependente


Continuar at que tenha ocorrido a recuperao endgena dos granulcitos ou a erradicao da infeco Interromper se houver piora evidente da infeco apesar da transfuso de granulcitos em dose adequada ou o desenvolvimento de reao transfusional grave.

y Devido rpida deteriorao da funo dos granulcitos durante o estoque do produto, o CG deve ser infundido o mais rpido possvel aps a sua coleta, preferencialmente em at 6h aps a sua obteno. y Em decorrncia do grande nmero de eritrcitos presentes no CG, a transfuso deve ser:
y ABO compatvel y Em caso de incompatibilidade ABO entre doador e receptor, os

eritrcitos devem ser removidos do componente por sedimentao antes da sua infuso.

G-CSF e GM-CSF G-CSF: fator estimulante de neutrfilos

GM-CSF: fator estimulante de macrfagos e neutrfilos - Aumentam a liberao medular e a ativao perifrica - Uso discutvel em infeces, bem indicado p/ Kostmann - Infuso: no mx 6 h aps obteno, 15 ml/kg/dia, lento, ABO compatvel - Considerar antitrmico e anti-histamnico pr infuso

G-CSF
Caracterstica: y Estimular a maturao e a proliferao especfica das clulas progenitoras de granulcitos neutrfilos (CFU-G) e liberar neutrfilos a partir do pool de reserva medular para o sangue perifrico

GM-CSF
Caracterstica: y Estimular a proliferao de clulas progenitoras mielides (unidades formadoras de colnias de granulcitos macrfagos (CFU-GM) e unidades formadoras de colnias de eosinfilos (CFU-EO)), induzindo tambm a maturao e liberao para o sangue perifrico do pool de neutrfilos medulares

Aplicaes:
y Neutropenia por toxemia gravdica y Neutropenias congnitas y Infeces que cursam com neutropenia y Melhora da funo neutroflica y Sndrome de kostmann

Transfuso de granulcitos, G-CSF, GM-CSF no tratamento da septicemia neonatal

y Maior sobrevida no grupo que recebeu transfuso

de granulcitos, em comparao com o grupo controle. y Preferem utilizar imunoglobulina intravenosa ou a administrao de G-CSF no tratamento adjuvante da infeco neonatal
y y

Pammi M, Brocklehurst P. GRANULOCYTE TRANSFUSIONS FOR NEONATES WITH CONFIRMED OR SUSPECTED SEPSIS AND NEUTROPENIA. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Carr R, Modi N, Dor C. G-CSF and GM-CSF for treating or preventing neonatal infections. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007