Manejo de deshidratacin en menor de 2 aos.

Jos Luis Valdebenito Barrientos Interno Pediatra Universidad San Sebastin

Docente a cargo: Dr. Merardo Aravena.

Generalidades.


El agua total se divide en 2 compartimentos: - Lquido intracelular. (LIC) - Lquido extracelular. (LEC) - Lquido intersticial. (LIS) - Lquido intravascular. (LIV)

A medida que pasan los aos, tanto el contenido de agua como su distribucin, cambian.

Generalidades.


En el Feto y RN, el LEC es mayor que el LIC.

As durante los 2 primeros aos de vida el % de slidos aumenta y el de agua disminuye, a expensas del LIS, mantenindose estables los otros compartimentos.

Distribucin por rango de edad.

EDAD LEC LIC AGUA TOTAL (% del peso corporal) 79 73 71 65 57

0 - 11 das 11d - 6 meses 6m - 2 aos 2a - 7a 7a - 16a

42.0% 34.6% 26.6% 25.0% 20.5%

34.5% 38.8% 34.8% 40.0% 46.7%

Generalidades


Requerimiento de agua y sales.

- Segn consumo energtico - Capacidad de concentracin renal y prdidas extrarrenales. A cualquier edad, cada 100 caloras que metaboliza el organismo: - Se requiere 110 a 150cc de agua.

Generalidades.
Requerimiento diario de Agua. Hasta 10 Kg. De peso 10 20 Kg. De peso 100mL/kg. 1000 ml + 50 ml / Kg por cada Kg sobre 10 (50 ml / Kg /da) 1500 ml + 20 ml / Kg por cada Kg sobre 20 Kg

Mayor a 20 Kg. De peso

Generalidades.
Requerimiento diario de electrolitos

Na+ K+ CLCL-

3-4 mEq/Kg. 2-3 mEq/Kg. 3-4 mEq/Kg.

Deshidratacin.


Aqul estado fisiopatolgico caracterizado por un balance negativo de agua, que se produce cuando los egresos son mayores a los ingresos y que presenta evidencia clnica.

Patogenia de la deshidratacin.


Disminuci Disminucin de la ingesta: Nauseas asociadas a ingesta: infecciones gastrointestinales, cuadros inflamatorios agudos de la mucosa oral y farngea far o compromiso de conciencia Aumento de las prdidas: Va renal (poliuria prdidas: osm osmtica por diabetes ), va gastrointestinal en v diarrea aguda o va perdidas insensibles (piel y v respiraci respiracin) en el golpe de calor

Patogenia de la deshidratacin.


Perdidas capilares: quemaduras, sepsis. Constituci Constitucin de tercer espacio: Ascitis, derrame pleural Combinaci Combinacin de los anteriores

Deshidratacin


En la clnica no existe la deshidratacin pura, sino que siempre las prdidas de agua se asocian a prdida de electrolitos La proporcin en que ambos elementos se pierden puede ser igual o distinta de la composicin del LEC

Deshidratacin
Tipos:  Deshidratacin Isotnica: Prdida de agua y Isotnica:
electrolitos en igual proporcin que la composicin del LEC (++)

Deshidratacin Hipotnica: La prdida de Hipotnica:

Dficit de Na+= (135 Na+= [Na+]) x 0,6 x Kg. Na+])

electrolitos es mayor que la del agua (reponer Na+) Na+)


 

Deshidratacin Hipertnica: La prdida de Hipertnica:

a no mas de 10mEq/L/dia 10mEq/L/dia

electrolitos es menor que la de agua (menos frecuente, pero grave) (Reponer el deficit de agua libre para disminuir [Na+] [Na+] D.A.L = 4 x [Na+] [Na+] 145 mEq/l x Kg. mEq/l

Deshidratacin.
Dficit de agua Lactante Escolar Conciencia Ojos Bregma Mucosas Lgrimas Llene capilar Presi Presin arterial Diuresis LEVE MODERADA SEVERA

5%
3%

10%
6%

15%
9%

Alerta levemente hundidos No excavada Algo secas escasas normal normal normal

Irritable hundidos excavada secas ausentes prolongado normal disminu disminua

somnoliento hundidos excavada Muy secas ausentes prolongado disminuida DisminuidaDisminuidaausente

Manejo.
El grado de deshidratacin define el esquema de tratamiento:

Plan A: Sin deshidratacin clnica, con el objetivo de evitar que esta

ltima se produzca

Plan B: Deshidratacin clnica moderada y cuyo objetivo es tratar la

deshidratacin mediante el uso de terapia de rehidratacin oral (TRO), usando sales de rehidratacin oral (SRO) para recuperar el equilibrio homeosttico.

Plan C: Deshidratacin grave o shock y cuyo objetivo es tratar

la deshidratacin rpidamente

Manejo.



Plan A :
- Manejo ambulatorio. - Administrar mayor cantidad de lquido que lo habitual, despus de cada evacuacin lquida. < 1 ao: 50-100 mL. 50mL. > 1 ao: 100-200 mL. 100- Mantener alimentacin adecuada para la edad. - Los lquidos a aportar pueden ser alimentos caseros.

Manejo.
Plan A:
- Estn contraindicadas las bebidas carbonatadas y jugos comerciales. - Dar en cucharita o gotario , a sorbos pequeos - Si vomita, esperar 10 min. Y reiniciar rehidratacin.

Manejo


Plan B Las fases de la terapia son: -Rehidratacin. -Mantenimiento.

Manejo.


Plan B:
Rehidratacin.
desaparicin de los signos de deshidratacin

- Permite corregir el dficit de agua y electrlitos, hasta la

- Se utilizan Sales de rehidratacin oral de 60-90 mEq/L de Na+ 60- mEq/L Na+ - Administrar SRO por boca: 50 - 100 ml/kg en 4 horas.

Manejo.


Plan B : Rehidratacin: Edad < 4m 4-11m 5-8 12-23m 128-11 2-4 aos 11-16 115-14 aos 16-30 16en 4 a 6 hrs

Peso (Kg.) SRO (mL) 4-6h

<5

200200-400

400-600 400-

600-800 600-

800-1200 1200-2200 8001200-

Manejo


Plan B: Mantenimiento
Se recomienda seguir el plan A pero con soluciones de rehidratacin oral ( 60 mEq/L) en mEq/L) lugar de lquidos caseros.

Manejo.


Sales de rehidratacin:

ReHsal-90 ReHsalSodio: 90 mEq/l, Potasio: 20 mEq/l, Cloruros: 80 mEq/l, Citrato: 10 mEq/l, Glucosa: 20 gr/l. La osmolaridad es de 311 mOsm/Kg.
Cada sachet aporta 1Lt de solucin

Manejo


Sales de rehidratacin:
Rehsal - 60: Sodio 60 mEq; Potasio 20 mEq; Cloruro 50 mEq; Citrato 30 mEq; Glucosa 111mEq

Cada sachet aporta 250mL de solucin

Manejo


Las ventajas del uso de SRO:

-Ser de bajo costo -No requerir material estril -No requerir personal altamente entrenado -Ser cmoda, y no traumtica, para la madre y el nio -Permitir a la madre participar en el tratamiento -Permitir que el nio acepte la alimentacin ms precozmente.

Manejo


Plan B:
-Si pide ms SRO, dar ms. -Si el nio toma lactancia materna, sta puede aportrsele entre las administraciones de SRO -Si es menor de 4 meses y no recibe lactancia materna, se puede alternar SRO con agua pura, 2/3 y 1/3 respectivamente o usar SRO con 60 mEq. /L de Na+. mEq. Na+.

Manejo
Plan B:
-Ante vmitos, esperar 10 minutos y luego continuar con ms lentitud. -Si el nio presenta edema palpebral, pasar a Plan A.

Manejo



Plan B:
Evaluacin de la correccin de la deshidratacin a las 4 horas:
- Si no hay deshidratacin, pasar a plan A - Si todava hay deshidratacin clnica, repetir plan B, agregando alimentos - Si la deshidratacin es grave, pasar a plan C

Manejo


Plan C: Deshidratacin grave (E.V.)

Fase I: tratamiento de emergencia. fase de expansin del lquido intravascular o de reanimacin Fase II : a) Reposicin del dficit b) Aporte de volumen de mantencin c) Estimacin de perdidas en prximas horas.

Manejo


Plan C : Fase I
Paciente en shock: a) realizar reanimacin ( A,B,C.) b) Acceso venoso en <90 segundos, si se falla en 2 intentos, obtener va intrasea. c) Administrar de forma rpida suero fisiolgico o R.L a 20mL/kg/dosis en 20 a 30 min. d) Repetir dependiendo de respuesta clnica observada (F.C, llene capilar , conciencia.)

Manejo
- En general el shock hipovolmico por hipovol deshidrataci deshidratacin responde bien con uno, dos o tres bolos de Suero Fisiolgico. Fisiol - Sino hay respuesta clnica se debe plantear el cl uso de coloides apoyo inotrpico e ingreso a UCI. inotr - Al obtener acceso venoso se deben obtener muestras para realizar exmenes ( ELP ,Gases, ex glicemia, BUN y otros segn cuadro clnico) seg cl

Manejo


Plan C: Fase II (Clculo para 24hrs.)

a) Reposicin del dficit: dficit:
- Dficit = PPE (Kg.) PA (Kg.) - % de Deshidratacin = [(PPE PA)/PPE] x 100 - % de Deshidratacin x peso (Kg.) x 10 - se puede aportar 8-10 mEq/Kg./dia Na+ (isonatrmica) 8- mEq/Kg./dia Na+ (isonatrmica)

La mitad de este volumen se administra en las primeras 8 hrs. El resto en las siguientes 16hrs. hrs. Suero glucosado al 5%.

Manejo


Plan C: Fase II C:
b) Aporte de volumen de mantencin: mantencin:
- Va oral si lo tolera. - Suero glucosado al 5% por 24 hrs. hrs. - volumen se puede estimar en base al peso o a la superficie corporal. - Incluye perdidas sensibles y no sensibles. - se puede aportar 3 mEq/Kg./da de mEq/Kg./da Na+(isonatrmica) Na+(isonatrmica)

Manejo
Requerimiento diario de Agua. Hasta 10 Kg. De peso 10 20 Kg. De peso 100mL/kg. 1000 ml + 50 ml / Kg por cada Kg sobre 10 (50 ml / Kg /da) 1500 ml + 20 ml / Kg por cada Kg sobre 20 Kg

Mayor a 20 Kg. De peso

Manejo
Plan C : Fase II
Clculo: Superficie corporal (SC) SC= (peso x talla)/3600

volumen de mantencin:

Manejo


Plan C : Fase II
c) Estimacin de perdidas en prximas horas : Estimaci pr
-requiere de una reevaluacin. reevaluaci -Se puede estimar que un lactante pierde entre 50- 100 cc por cada deposicin liquida. 50deposici liquida. - Prdidas insensibles: 45 cc * 100 cal ( 30 cc por piel y 15 por pulmones)

Manejo
Exmenes  Si se trata de una deshidratacin leve a deshidrataci moderada y de causa evidente habitualmente no se requiere de exmenes de laboratorio . ex


En caso de nio de aspecto grave , ni deshidrataci deshidratacin severa o de causa no clara o frente a historia de ingesta de soluciones orales mal diluidas en lactantes se debe solicitar Electrolitos plasmticos. plasm

Manejo


Luego de rehidratar al paciente y conocer la magnitud, se debe determinar:

a) tipo osmolar ( en base a los ELP) b) si hay alteracin acido-base (acidosis acidometablica, calcemia, Sd. Post acidtico.) c) si hay alteracin a K+ (nivel plasmtico, ECG). d) alteracin a la funcin renal (BUN, creatinemia)

En resumen
-La deshidratacin es un cuadro prevenible pero que si no se trata a tiempo puede desencadenar complicaciones que ponen en peligro la vida. -La base del tratamiento, est en saber determinar la gravedad con prontitud y poder actuar rpido. -Su diagnstico es clnico, basndose en una buena anamnesis y examen fsico. -La mayora de los cuadros de deshidratacin no requieren hospitalizacin y son tratados con terapia de rehidratacin oral.

Ejemplo.


Lactante mayor de 1 ao 2 meses, de 10 kg de peso. Consulta por cuadro de diarrea profusa de 3 das de evolucin. Al examen presenta signos de deshidratacin severa y signos de shock Dg: - Lactante mayor
- Eutrfico - Sd. Diarreico Agudo. - Deshidratacin severa.

Ejemplo


Tratar en base a plan C Fase I a) Expansion:

20cc/Kg. De suero fisiologico al 0.9% 20 x 10Kg. = 200cc en bolo E.V u I.O

Ejemplo


Fase II a) Dficit: % x Kg. X 10 15% x 10 x 10 1500mL b) Mantencin: 100mL / Kg. 1000mL

Ejemplo
Deficit: Mantencin: 1500mL + 1000mL 2500mL / 2 1250mL . 1250mL -200mL ( Bolo) 1050mL

Ejemplo
a) 1050 mL en primeras 8hrs. 130ml/hr. 2.1mL/min 40 gotas/min.

b) 1250 mL en 16 hrs. 78mL/hr 1,3mL /min 34 gotas/min.

Manejo de deshidratacin en menor de 2 aos.

Jos Luis Valdebenito Barrientos Interno Pediatra Universidad San Sebastin

Docente a cargo: Dr. Merardo Aravena.