Sunteți pe pagina 1din 23

Instrumentarea i obturarea treimii apicale radiculare: considerente privind dimensiunea uitat

Covalciuc Ecaterina Gr.3,Anul IV,M.D. Coordonator:S.L.Dr. Cristina Dobrea

REZUMAT
Explicarea prezen ei unei configura ii canalare ovalare la majoritatea din ilor; discutarea designului instrumentelor i a motivelor pentru care acestea nu permit evidarea complet a canalelor; descrierea tehnicilor care permit o mai bun evidare i obturare a canalelor.

Obiectivele urm rite


 Obiectivul principal al tratamentului canalelor radiculare este de a elimina bacteriile, pentru a trata sau a preveni o parodontit apical . Studiile pe termen lung au ar tat c exist o rela ie direct intre prezen a bacteriilor la momentul obtura iei i e ecul endodontic.  Eforturile de a imbun t i tehnicile de instrumentare i de obturare au dus la cre terea vitezei tratamentului endodontic i la reducerea gradului de oboseal a clinicianului, dar nu i la o reducere importanta a nivelului bacterian in special in cazurile de parodontit apical , unde bacteriile deja au invadat spa iul apical.  Evaluand tehnicile uzuale de instrumentare i de obturare din perspectiva capacit ii lor de a se adapta la anatomia canalelor radiculare, vor fi discutate limitele acestora inso ite de cateva sugestii utile in practic i pentru succesul terapiei endodontice.

Probleme endodonticeale treimii apicale Probleme de ordin anatomic


Majoritatea canalelor nu se incheie rotunjit la nivelul apexului (fig. 1). Diferite studii morfologice au ar tat c 75% dintre acestea prezint in 1/3 apical o form neregulat sau ovalar i, cu excep ia r d cinilor palatinale ale molarilor maxilari, diametrul vestibulo-oral inregistrat a fost mereu mai mare ca cel mezio-distal. Alte varia ii anatomice care complic instrumentarea 1/3 apicale sunt canalele laterale i istmurile, descoperite adesea ulterior inregistr rii unui e ec endodontic care a necesitat o interven ie de chirurgie apical (fig. 2). Figura 2 Aspect clinic al apexului S-a ar tat c inciden a istmurilor la 3-4mm distan de r d cinii mezioapexul radicular este de 45% la r d cinile meziovestibulare dup rezec ia vestibulare ale molarilor primi maxilari, de cca 30% la apical . Se observ prezen a unui istm lung i molarii mandibulari i maxilari i de 70-80% la r d cinile a unui canal ce nu a fost meziale ale molarilor primi mandibulari. Aceste date au depistat in timpul fost confirmate prin microtomografie computerizat . tratamentului ini ial
endodontic

Figura 1 Sec iune transversal a 1/3 apicale la diferite canale radiculare; nu toate canalele radiculare sunt rotunde. A B C

Probleme clinice sau de instrumentare


Canalele de form ovalar ridic problem clinice. Mai intai, diametrul mare, vestibulooral, al canalelor ovale nu poate fi determinat radiografic. In al doilea rand, prepara ia rotund realizat cu ace endodontice nu permite accesul total la diametrul lung, canalul r manand incomplet instrumentat i obturat, servind astfel ca posibil cauz de e ec viitor al tratamentului endodontic (fig. 3). Realizarea unei prepara ii circulare care ar lua in considerare aceste zone ar duce cel mai probabil la perfora ia r d cinii in zona diametrului mic al canalului radicular (fig. 4). Pan in prezent, nici o tehnic de instrumentare nu a inregistrat un succes total in rezolvarea zonelor apicale neinstrumentate.

3A

3B

3C

Figura 3 E ec al tratamentului endodontic datorit unei l rgiri apicale inadecvate. (A) Rx preoperatorie pe care se observ o obtura ie de canal filiform . (B) Rx postoperatorie pe care se observ obtura ia retrograd bine condensat cu MTA. (C) Examinarea apexului dup rezec ia apical eviden iaz prezen a unui canal radicular ovalar incorect obturat. Figura 4: A Sec iune transversal la nivelul apexului unui canal radicular obturat. Ovalul galben arat geometria original a canalului radicular. Cercul ro u continuu sugereaz aspectul prepara iei i al obtura iei finale a canalului radicular prin care nu s-a reu it s se circumscrie geometria ini ial . Cercul discontinuu reprezint dimensiunea ideal a prepara iei finale care ar circumscrie canalul radicular nepreparat. B Pentru canalele care prezint in sec iune transversal o form ovalar alungit in sens vestibulo-oral, prepararea circular ar necesita instrumentarea la o dimensiune (cercul alb) care ar putea duce la perforarea sau doar la sl birea semnificativ a r d cinii in sens mezio-distal.

4A

4B

Designul i prepara iile circulare


Dezvoltarea instrumentelor rotative de nichel-titan (NiTi) a imbun t it eficacitatea prepara iei canalelor radiculare prin reducerea timpului de lucru i a oboselii clinicianului. Totu i, aceea i proprietate de superelasticitate a acelor de NiTi care permite un control mai bun al zonelor curbate, prin compara ie cu acele manual din o el inox, prezint i un dezavantaj important pentru instrumentarea 1/3 apicale a canalelor ovalare: ac ioneaz cu presiune mic asupra extensiilor vestibulare i orale ale canalelor ovale in zona apical , rezultand prepara ii in principal circulare inconjurate de zone nepreparate spre vestibular i oral (fig. 5). i toaletarea canalului s-a dovedit a fi mai slab in aceste cazuri in care r mane o cantitate mai mare de resturi i de fluid dentinar in zonele de extensie nepreparate (fig. 6). Rezultate similare s-au inregistrat dup utilizarea instrumentelor de man .

Figura 5 Sec iune transversal a unui canal radicular instrumentat prin tehnica rotativ . Numai por iunea central a canalului ovalar este instrumentat , ca i cum ar fi un canal rotund mare, cu extensii mai mult sau mai pu in inguste vestibulo-oral.

5 Figura 6 La microscopul electronic de baleiaj (MEB) se observ aspectul unui canal radicular ovalar obturat. Resturile din extensia oral nu au permis obturarea complet a canalului radicular, putand duce la e ecul tratamentului endodontic in condi ii clinice obi nuite.

Tehnici de instrumentare
Tehnica manual crown-down s-a dovedit a fi la randul ei mai eficient in evidarea canalelor radiculare aplatizate mezio-distal decat tehnica rotativ .Cand compar diferite tehnici de instrumentare manual , Wu i colaboratorii descoper c instrumentarea circumferen iar indep rteaz mai bine stratul intern dentinar comparativ cu metoda cu for echilibrat . Cu toate acestea, diferen a nu este semnificativ ; ambele las mari por iuni din pere ii canalului neinstrumentate. A fost pus la punct recent o microtomografie computerizat de suprafa care permite cercet torilor s evalueze cu acurate e i s compare eficacitatea diferitelor tehnici de instrumentare. Peters i colaboratorii au obiectivat c 35% din canalele radiculare r man neatinse dup utilizarea sistemelor rotative i manuale.

Probleme privind obturarea treimii apicale


Obiective: (1) impiedicarea microorganismelor s reinter s reinfecteze sistemul de canale; (2) prevenirea p trunderii fluidelor tisulare in sistemul de canale radiculare, lipsind astfel bacteriile reziduale de suportul nutritiv. Pentru a se aprecia adaptarea, se m soar densitatea i fluiditatea materialului de obtura ie care p trunde in neregularit ile canalului. Condensarea lateral poate fi utilizat cu rezultate predictibile in canalele rotunde; obturarea canalelor ovalare poate l sa zone neobturate (fig. 7).
Figura 7 La MEB se observ aspectul apexului canalelor radiculare obturate prin condensare lateral la rece. (A) O prepara ie rotunjit se sigileaz ideal cu un con master de gutaperc individualizat. (B) Utilizarea unui astfel de con de gutaperc individualizat nu a reu it s realizeze sigilarea apical .

Intr-un studiu evaluand condensarea lateral la rece, s-a ob inut o sigilare adecvat prin inserarea varfului spreader- ului la distan de 1mm de lungimea de lucru. O explica ie probabil a acestui A rezultat este c o p trundere mai profund a Figura 8 (A) La MEB se spreader-ului permite deformarea conului de observ sec iunea transversal gutaperc intr-un canal cu form ovalar . la nivel apical a unui canal radicular obturat printr-o Obturarea canalelor ovalare utilizand tehnica de tehnic termoplastic pur compactare vertical la cald (CVC) s-a dovedit a (Obtura). (B) O examinare da rezultate mai promi toare (fig. 8). In particular atent a suprafe ei eviden iaz adaptarea intim tehnica CVC a ar tat o capacitate mai mare de a a gutapercii la pere ii p trunde prin curgere in neregularit ile canalului. canalului radicular (nu s-a utilizat ciment de sigilare). Gutaperca, prin tehnica CVC, poate penetra micile fisuri care sunt prea sub iri pentru a fi instrumentate mecanic. Jung i colaboratorii au constatat c adaptarea bun a gutapercii in 1/3 apical nu depinde de temperatura plugger-ului sistemului B, ci de adancimea la care p trunde B acesta in momentul condens rii verticale.

Sugestii privind tratarea dimensiunii uitate a canalelor ovalare Necesitatea l rgirii apicale
Weine a propus ca l rgirea zonei apicale s mearg numai pan la 3 m rimi de ac peste acul de penetrare ini ial , suficient pentru cur area canalului. Totu i, studiile au ar tat c primul ac care p trunde clinic in zona apical este de obicei mai mic decat diametrul cel mai mic al canalului. Intr-un studiu sintetic al lui Baugh i Wallace, autorii au examinat datele mai multor cercet ri privind morfologia apical i eficien a instrument rii. Concluzia lor a fost c prepara ia apical trebuie s fie mai larg .

Reducerea nivelului bacterian


Scopul principal al l rgirii apicale, in special in cazurile de necroz , este de a steriliza dentina radicular . Necesitatea reducerii nivelului bacterian prin l rgire apical a fost dovedit prin multe studii. Peters i colaboratorii au recoltat dentin radicular de la pacien ii cu parodontit apical i au identificat bacteriile restante din tubulii dentinari radiculari. Ei au constatat c bacteriile sunt prezente in straturile externe ale dentinei la 62% dintre mostrele de dentin . De aceea, l rgirea canalelor radiculare va continua s dea na tere la canale radiculare terminate rotunjit. Aceste rezultate concord cu cele ale lui Kerekes i Tronstad, care au constatat c un ac de 70 va determina ob inerea unor canale rotunde in aproape toate mostrele de incisivi mandibulari la 1-3mm distan de apex.

Penetrarea solu iilor de irigare


Solu iile de irigare sunt eficiente numai pan la nivelul la care pot ajunge. Instrumentarea cu ace mai mici limiteaz accesul solu iei de irigare pan la apex i astfel r man resturi neindep rtate in zona respectiv . Inc din 1970, studiile au ar tat c este necesar o preparare la o dimensiune a acului de cel pu in 40 pentru a permite ca solu ia de irigare s ajung pan in treimea apical a canalului.

Instrumentarea
LightSpeed
Instrumentele LightSpeed prezint avantajul de a permite l rgirea apical f r s se sacrifice din structura dentar medie i coronar . Designul rotunjit al varfului permite de asemenea realizarea unui stop apical util la obturare. Studiile au demonstrat o instrumentare semnificativ mai bun a 1/3 apicale cu ajutorul instrumentelor LightSpeed fa de instrumentarea manual in cazurile de canale ovalare. Prin instrumentarea LightSpeed se permite o l rgire apical mai bun cu canale semnificativ mai curate, se reduce riscul de transportare apical i se ob ine o form canalar mai bun , indifferent de grupa de instrumente de man utilizat sau de nivel (P<0.05).

Noi variante de design al instrumentelor: IqFile


Intr-un studiu s-au folosit ace Hedstrom modificate (IqFiles) pentru a instrumenta premolarii cu canale ovalare. Un ac IqFile arat ca un ac Hedstrom turtit, avand dou suprafe e active opuse de tip ac Hedstrom cu aspect de pil in sec iune. Prin modificare rezult un ac cu 2 suprafe e t ietoare active i cu 2 suprafe e netede, inactive (fig. 9). S-a constatat c , dac se compar rezultatul ob inut cu aceste instrumente cu cel ob inut doar cu instrumente ProFile, asocierea celor dou tipuri de instrument ri s-a dovedit a fi mai eficient pentru forma final atat la 1mm de apex, cat i la 3mm de lungimea de lucru.

Figura 9 Modificarea acelor Hedstrom rotunde prin aplatizare. (A) (vedere frontal ) i (B) (vedere lateral ) a acelor Hedstrom nemodificate (sus) i modificate (jos). Acele Hedstrom au fost aplatizate cu ajutorul unei freze diamantate. Muchiile sec ionate pot fi observate numai pe lateral.

Ultrasonicele
S-a dovedit c utilizarea sistemelor ultrasonice de activare a acelor, dup instrumentarea manual i rotativ , a dat rezultate mai bune la cur area canalelor i istmurilor la 1mm sau 3mm de apex. Gutarts i colaboratorii au introdus acele de iriga ii activate ultrasonic care trebuiau utilizate timp de 1 minut dup instrumentare manual sau rotativ . Rezultatele lor au ar tat c se ob ine o cur are semnificativ mai bun a canalelor i istmurilor r d cinilor meziale ale molarilor mandibulari.

Controverse privind necesitatea l rgirii treimii apicale


Fracturarea
Un argument comun impotriva l rgirii 1/3 apicale este acela c dintele tratat endodontic devine mai susceptibil la fracturarea radicular datorit grosimii reduse a dentinei radiculare restante. De i aceast afirma ie se bazeaz pe experien a clinic , nu exist date tiin ifice care s o sprijine. Zuckerman i colaboratorii au examinat grosimea dentine restante a r d cinilor meziale ale molarilor mandibulari prepara i cu instrumente rotative LightSpeed i ace Gates-Glidden. Au constatat c prin instrumentarea cu LightSpeed #50 nu se reduce semnificativ grosimea dentinei restante.

Concluzii
Evaluarea tehnicilor de instrumentare i de obturare ar trebui s se axeze pe capacitatea acestora de a reduce sau de a sufoca bacteriile din sistemul de canale radiculare. S-au inregistrat progrese pentru a imbun t i eficien a tratamentului endodontic,dar persist inc provoc rile fundamentale impuse de morfologia canalelor radiculare.

Majoritatea studiilor arat c forma canalelor nu este circular , ci ovalar .

Tehnicile de instrumentare i de obturare curente sunt eficiente in sens mezio-distal; de aceea, tratamentul de canal finalizat apare foarte corect pe Rx. Solu ia pentru a preveni dezvoltarea sau persisten a parodontitei apicale este de a ine seama i de dimensiunea vestibulo-oral a canalelor ovalare prin l rgirea prepara iei apicale. Aceast l rgire poate fi realizat f r s creasc riscul de fractur radicular . Evidarea corespunz toare poate fi imbun t it prin ad ugarea ultrasunetelor la tratamentul de rutin al canalelor radiculare.

BIBLIOGRAFIE
Iqbal MK, Ku J: Instrumentation and obturation of the apical third of root canals: addressing the forgotten dimension.Compendium, 28(6)