HOSPITAL CENTRAL DE MARACAIBO Dr.

URQUINAONA

ABORTO
Dr. EDINSON VALENCIA

El aborto se define como la interrupcin del embarazo antes de las 22 semanas de gestacin, o con embrin o feto menor de 500 gr, independientemente del carcter espontneo o provocado del mismo.

HEMORRAGIA EN LA DECIDUA BASAL

NECROSIS E INFLAMACIN DE LA ZONA DE IMPLANTACIN

HEMOSTASIA

PERSISTE SANGRADO RETENCIN DE LQUDO TISULAR

DESPRENDIMIENTO DEL PRODUCTO DE LA PARED UTERINA

CUERPO EXTRAO

ESTMULO DILATACIN CERVICAL

EXPULSIN DEL PRODUCTO

TOTAL O PARCIAL

10 AL 15% DE LOS EMBARAZOS TERMINAN EN ABORTO Y CERCA DEL 80% SE PRESENTAN ANTES DE LAS 12 SEMANAS ESTA FRECUENCIA AUMENTARA HASTA EL 50% SI INCLUYRAMOS LOS CASOS NO DIAGNOSTICADOS CLNICAMENTE

41.6 MILLONES DE ABORTOS/AO 19.7 MILLONES EN CONDICIONES DE RIESGO 78.000 MUERTES/AO

EN MUJERES QUE NO HAN TENIDO HIJOS, DESPUS DE UN PRIMER ABORTO, LA PROBABILIDAD DE UN SEGUNDO ES DE UN 19%. SI HA TENIDO DOS ABORTOS PREVIOS ESTA CIFRA AUMENTA AL 35%, Y SI HA TENIDO TRES ABORTOS ANTERIORES ESTA PROBABILIDAD ASCIENDE AL 47%.

Aborto a nivel global

EDAD MATERNA Y PATERNA. PARIDAD. PAERODO INTERGENSICO CORTO. HBITOS TABQUICOS, ALCOHLICOS, DROGAS. PATOLOGAS MATERNAS Y PATERNAS. ANTECEDENTES DE ABORTO. IMCOMPATIBILIDADES GENTICAS.

CAUSAS EMBRIONARIAS Y OVULARES o MATERNAS CAUSAS EXTRAOVULARES o PATERNAS

ALTERACIONES DEL CIGOTO ( ANEUPLOIDE, EUPLOIDE )

EDAD INFECCIONES ALTERACIONES ENDOCRINAS ENFERMADADES CRONICAS TUMORES Y DEFECTOS UTERINOS FACTORES AMBIENTALES Y DROGAS FACTORES INMUNOLOGICOS TRAUMAS Y CIRUGIA ABDOMINAL

TERATOSPERMIA TRANSLOCACIONES CROMOSOMICAS INFECCIONES VIRALES ALCOHOL Y TABAQUISMOS

El riesgo de anomalas cromosmicas va creciendo a medida que avanza la edad materna Debido a envejecimiento de la reserva ovrica (mayor riesgo de que los ovocitos realicen el reparto de los cromosomas a las clulas hijas de forma incorrecta dando lugar a embriones con ms o menos cromosomas)

EDAD 35-37 38-41 41-45

% E. ALT. 40% 65% 80%

Una mujer joven tiene sistemas de separacin fuertes y eficaces.

Una mujer de ms edad tiene sistemas de separacin dbiles e ineficaces.

     

Cytomegalovirus Herpes Rubola Varicela Chlamydia VIH

 Sarampin
     Tuberculosis Paludismo Enf. Enf. de Chagas Toxoplasmosis Hepatitis B

 Agente: Toxoplasma Gondii. Madre asintomtica. Infeccin a travs de alimentos contaminados Produce: - Afectacin fetal. - Muerte del feto. - Hidrocefalia. - Alteraciones visuales. - Retraso mental. Diagnstico: determinacin de IGG o IGM especfico. Prevencin: - Medidas higinicas. - No comer carnes crudas o embutidos.

 Agente: virus de la rubola. Se transmite por va respiratoria. Las afectaciones al feto que produce son:  Abortos.  Defectos oculares.  Sordera  Enfermedades cardiacas  Retraso psicomotor. Diagnstico: mediante la presencia del anticuerpo anti-rubola Prevencin: vacuna de la rubola.

 Agente: Virus DNA de la familia de los herpes. Se transmite va sexual o respiratoria. Complicaciones fetales:  Aborto  Retraso mental.  Sordera y ceguera. Diagnstico: por aislamiento del virus. Tratamiento: no hay medios efectivos para prevenir la enfermedad.

 Agente causal: Treponema Pallidum. Transmisin: sexual. Se produce afectacin de los ganglios linfticos regionales, invasin hematgena y diseminacin. La transmisin vertical es principalmente por va hematgena. Es rara durante las primeras 16 semanas. Cuanto ms reciente es la infeccin materna, mayor es la posibilidad de transmisin. En cuanto a la infeccin fetal produce:  Aborto tardo.  Hepatoesplenomegalia.  Ascitis.  Muerte intrauterina o neonatal.

DIABETES MELLITUS

La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina (hiperglicemia). Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos.

DIABETES PREGESTACIONAL

 Representa el 5 a 10% de las embarazadas diabticas y se asocia a una morbimortalidad perinatal alta y genera: muerte fetal, malformaciones congnitas, macrosoma y complicaciones metablicas neonatales.  En la embarazada diabtica en control metablico, la incidencia de aborto es un 6,3 a 16,2% Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metablico.  El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin.

HIPERTENSION ARTERIAL CARDIOPATIAS ENFERMEDADDES DEL COLAGENO HEMOGLOBINOPATIAS Patogenia: Por hemlisis y coagulopatias lesionan la placenta ocasionando perdida del producto. Patogenia: Predisponen a los infartos placentarios, lesionando reas de la placenta ocasionando perdida del producto

          

Malformaciones uterinas Tabicamientos (escoln cavitario) cavitario) Hipoplasia Desgarros cervicales Retroversin Miomas uterinos Plipos endometriales Causa endometrial o implantatoria: Endometritis Endometritis inespecficas Insuficiencia istmicocervical

 Tabaquismo Nicotina Alcohol Cafena Progestagenos y andrgenos Frmacos (antibitico, anticonvulsivos, anticoagulantes) Drogas ilcitas Sustancias qumicas (mercurio, plomo)

Amenorrea. Hemorragia Genital. Dolor Abdominal. Concomitantes: Sudoracin profusa, Taquipnea, Taquicardia, cefalea, hipotensin y ansiedad.

Segn la Interrupcin del Embarazo Segn el comienzo Segn la Evolucin Segn el Modo Segn las Complicaciones Segn el Contenido Segn la Edad Gestacional Segn las Perdidas Fetales Recurrentes

SEGN LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO

PRECOZ TARDIO

LA INTERRUPCIN DEL EMBARAZO HASTA LAS 10 SEMANAS,RECIBE EL NOMBRE DE ABORTO PRECOZ; AQULLA QUE OCURRE DESDE LA SEMANA 11 HASTA LA 20, SE DENOMINA ABORTO TARDO.

SEGN EL COMIENZO
PROVOCADO:
Aborto inducido o voluntario es el resultante de maniobras directas o esfuerzos intencionales ( intervencin quirrgicas, uso de drogas abortivas ) destinadas a interrumpir el embarazo. Puede ocurrir en el contexto de la legalidad o ilegalidad.

HONORIS CAUSA CONTROL DE NATALIDAD: Regular taza de nacidos EUGENESICO: Cuando se predice que nacer un feto con defecto o enfermedad. LIBRE: Bajo el derecho que tendra la mujer para interrumpir su embarazo por el slo
hecho de no ser deseado.

TERAPUTICO: Por razones de salud materna. PSICOSOCIAL TICO: Cuando el embarazo es fruto de una agresin sexual. MIXTO: cuando en el embarazo mltiple se realiza una reduccin selectiva embrionaria o fetal para que los restantes tengan mayor probabilidad de sobrevivir.

ESPONTANEO:
o involuntario, en el cual no interviene la accin humana de forma intencionada. Se debe a causas netamente naturales.

SEGN LA EVOLUCIN
AMENAZA: Es la aparicin de una metrorragia en la primera mitad de una
gestacin. Puede ir acompaado de dolor hipogstrico discontinuo leve. Es muy frecuente (20-25% de las gestantes). Aborta menos de la mitad y no hay dao fetal en los nacidos tras amenaza de aborto. La sangre proviene de vasos sanguneos paraplacentarios rotos.

Ecografa: Normal o con modificaciones. Laboratorio: BHCG, Progesterona srica, HC, Tipiaje. Conducta: Conducta: Expectante, reposo, anlagsicos, antiespasmdicos, progestgenos, controles ecogrficos.

CONSUMADO: Se caracteriza por antecedentes de hemorragia vaginal y dolor abdominal, acompaado de expulsin de todos los tejidos posterior a ello, cede el dolor y la hemorragia disminuye considerablemente.

EN EVOLUCION: Dolor de mayor intensidad y duracin, sangrado genital abundante, continuo, cogulos pequeos. Cuello acortado tero acorde con E.G., Cuello permeable y se palpan partes fetales o restos ovulares.

Ecografa: Anormalidades en saco gestacional, FC Laboratorio: BHCG cuantitativa, Progesterona srica, tipiaje. Conducta: Conducta: Hospitalizacin, Ultrasonidos seriados, manejo sintomtico.

INCIPIENTE: Cuando el cuello del tero est permeable a un dedo es una seal de que el aborto se est iniciando INMINENTE: CUELLO BORRADO Y DILATADO > 1 CM METRORRAGIA MASIVA DESPRENDIMIENTO OVULAR ROTURA OVULAR (72 HRS INICIAN ABORTO) INFECCION SACO AMNITICO O SU CONTENIDO INEVITABLE: Cuando el cuello uterino est abierto y se ha iniciado el paso del feto.

Clnica:

Dolor fuerte intensidad, mayor duracin, sangrado genital abundante, continuo, rojo, cogulos grandes Abundantes, prdida de lquido amnitico (Inminente) Cuello borrado, dilatacin completa, membranas (inevitable) o restos ovulares.

Ecografa: ausencia de movimientos y fc, restos ovulares. Laboratorio: hematologa completa, tipiaje. Conducta: Conducta: hospitalizacin, legrado uterino, oxitocicos, pgs.

SEGN EL MODO

MODO PARTO MODO ABORTO

SEGN LAS COMPLICACIONES

INFECTADO SEPTICO SHOCK SEPTICO HEMORRAGICO

1. TEMPERATURA SUPERIOR A 38,5 C EN AUSENCIA DE OTRA CAUSA QUE LA EXPLIQUE. 2. ANTECEDENTES DE MANIOBRAS ABORTIVAS. 3. DRENAJE PURULENTO A TRAVS DEL ORIFICIO CERVICAL. 4. LEUCOCITOSIS SUPERIOR A 15 000 CON NEUTROFILIA Y FORMAS JVENES EN EL RECUENTO. 5. HIPERSENSIBILIDAD ABDOMINAL. 6. HIPOTENSIN NO ACORDE CON EL SANGRADO GENITAL.

SEGN EL CONTENIDO
COMPLETO: Cuando despus de la muerte fetal todos los productos de la concepcin han sido expulsados del tero, ya no hay dolor, el sangrado es escaso y se ha vuelto a cerrar el cuello uterino. Clnica: Cese del dolor y la hemorragia, Cuello: ligeramente permeable o cerrado. A. U. E. G. Ecografa: tero vaco, aumentado de tamao. Laboratorio: H. C, tipiaje. Conducta: Conducta: Hospitalizacin, Legrado Uterino, oxitcicos, Rhogan.

INCOMPLETO: Cuando no se expulsa por completo el contenido del tero despus de la muerte fetal. Clnica: Dolor severo, Sangrado profuso, anemia, shock. Cuello: dilatacin completa, restos ovulares o placentarios, A. U. e E. G. Ecografa: tero aumentado de tamao con restos ovulares en su interior. Laboratorio: H. C., Tipiaje, T. P., T. P. T. Conducta: Conducta: Hospitalizacin, Legrado Uterino, oxitcicos, PGS, Rhogan.

SEGN LA EDAD GESTACIONAL

OVULAR EMBRIONARIO FETAL

SEGN LAS PERDIDAS FETALES RECURRENTES

ABORTO RECURRENTE: 3 O MAS PERDIDAS CONSECUTIVAS ABORTO RETENIDO: SACO GESTACIONAL MAYOR A 10 MM (ECO TV) O 35 MM (ECO TRANSABDOMINAL), SIN EMBRIN EN SU INTERIOR O CON EMBRIN PERO SIN ACTIVIDAD CARDIACA. PACIENTE ASINTOMTICA.

ABORTO DIFERIDO: Cuando muere el embrin pero la mujer no logra eliminar el saco gestacional durante varias semanas o incluso meses. Ocurre normalmente entre las semanas 8 y 12, desaparecen poco a poco los sntomas de embarazo, el tero deja de crecer y las pruebas de embarazo se vuelven negativas aproximadamente 10 das despus de la muerte fetal. Requiere tratamiento (legrado) para eliminar el contenido del tero.

VACIAMIENTO UTERINO DEL PRIMERO Y SEGUNDO TRIMESTRE

CLASIFICACION SEGN EL TIEMPO QUE TARDAN EN CAUSAR LA EXPULSION:LENTOS O INDIRECTOS Y RAPIDOS SEGN EL TIPO DE METODOS UTILIZADOS: MEDICOS, QUIRURGICOS Y COMBINADOS

QUIRURGICOS: ASPIRACION MECANICA,CURAJE,CURAJE CON DILATACION CERVICAL,ASPIRACION CON VACIO,INYECCION INTRAAMNIOTICA,AMNIOTOMIA,CESAREA,HISTERECTOMIA,COMBINACI ONES. SEGN EL TRIMESTRE DEL EMBARAZO: USADOS EN EL PRIMER TRIMESTRE Y USADOS EN EL SEGUNDO TRIMESTRE

MTODOS MDICOS
MISOPROSTOL, MIFEPRISTONE (RU486), METROTEXATE, OXITOCINA

OXITOCINA
PREPARADOS COMERCIALES: (PITOCIN) AMPOLLAS DE 10 UI / ML INDICACIONES: oInduccin o conduccin de la labor de parto oControl del sangrado uterino post-parto despus de la oExpulsin de la placenta. oEn el tratamiento del aborto incompleto, inevitable o diferido.

CONTRAINDICACIONES: oDesproporcin feto plvica oVariedad de posicin anmala oHipertensin inducida por el embarazo oPlacenta previa oDesprendimiento normo placentario oCesarea anterior oSufrimiento fetal agudo oHerpes genital activo oCncer de cervix oHipertona uterina.

DOSIS
A) ESQUEMA DE BAJA DOSIS: Dosis inicial: 0,5 2 mU / minuto Incrementos cada 40 minutos: 1 2 mU / minuto Dosis mxima: 20 40 mU / minuto B) ESQUEMA DE ALTA DOSIS: (PARKLAND) Dosis inicial: 6 mU / minuto Incrementos 6 mU / min. Cada 40 minutos; en caso de hiperestimulacin se procede a la suspensin; seguida de una reanudacion con la mitad de la dosis que se estaba infundiendo en el momento de suspender. Luego la dosis se aumenta con incrementos de 3 mU / min. cada 40 minutos.

DILUCION: 1000cc de solucin + 1 ampolla de pitocin (10 U) = 10.000mU 1 CC = 10 mU 20 gotas = 1 CC MODELOS: 2 gotas por minuto = 1 mU por min. = 0,1 ml por min. = 6 ml / hora 4 gotas por minuto = 2 mU por min. = 0,2 ml por min. = 12 ml / hora 8 gotas por minuto = 4 mU por min. = 0,4 ml por min. = 24 ml / hora 12 gotas por minuto = 6 mU por min. = 0,6 ml por min. = 36 ml / hora

MIFEPRISTONE (RU-486)
La pldora abortiva anti-progesteronas Comp. 200 Mg

ESQUEMA FRANCES Y FDA ( < O = 49 SEMANAS )

600 Mg VO MIFEPREX 400 MICROGRAMOS DE MISOPROSTOL (2 das despus VO)

14 DIAS POSTERIOR A LA DOSIS INICIAL, se sugiere una nueva evaluacin para determinar o establecer si se interrumpi el embarazo

METROTEXATE

Quimioterapeutico por excelencia, antimetabolito que acta bloqueando la enzima hydrofolao reductasa ADN (timidina)

PROSTANGLANDINAS

Las prostaglandinas (PGs) son metabolitos del acido araquidnico. El acido araquidnico es un cido graso que ingresa en el organismo procedente de la carne o de su precursores El mecanismo de accin no se conoce completamente dada su rpida metabolizacin, su ubicuidad y su efecto dependiendo del receptor donde Acte. LAS PRINCIPALES FORMAS DE ACTUACIN SON: liberacin de calcio del retculo endoplsmico, apertura de los canales del calcio dependientes de receptor y, estimulando o inhibiendo el sistema adenil-ciclasa (produciendo tanto relajacin como contraccin miometrial).

MISOPROSTOL

INDUCCION DEL ABORTO EN EL I ER TRIMESTRE. 400 microgramos al menos 6 horas antes del procedimiento INDUCCION EN EL PARTO (NO ESTA APROBADO PARA ESTA INDICACIO 25 microgramos cada 8 horas INDUCCION EN EL PARTO EN GESTACIONES CON FETO MUERTO EN EL II DO Y III ER TRIMESTRE II Do trimestre: similar al esquemas del primer caso u indicacin Finalizacin del II do y III trimestre: de 200 h 400 microgramos cada 6 oras CONTROL DE LA HEMORRAGIA PUERPERAL 800 microgramos transrectal ; se puede utilizar en pacientes con asma y ta PRAPARACION CERVICAL PARA PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS Y TERAPEUTICOS 200 400 microgramos va vaginal previo al procedimiento

DINOPRESTONA

Va intracervical: 0,5 microgramos horas hasta total de 2 a 3 dosis, se puede aumentar la dosis pero es recomendado lo 3 veces al da durante 2 das. Se debe esperar al menos 6 horas de infusin con oxitocina, ya que se pueden presentar efectos sinrgicos e hipertonas graves Va vaginal de 1 2 gr cada 6 horas hasta un total de 3 dosis actualmente no se encuentra en nuestro medio PgE2 : disponible en ampollas EV de 0,5 ml. Diluir 1 ampolla de 5 ml en 1.000cc de suero fisiolgica (cual caduca en 24h)

MTODOS QUIRRGICOS:
ASPIRACIN MECNICA CURAJE CURETAJE CON O SIN DILATACIN CERVICAL ASPIRACIN CON VACIO INYECCIN INTRAAMNITICA AMNIOTOMIA CESREA HISTERECTOMA COMBINACIONES

I er TRIMESTRE
ASPIRACION MECANICA (AM)

Aspiracin de la cavidad uterina con una jeringa de 50 ml usando cnulas flexibles de plstico de 4 6 mm de dimetro.

3 SEMANAS DE GESTACION, ANTES DE LOS 63 DIAS

1. Sensacin de adherencia de la cnula a las paredes del tero, dificultando su movilizacin y leve dolor en hipogastrio, durante 3 aspiraciones consecutivas 2. Flujo de sangre espumosa sin restos ovulares, durante 3 aspiraciones consecutivas y 3. Disminucin de la cavidad uterina, corroborada por medicin con la misma cnula.

CURAJE

CURETAJE CON O SIN DILATACION CERVICAL

DILATADORES HIGROSCOPICOS:
Son dilatadores que absorben agua del cuello uterino y lo dilatan en forma progresiva, se postula de igual forma el efecto traumtico liberador de (PGS) promueven la dilatacin del crvix

NATURAL

TALLO DE LAMINARIA
Es un tallo de alga seca del gnero laminaria que es altamente higroscpico. Despus de su insercin en el cuello uterino absorbe los lquidos del canal cervical, aumenta de tamao y produce dilatacin cervical, tiene la ventaja de evitar laceraciones o perforaciones porque produce una dilatacin progresiva, indolora y efectiva en un perodo de 12 a 24 horas.

SINTTICOS

Dilatadores osmticos sintticos

Se conocen dos dilatadores higroscpicos sintticos, el LAMICEL que es una esponja impregnada de sulfato de magnesio y el DILAPAN que es un polmero expandido de poliacrilonitrilo, son superiores al tallo de laminaria porque producen una dilatacin cervical ms rpida, tienen tamaos uniformes y son de fcil insercin y remocin.

oSENSACIN DE LIMPIEZA EXPRESADA POR FALTA DE IRREGULARIDADES EN LA SUPERFICIE QUE SE RASPA oEMISIN DE SANGRE ESPUMOSA oREDUCCIN DEL TAMAO UTERINO (CURETA O TACTO BIMANUAL) oGRITO UTERINO

ASPIRACIN CON VACO

II do TRIMESTRE La aspiracin del contenido uterino se da mediante cnulas plsticas o metlicas, conectadas a maquinas o bombas de succin elctricas, por medio de sistema de vacio con presin negativa regulable. MAS RPIDA SU EJECUCIN Y CON MENOS COMPLICACIONES MTODO DE ELECCIN PARA LA ENF. TROFOBLSTICA GESTACIONAL

TCNICA SIMILAR A LAS ANTERIORES

INYECCIN INTRAAMNITICA
II do TRIMESTRE Inyeccin de sol. Hipertnicas, dentro de cavidad amnitica va transparieto-abdominal seguimiento ultrasonido
Mtodo de ABUREL: sol. Salina al 20 25 % Sorbitol al 50% Urea 30-40% Pg

Mtodo de BERUTI: dextrosa al 30-50% Mtodo BOERO: formol al 40%

(Practica abandonada por nuevas tcnicas y menos complicaciones)

OTROS MTODOS: AMNIOTOMA, AMNIORREXIS O RUPTURA DE MEMBRANAS CESREA HISTERECTOMA

COMPLICACIONES DE LOS MTODOS DE AVACUACIN UTERINA

TEMPRANAS

TARDIAS

GRACIASW..