DISGRAVIDIILE

Disgravidiile sunt manifest ri patologice induse de sarcin , fiind datorate unei tulbur ri ale echilibrului fiziologic al acesteia i care dispar cel mai adesea n cursul sarcinii sau n lehuzie.

DISGRAVIDIA PRECOCE sau DISGRAVIDIA EMETIZANT sau V RS TURILE DISGRAVIDICE



Disgravidia emetizant este o afec iune provocat de sarcin i caracterizat prin v rs turi i/sau ptialism. Apare n primele 16 s pt mni, dup care dispare spontan sau sub tratament. Persisten a sau apari ia v rs turilor dup primele 16 s pt mni de sarcin sugereaz existen a unei leziuni organice cauzale.

EtioEtio-patogenie: Doi factori au rol esen ial n determinarea v rs turilor: sistemul neuro-psihic i neurofactorul ovular, ntre acestea existnd interac iuni. Este vorba de ac iunea unor substan e hormonale i mai ales a gonadotrofinelor (elaborate de oul n evolu ie) asupra sistemului neuro-psihic. neuron caz de uter cu anomalii, deplasat, uter hipoplazic, cu mici tumori, metrite, stimulii patologici proveni i de la nivelul uterului pot explica uneori v rs turile din disgravidie prin reflexul uretro-gastric (Aburel). uretroUnii factori favorizan i ca: apendicita, helmintiaza, colecistita, atonia gastric , insuficien a hepatic i cea corticosuprarenal pot constitui spine iritative.

 

V rs turile simple sunt frecvente i survin matinal sau cu ocazia prnzurilor. Diminea a ele sunt mucoase, n cursul zilei sunt bilioase i dup prnzuri sunt alimentare. V rs turile grave (incoercibile). Dup Merger i colab. ele evolueaz n dou faze r u delimitate una de alta: o faz emetizant i o faz de denutri ie.

1. Faza emetizant . V rs turile sunt foarte abundente i repetate. Sl birea n greutate se accentueaz repede, ntov r indu-se de oligurie indui de constipa ie. Aceast faz evolueaz adesea spre vindecare, chiar spontan . n absen a tratamentului poate fi urmat de cealalt faz . 2. Faza de denutri ie. Se caracterizeaz prin alterarea st rii generale. Sl birea i deshidratarea sunt considerabile. Apare accelerarea pulsului i a respira iei. De asemenea apare o oligurie intens , constipa ie i uneori un subicter. Tensiunea arterial scade. Halena are miros de aceton - este tabloul inani iei.

Examenele de laborator pun n eviden prezen a corpilor cetonici n urin , ca rezultat al arderii incomplete a gr similor, consecutiv epuiz rii rezervelor de glicogen din ficat. Urobilina i s rurile biliare care apar, exprim tulbur rile func iei hepatice. Examenul sngelui arat o sc dere progresiv a con inutului n cloruri, o cre tere a ureei, o sc dere a rezervei alcaline, antrennd o acidoz , precum i sc derea natriemiei i a kaliemiei.

 

Diagnostic pozitiv i diferen ial: n marea majoritate a cazurilor diagnosticul este evident, v rs turile disgravidice ap rnd n primul trimestru de sarcin . Totu i v rs turile pot fi un simptom n cadrul unei afec iuni organice ca: apendicita (mai ales cea acut ), pielita, helmintiaza, pielita, helmintiaza, colecistita, ocluzia, meningita, tumora cerebral , mola vezicular etc., boli ale c ror semne trebuie c utate i care trebuie excluse, n cadrul diagnosticului diferen ial, pentru a putea confirma diagnosticul de v rs turi disgravidie.

 

 

  

Conduita profilactic : Se trateaz afec iunile care constituie factorii favorizan i, nainte de apari ia unei sarcini. Conduita curativ : V rs turile simple se opresc obi nuit de la sine. Alteori pu in psihoterapie, medicamente sedative, ap gazoas n cantit i mici i repetate, antivomitive cu ac iune periferic cum sunt: menta, melisa, po iunea Rivieri, preparate de belldona, amelioreaz sim itor v rs turile pn la sfr itul primului trimestru cnd se ob ine vindecarea. V rs turile grave. Terapeutica are dou obiective: grave. a). oprirea v rs turilor b). corectarea tulbur rilor de metabolism

       

    

a.Pentru oprirea v rs turilor se poate ac iona: 1. asupra sistemului nervos central prin: izolare ntr-o camer lini tit i repaos la pat; ntrpsihoterapie, eliminarea elementelor conflictuale i a emo iilor negative, scoaterea din mediul nociv; medicamente: sedative banale ale sistemului nervos central (barbiturice etc.) tratamentul cu cofein (25 ctg.) i cu bromur de sodiu 10% - 10 ml intravenos, pentru echilibrarea cortico-subcortical ; corticoderivate de fenotiazine ca: plegomazin (clorpromazin ), romergan (prometazin ), torecan (ce ac ioneaz asupra centrului bulbar al v rs turii); din fiecare preparat 1-2 fiole n 24 de ore sub form de 1perfuzie la 6 ore. 2. asupra elementelor intermediare: intermediare: prin antihistaminice de sintez : romergan; vitaminoterapie: Vitamina B6. 3. asupra spinelor iritative: tratamentul adecvat al afec iunilor ce iritative: constituie factori favorizan i, eventual chiar i apendicectomie; 4. se ntrerupe calea centripet a arcului reflex utero-gastric prin uteroblocajul novocainic al plexului hipogastric inferior

  

     

b). Corectarea tulbur rilor de metabolism trebuie s se realizeze dup regulile reanim rii moderne prin: diet hidric (b uturi reci) este necesar n primele zile, alimenta ia fiind reluat progresiv; reechilibrarea volemic , hidro-electrolitic , metabolic , hidrohematologic . Rehidratarea va fi realizat prin perfuzii intravenoase lente cu: ser glucozat 10% - 1500 ml; ser clorurat izotonic 1000 ml + Vitamina C + Vitamina B; ser bicarbonatat 4% - 100z200 ml (pentru combaterea 100z acidozei); hidrolizat de proteine - 250z500 ml. 250z Conduita obstetrical : n situa ii excep ionale, cnd tratamentul medical nu d rezultate mul umitoare i exist pericolul agrav rii, se ntrerupe sarcina.

HIPERTENSIUNEA ARTERIAL INDUS DE SARCIN (HTAIS)

Multiplele denumiri ale afec iunii ca: disgravidia de ultim trimestru, disgravidia tardiv , toxemie, gestoz EPH, sindrom vasculo-renal gravidic, vasculopreeclampsie etc. au creat o adev rat confuzie. Comitetul de terminologie al Colegiului American de Obstetric i Ginecologie a propus o clasificare simpl , care ncearc s separe hipertensiunea generat de sarcin de hipertensiunile cronice preexistente sarcinei, dar concomitente cu ea.

 

  

1.2.1. Hipertensiunea arterial indus de sarcin (HTAIS) A. HTAIS f r proteinurie sau edeme generalizate B. HTAIS cu proteinurie sau edeme generalizate (preeclampsie): 1. moderat 2. sever C. Eclampsie - apari ia convulsiilor la o gravid cu preeclampsie. 1.2.2. Hipertensiune cronic de orice cauz , dar independent de sarcin . 1.2.3. Preeclampsie sau eclampsie supraad ugat HTA conice (HTA cronic agravat de sarcin ), etc.

    

Factori favorizan i: i: primiparitatea, HTAIS este boala primiparelor; vrstele extreme (sub 20 ani sau peste 35 ani); statusul socio-eonomic sc zut; sociosarcina gemelar , mola hidatiform , polihidramniosul, diabetul zaharat, HTA cronic , leziunile renale (subclinice). Etiopatogenie: Exist foarte multe teorii etipatogenice, dar cuno tin ele bine probate sunt pu ine. Astfel: Etiologie: Nu se cunoa te etiologia exact , dar se cunoa te circumstan a etiologic n care apare HTAIS preeclampsia i anume sarcina.

  

 

  

 

Patogenie: Ischemia placentar (hipoperfuzia placentar ) este factorul primar care declan eaz lan ul fenomenelor fiziopatologice. Consecin ele ischemiei placentare sunt: - sc derea prostaglandinelor E2 i prostaciclinei I2 (prostaglandine vasodilatoare), vasodilatoare), duce la o sc dere a protec iei vasculare fa de hormonii presori: angiotensina II i catecolamina, cre te sensibilitatea (reactivitatea) vaselor la angiotensina II de unde vasospasmul generalizat, cu o cre tere a TA diastolice. Angiospasmul este cel mai important fenomen patogenic. patogenic. cre tere a secre iei placentare de tromboxan A2 puternic vasoconstrictor i agregant plachetar; agragarea plachetar pune n libertate tromboxanul plachetar de unde rezult cre terea vasoconstric iei i a coagul rii intravasculare; intravasculare; vasoconstric ia generalizat produce hipertensiunea arterial (mai ales diastolic ); vasoconstric ia generalizat determin o hipovolemie cu sc derea debitului urinar i cre terea uricemiei; vasoconstric ia i angiotensina II produc leziuni endoteliale, leziunea specific a disgravidiei fiind endotelioza n special cea renal gromerular , aceasta explic hiperpermeabilita-tea glomerular la hiperpermeabilitaproteine (proteinuria); endotelioza agraveaz sindromul hipertensiv prin sc derea prostaciclinelor endoteliale i cre terea tromboxanului A2 i a tromboplastinelor care favorizeaz agregarea plachetar i coagularea intravascular diseminat ; endotelioza scade produc ia de vasodilatoare i cre te secre ia endotelinelor (puternic vasoconstrictoare); simptomele clasice ale preeclampsiei ar fi consecin a endoteliozei, determinat de hipoperfuzia trofoblastic (Foidart 1993)

 

I. Diagnosticul precoce. Boala existnd cu mai multe precoce. s pt mni nainte de apari ia semnelor clinice, prin teste de screening (de selectare) putem eviden ia grupa de risc la care se va dezvolta ulterior sindromul HTAIS preeclampsie. RollRoll-over test (test pozi ional). Gravida este a ezat n decubit lateral stng i i se ia TA. Apoi se a eaz gravida n decubit dorsal i se nregistreaz din nou TA. O cre tere a TA distolice cu 20 mm Hg sau mai mult este anormal (test pozitiv). ntre 60-75% dintre primiparele cu testul pozitiv, vor prezenta n 60ultimul trimestru o HTAIS. Testul se execut ambulator, la consulta ia prenatal din s pt mnile 28-32 i este anodin. 28Alt metod este urm rirea comparativ a TA din primele s pt mni de sarcin cu TA din trimestrul II. Dac n trimestrul II, TA diastolic cre te la 90 mm Hg sau mai mult, atunci 56 70 % dintre aceste gravide vor dezvolta n trimestrul III o HTAIS sau preeclampsie.

II.Diagnostic pozitiv. HTAIS se dezvolt n pozitiv. ultimul trimestru de sarcin . Hipertensiunea arterial descoperit nainte de 20 s pt mni, arat c e vorba de un sindrom hipertensiv, fie preexistent sarcinii, fie unul eviden iat de sarcin , fie unul peste care s-a suprapus o HTAIS sau spreeclampsie.

 

Manifest ri clinice: clinice: a). HTA este cel mai important semn n diagnosticul HTAIS sau preeclampsiei. Criteriile diagnostice ale HTA au fost deja prezentate la defini ie. Valorile HTA (mai ales diastolice) condi ioneaz ncadrarea n forma clinic - u oar (90-100 mm Hg), moderat (100-110 mm Hg) i sever (90(100(mai mare de 110 mm Hg). n aceast ultim form clinic , HTAIS (a c rei TA sistolic dep e te 170-180 mm Hg) este asociat cu unul sau mai multe semne ca: 170albuminurie > 5 gr/l, edeme generalizate, tulbur ri renale, sanghine etc. b). Proteinuria mai mare de 0,3g/l n 24 de ore sau 1 g/l pe e antion, nu e ntov r it de alte elemente nefritice sau nefrotice n sediment. Cre terea proteinuriei are valoare pregnostic i arat o agravare. Ea este un indicator de risc fetal, existnd un paralelism ntre ea, pe de o parte, i hipotrofia i mortalitatea perinatal pe de alt parte. c). Edemul. n ultimul timp edemul obi nuit nu mai este considerat Edemul. patologic. Edemul persistent dup 12 ore de repaos, edemul la nivelul minilor i fe ei, precum i o cre tere ponderal excesiv mai mare de 2 kg/s pt mn sau o cre tere paroxistic n decurs de 1-2 zile, pot fi 1considerate patologice i pot sugera apari ia preeclampsiei. F r HTA, proteinuria i edemul nu au semnifica ie diagnostic .

    

 

Diagnosticul diferen ial se face n special pentru HTA. HTAIS se dezvolt n ultimul trimestru de sarcin , pe cnd HTA din sindroamele hipertensive preexistente sarcinii este eviden iat la consulta ia prenatal din trimestrul I (eventual nceputul celui de al doilea trimestru). HTAIS fiind boala primiparelor, apari ia unei HTA la o multipar ne oblig la investiga ii n direc ia unei HTA preexistente sarcinii. n absen a HTA, orice alt simptomatologie trebuie considerat ca afec iune independent de sarcin . O HTA n cursul trimestrul III de sarcin , la care nu se cunoa te TA din trimestrul I i II poate fi: o HTAIS, o HTA preexistent sau coexistent sarcinii; dup cum o preeclampsie sau o eclampsie se poate supraad uga HTA cronice, pe care o agraveaz . HTAIS trebuie diferen iat de HTA din boli cronice ca: pielonefrita cronic (exist o form clinic cu HTA, proteinurie i edeme, dar i cu piurie) HTA esen ial Glomerulonefrita difuz cronic Boli endocrine ca: boala Cushing, feocromocitomul, hiperaldosteronismul primar, hipertensiunea paroxistic , cre terea masiv a catecolaminelor urinare i plasmatice, sc derea TA dup administrarea de regitin (adrenolitic) coarcta ia de aort leziuni sau malforma ii ale arterelor renale.

 

 

Diagnosticul suferin ei fetale se bazeaz pe: examenul clinic obstetrical - m sur tori (n l imea i circumferin a uterului), BCF modificate; nregistrarea electrocardiografic sau fonocardiografic pe lungi perioade de timp sau dup probe func ionale (proba la efort); dozarea estriolului urinar; cefalometria ultrasonic (diametrul biparietal mai mic dect cel obi nuit la vrsta gesta ional respectiv poate sugera hipotrofia fetal ); amnioscopia (lichid amniotic verde).

Prognostic HTAIS, sub influen a tratamentului, se amelioreaz , se stabilizeaz sau se vindec . Att timp ct na terea nu s-a produs, riscul recidivei e posibil i ssupravegherea pacientei r mne necesar . F r tratament (sau rareori chiar sub tratament), HTAIS se agraveaz . Agravarea poate fi progresiv , evolund spre eclampsism, dar poate fi i paroxistic producnd complica ii ca: eclampsia, apoplexia utero-placentar , hemoragia cerebral , uterodecolarea de retin , sindromul Hellp (anemie hemolitic microangiopatic , trombocitopenie, cre terea transaminazelor hepatice) figura, moartea f tului n uter figura, etc. Agravarea trebuie s determine pe obstetrician s recurg la evacuarea uterului nainte de apari ia complica iilor.

 

     

   

Conduita profilactic : La consulta iile prenatale, con tiincioase i competente, executate de la nceputul sarcinii, dar mai ales dup 28-32 s pt mni la grupa de risc, se 28recomand : evitarea factorilor de mediu extern (frig, umezeal , oboseal , agresiuni psihice) care pot favoriza apari ia HTAIS sau o pot agrava; tratamentul preventiv al HTAIS cu doze mici de aspirin ; un regim alimentar cu aport caloric de 2200-2500 calorii, echilibrat, 2200hiperproteinat, vitaminat, normo sau hiposodat; repaosul, iar la grupa de risc se recomand dispensarizarea; controlul TA, a greut ii, a diurezei, examenul sumar de urin , dozarea diurezei, acidului uric n snge etc. i starea f tului; s se stabileasc diagnosticul bolilor preexistente sarcinii, mai ales cele care au HTA: HTA cronic din bolile renale, HTA cronic esen ial , HTA cronic din bolile endocrine, diabetul etc.; s se stabileasc gravidele cu risc crescut (cu predispozi ie) ca: primiparele obeze, hidramniosul, sarcina gemelar , diabetice, hipertensive, mola etc.; s se urm reasc comparativ TA din primul trimestru i eventuala cre tere a TA diastolice i sistolice n trimestrul II; s se execute testul pozi ional (roll-over test) ntre s pt mnile 28-32 de (roll28sarcin pentru a stabili grupa de risc crescut; toate acestea pot preveni apari ia HTAIS sau pot evita formele grave i complica iile materno-fetale. materno-

   

Conduita curativ : Obiectivele tratamentului HTAIS i ale preeclampsiei sunt: 1) S fac profilaxia formelor clinice grave i ale eclampsiei; 2) S combat angiospasmul arteriolar i s evite accidentele cardio-vasculare (edem pulmonar acut, cardiohemoragia cerebral , accidentele oculare, insuficien a renal etc.) 3) S evite suferin a fetal acut i cronic i moartea f tului.

   

        

Tratamentul (medicamentos) medical conservator A. Sedative i tranchilizante fenobarbital, ciclobarbital, diazepam, etc. Amestecurile litice cu clorpromazin, prometazin, mialgin se utilizeaz rar. B. Antihipertensive (combaterea angiospasmului arteriolar cel mai important fenomen patogenic). 1) Hidralazina este un vasodilator arteriolar direct, eficient n 95% din cazurile de preeclampsie i este hipotensorul de elec ie. Medicamentul se ie. prezint sub form de hipopresol, care e administrat pe cale oral , la doza de hipopresol, 100100-200 mg/24 ore sau sub form de Apresoline, injectabil pe cale Apresoline, intravenoas sau n perfuzie de 20 mg n glucoz 5%. 2) Exist i alte antihipertensive ca: Diazoxidul (rezervat acceselor acute i severe de HTA; Alfametildopa (Aldomet) utilizat mai mult n HTA esen ial asociat sarcinii; Clonidina (Catapresanul); Prazosine; Betablocante (ca Labetalol, Propranolol etc.); Hydergine, hipotensor slab, util mai ales pentru ac iunea vasodilatatoare periferic ; Nitroprusiatul de sodiu; Nifedipina (antagonist al calciului) nu a fost studiat suficient la gravide n vederea unui tratament cronic i nu are nc o experimentare clinic obstetrical satisf c toare.

 

     

C. Anticonvulsivante 1) Sulfatul de magneziu este cel mai indicat i cel mai utilizat medicament n tratamentul preeclampsiei-eclampsiei. Are ac iune preeclampsieianticonvulsivant (n principal), este i slab hipotensor, este diuretic, tocolitic. Supradozarea sa poate da paralizie respiratorie sau miocardic i este eviden iat clinic prin dispari ia reflexului rotulian. Medica ia antagonic este Ca gluconic 10% - 10 ml intravenos lent. 2) Diazepamul administrat n perfuzie intravenoas de 10 20 mg poate fi eficace. La doze mai mari este necesar prezen a anestezistului, pentru c poate da accidente respiratorii (paralizie) sau stop cardiac, iar la f t tot depresiune respiratorie. 3) Barbituricele intravenoase (Penthotal) se utilizeaz n cadrul anesteziei generale la cezarian de c tre anestezist. D. Diureticele: nefrixul, furosemidul au o utilizare controversat . Ele nu vor Diureticele: fi administrate de rutin n preeclampsie dar pot fi indicate n: edemele generalizate sau edemele patologice ce nu retrocedeaz la repaos; n preeclampsia sever (sindromul clasic de iminen de eclampsie) i n eclampsie pentru reducerea edemului cerebral; prevenirea i tratamentul insuficien ei cardiace i a edemului pulmonar acut etc. Astfel se poate administra Nefrixul 25-50 mg/24 ore oral sau n situa ii 25urgente furosemid 20 mg injectate intravenos sau intramuscular, putndu-se putndurepeta la nevoie. E. Anticoagulantele i antiagregantele pot fi periculoase prin favorizarea hemoragiei cerebrale.

 

Tratamentul obstetrical (etiologic) n HTAIS preeclampsie, att timp ct n cavitatea uterin se g se te sarcina cu vilozit ile coriale (circumstan a etiologic ) vor persista i fenomenele patologice. De aceea n cazurile de HTAIS preeclampsie moderat , care n scurt timp nu se amelioreaz sub tratamentul medical patogenic, precum i n cazul complica iilor ca: preeclampsia sever (sindromul clasic francez de preeclampsie sau iminen a de eclampsie), eclampsie, apoplexia utero-placentar , sindromul Hellp, uterohemoragia cerebral sau n caz de suferin fetal important , trebuie s recurgem la evacuarea sarcinii i a caducei din cavitatea uterin (adic la tratamentul etiologic).

COMPLICA IILE PAROXISTICE ALE PREECLAMPSIEI ECLAMPSIA

Eclampsia este un accident grav, acut, paroxistic ce complic preeclampsia i care este caracterizat prin crize, constituite din accese convulsive, crize, convulsive, urmate de o stare comatoas . Ca i la preeclampsie, se cunoa te doar circumstan a etiologic n care apare i anume: sarcina cu vilozit ile coriale i caduca. caduca.

 

Clinica Criza este precedat de o faza prodromic , zis de eclampsism care se semnaleaz prin: - accentuarea triadei simptomatice a preeclampsiei: hipertensiune, proteinurie, edem generalizat; - apari ia semnelor ce anun iminen a crizei eclamptice: cefalee frontal violent , tulbur ri vizuale (mu te zbur toare, diminuarea acuit ii vizuale, amauroz ); tulbur ri nervoase (somnolen , obnubilare), tulbur ri digestive (gre uri, v rs turi, durere epigastric n bar ). Pe acest fond clinic apare criza de eclampsie. eclampsie.

 

Criza evolueaz n patru faze: de invazie, de contractur faze: tonic , de convulsii clonice i de com - care se succed imediat. Faza de invazie (1 minut ) - contrac ii fibrilare localizate la fa , gt, dnd aspectul de strmb tur . Faza tonic (20 secunde) - contractur generalizat a tuturor mu chilor corpului (pozi ie de opistotonus), cu oprirea respira iei, cianoza fe ei, posibilitatea de a- i amu ca limba. Faza clonic (1 minut) - mi c ri sacadate ale mu chilor, involuntare i dezordonate; capul se mi c n toate direc iile, antebra ele execut mi c ri de tobo ar. Faza de com (durata variabil ) mai mult sau mai pu in profund , pierderea con tiin ei este urmat de o amnezie retrograd complet .

 

  

Evolu ia: Crizele, cel mai adesea, se repet i num rul lor e variabil. n timpul unei crize tensiunea arterial r mne ridicat , temperatura cre te la 38-390. Oliguria ajunge la anurie. Contrar crizei epileptice, 38n criza eclamptic bolnava nu pierde urina involuntar. Cel mai adesea travaliul se declan eaz spontan, evolueaz rapid i chiar insidios i termin expulzia unui f t mort sa chiar viu dar hipotrofic. Dac f tul moare n uter sau se evacueaz cavitatea uterin , eclampsia se amelioreaz . Vindecarea este destul de rapid i adesea f r sechele. Complica ii: Dup crize, pot apare trei complica ii: persisten a anuriei (care este grav ), icter (cu com hepatic ) i psihoza puerperal . n anumite cazuri crizele pot antrena moartea prin asfixie, hemoragii cerebro-meningee, decompensarea cardio-respiratorie i cerebrocardioedem pulmonar acut sau moartea urmeaz unei come prelungite.

  

   

Diagnostic diferen ial: a. Diagnosticul diferen ial al acceselor convulsive se face cu: 1. Epilepsia criza este asem n toare, dar ea se g se te i n antecedente n perioada negravidic . Examenul fundului de ochi este foarte important n tran area diagnosticului diferen ial, el near tnd leziuni n epilepsie. Epilepsia nu se ntov r e te de HTA, proteinurie, edeme patologice. 2. Convulsiile consecutive unei meningite TBC sau unei tumori cerebrale, cerebrale, cnd num rul crizelor este foarte crescut i f tul r mne viu. Sunt semnele bolilor, semne de focalizare. 3. Convulsiile uremice miros de amoniac al respira iei, ureea crescut n snge. 4. Convulsiile din boli infec ioase 5. Tetanos puerperal 6. Convulsiile unei tromboflebite intracraniene care apare n lehuzie.

b. Diagnosticul diferen ial al unei come eclamptice se face cu toate st rile comatoase:
coma epileptic ;  coma metabolic (hipoglicemic , diabetic , uremic , hepatic );  coma toxic (barbituric , alcoolic etc.);  coma infec ioas (meningoencefalitele cel mai adesea);  coma vascular cerebral secundar hemoragiei cerebrale;  comele din bolile neurochirurgicale (hemoragia cerebral , como ii etc.).


Prognosticul matern imediat este n func ie de forma clinic a eclampsiei i de precocitatea i corectitudinea tratamentului. n formele u oare i n majoritatea formelor medii, medii, boala se vindec n cteve ore sau zile. n formele grave i chiar n unele forme medii, evolu ia poate fi nefavorabil , mai ales dac eclampsia ssa supraad ugat HTA cronice (esen iale, nefritice etc.). n aceast situa ie pot surveni complica ii ca: insuficien a cardiac sau edemul pulmonar acut (datorit crizelor prea frecvente), hemoragia cerebral masiv , insuficien a hepato-renal acut , sau chiar hepatomoarte n 10-20% din cazuri 10-

 

  

Conduita curativ are ca obiectiv principal: evacuarea rapid din cavitatea uterin a sarcinii patologice (care reprezint circumstan a etiologic ), deci tratamentul etiologic. Se disting trei situa ii: etiologic. A. Na terea este declan at i prognosticul de na tere pe cale natural este bun. n a teptarea realiz rii rapide a tratamentului etiologic, al na terii, se execut un tratament medical patogenic pe ntreg parcursul travaliului i n continuare n post-partum. Expulzia va fi scurtat prin aplicare postde forceps. Dup delivren , se va face chiuretaj uterin pentru extragerea caducei. Tratamentul medical patogenic se execut n colaborare cu anestezistul: dep rt tor ntre maxilare (sau un b nf urat n tifon) pentru a evita mu carea limbii, care este prins cu o pens en coeur. ntre crize, se pune o pip oro-faringian Gedel. orose aspir din oro-farinx: secre iile, sngele, produsul de vom pentru a elibera oroc ile respiratorii superioare; oxigenare continu monitorizare matern : TA, puls, respira ie, diurez (sond demeure), temperatura, examene de laborator (ionogram , sanghin , uree, RA, acid uric, creatinin , hemo-leucogram , probe hepatice, probe de coagulare etc.) hemomonitorizare fetal (BCF).

 

 

 

a. Medica ia anticonvulsivant 1. Sulfatul de magneziu este medicamentul de elec ie n SUA i la noi. Fiole a 10 ml con innd 2 gr SO4Mg. Dintre protocoalele terapeutice l vom prezenta pe cel al Prof.Luca SO4Mg 4 gr. intravenos lent (n 4 minute), urmat imediat de 10 gr. intramuscular (n fiecare fes cte 5 gr.) injectat profund. Dac convulsiile nu se opresc, se mai injecteaz dup 15 minute nc 4gr. intravenos lent. Tratamentul se men ine prin injectare intramuscular de SO4Mg cte 5 gr. la 4 ore, sub controlul reflexelor rotuliene care trebuie s fie prezente, a respira iei (peste 14/minut), a diurezei (peste 30 ml/or ). Antidotul pentru supradozarea SO4Mg este reprezentat de clorura de calciu 10% sau gluconatul de calciu 10 ml. Tratamentul cu SO4Mg se men ine nc 24 de ore dup na tere. Alte protocoale terapeutice sunt: 2. Diazepam n injec ie intravenoas 10-20 mg. urmat de men inerea 10n perfuzie la aproximativ 100mg/24 ore + SO4Mg injectat intramuscular Necesit supravegherea anestezistului. 3. Penthotal (Thiopental) 100-200 mg. intravenos, poate necesita intuba ie 100orooro-traheal . n serviciile n care nu se poate avea o supraveghere competent i continu asupra pacientelor la care se injecteaz intravenos SO4Mg sau barbiturice (care pot da accidente), Luca recomand administrarea diazepamului. Dar i acesta necesit supravegherea anestezistului, c ci poate produce apnee sau stop cardiac.

 

   

b. Sc derea TA se poate realiza cel mai bine cu: 1. hidralazina n doz de 5 mg. intravenos la 151520 minute interval, pn la ob inerea valorilor de 90-100 90mm Hg; Se poate ad uga: 2. hydergine 1-2 ml/24 ore. c. Corectarea tulbur rilor de metabolism Acidoza metabolic se combate prin ser bicarbonatat 4% - 100 ml administrat la 6-12 ore. 6Pentru protec ia i stimularea func iilor renale, hepatice i cardiace, se administreaz ser glucozat 10% - 250 ml la fiecare 6-8 ore. 6d. Diureticele de tipul furosemid-ului sunt admise furosemidpentru iminen a de edem pulmonar acut, n insuficien a cardiac , n oligurie, n edemele generalizate, pentru reducerea edemului cerebral. Furosemid 20 mg. intravenos sau intramuscular, se poate repeta pn la 4 fiole/24 ore.

B. Na terea nu e declan at . n aceast situa ie, obiectivul principal, evacuarea rapid din cavitatea uterin a circumstan ei etiologice (a sarcinii patologice i a caducei) nu se poate realiza dect prin cezarian (aceea i cezarian poate avea indica ie obstetrical n cursul eclampsiei).

DECOLAREA PREMATUR DE PLACENT NORMAL INSERAT (DPPNI)

Decolarea prematur de placent normal inserat (c ci ntrntr-un procentaj important de cazuri se asociaz cu placenta praevia), hematom retroplacentar (HRP), abruptio placentae, apoplexie-utero-placentar , apoplexie-uterohematom decidual bazal sunt termeni aproape sinonimi, care descriu un sindrom ce poate surveni dup s pt mna a 20-a de sarcin , dar mai ales n ultimul 20trimestru i n travaliu, i care se caracterizeaz prin ruptura capilarelor utero-placentare pe ntinderi uterovariabile i cu formarea unui hematom ntre peretele uterin i placent , care este astfel decolat prematur.

 

Simptomatologia clinic . Diagnostic clinic pozitiv. n func ie de extinderea HRP i de aspectele anatomoanatomo-patologice macroscopice de gravitate progresiv , vor exista forme clinice corespunz toare. Astfel sunt: I. Formele minore la care diagnosticul este obi nuit o surpriz retrospectiv , cnd la examinare placentei dup na tere se constat amprenta hematomului mic. II. Formele grave Apoplexia utero-placentar utero(AUP) Simptomatologia e dramatic . n ultimul trimestru de sarcin sau mai ales n travaliu, gravida prezint :

 

  

1. Un sindrom obstetrical Un a. o durere violent abdominal continu (semn constant), progresiv localizat subombilical i extins la tot uterul, cu iradieri lombare. b. Hipertonia (contractura) uterin - clasicul uter de lemn (semn constant) c. m rirea de volum a uterului (semn constant) d. dispari ia mi c rilor active fetale i alterarea pn la dispari ie a BCF semn constant (explicat de extensia HRP i decolarea placentei cu ntreruperea schimburilor materno-fetale i suferin fetal ) maternoe. sngerare vaginal redus cu snge negricios (semn inconstant)

        

2. Un sindrom hemoragic Semne de anemie acut post hemoragic ca: paloare; hipotensiune, puls accelerat; Semne care se pot accentua i evolua pn la oc hemoragic cu: st ri lipotimice, hipovolemie; r cirea tegumentelor i extremit ilor. Hemoragia extern fiind mic sau lipsind, se deduce cu u urin c hemoragia este intern (intrauterin ). Fenomenele grave (hemoragie, stare de oc) ntov r esc de multe ori moartea f tului, dar nu ntotdeauna.

  

  

3. Sindromul preeclamptic fie prin agravarea unei HTAIS; fie prin HTA cronic preexistent sarcinii (de exemplu de origine renal ); Proteinuria (recent investigat , 1.5-5 gr/24 ore) 1.5OligoOligo-anuria; HTA (dup Knight i Arias, HTA este produs de substan e vasoconstrictoare placentare i este un efect al DPP i nicidecum o cauz ).

4. Sindromul biologic (hemoragia prin hipohipoafibrinogenemie cu snge incoagulabil), face parte, dup unii autori, din simptomatologia bolii. Dup al i autori ar fi o complica ie a bolii. Oricum, prin distrugerea esuturilor uterouteroplacentare se elibereaz n circula ia matern tromboplastin (substan activatoare) care determin apari ia unui proces de microcoagulare intravascular diseminat (CIVD) i a unei fibrinolize secundare reac ionale, care pot fi intense i pot duce la incoagulabilitatea sanghin .

 

    

Diagnosticul diferen ial Tabloul clinic al AUP este aproape ntotdeuna clar. n practic , formele clinice intermediare capcan cu tablouri clinice incomplete, atipice, pun cele mai deosebite probleme de diagnostic diferen ial. n principiu, diagnosticul diferen ial se face n sarcin i n travaliu, pentru diferitele simptome i sindroame. Astfel: I. n cursul evolu iei sarcinii 1. Pentru hemoragie diagnosticul diferen ial se face cu: a. Cauze locale joase de sngerare (patologia hemoragic a colului uterin; cervicit , polipi, vilozit i?, cancer, vasapraevria ) b. Placenta jos inserat , cu men iune special pentru varietatea central , care aproape ntotdeauna se asociaz cu o hiperaderen (un grad de acretizare: acreta, increta, percreta) i care este extrem de periculoas . Ecografia poate pune diagnosticul precoce i permite interven ia chirurgical naintea hemoragiei mortale. c. Sarcina molar : hemoragie, v rs turi incoercibile, preeclampsie etc. Ecografia i dozarea HCG cu cre terea foarte mare a acestuia confirm diagnosticul. d. Traumatismul abdominal sever DPPNI traumatic (durere abdominal , hipertonie uterin , m rirea volumului uterin, alterarea BCF).

 

  

2. Pentru sindromul obstetrical diagnosticul diferen ial se face cu: a. Hidramniosul acut durere continu , uter m rit prin distensie; distensie; semnele fetale nu se percep din cauza polihidramniosului. Absen a celorlalte semne de AUP (a anemiei acute post-hemoragice, etc.). Ecografia precizeaz rapid postdiagnosticul polihidramnios, gemelar sau f t unic malformat, absen a HRP. b. Afec iune abdominal acut sau asociat cu o sarcin cu evolu ie normal : apendicita acut - peritonit apendicular (hipertonie uterin , BCF normale); chist de ovar torsionat (ecografia confirm diagnosticul).

  

  

II. n cursul na terii Pentru durere abdominal , semne de hemoragie intern , oc hemoragic, n cursul na terii. Ruptura uterin - apare obi nuit pe uter cicatricial. Cea care apare pe uter integru, prin imposibilitatea na terii pe cale natural datorit unui obstacol, prezint semne prodromale ca: hiperkinezie, hipertonie, sindrom Bandl-Fromel (uter n form Bandlde ceas de nisip, inel Bandl etc.). La palparea abdomenului n ruptura uterin : sensibilitate, ap rare muscular , semne de lichid liber n cavitatea peritoneal . n ruptura total , la nivelul abdomenului se palpeaz dou forma iuni: uterul i f tul. 2. Pentru hemoragie n perioada a III-a a na terii i imediat dup IIIdelivren . Cu cauzele care pot produce hemoragie n perioada a III-a a IIIna terii i n lehuzie imediat : aderen e ale placentei, rupturi de p r i moi, hipotonie uterin , resturi placentare etc. Cnd placenta delivrat prezint amprent de HRP, vom supraveghea tulbur rile fluido-coagulante. fluido-

 

 

Conduita Din literatura obstetrical de orientare profilactic i din experien a personal reiese c de ndat ce diagnosticul de HRP este confirmat (clinic sau echografic) este justificat i indic cezariana urgent pentru a putea preveni o extindere important brusc i imprevizibil a HRP i a evita riscurile fetale i complica iile grave materne (Negur ). Binen eles c cezariana va fi obligator precedat de corec ia hipovolemiei, a anemiei i a tulbur rilor de coagulare. Cezariana este, deci, indicat n toate formele clinice de HRP (Negur ). n forma u oar pentru prevenirea suferin ei i mor ii fetale (Douglas Knab, Brchon i Darbois 1985; Negur 1990); n forma moderat (medie) pentru prevenirea suferin ei i mor ii fetale, precum i pentru prevenirea unei agrav ri cu risc matern crescut (Schaeffer(Schaeffer-Graber 1980; Negur 1990); n forma sever (cu f t mort) pentru prevenirea complica iilor grave materne ( ocul hemoragic, tulbur rile de coagulare, necroza tubular i cea cortico-glomerular renal ) i chiar decesul matern (Scaehsffercortico(ScaehsfferGraber 1980, Negur 1990).

Histerectomia de necesitate este total i se execut pentru eradicarea sursei principale de hemoragie (n hemoragiile nest pnite conservator) i a sursei de trimitere n circula ia matern de factori ai coagul rii (n hemoragia uterin prin tulbur ri de coagulare necorectate prin tratament medical). Pentru a evita o reinterven ie de hemostaz (ce ar putea fi fatal ), Negur recomand n cazurile grave i cu hemostaza incert , dup histerectomia total hemostatic , ca nainte de sutura peretelui abdominal, s se execute i ligatura bilateral a arterelor hipogastrice (LBAH)(LBAH)- Negur 1998.