Incidencia, morbilidad y mortalidad por Broncoaspiracin

Departamento de Anestesia Hospital Universitario Montefiore Universidad de Pittsburgh Pittsburgh-Pennsylvania.

ANLISIS RETROSPECTIVO(4aos)

INTRODUCCIN
o La aspiracin pulmonar de contenido gstrico es rara, pero cuando ocurre, esta asociada de manera importante a morbilidad y mortalidad. Mendelson hizo los primeros reortes en 1946Pocos estudios se han hecho en poblacin adulta. En la dcada pasada no se han publicados grandes estudios. Se dise un estudio retrospectivo de 4 aos (enero 2001diciembre 2004) en poblacin no obsttrica para analizar la incidencia, morbilidad y mortalidad

MTODO
Se revisaron 99441 anestesias en pacientes mayores de 18 aos. El 91% fueron electivas y el 9%(8948) de emergencia. Se obtuvo la aprobacin del Concilio de Calidad de la Institucin. Se identificaron primero los casos sospechosos de BAP, en los reportes de anestesia, URPA y UCI buscando las palabras: broncoaspiracinperioperatoriapostoperato ria Luego se revisaron a profundidad las historias clnicas para confirmar o excluir el caso.

CRITERIOS DE WAGNER
Presencia de secrecin biliosa o particulada en el rbol traquebronquial confirmada por succin directa o por fibrobroncoscopa Rx de trax que demuestran la presencia de infiltrados que no existan anteriormente o examen fsico que demuestre cambios que no existan 24h antes, despus de una regurgitacin pasiva con el paciente inconciente

CRITERIOS DE EXCLUSIN
Pacientes que entran a Qx intubados

Pacientes con instrumentacin de la va area por personal de otras especialidades

METODO
Se recogieron los siguientes datos: edad, sexo, peso, altura, IMC, comorbilidades, valoracin de la va area, resultados, medicacin preoperatoria, ASA, manejo anestsico, estada hospitalaria y resultado final El anlisis estadstico se realiz usando la prueba de chi cuadrado y un valor de P inferior a 0,05 se consider estadsticamente significativo.

Casos excluidos Razn Desaturacin importante sin BAP Vmito/Regurgitacin sin BAP Dificultades en la intubacin Reintubacin en URPA Edema pulmonar Laringoespasmo Ruptura dental sin aspiracin Secrecin esofgica despus de la intubacin Falta de aire debido a cuello ancho Intubacin y ventilacin preoperatoria Aspiracin en UCI Seizure Embolismo pulmonar Total BAP: Broncoaspiracin pulmonar; URPA: Unidad de recuperacin post anestsica; UCI: Unidad de cuidados intensivos; Hubo 39/34 casos sospechosos y se confirmaron 14/13 No de casos 14 4 4 2 2 1 1 1 1 8 7 1 1 47

RESULTADOS
La relacin masculino/femenino fue 1.11 (52357/47085). El 30.2% (30,066) fueron mayores de 65 aos y el 6.1% (6025) mayores de 80. En la base de datos general 35 pacientes se identificaron como sospechosos, 13 cumplieron los criterios de inclusin. En el archivo ampliado, 39 pacientes fueron identificados, 14 se confirmaron. Un caso adicional fue identificado en una segunda bsqueda. Finalmente, 14 pacientes fueron confirmados para una incidencia de 1 por cada 7103 anestesias. La edad media de estos pacientes fue 51 aos con un rango de 26-82. Diez pacientes fueron hombres. Doce menores de 65 aos y 2 mayores de 80

Aspiracin pulmonar segn la especialidad quirrgica

Ciruga esofgica Plstica Gastrointestinal Traumatologa ORL Ciruga General Neurociruga Ciruga cardaca Oftalmologa Urologa Ciruga vascular Otras

6 /6993(1:1166) 1/3781(1:3781) 1/4580(1:4580) 2/16575(1:8288) 1/8037(1:8037) 2/18536(1:9268) 1/13937(1:13937) 0/3545 0/6099 0/4108 0/3650 0/3703

ESTADO PREOPERATORIO
Los 14 pacientes tenan factores de riesgo para BAP En 8 pacientes se administr previamente inhibidores de la bomba de protones(4) y antihistamnicos H2 (4) El Mallampati fue I o II en los 14 pacientes

Disminucin del nivel de conciencia. Obesidad. Patologa esofgica o ciruga previa Administracin de opioides Obstruccin o disfuncin gastrointestinal Ayuno incompleto Trauma Disminucin de la coordinacin para tragar o respirar

B R O N C O A S P I R A C I N

PROCEDIMIENTOS DIAGNSTICOS
La ciruga torcica tuvo la incidencia ms alta (6/6993), es decir 1 en 1166, (P 0.00001). Los casos de traumatologa (2) ocurrieron en pacientes post trauma. En ciruga abdominal, un caso ocurri en transplante de intestino delgado y otra por clon perforado

MANEJO ANESTSICO
Se us Anestesia general en 73,007 casos (73.4%), y sedacin con monitoreo (MAC) en 26,434 casos (26.6%). La BAP ocurri en 10 casos de AG. Los otros 4 casos durante MAC. La incidencia de BAP en AG fue 0.014% y en MAC 0.015% (P 0.87). En AG 5 casos despus de la induccin, 2 durante la laringoscopa, 2 durante el cambio de tubo y uno con LMA. En los casos de MAC el incidente ocurri durante el proceder quirrgico, con el paciente sedado.

 Once pacientes tuvieron regurgitacin pasiva y 3 vmito activo. En los 14 casos la BAP ocurri mientras el paciente estaba inconciente. El diagnstico definitivo se hizo en 8 pacientes por fibrobroncoscopa y en 6 se succion el rbol traqueobronquial. En 5 pacientes se report moderada cantidad, 3 de los cuales desarrollaron complicaciones pulmonares. En 4 casos escasa cantidad ninguno desarroll complicaciones pulmonares. En 5 casos no se report la cantidad

SIGNOS Y SNTOMAS
Desaturacin (6)

Sibilancias (2)

Hipotensin (1)

Laringoespasm0 (1)
Siete pacientes no presentaron ninguno de estos sntomas y no desarrollaron complicaciones posteriores.

CONDUCTA DESPUS DE BAP

Cancelacin del proceder (2 casos) Conversin a AG con tubo en MAC (3) Administracin de esteroides (1)

Colocacin de tubo en lugar de LMA (1)

Lavado bronquial guiado por fibra ptica con solucin salina(5)

Dos pacientes fueron extubados exitosamente en quirfano y dos en recuperacin

EVOLUCIN DE LOS PACIENTES

1 5 8 Alta Piso UCI

COMPLICACIONES
Fallo respitratorio con muerte, 1 Recuperacin espontnea, 1

Fallo respitratorio con recuperacin, 1

Traqueostomia, 3

La morbilidad fue de 1/16573 casos, con una mortalidad de 1 en 99441. Las complicaciones pulmonares ocurrieron solo en pacientes ASA III y IV

MORTALIDAD Y MORBILIDAD POR BAP vs ESTADO FSICO ASA ASA

EVOLUCIN Electiva

Emergencia

Valores: (Muerte/Complicaciones pulmonares/Incidencia) Numero de casos

ANALISIS DEL CASO

La nica muerte se produjo en un paciente de 82 aos con enfermedad heptica terminal y encefalopata heptica(ASA IV). Se le realizaba una enterogastroduodenoscopa por sangramiento digestivo. Se present regurgitacin pasiva y la aspiracin fue moderada de material parecido al caf. Durante el incidente se produce hipotensin, la saturacin baja a 60%, se coloca tubo de inmediato y se inicia vasoactivos. Se traslada a UCI, desarrolla en das posteriores distress respiratorio y fallo renal y fallece en el da 13 del post operatorio.

DISCUSIN

DISCUSIN
En el 70 % de los casos el evento se pudo evitar con una terapia profilctica agresiva contra el reflujo o una planificacin previa adecuada de manejo de la va area. El Staf fall en aplicar presin cricoidea durante la induccin/intubacin en dos casos mientras se cambiaba el tubo y en dos casos de estmago lleno. La aplicacin de una adecuada presin cricoidea en trminos de fuerza, necesita ocluir la porcin superior del esfago, aunque la misma fuerza puede activar el reflejo de inhibicin de la presin barrera del EEI. Sin embargo esta maniobra an se considera estndar en la intubacin de secuencia inversa y de secuencia rpida. A menos que la eficacia de esta maniobra se cuestione con estudios comparativos, su aplicacin es mandatoria para prevenir la aspiracin

FACTORES CONTRIBUYENTES
Kluger et al reportaron que los factores que contribuyeron a la BAP fueron

DIAGNSTICO INADECUADO SECUENCIA NO PLANIFICADA SIN PROFILAXIS ANTIREFLUJO NI ANTICIDA

BRONCOASPIRACIN

ESTUDIO DE WAGNER
Warner et al demostraron en su estudio que las complicaciones pulmonares tras BAP eran muy poco probables si despus de dos horas el paciente no mostraba ningn signo o sntoma. Hallazgo que se confirma en el presente estudio en el cual los pacientes (5) que no presentaron sntomas en las siguientes 2h no tuvieron complicaciones pulmonares. El desarrollo de complicaciones si guardo relacin con el estado fsico ASA

ESTUDIO DE WAGNER
Los criterios diagnsticos fueron bastante estrictos a fin de identificar casos verdaderos y evitar falsos positivos los cuales se identificaban con la presencia de contenido gstrico en la faringe, laringe o trquea o desaturacin. Por tanto el diagnstico se bas en broncoscopa, pruebas de laboratorio, clnica florida y anlisis de Rx de trax

CONCLUSIN
Se concluye que la incidencia de BAP es baja (1 en 7103 anestesias), pero esta asociada a una importante incidencia de complicaciones pulmonares (1 en 6,573) y mortalidad (1 en 99,441). El 50% ocurrieron durante procederes gastroduodenales El 70% de los casos pudo evitarse con un diagnstico adecuado, terapia profilctica agresiva contra el reflujo y planificacin de secuencia

Si ha de deberse el triunfo a ocultaciones, a compraventas de decoro, a retaceos de justicia, a compadrazgos y comadreras, sienta mejor a un hombre honrado el honor de la derrota que los regocijos del triunfo.