TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ANIMO (DSM IV)

Trastorno depresivo Trastorno distmico Trastorno depresivo no especificado Trastorno bipolar I Trastorno bipolar II Trastorno ciclotmico Trastorno bipolar no especificado Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.

10. Trastorno del estado de nimo no especificado

ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA DEPRESION

En el siglo IV a. De C.. Hipcrates afirmaba que desde el punto de vista medico los problemas que hay se llaman psiquitricos estaban relacionados por la unin de los cuatro humores corporales; sangre bilis negra, bilis amarilla y flema y que la melancola era producida por la bilis negra o atrabilis.

Posteriormente Celsus y Areteo de Cappadocia como hablan de la mana y de la melancola como problemas mdicos.

Celso

Soranos de Ephesus describi los sntomas principales de la melancola que son tristeza, deseos de morir, suspicacia acentuada tendencia al llanto irritabilidad en ocasiones jovialidad.

ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA DEPRESION

Durante la Edad media filsofos destacados como Santo Tomas de Aquino sostena que la melancola era producida por demonios de influencias astrales.

Galeno tambin en el siglo II desarrollo una teora de enfermedad mental basada en supuestos humores, teora que se mantuvo hasta la Edad media. En el Renacimiento surgi el inters en la depresin con un nuevo enfoque de sus causas.

ANTECEDENTES HISTORICOS DE LA DEPRESION

A principios del siglo XIX Philippe Pinel indic que el pensamiento de los melanclicos estaba completamente concentrado en un objeto (obsesivamente), y que la memoria y la asociacin de ideas estaban frecuentemente perturbadas, pudiendo en ocasiones inducir a suicidio. Como causas posibles de la melancola sealo. En primer lugar las psicolgicas (miedo, desengaos amorosos, prdida de propiedades y dificultades familiares), Y en segundo, la fsica ( Ej. la amenorrea y el puerpeno).

En 1896, Kraepelin estableci la diferencia entre psicosomaniacodepresivo y demencia precoz, llamado posteriormente esquizofrenia. Despus los estudios genticos en psiquiatra llevaron a considerar a los sndromes depresivos como parte de la psicosis maniacodepresiva, situacin que prevaleci durante las tres primeras dcadas del siglo XX, en consecuencia el deprimido era calificado de psictico aunque sus sntomas fueran muy leves.

Depresin
Segn clculos de la OMS, 121 millones de personas sufre depresin en el mundo La depresin en Chile representa un costo anual aproximado de 124 mil millones de pesos (segn clculos registrados en los aos 90) Cada ao se suicidan alrededor de mil personas. Ms del 12% de las licencias mdicas corresponden a enfermedades mentales y dentro de ellas, casi el 70% son por trastornos del humor y depresin (Superintendencia de Seguridad Social, 2003). Segn la Primera Encuesta Nacional de Salud (2003), el 46% de los chilenos dijo haber tenido dos semanas seguidas de desnimo o depresin en el ltimo ao. Un 36% de las personas reconoci utilizar medicamentos, drogas o alcohol para combatir la depresin.

Aspectos Sociodemogrficos de la Depresin.

Sexo Edad Aspectos Socioeconmicos Salud fsica Educacin Estado civil Estado ocupacional Urbano-rural
El sexo femenino es ms propensas a padecer depresin en una proporcin de 2:1 en relacin a los hombres La edad promedio de inicio del cuadro es a los 10 aos. En Chile se estima como el grupo ms vulnerable el de 40 a 59 aos. Las personas con bajos ingresos econmicos presentan una ms alta posibilidad de padecer depresin. Pacientes con enfermedades crnicas tienen mayor prevalencia de depresin. En Chile, estos pacientes presentan una prevalencia del 34% en hombres y 48% en mujeres.

Mayores prevalencias se asocian a bajo nivel educacional.

Los solteros presentan mayor prevalencia de depresin que los casados.

Los desempleados presentan mayores niveles de depresin.

Las personas que viven en zonas urbanas presentan mayor prevalencia de depresin.

Retamal, 2003

Factores de riesgo

Hay cuatro factores de riesgo que muestran consistencia en su asociacin con trastorno depresivo mayor y que pueden jugar un papel causal: gnero, eventos vitales estresantes, experiencias infantiles adversas y ciertos rasgos de personalidad.
1.- Personas de genero femenino tienen mas posibilidades de cursar un trastorno depresivo. 2.- En cuanto a los sucesos vitales estresantes, hay un amplio espectro de hechos adversos como prdida del trabajo, dificultades conyugales, problemas de salud importantes y prdida de relaciones sociales estrechas, que estn asociados con un sustancial aumento del riesgo de inicio de un trastorno depresivo mayor. 3.- Respecto a las experiencias infantiles adversas, stas incluyen el abuso sexual y fsico, la pobre relacin entre padres e hijos y la discordia y divorcio entre los padres. Todos estos hechos se asocian a un aumento del riesgo de sufrir un trastorno depresivo mayor en la vida adulta, siendo el ms importante la prdida de uno o de ambos padres antes de los once aos de edad. 4.-Los rasgos de personalidad que parecen predisponer a la depresin conforman la dimensin "neuroticismo" propuesta por el psiclogo britnico Eysenck y que implica la tendencia a desarrollar trastornos emocionales ante la exposicin al estrs

Rev. chil. neuro-psiquiatr. v.40 supl.1 Santiago oct. 2002

CRITERIOS DIAGNSTICOS PARA LA DEPRESION

Estado de nimo depresivo la mayor parte del da Fatiga

Disminucin del inters o de la capacidad para el placer ,

Insomnio o hipersomnia

Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante mas de 2 semanas.

Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos

Disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse

Agitacin o enlentecimiento psicomotor

Pensamientos recurrentes de muerte, ideacin suicida recurrente

Prdida o aumento de peso o del apetito.

Criterios diagnsticos para episodio depresivo mayor DSM IV

A. Presencia de cinco (o ms) de los siguientes sntomas durante un perodo de 2 se-manas, que representan un cambio respecto a la actividad previa; uno de los sntomas debe ser (1) estado de nimo depresivo o (2) prdida de inters o de la capacidad para el placer. (1) estado de nimo depresivo la mayor parte del da, casi cada da segn lo indica el propio sujeto (p. ej., se siente triste o vaco) o la observacin realizada por otros (p. ej., llanto). Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable. (2) disminucin acusada del inters o de la capacidad para el placer en todas o casi todas las actividades, la mayor parte del da, casi cada da (segn refiere el propio sujeto u observan los dems) (3) prdida importante de peso sin hacer rgimen o aumento de peso (p. ej., un cambio de ms del 5 % del peso corporal en 1 mes), o prdida o aumento del apetito casi cada da. Nota: En nios hay que valorar el fracaso en lograr los aumentos de peso esperables. (4) insomnio o hipersomnia casi cada da (5) agitacin o enlentecimiento psicomotores casi cada da (observable por los dems, no meras sensaciones de inquietud o de estar enlentecido) (6) fatiga o prdida de energa casi cada da (7) sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados (que pueden ser delirantes) casi cada da (no los simples autorreproches o culpabilidad por el hecho de estar enfermo) (8) disminucin de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisin, casi cada da (ya sea una atribucin subjetiva o una observacin ajena) (9) pensamientos recurrentes de muerte (no slo temor a la muerte), ideacin suicida recurrente sin un plan especfico o una tentativa de suicidio o un plan especfico para suicidarse.

Criterios diagnsticos para episodio depresivo mayor DSM IV

B. Los sntomas no cumplen los criterios para un episodio mixto. C. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o una enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). E. Los sntomas no se explican mejor por la presencia de un duelo (p. ej., despus de la prdida de un ser querido), los sntomas persisten durante ms de 2 meses o se caracterizan por una acusada incapacidad funcional, preocupaciones mrbidas de inutilidad, ideacin suicida, sntomas psicticos o enlentecimiento psicomotor.

ETIOLOGIA DE LA DEPRESIN

TEORIAS

TEORIA COGNITIVA DE LA DEPRESION

Beck no encontr la aprobacin emprica para las teoras de Freud. Pero l encontr evidencia de que otras intervenciones eran eficaces en controlar y eliminar sntomas de depresin y otros trastornos mentales. Concluy que practicar como psicoanalista significaba aceptar la doctrina Freudiana por la fe. "Para m, era la fe contra la ciencia", l dice. "Yo tom la ruta de la ciencia.

El Doctor Aaron T. Beck, es el Presidente del Instituto de Beck para la Terapia e Investigacin Cognitiva y profesor de Psiquiatra en la Universidad de Pennsylvania. Se gradu en la Universidad de Brown en 1942 y en la Escuela de Medicina de Yale en 1946. El Dr. Beck desarroll la terapia cognitiva a principios de los aos 1960 cuando era psiquiatra en la Universidad de Pensilvania.

TEORIA COGNITIVA DE LA DEPRESION (Beck)

El modelo de Beck intenta conceptualizar de otro modo la relacin propuesta tradicionalmente entre cognicin, emocin y conducta. En lugar de pretender, como en el esquema clsico estmulo-respuesta, que la emocin evocada determina los pensamientos y conductas del sujeto de tal manera que si modificamos aqulla mejoraremos estos ltimos, ahora la generacin de emociones y conductas se los ve dependientes de una evaluacin cognitiva del significado de la informacin ambiental. El papel central en la depresin se le otorga al procesamiento de la informacin. Ms precisamente, la interaccin entre juicio, afecto y conducta es de naturaleza cclica en que van reforzndose recprocamente entre s humor depresivo y la culpa gracias a una interpretacin o sentido deformada. La emocin sigue siendo pieza clave del cuadro pero no es la determinante ltima.

 Por qu las personas ante un mismo evento traumtico tienen reacciones emocionales diferentes ?

Etiologa de la depresin
Factores genticos
Estudios recientes han revelado que los familiares de primer grado (padres, hijos, hermanos) de sujetos con trastorno depresivo mayor, tienen alrededor de tres veces ms probabilidades de enfermar de depresin que la poblacin general. Esta cifra vara en diversos estudios, debido principalmente a diferencias en los criterios diagnsticos y en la seleccin de la muestra, pero en general concuerdan en el mayor riesgo de los familiares directos de enfermar de depresin. La heredabilidad de la depresin mayor se estima entre un 31 a 42%, aunque puede ser mayor en algunos subtipos de depresin, tal como la depresin recurrente. Como comparacin se puede sealar que la heredabilidad estimada para la esquizofrenia y el trastorno bipolar es del 80%

Rev. chil. Neuro-psiquiatr. v.40 supl.1 Santiago oct. 2002

Neurobiologa de la depresin
Teoras iniciales (dcada del 80 y 90) Neurotransmisores de la depresin
Las primeras hiptesis etiolgicas sobre la depresin se enfocaron en los sistemas monoaminrgicos. Inicialmente se plante que la depresin se deba a un dficit en la neurotransmisin monoaminrgica. Aunque desde una perspectiva actual las hiptesis de disminucin de monoaminas parecen una visin sobresimplificada de la fisiopatologa de la depresin, tuvieron el mrito de estimular la investigacin y el desarrollo de nuevos frmacos antidepresivos. Con la introduccin de los inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS), la investigacin se ha dirigido especialmente hacia el sistema serotoninrgico. Un estudio con tomografa por emisin de positrones (PET) encontr que la respuesta aplanada en una de estas pruebas puede reflejar reduccin del metabolismo en la corteza rbito-frontal, ventromedial y cingulada del cerebro.

Los estudios post-mortem han demostrado un aumento en la densidad de sitios de unin al receptor de serotonina 5HT2 y una reduccin del nmero de sitios del transportador de serotonina en el tejido cerebral de pacientes depresivos y vctimas de suicidio. Adems se ha encontrado un aumento de los autorreceptores serotoninrgicos 5HT1A en el rafe dorsal del cerebro medio de suicidas con depresin mayor.

Estudios con tomografa por emisin de positrones (PET) tambin han encontrado una amplia reduccin en los sitios de unin a los autorreceptores 5HT1A en el cerebro de sujetos con depresin. Por su parte, investigaciones mediante tomografa computada con emisin de fotones nicos (SPECT) han revelado una disminucin de la densidad de los sitios de unin al transportador de serotonina en el cerebro de pacientes depresivos.

Neurobiologa de la depresin
La teora de la susceptibilidad al estrs

Actualmente la teora mas aceptada es la de la propensin al estrs, el que influira en el desarrollo de la depresin.

Esta relacin se estableci debido a que en el origen de la depresin siempre hay un evento vital estresante que la desencadena, ya sea por cierta predisposicin gentica y eventos vitales traumticos.

Retamal, 2003

Neurobiologa de la depresin
Modelo neuro-endocrino-inmune
La teora de la susceptibilidad al estrs
Sistema nervioso

El estrs, el duelo o fracaso en las expectativas

Eje
Sistema inmunolgico

hipotlamohipofisiarioadrenal

Sistema endocrino

Conducta

Neurobiologa de la depresin
La depresin, es una alteracin biolgica real ms que alguna suerte de fallo en la fortaleza o en el espritu.
Sapolsky RM. Depression, antidepresants, and the shrinking hippocampus. Proc Natl Acad Sci U S A 2001; 98: 123202. 2002; 16: 80716.

Desde hace dcadas, se sabe que en la depresin hay alteraciones endocrinas parecidas a las producidas por el estrs crnico, un estado de hiperactividad del eje hipotlamo-pituitaria-adrenal (HPA) demostrado por un exceso de la secrecin hipotalmica de hormona liberadora de la corticotropina (CRH) y un exceso de secrecin de la hipfisis anterior, que lleva a un aumento de la secrecin de cortisol por la glndula adrenal con prdida de su ritmo circadiano.
Holsboer F. Stress, hypercortisolism and corticosteroid receptors in depression: implications for therapy. J Affect Disord 2001; 62: 7791. onset than SSRIs? J Clin Psychiatry 2001; 62: 35861.

Tambin se han estudiado otros sistemas de neurotransmisin. Estudios en necropsias han demostrado un aumento selectivo en la afinidad de los receptores noradrenrgicos alfa 2A y una disminucin de la unin al transportador de noradrenalina en el locus coeruleus de pacientes depresivos. Este ltimo hallazgo ha sido interpretado como la expresin de una regulacin hacia debajo de la protena transportadora en respuesta a una insuficiente disponibilidad de noradrenalina en el espacio sinptico. El papel de la neurotransmisin dopaminrgica en la depresin ha sido menos estudiado. No obstante algunas observaciones experimentales sugieren que la dopamina juega un papel en algunos aspectos del sndrome depresivo.

Alteraciones del sistema inmune

Una serie de evidencias sugiere la existencia de una comunicacin recproca entre el sistema inmune y el sistema nervioso central, la que se efecta mediante una serie de hormonas, transmisores y pptidos. Por otra parte, las alteraciones del sistema inmune inducidas por la depresin varan dependiendo de la severidad clnica, de la edad y del sexo del paciente. Por ejemplo, los pacientes viejos y con depresin severa tienen una disminucin del nmero de clulas CD4.

Duelo
Esta categora puede usarse cuando el objeto de atencin clnica es una reaccin a la muerte de una persona querida. Como parte de su reaccin de prdida, algunos individuos afligidos presentan sntomas caractersticos de un episodio de depresin mayor (Sentimientos de tristeza, insomnio y prdida de peso). La duracin y la expresin de un duelo normal vara considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnstico de trastorno depresivo mayor no est indicado a menos que los sntomas se mantengan 2 meses despus de la prdida. La presencia de ciertos sntomas que no son caractersticos de una reaccin de duelo normal puede ser til para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aqullos se incluyen:
1) 2) 3) 4) 5) 6) La culpa por las cosas, ms que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida. Pensamientos de muerte ms que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debera haber muerto con la persona fallecida. Preocupacin mrbida con sentimiento de inutilidad. Enlentecimiento psicomotor acusado. Deterioro funcional acusado y prolongado. Experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida.

Distimia
Sntomas dependientes de la edad y el sexo En los nios el trastorno distmico parece presentarse por igual en ambos sexos y provoca frecuentemente un deterioro del rendimiento escolar y de la interaccin social. En general, los nios y adolescentes con un trastorno distmico estn irritables e inestables, adems de tristes. Tienen una baja autoestima y escasas habilidades sociales, y son pesimistas. En los adultos las mujeres son dos o tres veces ms propensas que los varones a presentar un trastorno distmico.

Prevalencia La prevalencia puntual del trastorno distmico es aproximadamente del 3 %.

Distimia
Curso Frecuentemente, el trastorno distmico tiene un inicio temprano e insidioso (niez, adolescencia o al principio de la edad adulta), as como un curso crnico. Habitualmente, en el marco clnico, los sujetos con trastorno distmico presentan un trastorno depresivo mayor superpuesto, que suele ser la razn por la que buscan tratamiento. Si el trastorno distmico precede al inicio del trastorno depresivo mayor, es menos probable que se produzca una recuperacin completa espontnea entre los episodios depresivos mayores y hay ms probabilidades de presentar ms episodios posteriores.

Criterios para el diagnstico de Trastorno distmico

A.

Estado de nimo crnicamente depresivo la mayor parte del da de la mayora de los das, manifestado por el sujeto u observado por los dems, durante al menos 2 aos. Nota: En los nios y adolescentes el estado de nimo puede ser irritable y la duracin debe ser de al menos 1 ao.

B. Presencia, mientras est deprimido, de dos (o ms) de los siguientes sntomas: (1) prdida o aumento de apetito (2) insomnio o hipersomnia (3) falta de energa o fatiga (4) baja autoestima (5) dificultades para concentrarse o para tomar decisiones (6) sentimientos de desesperanza C. Durante el perodo de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de la alteracin, el sujeto no ha estado sin sntomas de los Criterios A y B durante ms de 2 meses seguidos. D. No ha habido ningn episodio depresivo mayor durante los primeros 2 aos de la alteracin (1 ao para nios y adolescentes); por ejemplo, la alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno depresivo mayor crnico o un trastorno depresivo mayor, en remisin parcial. Nota: Antes de la aparicin del episodio distmico pudo haber un episodio depresivo mayor previo que ha remitido totalmente (ningn signo o sntoma significativos durante 2 meses). Adems, tras los primeros 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) de trastorno distmico, puede haber episodios de trastorno depresivo mayor superpuestos, en cuyo caso cabe realizar ambos diagnsticos si se cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor.

Criterios para el diagnstico de Trastorno distmico

E. Nunca ha habido un episodio manaco, un episodio mixto o un episodio hipomanaco y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotmico. F. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico crnico, como son la esquizofrenia o el trastorno delirante. G. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a enfermedad mdica (p. ej., hipotiroidismo). H. Los sntomas causan un malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnstico de Trastorno del estado de nimo debido a (indicar la enfermedad mdica)
Son diversas las enfermedades mdicas que pueden causar alteraciones del humor. Estas enfermedades incluyen las enfermedades neurolgicas degenerativas tales como: Enfermedad de Parkinson Enfermedad de Huntington Patologa vascular cerebral (AVE o ACV) Enfermedades metablicas (deficiencia de vitamina B12) Enfermedades endocrinas (hiper e hipotiroidismo, hiper e hipofuncin corticosuprarrenal), Enfermedades autoinmunes (Lupus eritematoso sistmico) Infecciones vricas (hepatitis, mononucleosis, virus de la inmunodeficiencia humana [VIH]) Algunos tipos de cncer (pncreas). Los hallazgos de la exploracin fsica, las pruebas de laboratorio y los patrones de prevalencia o inicio reflejan la enfermedad mdica causante del cuadro. Prevalencia Se ha observado que el 25-40 % de los sujetos con ciertas enfermedades neurolgicas presentarn una alteracin depresiva importante en algn momento durante el curso de la enfermedad. En las enfermedades mdicas sin una implicacin directa del sistema nervioso central las tasas son mucho ms variables, y comprenden desde ms del 60 % hasta menos del 8 %.

Criterios para el diagnstico de Trastorno del estado de nimo debido a (indicar la enfermedad mdica)
A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo, caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: (1) estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades (2) estado de nimo elevado, expansivo o irritable B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o las pruebas de laboratorio, hay pruebas de que la alteracin es una consecuencia fisiolgica directa de una enfermedad mdica. C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., un trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo en respuesta al estrs de tener una enfermedad mdica). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnstico de Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
Caractersticas diagnsticas La caracterstica esencial del trastorno del estado de nimo inducido por sustancias es una notable y persistente alteracin del estado de nimo que se considera provocada por los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento, otro tratamiento somtico de la depresin o la exposicin a un txico)
100 80

Frecuencia (%)

60 40 20 0

Sin

Leve

Moderado
Control Interno

Severo
Expuestos

Grado de Depresin
Control Externo

Criterios para el diagnstico de Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias
A. En el cuadro clnico predomina una notable y persistente alteracin del estado de nimo caracterizada por uno (o ambos) de los siguientes estados: (1) Estado de nimo depresivo o notable disminucin de intereses o del placer en todas o casi todas las actividades (2) Estado de nimo elevado, expansivo o irritable B. A partir de la historia clnica, la exploracin fsica o los exmenes de laboratorio, hay pruebas de que (1) o (2): (1) Los sntomas del Criterio A aparecen durante o en el mes siguiente a una intoxicacin o abstinencia (2) El empleo de un medicamento est etiolgicamente relacionado con la alteracin C. La alteracin no se explica mejor por la presencia de un trastorno del estado de nimo que no sea inducido por sustancias. Las pruebas de que los sntomas no son atribuibles a un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias pueden ser las siguientes: los sntomas preceden al inicio del consumo de la sustancia (o al consumo del medicamento); los sntomas persisten durante un perodo sustancial de tiempo (p. ej., alrededor de 1 mes) despus del final de la abstinencia aguda o la intoxicacin grave, o son claramente excesivos respecto a lo que sera esperable dado el tipo o la cantidad de la sustancia utilizada o la duracin de su uso; o hay otros datos que sugieren la existencia independiente de un trastorno del estado de nimo no inducido por sustancias (p. ej., una historia de episodios depresivos mayores recidivantes). D. La alteracin no aparece exclusivamente en el transcurso de un delirium. E. Los sntomas provocan malestar clnico significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Criterios para el diagnstico de Trastorno depresivo no especificado

El trastorno depresivo no especificado incluye los trastornos con sntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno depresivo mayor, trastorno distmico, trastorno adaptativo con estado de nimo depresivo o trastorno adaptativo con estado de nimo mixto ansioso y depresivo El trastorno depresivo no especificado incluye los siguientes sntomas: 1. Trastorno disfrico premenstrual: los sntomas (Ej. estado de nimo acusadamente deprimido, ansiedad importante, marcada labilidad afectiva, prdida de inters en las actividades. Estos sntomas tienen que ser de la suficiente gravedad como para interferir notablemente en el trabajo, los estudios o las actividades habituales y estar completamente ausentes durante al menos 1 semana despus de las menstruaciones. Trastorno depresivo menor: episodios de al menos 2 semanas de sntomas depresivos, pero con menos de los cinco tems exigidos para el trastorno depresivo mayor Trastorno depresivo breve recidivante: episodios depresivos con una duracin de 2 das a 2 semanas, que se presentan al menos una vez al mes durante 12 meses (no asociados con los ciclos menstruales) Trastorno depresivo postpsictico en la esquizofrenia: un episodio depresivo mayor que se presenta durante la fase residual en la esquizofrenia. Un episodio depresivo mayor superpuesto a un trastorno delirante, a un trastorno psictico no especificado o a la fase activa de la esquizofrenia. Casos en los que el clnico ha llegado a la conclusin de que hay un trastorno depresivo, pero es incapaz de determinar si es primario, debido a enfermedad mdica o inducido por sustancia.

2. 3. 4. 5. 6.

Clasificacin de los trastornos bipolares

Trastornos Bipolares

Bipolar I

Bipolar II

Depresin Mayor

Episodio Maniaco

Depresin Mayor

Episodio Hipomaniaco

TRASTORNOS BIPOLARES Trastorno bipolar I - Trastorno bipolar II - Ciclotimia - Trastorno bipolar no especificado.

Prevalencia: 2%, no hay diferencias de sexo.

El inicio del trastorno bipolar a una edad temprana es un factor de riesgo para un peor pronstico.
JOURNAL OF PSYCHIATRIC RESEARCH. 2003 JUL;37(4):297-303.

Riesgo de suicidio
Las personas que padecen de trastorno bipolar tienen una posibilidad incrementada tres veces de cometer suicidio que la de aquellos que padecen de depresiones mayores (12% a 30%). Aunque muchas de las personas que sufren del trastorno realmente nunca logran cometer el suicidio, el promedio anual de suicidio en hombres y mujeres diagnosticadas con la enfermedad es de 10 hasta 20 veces mayor que en la poblacin general. Individuos que padecen del trastorno tienden a tener tendencias suicidas, especialmente durante las estados mixtos de hipomana y depresin agresiva.

Etiologa del Trastorno Bipolar

Todos los hallazgos reportados apuntan a que la fisiopatologa del Trastorno bipolar sera extraordinariamente compleja y dependiente de mltiples interacciones neuroqumicas y neuro-endocrinolgicas. La gran variabilidad sintomtica de esta patologa ha dificultado su estudio etiopatognico. Existe escasa evidencia directa en relacin al compromiso neurofuncional implicado en la patogenia del TB. Sin embargo, una serie de modelos tericos diseados a partir de hallazgos clnicos y experimentales permiten hipotetizar las neurovias ms probablemente comprometidas.

Correlato clnico de alteraciones neuroanatmicas selectivas El modelo actualmente ms vigente relacionado a la neuro-biologa de la afectividad fue propuesto por Cummings en 1993 e involucra una serie de estructuras cortico-sub-corticales, donde destaca la participacin de corteza pre-frontal, estriado y tlamo.

Estructura
Corteza prefrontal dorsolateral Corteza orbitofrontal Corteza cingulada anterior Caudado Tlamo

Humor
Depresin Mana No descrito Depresin Mana (ventral) Mana

Personalidad
No descrito Desinhibicin Irritabilidad Apata Desinhibicin Irritabilidad Apata Irritabilidad

Teora de la sincrona neuronal e integracin a gran escala (F. Varela) El fundamento central de esta teora describe el funcionamiento de los fenmenos mentales como no direccionales, en lo que se ha llamado propiedades emergentes . As, todo momento afectivo emergera a partir de la accin simultnea de redes neuronales sincronizadas en una escala de milisegundos. De acuerdo a este modelo terico, solamente la accin sincrnica de una serie de estructuras neuroantomo-funcionales determinar la emergencia de un momento afectivo. Por consiguiente, alteraciones en cualquier segmento de un circuito afectivo sincrnico, determinarn un cuadro clnico con caractersticas psicopatolgicas similares.

Criterios para el episodio manaco (DSM IV)

A. Un perodo diferenciado de un estado de nimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana (o cualquier duracin si es necesaria la hospitalizacin).

B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1) autoestima exagerada o grandiosidad (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) (3) ms hablador de lo habitual o verborreico (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado (5) distractibilidad (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios, o sexualmente) o agitacin psicomotora (7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas) C. Los sntomas no cumplen los criterios para el episodio mixto. D. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave como para provocar deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

Criterios para el episodio mixto

A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio manaco como para un episodio depresivo mayor (excepto en la duracin) casi cada da durante al menos un perodo de 1 semana. B. La alteracin del estado de nimo es suficientemente grave para provocar un importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los dems, o para necesitar hospitalizacin con el fin de prevenir los daos a uno mismo o a los dems, o hay sntomas psicticos. C. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento u otro tratamiento) ni a enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo).

Criterios para el episodio hipomanaco

A. Un perodo diferenciado durante el que el estado de nimo es persistentemente elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 das y que es claramente diferente del estado de nimo habitual. B. Durante el perodo de alteracin del estado de nimo, han persistido tres (o ms) de los siguientes sntomas (cuatro si el estado de nimo es slo irritable) y ha habido en un grado significativo: (1)autoestima exagerada o grandiosidad (2) disminucin de la necesidad de dormir (p. ej., se siente descansado tras slo 3 horas de sueo) (3) ms hablador de lo habitual o verborreico. (4) fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento est acelerado (5) distraibilidad (6) aumento de la actividad intencionada (ya sea socialmente, en el trabajo o los estudios o sexualmente) o agitacin psicomotora (7) implicacin excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial para producir consecuencias graves (p. ej., enzarzarse en compras irrefrenables, indiscreciones sexuales o inversiones econmicas alocadas) C. El episodio est asociado a un cambio inequvoco de la actividad que no es caracterstico del sujeto cuando est asintomtico. D. La alteracin del estado de nimo y el cambio de la actividad son observables por los dems. E. El episodio no es suficientemente grave como para provocar un deterioro laboral o social importante o para necesitar hospitalizacin, ni hay sntomas psicticos.

Trastorno Bipolar I
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio manaco nico
A. Presencia de un nico episodio manaco, sin episodios depresivos mayores anteriores. B. El episodio manaco no se explica mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no est superpuesto a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar I, episodio ms reciente hipomanaco

A. Actualmente (o el ms reciente) en un episodio hipomanaco

B. Previamente se ha presentado al menos un episodio manaco o un episodio mixto. C. Los sntomas afectivos provocan un malestar clnicamente significativo o un deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo. D. Los episodios afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado.

Trastorno bipolar II
Criterios para el diagnstico de Trastorno bipolar II
A. Presencia (o historia) de uno o ms episodios depresivos mayores. B. Presencia (o historia) de al menos un episodio hipomanaco. C. No ha habido ningn episodio manaco ni un episodio mixto. D. Los sntomas afectivos en los Criterios A y B no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social/laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Trastorno ciclotmico
Prevalencia Diversos estudios han sugerido una prevalencia del trastorno ciclotmico del 0,4-1 %.

Curso El trastorno ciclotmico suele empezar en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Un comienzo ms tardo del trastorno ciclotmico sugiere un trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica, como es una esclerosis mltiple. Normalmente, el trastorno ciclotmico tiene un inicio insidioso y un curso crnico. Hay un riesgo del 15-50 % de que la persona presente posteriormente un trastorno bipolar I o II.

Criterios para el diagnstico de Trastorno ciclotmico

A. Presencia, durante al menos 2 aos, de numerosos perodos de sntomas hipomanacos y numerosos perodos de sntomas depresivos que no cumplen los criterios para un episodio depresivo mayor. Nota: En los nios y adolescentes la duracin debe ser de al menos 1 ao. B. Durante el perodo de ms de 2 aos (1 ao en nios y adolescentes) la persona no ha dejado de presentar los sntomas del Criterio A durante un tiempo superior a los 2 meses. C. Durante los primeros 2 aos de la alteracin no se ha presentado ningn episodio depresivo mayor episodio manaco o episodio mixto. Nota: Despus de los 2 aos iniciales del trastorno ciclotmico (1 ao en los nios y adolescentes), puede haber episodios manacos o mixtos superpuestos al trastorno ciclotmico (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar I) o episodios depresivos mayores (en cuyo caso se diagnostican ambos trastornos, el ciclotmico y el trastorno bipolar II). D. Los sntomas del Criterio A no se explican mejor por la presencia de un trastorno esquizoafectivo y no estn superpuestos a una esquizofrenia, un trastorno esquizofreniforme, un trastorno delirante o un trastorno psictico no especificado. E. Los sntomas no son debidos a los efectos fisiolgicos directos de una sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) o a una enfermedad mdica (p. ej., hipertiroidismo). F. Los sntomas provocan malestar clnicamente significativo o deterioro social, laboral o de otras reas importantes de la actividad del individuo.

Resumen de los criterios para los sntomas manacos y depresivos de los trastornos del estado de nimo en el DSM-IV-TR
Trastorno Trastorno depresivo mayor Trastorno distmico Criterios para los sntomas manacos Sin historia de mana e hipomana Sin historia de mana e hipomana Criterios para los sntomas depresivos Historia de episodios depresivos Estado de nimo depresivo la mayora de los das durante al menos dos aos (sin cumplir criterios de episodio depresivo mayor)

Trastorno Bipolar I

Historia de episodios manacos o mixtos Frecuente presencia de episodios depresivos mayores pero no necesarios para el diagnstico Uno o ms episodios hipomanacos, sin episodios manacos o mixtos Historia de episodios depresivos mayores

Trastorno Bipolar II Trastorno Ciclotmico

Durante al menos dos aos, presencia de Numerosos perodos con sntomas numerosos perodos con sntomas depresivos, pero que no cumplen los hipomanacos criterios para episodio depresivo mayor

Trastorno Bipolar no especificado Presencia de sntomas manacos pero no No se requieren para el diagnstico cumple los criterios para los trastorno Bipolar I y II ni para la ciclotimia

Evaluacin de la Depresin
CDI, INVENTARIO DE DEPRESIN INFANTIL M. Kovacs

BDI (Beck depression Inventory)

HDI
(Hamilton depression Inventory)

Evaluacin de la Depresin

BDI

(Beck depression Inventory)

Puntuacin 0-13 14-19 20-28 29-63 Rango Mnimo Leve Moderado Severo

Tratamiento
El tratamiento de la depresin debe ser un proceso integral.
Terapias complementarias

Psicoterapia

Tratamiento farmacolgico

Tratamiento farmacolgico
Inhibidores de la monoaminooxidasa: Iproniazida Tricclicos: Imipramina, Clorimipramina, Amitriptilina, Nortriptilina, Desipramina

Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina: Desipramina, norclomipramina, mirtazapina, tomoxetina, nortriptilina. Antidepresivos atipicos: Duloxetina, milnaciprn

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina: Fluoxetina, sertralina, paroxetina, venlafaxina, trazodone, fluvoxamina, citalopram, escitalopram

Tratamiento farmacolgico del trastorno bipolar

Frmaco
Litio

Indicaciones
Mana pura. Profilaxis en el Trastorno Bipolar Trastornos depresivos recurrentes De segunda eleccin despus del litio, en el tratamiento agudo de los episodios de mana y en cicladores rpidos. Como tratamiento de mantenimiento en pacientes refractarios al Litio, en combinacin con ste, especialmente en episodios mixtos o en cicladores rpidos. Tratamiento de los sntomas psicticos del trastorno bipolar. Tratamiento agudo en episodio manaco, asociado al Litio o al cido valproico. En cicladores rpidos que no se controlan con Litio y/o cido valproico, se puede combinar uno de ellos con un antipsictico. En episodios manacos o mixtos aadida al tratamiento de eleccin, cuando este no logre controlar los sntomas. Como alternativa al Litio y cido valproico, en la fase de mantenimiento.

Efectos secundarios
Diabetes inspida nefrognica Temblor Trastornos digestivos (nauseas, vmitos, diarrea) Problemas cognitivos (falta de concentracin, deterioro memoria) Lesiones cutneas (psoriasis, acn pustuloso grave) Frecuentes: Gastrointestinales (nusea, vmitos ). Temblor, sedacin, osteoporosis. Menos frecuentes: Cada del pelo. Aumento de apetito y peso. Graves: Pancreatitis. . Insuficiencia heptica Frecuentes: Somnolencia y mareos, aumento de apetito y peso. Anticolinrgicos (sequedad de boca, estreimiento). Menos frecuentes: Extrapiramidales (acatisia, discinesias, parkinsonismo). Convulsiones. Graves: Sndrome neurolptico maligno. Frecuentes: Diplopa, visin borrosa, fatiga. Nauseas, vmitos, aumento de peso. Menos frecuentes: Erupciones cutneas, leucopenia y trombocitopenia leves, hiponatremia, elevacin leve de las enzimas hepticas, disminucin de tiroxina y aumento cortisol. Graves y raros: agranulocitosis, anemia aplsica, insuficiencia heptica, dermatitis exfoliativa y pancreatitis. Frecuentes: cefalea, nuseas, erupcin cutnea leve, somnolencia, agitacin, vrtigo, artralgias y dolor espalda. Menos frecuentes: infeccin y xerostoma Graves y raros: sndrome de Stevens-Johson, necrolisis epidrmica txica.

cido valproico

Olanzapina

Carbamacepina

Lamotrigina

Prevencin de los episodios depresivos en pacientes con trastorno bipolar

Tratamientos psicoterapeuticos
Existe un amplio consenso en cuanto a la recomendacin de psicoterapia complementaria, sin embargo hay muy pocos estudios de calidad que la avalen. Atendiendo exclusivamente a la mejora en los sntomas y a las recadas, ningn tratamiento psicolgico cumple criterios para ser considerado eficaz. Los tratamientos psicosociales se proponen con metas diferentes a la curacin del paciente bipolar: Incrementar la adherencia a la medicacin. Ensear a los pacientes a reconocer los sntomas prodrmicos de las crisis. Retrasar las recadas. Disminuir las hospitalizaciones. Mejorar el funcionamiento familiar, social y laboral. Aumentar la calidad de vida. Entre los procedimientos psicoteraputicos que se han utilizado, el que cuenta con ms y mejores pruebas a su favor es la psicoeducacin con buenos resultados para aumentar la adherencia a la medicacin e identificar los sntomas prodrmicos de la mana, para que acudan antes en demanda de tratamiento. Ambos efectos tienen como consecuencia inmediata la prevencin, el retraso o, incluso, la evitacin de la recada, disminuyendo el nmero de crisis y alargando el periodo entre ellas lo que, a su vez, mejora el funcionamiento sociolaboral.

Los tratamientos centrados en la familia tambin cuentan con algn ensayo clnico aleatorizado que avala su eficacia, lo que permite afirmar que es el nico tipo de tratamiento psicolgico que parece cumplir criterios de eficacia, proporcionando una buena prevencin de recadas para la fase depresiva, no tanto para la fase manaca. Los tratamientos cognitivo-conductuales disponen de resultados prometedores. Un ensayo clnico present resultados beneficiosos durante el periodo de 12 meses de tratamiento; sin embargo, estos mismos autores informan recientemente de que los resultados no se mantienen durante el posterior seguimiento de ao y medio .

Se han desarrollado multitud de programas y tcnicas para el abordaje psicoteraputico de los pacientes bipolares. Los aspectos en los que confluyen los diversos tratamientos psicosociales con mejor apoyo emprico son: Informar a pacientes y familiares sobre los sntomas y el curso de la enfermedad, para conseguir mejor adherencia al tratamiento farmacolgico y anticipar los prdromos de las crisis manacas. Incluir a los familiares en el tratamiento psicoteraputico, para aumentar su comprensin del trastorno y conseguir un funcionamiento ms eficaz en su rol de cuidadores. Ampliar los recursos y competencias de los pacientes, para que consigan un mejor manejo de las tensiones ambientales. Todo ello dentro de una situacin clnica basada en una fuerte alianza teraputica, que permita un clima de confianza en el que desarrollar un trabajo para prevenir los aspectos ms destructivos de las crisis y, en particular, el suicidio.