NEUMONIA

Definicin
Es la inflamacin del parnquima pulmonar de origen infeccioso.

Epidemiologa
En el mundo: 94 millones
(OMS 2008)

3,9 millones

En Venezuela: 9 mortalidad general 1 enfermedades infecciosas 8,4 por cada 100.000 habitantes
(Boletn epidemiolgico n 24 ao 2010 MPPS)

Epidemiologa

Epidemiologa

Incidencia de Neumonas por grupos de edad en Venezuela.2010. Boletn No 24 (MPPS)

Fisiopatologa
Mecanismos: 1. Aspiracin del contenido orofaringeo 2. Va aerosol 3. Va hematgena 4. Por contigidad 5. Inoculacin directa

Patogenia
Colonizacin Aspiracin

Mecanismos de defensa Inespecficos Especficos

Transporte mucociliar Tos , reflejo nauseoso Secreciones Fagocitosis Inmunoglobulinas Linfocitos T

Neumonia

Clasificacin
Ambiente extrahospitalario
Neumona Adquirida en la Comunidad (NAC)

Vinculada con asistencia sanitaria

Neumona intrahospitalaria Neumona asociada a VM

Neumona adquirida en la comunidad

Es la infeccin respiratoria aguda que compromete el parnquima pulmonar ocasionada por microorganismos adquiridos fuera del ambiente hospitalario, correspondiendo a un proceso incubado en el ambiente comunitario.

Etiologa
Causas microbianas de Neumona de origen comunitario segn el sitio de atencin clnica

Pacientes Ambulatorios

Pacientes Hospitalizados (Fuera de UCI)

Pacientes Hospitalizados (UCI)

IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults CID 2007:44 (Suppl 2)

Harrison. Medicina Interna. 17 Edicin.

Factores de Riesgo
Edad Hbitos: Alcoholismo Tabaquismo Comorbilidad: EPOC Insuficiencia cardiaca, heptica y Renal Crnica Bronquiectasias ECV Neoplasias Diabetes mellitus Asma Bronquial Cuadros convulsivos

Clnica Examen Fsico

CLNICA INSPECCIN

Fiebre Tos Disnea Hemoptisis Dolor pleurtico

Taquipnea Tiraje
PALPACIN

Frmito vocal
PERCUSIN

Hipersonoridad
AUSCULTACIN

Crepitantes - Roncus

Diagnstico
Anamnesis Clnica Paraclnicos: Laboratorios
Radiologa

Diagnstico etiolgico
Tincin de Gram y cultivo de expectoracin: PMN>25 y Cl. Epiteliales<10. Sensibilidad: 50%. Hemocultivos: Sensibilidad 5-14%, Neumococo. Indicados solamente en enfermos de alto riesgo como los que tienen neutropenia febril secundario a la neumonia. Pruebas con antgenos: Permiten detectar Ags. de Legionella y Neumococco en la orina. Deteccin de virus: IF directa o indirecta para detectar virus Influenza A y B, ADV, VRS y Parainflueza. Confirmacin con PCR. Serologa: IgM para Mycoplasma o Chlamydia.

Clasificacin segn la ATS.

Factores utilizados para diferenciar los 4 grupos de la ATS:
Edad. Necesidad de hospitalizacin. Enfermedades concomitantes. Neumona de gravedad extrema.

Clasificacin segn la ATS

FACTORES DE RIESGO EMPLEADOS PARA CONSIDERAR HOSPITALIZACION
CLINICA
y y y

LABORATORIO
y y

Edad > 60 aos Comorbilidad Sospecha de aspiracin Compromiso estado mental F. Respiratoria > 30 rpm Presin AS <90 mmHg Presin AD <60 mmHg Cianosis T > 38,5C Diseminacin extrapulmonar

BUN > 20mg/dl Leucocitos < 4.000 > 30.000 Hematocrito < 30% Pa O2 < 60 mmHg PaCO2 > 50 mmHg Compromiso Rx multilobar, excavacin o derrame pleural.

y y y

y y y

Clasificacin segn la ATS.

Enfermedades concominantes EPOC Neoplasias Insuficiencia cardiaca Enfermedad heptica crnica Insuficiencia renal crnica Diabetes mellitus Estado post esplenectoma Alcoholismo y desnutricin Bronquiectasias

Clasificacin segn la ATS.

NEUMONIA GRAVE
(Considerar UTI)

FR > 30' y signos de aumento del trabajo respiratorio y/o fatiga muscular inspiratoria Hipoxemia profunda (PaO2/FIO2 < 250) Rx trax rpidamenete progresiva (>50% en 48hrs) Gravedad de la enfermedad Descompresin grave de enfermedades crnicas y/o asociadas Necesidad de conexin inmediata a ventilacin mecnica Oliguria < 20ml/hora o requiere drogas vasoactivas > 4hrs

Clasificacin segn la ATS.

 Edad Comorbilidad Necesidad hospitalizar Gravedad extrema (UTI) GRUPO 1 < 60 Aos NO  NO GRUPO 2 > 60 Aos* SI * NO GRUPO 3 Cualquiera SI o NO SI NO GRUPO 4 Cualquiera SI o NO SI SI

NO

NO

* Por lo menos uno de los criterios debe estar presente. 

CURB- 65 Score
C: Confusin mental U: BUN > 20 mg/dl R: Frecuencia respiratoria > 30 rpm B: PAS<90 PAD<60 65: Edad igual o mayor 65 aos

CURB- 65 Score
ndice CURB 65 0 1 2 Mortalidad 0,6 2,7 6,8 Recomendacin Bajo riesgo. Considerar tratamiento ambulatorio Hospitalizacin o tratamiento ambulatorio supervisado Neumona Severa. Hospitalizar. Considerar ingreso a UCI

3 o mas

14 27,8

ndice de Severidad de Neumona

ndice de Severidad de Neumona (Riesgo de Muerte)

Permanencia Clases de Riesgo NAC Riesgo de Muerte Ambulatorio 0 = Clase de Riesgo 1 <70 = Clase de riesgo II Hospitalizacin Corta Estancia en 71-90 = Clase de riesgo III Leve 0,1% - 2,8%

Hospitalizacin

91-130 = Clase de riesgo IV >130 = Clase de riesgo V

Intermedio

8,2% 9,3%

Elevado

27% - 31%

Tratamiento de pacientes con NAC

Severidad Neumona (S/CURB65 CRB65) Lugar de Tratamiento Tratamiento Emprico de Eleccin
AMOXICILINA 500mg TID, Va Oral (VO) + CLARITROMICINA 500mg BID VO AZITROMICINA 500mg OD VO

Tratamiento Alternativo
LEVOFLOXACINA 500 - 750mg OD VO o DOXICICLINA 200mg (Dosis de Carga) luego 100mg BID

BAJA HOGAR (CURB65= 0 1 o CRB65= 0, Mortalidad <3% )

BAJA (CURB65= 0 1, Mortalidad <3% + razones sociales y/o co morbilidad descompensada )

HOSPITAL

AMOXICILINA 500mg TID, Va Oral (VO o IV) + CLARITROMICINA 500mg BID VO o AZITROMICINA 500mg OD VO

LEVOFLOXACINA 500 - 750mg OD VO o DOXICICLINA 200mg (Dosis de Carga) luego 100mg BID

MODERADA (CURB65=2, Mortalidad 9%)

HOSPITAL

CEFTRIAXONE 2gr OD IV + LEVOFLOXACINA 750mg OD IV o CLARITROMICINA 500mg BID VO o MOXIFLOXACINA 400mg OD IV AZITROMICINA 500mg OD VO (SI NO ES POSIBLE INDICAR IV)

ALTA (CURB65=3 5, Mortalidad 15 40%)

HOSPITAL UTI)

(CONSIDERAR

CEFTRIAXONE 2gr OD IV + LEVOFLOXACINA 750mg OD IV o CLARITROMICINA 500mg IV o AZITROMICINA MOXIFLOXACINA 400mg OD IV 500mg IV (Si existe fuerte sospecha de Legionella considerar adicionar LEVOFLOXACINA *

Tto Emprico NAC (Alergia a la Penicilina)

Severidad Neumonia (S/CURB65 o CRB65) Lugar de Tratamiento Tratamiento Emprico para NAC en Adultos Alrgicos a Penicilina

BAJA (CURB65=0 1 o CRB65= 0, Mortalidad <3%)

HOGAR

DOXICICLINA 200mg (Dosis de Carga) luego 100mg BID o CLARITROMICINA 500mg BID Va Oral (VO) o AZITROMICINA 500mg OD VO

BAJA (CURB65=0 1, Mortalidad <3% + razones sociales y/o co morbilidad descompensada)

HOSPITAL

DOXICICLINA 200mg luego 100mg BID VO o CLARITROMICINA 500mg BID VO o AZITROMICINA 500mg OD VO (sino es posible considerar IV)

MODERADA (CURB65=2, Mortalidad 9%)

HOSPITAL

LEVOFLOXACINA 750mg OD VO o MOXIFLOXACINA 400mg OD VO

SEVERA (CURB65=3 5, Mortalidad 15 40%)

HOSPITAL (CONSIDERAR UTI)

LEVOFLOXACINA 750mg OD IV o MOXIFLOXACINA 400mg OD IV + VANCOMICINA 1gr BID IV

Tto Recomendado con evidencia microbiolgica documentada en NAC y Neumonia por Aspiracin
Patgeno S. pneumoniae. Tratamiento de Eleccin AMOXICILINA 500mg 1gr* TID O o IV Tratamiento Alternativo CEFOTAXIMA 1 2grTID IV o CEFTRIAXONE 2gr OD IV o CLARITROMICINA 500mg BID OD o AZITROMICINA 500mg OD VO

M. pneumoniae y C. peumoniae.

CLARITROMICINA 500mg BID o AZITROMICINA 500mg OD VO o IV

DOXICICLINA 200mg (Dosis de Carga) luego 100mg BID VO o LEVOFLOXACINA 500 750mg OD o MOXIFLOXACINA 400mg OD VO o IV

C. psittaci y C. burnetii. Legionella spp

DOXICICLINA 200mg luego 100mg BID VO LEVOFLOXACINA 500 750mg OD o MOXIFLOXACINA 400mg OD VO o IV NO Productores de B-Lactamasas: AMOXICILINA 500mg TID OD o IV Productores de B-Lactamasas: AMOXICILINA/Ac Clavulanico 875mg TID OD o 1.2gr TID IV

CLARITROMICINA 500mg BID o AZITROMICINA 500mg OD VO o IV CLARITROMICINA 500mg BID o AZITROMICINA 500mg OD VO o IV CEFUROXIMA 750mg 1.5gr TID IV o CEFOTAXIMA 1 2gr TID o CEFTRIAXONE 2gr OD IV o LEVOFLOXACINA 500 750mg OD o MOXIFLOXACINA 400mg OD VO o IV

H. influenzae.

Enterobacteria (Bacilo Gram Negativo)

CEFOTAXIMA 2gr TID o CEFTRIAXONE 2gr OD IV LEVOFLOXACINA 750mg OD IV o IMIPENEM 500mg QID IV o MEROPENEM 1gr TID IV CEFTAZIDIMA 2gr TID IV o MEROPENEM 1gr TID IV o IMIPENEM 500mg QID IV + AMIKACINA o GENTAMICINA (calcular dosis) CIPROFLOXACINA 400mg c/8 12H IV o PIPERACILINA/TAZOBACTAM 4.5gr QID + AMIKACINA o GENTAMICINA (calcular dosis)

P. aeruginosa.

S. aureus .

NO MRSA: LEVOFLOXACINA 500 750mg o MOXIFLOXACINA 400mg OD VO o IV

MRSA: VANCOMICINA 1gr BID IV o LINEZOLID 600mg BID IV o TEICOPLANINA 400mg BID IV + RIFAMPICINA** 600mg OD o 300mg BID VO

NEUMONIA POR ASPIRACION.

AMOXICILINA/Acido Clavulanico 1.2gr TID IV o AMPICILINA/sulbactan 1,5 a 3 gr QID IV

CLINDAMICINA 600 900 QID IV

Indicadores de Respuesta Favorable a Tratamiento Emprico Parenteral que Permiten Considerar Cambio a Tratamiento Va Oral (Lim et. al., 2009).

Cambio a tto va oral ( Lim et. al., 2009)

- Ausencia de fiebre durante 24 horas continuas.

Hechos

Clnicos

que -Pulso menor a 100 pulsaciones/min.

-Clnicamente hidratado y capacidad para ingerir lquidos. -Resolucin de hipotensin. -Ausencia de Hipoxia. -Mejora del contaje de clulas blancas.

Evalan la Respuesta a -Resolucin de taquipnea. la Terapia Emprica y que la de

Parenteral Permiten Consideracin

la -Infeccin sin bacteriemia.

-Ausencia de evidencia microbiolgica de Legionella, Estafilococco o BGN. -Ausencia de malabsorcin intestinal.

Terapia Switch

gracias