MODIFIC RILE ELECTROCARDIOGRAFICE LA PACIEN II CU ACCIDENT CEREBROVASCULAR ACUT TRATA I CU TROMBOLITICE

Brnza Serghei
Conduc tor tiin ific:

Stanislav Groppa
Membru corespondent al A RM, profesor universitar, d.h. .m. ef catedr Neurologie FPM Consultan i tiin ifici: Grigor Viorel, Doctor n tiin e Medicale Rabovila Ala, Asistent Universitar

Actualitatea
o AVC este a doua cauz de deces n majoritatea rilor industrializate i principala cauz de handicap la adul i (I. Mozo 2006). o La nivel mondial, accidentul vascular cerebral ucide, anual, cinci milioane de vie i, i provoac dizabilit i severe altor cinci milioane de oameni. (G. Iordan 2006) o n R. Moldova fiecare al 6-lea deces este cauzat de AVC, fiecare al 7-lea b rbat i fiecare a 5-ea femeie decedeaz n urma AVC.

n 2009 n R. Moldova inciden a infarctului cerebral a fost 30,76 cazuri la 10000 locuitori. n 2009 prevalen a BCV este 144,83 cazuri la 10000 locuitori . n 2009 au fost nregistra i 51705 bolnavi ce sufer de evenimente cerebrovasculare acute, inclusiv accidente cerebrovasculare ischemice oferind astfel o mortalitate de aproape 27,75 % .

 Afec iunile cardiace pot duce la accident vascular cerebral, dar s-a constatat c un AVC poate produce modific ri cardiace (ex. aritmiile cardiace apar n 92 % dup un AVC) (C. Costea 2008).

Sistemul nervos vegetativ cardiovascular

Constituit dintr-o por iune central i alta periferic . Por iunea central cuprinde centrii nervo i vegetativi situa i n m duva spin rii, trunchiul cerebral, diencefal i scoar a cerebral (Stimularea electric a ariilor 24, 25, determin o r rire a b t ilor inimii, ariilor 13, 14 modific presiunea sngelui). Centrii pontobulbari, hipotalamici i sistemul limbic constitue releurile modulatoare esen iale ale regl rii func ionale a cordului i vaselor.

 Centrii suprapontini, zonele superioare i laterale ale substan ei reticulate pontomezencefalice produc excita ia, iar zonele inferomediale inhibi ia centrilor cardiovasculari bulbopontini (ARAB D. Cardiovascular manifestations of acute intracranial lesions 2003).

 St rile emo ionale, frica, furia sunt nso ite constant de modific ri cardiovasculare, confirm participarea de necontestat a acestor forma iuni nervoase superioare n reglarea cardiovascular .

Standardul de aur n testarea clinic a func iilor vegetative a fost de m surare a reflexelor cardiovasculare. Aceste teste, monitorizarea continu a frecven ei cardiace, a presiunii sanguine i a frecven ei respira iilor furnizeaz informa ii cu privire la activarea sistemului nervos simpatic i parasimpatic asupra regl rii cardiace vegetative.

Disfunc ii vegetative a accidentului vascular cerebral ischemic

Au fost recunoscute din 1950 Infarctul hemiemisferic duce la hiperhidroza contralateral precum i tulbur ri urinare i sexuale. Infarctele trunchiului cerebral cauzeaz hipohidroza ipsilateral ,transpira ie excesiv pe partea contralateral de obicei pe termen lung, Temperatura asimetric a pielii i sindromul Hornerss (ptoza palpebrala, enoftalmie, mioza si anhidroza).

Disfunc ia cardiac n ictus cerebral

Aritmii cardiace (fibrilatie, fluter atrial, tahicardie ventriculara, extrasistole atriale). Cre terea nocturn a presiunii arteriale. Cre terea catecolaminelor plasmatice. Norris et al. au observat c 44% din 230 de pacien i au avut nivelul crescut de CK. Aceste constat ri sugereaz c ictusul este asociat cu miocardionecroz . Pacien ii n vrst au avut concentra ia plasmatic mai mic fa de pacien ii care au suferit un AVC. La normotensivi cu AVC au fost valori ale norepinefrinei mai mari chiar fa de cei cu tensiune arteriala crescut i cu AVC.

 Dauna neurogen miocardic care poate fi cauzat f r cardiopatia ischemic i n absen a ischemiei coronariene acute este numit miocitoliz de coagulare sau band necrotic de contrac ie, i include hemoragii subendocardiale, petesii, infiltrare intersti ial cu celule mononucleare, edem i degenerarea miofibrilelor n imediata apropiere a termina iunilor nervoase cardiace. Aceesta a fost demonstrata in studiul SUN L., Aberration of L-type calcium channel in cardiac myocytes is one of the mechanisms of arrhythmia induced by cerebral ischemia (2008). Soriceii au primit anestezie si li s-a ocluzat artera cerebrala medie dreapta apoi stinga . Temperatura corpului a fost monitorizata si mentinuta de un termometru si un tampon de incalzire, s-a inregistrat continuu EKG.

 Stimularea simpaticului cardiac este urmat de eliberarea de norepinefrin care cre te propriet ile fundamentale ale inimii, cu excep ia excitabilit ii pe care o scade. De asemenea, ea exercit i un efect metabolic ergotrop, mobiliznd rezervele miocardice de glicogen i de substan e fosfatmacroergice. Cordul posed predominant receptori adrenergici de tip , n atrii un amestec de 1 i de 2 i n ventriculi numai 1. Att norepinefrina ct i epinefrina se leag de ambele tipuri de receptori adrenergici dar, n timp ce prima are afinitate mai mare pentru receptori, cea de a doua se leag att de ct i de receptori.

Angiotenzina II, vasopresina peptidul natriuretic i opioidele afecteaz controlul cardiovascular prin ac iunea endogen a neurotransmi torilor endogeni, neuromodulatori a c ilor vegetative care ac ioneaz direct asupra organelor int periferice .

Schema dupa Freeman L., P. Nixon 1985 modificat .

Cele mai frecvente modific ri electrocardiografice observate la pacien ii cu accident vascular cerebral ischemic trata i cu trombolitice.
Alungirea intervalului QT, Inversarea sau aplatizarea undei T, Sub- sau supradenivelarea segmentului ST (subdenivelarea neurogena a segmentului ST), Apari ia undelor U, Cre terea amplitudinii complexului QRS Unde Q patologice.

Modific rile electrocardiografice i deregl rile miocardice

Au fost observate n timpul primelor cteva zile dup un infarct cerebral. Seam n cu deregl ri tipice de ischemie miocardic . Modific ri de repolarizare. Evolueaz pentru cteva zile i dispar n decurs de 2 saptamni, dar prelungirea intervalului QT i a undei U pot persista.

Concluzii
1) Aprecierea statusului neurologic cu ajutorul Scalilor National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) i scala modificat Rankin (mRS), permite o evaluare obiectiv , cantitativ i integrativ a pacien ilor cu AVC ischemic ce permite monitorizarea n dinamic a rezultatelor tratamentului.

Concluzii
2) Examinul electrocardiografic are valoare nalt n depistarea tulbur rilor de ritm cardiac de conducere i modific ri ale fazei de repolarizare la bolnavii cu AVC ischemic. 3) Exista unele particularit i electrocardiografice ce coreleaza cu unii factori de risc pentru AVC.

4) Modific rile miocardice eviden iate la electrocardiografie nu reflect neap rat o afectare cardiac concomitent , dar se poate datora perturb rii regl rii autonome cardiace rezultat al ischemiei cerebrale. Tratamentul de reperfuzie n cadrul AVC-lui ischemic permite mbun ta irea func ionalit ii cardiocerebrale.

Recomand rile practice

1. 2. Utilizarea ct mai larg n practica clinic a sc lilor interna ionale NIHSS i mRS. nregistrare Holter pe o durat de 24 sau 48 ore a activita ii cardiace ; cu procesarea digital a semnalelor EKG ceea ce ofer avantaje multiple cum ar fi analiza asistat de calculator. EKG computerizat cu amplificare digital i analiza asistat de calculator. Administrarea IEC , -blocante i blocantele canalelor de Ca2 ini ial n tratamentul bolnavilor cu AVC.

3. 4.

V mulumesc pentru atenia acordat !!!