Choque o shock

Uds. decidan.
Servicio de Urgencias Adultos.

Norberto Len De Len MIP

Definicin.
Es el desequilibrio entre la entrega y la demanda de oxigeno debido a insuficiencia del aparato circulatorio en cualquiera de sus componentes.

El shock como tal podra considerarse como un sndrome ya que es un conjunto de sntomas y signos que comparten una misma fisiopatologa y que tiene diversas etiologas.

Fisiopatologa Central

Resistencias vasculares sistmicas

Gasto cardaco

Volumen circulante

Disfuncin del intercambio inico de la membrana celular

Edema intracelular

Inadecuada regulacin del pH intracelular

Fuga de contenido intracelular a extracelular

Estados del Shock.

Prechoque. Choque. Disfuncin orgnica.

ESTADOS DE SHOCK
I. PRECHOQUE
Compensado por mecanismos homeostticos, taquicardia,vasoconstriccin perifrica, disminucin de TAS, piel tibia.
Puede cursar asintomtico Reduccin del 10% del volmen circulante

ESTADOS DE SHOCK

II. CHOQUE
Mecanismos regulatorios deprimidos, disfuncin orgnica, taquicardia, taquipnea, acidosis metablica, oliguria, piel fra
Reduccin del 20-25% del volmen circulante Gasto cardaco menor de 2.5 L/min Activacin de mediadores celulares

ESTADOS DE SHOCK
III. DISFUNCION ORGANICA Estado progresivo e irreversible de disfuncin orgnica:
Renal : oliguria anuria SNC: agitacin, obnubilacin, coma Metablico: acidosis metablica Cardiovascular: Hipotensin sostenida, gasto cardaco < 2 L/min

100% mortalidad

Puerta De entrada Del protocolo.

1. Hipotensin arterial: Presin arterial media (PAM)< 60mmHg o presin arterial sistlica (TAS)< 90 mmHg o un descenso > 40 mmHg de sus cifras habituales. 2. Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivel de conciencia, dificultad respiratoria. 3. Signos de mala perfusin tisular: frialdad, livideces cutneas, relleno capilar enlentecido, acidosis metablica.

Valoracin Inicial
ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA COMPLETA. Analtica de urgencia: hemograma completo con coagulacin y pruebas cruzadas, QS, ES, perfil heptico, amilasa, cido lctico. Electrocardiograma: para descartar lesin aguda miocrdica Radiografa de trax en dos proyecciones, si es posible Gasometra arterial Hemo y urocultivo si se sospecha shock sptico Otras exploraciones (TAC, ECO, gammagrafa pulmonar....) en funcin de la sospechaetiolgica.

Monitorizacin.
Control de la FC.

PA

PVC

Diuresis

Monitorizacin metablica (Lactato, gasometria)

Tratamiento.
Soporte Respiratorio. -Mascarilla o puntas nasales.
-Intubacin endotraqueal.

Soporte Circulatorio. -Angiocatteres 14G o 16G

-Va central

Reposicin de la volemia. -Soluciones cristaloides

-Soluciones coloides.

Uso de medicamentos cardiovasculares.

Clasificacin.
-Hipovolemico. -Cardiognico. ?Obstructivo. -Distributivos. +Sptico. +Neurognico. +Toxico. +Anafilactico

MORTALIDAD Sptico Cardiognico Hipovolmico 35 80 40 % 90 %

Variable

Shock HIPOVOLEMICO
HIPOVOLEMICO
Hemorrgico
Trauma STDA Y STDB Ruptura o diseccin artica Pancreatitis hemorrgica

Prdida de lquidos
Diarrea / Vmito Quemados Inedacuada reposicin de prdidas insensibles

Fisiopatologia.
Perdida de lquidos

Hemorragia.

Disminucin de la PRECARGA.

ATLS estadios de shock.

Prdida estimada de sangre en un hombre de 70 Kg CLASE I CLASE II CLASE III CLASE IV

Prdida de sangre (ml) Prdida de sangre (%) Pulso Presin arterial Presin pulso Frecuencia respiratoria Diuresis (ml/h) Conciencia

< 750 < 15 % < 100 Normal. Normal 14 - 20 > 30 Levemente ansioso

750 - 1500 15 30 % > 100 Normal. Disminuida 20 - 30 20 - 30 Moderada ansioso.

1500 - 2000 30 40 % > 120 Disminuida. Disminuida 30 - 40 5 - 15 Ansioso, confuso.

> 2000 > 40 % > 140 Disminuida Disminuida > 35 Mnima Confuso, letrgico.

Un paciente HIPOTENSO: ESTA EN SHOCK HASTA QUE SE DEMUESTRE LO CONTRARIO.

Como interpretarla
Hemorragia grado I.
Esta ejemplificada como la de un donador de 1 paquete de sangre, verificar la causa y tratarla.

Hemorragia grado II.

No complicada que solo requiere reposicion con soluciones cristaloides.

Hemorragia grado III.

Es un estado hemorragico complicado en el que se utilizaran cristaloides y transfusin sanguinea.

Hemorragia grado IV.

Se debe considerar un estado preterminal y el paciente puede morir en unos minutos.

Qu sigue?
Reposicin de volumen.
Cristaloides. Ringer Lactato o Hartmann Coloides Hemoderivados.

Glbulos rojos. Sangre cruzada Tipo especfico O negativo.

Si la presin se eleva antes de que el cirujano est listo para controlar la hemorragia, la sangre que urgentemente se necesita, puede perderse

Hipotensin Permisiva.

 SOLUCIONES
1cc prdida = 3cc solucin Adultos: 1 2 litros en carga en la primera hora Nios: 20ml / kg VOLUMEN CIRCULANTE = 60cc x kg Ej. Px Ej. Px 70kg 45kg 4200cc 2850cc

MONITORIZACIN
Control clnico
TA FC Diuresis horaria

Monitoreo hemodinmico
Oxigenacion/perfusion tisular

Deficit de bases u otros (Lactato - SIG-AG corr-DBua) Hiperglucemias (> infecciones y mortalidad)

DEFICIT DE BASE
Leve Moderado Severo -2 a -5 mmol/L -6 a -14 mmol/L <14 mmol/L

DEFICIT DE BASE
2/3 de pacientes con DB negativo tienen una hemorragia en curso Seguimiento temporal es mas predictivo de sobrevida que el pH Marcador de inestabilidad hemodinamica

SI PASAN MAS DEL DOBLE DEL VOLMEN CIRCULANTE

(en paciente con sangrado activo)

HEMODILUCION

COAGULOPATIA HIPOPERFUSION TISULAR

Triangulo de la muerte.
Hipotermia

Acidosis

Coagulopata

Hipotermia
Exposicin al ambiente Prdida de sangre Lquidos IV a T ambiente (fros) Reduccion de actividad metablica Reduccion de produccin de calor

Hipotermia
< 37 se alteran los mecanismos de coagulacin Algunos sistemas orgnicos parecen preservarse pero otros empeoran < 35 C al ingreso: predictor independiente de mayor mortalidad

Acidosis
pH < 7.30 Alteracin de la perfusin tisular Produccin de cido lctico Interfiere con la coagulacin

Coagulopatia
Hipotermia Acidosis Transfusiones masivas

Coagulopata severa

Shock Cardiognico
Definicin desde el punto de vista clnico:
...Se entiende como tal al colapso circulatorio que resulta

de un brusco deterioro de la funcin cardiaca... Se caracteriza por: -Una marcada reduccin del gasto cardaco ( ndice menor a 2,2 lts/min./m2 ); - Acidosis metablica;

ALTA MORTALIDAD!!!

- Presin de llenado del ventrculo izquierdo (PCP) mayor a 18 mm de Hg.

SHOCK
CARDIOGENICO
Complicacin del IAM 80 90% mortalidad

CAUSAS:
Miopatas: IAM, Sepsis Arritmias: FA, FV, TV, BAV-III Alt. mecnicas: valvulopatas, ruptura de mm. Papilares y o cuerdas tendinosas, contusin miocrdica. Obstructivas: TEP masiva, neumotrax a tensin, tamponade, pericarditis, hipertensin pulmonar severa.

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO: POR INFARTO AGUDO.

OBSTRUCCION DE ARTERIAS CORONARIAS

NECROSIS EXTENSA

ARRITMIAS!!

PCP:

DEBITO CARDIACO:

SHOCK

MUERTE

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO.

CONSECUENCIAS DEL SHOCK: - Hipotensin Arterial
Flujo coronario

Mala perfusin tisular y Congestin pulmonar

rea de isquemia

- Acidosis Metablica - Hipoxemia - Trastornos electrolticos

Agravacin de disfuncin ventricular

FISIOPATOLOGIA DEL SHOCK CARDIOGENICO.

HECHOS CLINICOS DETERIORO DE LA FUNCION CARDIACA

LIBERACION DE CATECOLAMINAS

de la fuerza contrctil

frecuencia cardiaca

Consumo de O2

Insuficiencia del riego coronario

MANIFESTACIONES CLINICAS DEL SHOCK CARDIOGENICO

- Factores de riesgo cardiovascular. - Cuadro clnico compatible: dolor y sus caractersticas. : ECG con imgenes de infarto. - Presencia de hechos clnicos sugerentes de shock: . Frialdad de extremidades, palidez, cianosis. . Disminucin de la diuresis. -Presencia de HIPOTENSION ARTERIAL-TAQUICARDIA-TAQUIPNEA. -Puede haber alteraciones del ritmo cardiaco, acidosis metablica, hipoxemia entre otras.

45

QU VALORES ENCONTRAMOS EN LOS PARAMETROS ESTIMADOS EN EL SHOCK CARDIOGENICO

- PA: Hipotensin Arterial ( PA sistlica menor de 90 mm hg.). : Disminucin de la PAM, por debajo de 70 mm de Hg. - PCP: Mayores de 18 mm Hg. - Gasto Cardiaco e Indice Cardiaco: muy disminuido ( menor de 2,2 lts/min/m2). - Indice de Resistencia Vascular Sistmico: Aumentado. - Indice de trabajo del V.I.: Disminuido. - Saturacin de Sangre Venosa Mixta : menos de 70%. - Lactacidemia: mayor de 2,2 mmol/lt. - Marcadores Inflamatorios, como PCR y PCT: elevados.

ALGUNOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO

- CONTRACTILIDAD - PRECARGA - POSTCARGA

ESTADO DE CHOQUE
MEDIDAS ESPECIFICAS

EAP

VOLUMEN

BOMBA

FC

Furosemide Morfina Nitroglicerina O2

cristaloies Sangre

dopamina bradicardia dobutamina

taquicardia

ALGUNOS CONCEPTOS EN EL MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO

- Paciente grave, de alta mortalidad, cerca del 90-100%. - Debe ser hospitalizado en unidades coronarias, de paciente crtico. -Tratamiento y manejo debe ser encauzado, de acuerdo a la etiologa y mecanismos fisiopatolgicos. - Primera maniobra debe ser de revascularizacin: . Trombolisis sistmica. . Angioplasta Coronaria. . Ciruga Coronaria. - Estabilizacin hemodinmica: - Medidas generales: correccin de todos los trastornos mencionados. - Correccin de la Hipotensin Arterial: uso de drogas vasoactivas.

MANEJO DEL SHOCK CARDIOGENICO

DROGAS VASOACTIVAS Y SUS EFECTOS

INOTROPICO EFECTO ALFA(PA) ARRITMIA CONSUMO O2 DOPAMINA: DOBUTAMINA: NORADRENALINA: ADRENALINA: ++ +++ + +++ ++ +/+++ +++ +++ +++ + + + +++

drenalina Es una catecolamina endgena que acta sobre los receptores adrenrgicos alfa-1 y alfa-2 y beta-1 y beta-2. Su accin es dosis dependiente; por debajo de 0,02 mcg/Kg/min tiene un efecto predominantemente beta, produce vasodilatacin sistmica y aumenta la frecuencia y el gasto cardiaco con poco efecto sobre la presin arterial, a dosis superiores tiene un efecto predominantemente alfa y produce vasoconstriccin importante. Noradrenalina Al igual que la adrenalina tiene efecto beta-1 a dosis bajas, pero a las dosis empleadas habitualmente tiene un potente efecto alfa-1, produciendo una vasoconstriccion que es especialmente til para elevar la PA. Dopamina Es un precursor de la noradrenalina, tambin tiene accin mixta y dosis dependiente: por debajo de 4 mcg/Kg/min tiene efecto sobre los receptores dopaminrgicos, favoreciendo la perfusin renal,(aumentando la diuresis) esplcnica, coronaria y cerebral, entre 4 y 10 mcg/Kg/min su accin es predominantemente beta y por encima de 10 mcg/Kg/min tiene un predominio alfa produciendo vasoconstriccin con aumento de la presin arterial. Dobutamina Es una catecolamina sinttica que acta sobre los receptores beta-1 y beta-2, aumenta la contractilidad miocrdica, elevando el GC y por su efecto beta-2 disminuye ligeramente las RVS. No modifica la presin arterial.

OTRAS MEDIDAS:
- Uso de diurticos: disminuir precarga. - Uso de Vasodilatadores venosos y arteriales: disminuir precarga y postcarga. - Tcnicas de soporte circulatorio mecnico: Baln de Contrapulsacin intraartico. Baln: Aumenta Presin diastlica Artica, permitiendo mejorar Presin de Perfusin Coronaria.

Shock Distributivo.
Neurognico Toxico

Anafilctico

SPTICO

FISIOPATOLOGA
RESISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

Hay una distribucin anormal del flujo sanguneo dentro de la micro-circulacin e inadecuada perfusin de los tejidos. Hipovolemia funcional. PRECARGA

Gasto Cardiaco

Shock Sptico.
SRIS = Temp > 38C o < 36C FC > 90xmin FR >20xmin o PaCO2 >32mmHg Lucocitos > 12,000cels/mm3 < 4,000cels/mm3 > 10% bandas

HIPOTENSIN

Terapeutica.
SANCHUCHE (FAST HUG)
S por sedacin. A por analgesia. N por nutricin G por glicemia. U por profilaxis de lceras de piel y gstrica. C por cabeza, mantener la cabecera entre 30 a 45 grados. HE es por heparina, para recordar la tromboprofilaxis.

Tratamiento por objetivos del Shock sptico

Tipo
Hemorrgico Anafilctico Cardiognico Sptico (Hiperdinmico) Septic (Hipodinmico)

Precarga /

GC

RVP

RVS

 MUCHAS GRACIAS.