MENINGOENCEFALITE

2% din masa individ dar 20% din consumul de oxigen. Hipoxia primul organ afectat Plute te pe LCR Spa iu limitat carcas osoas

MENINGITA MENINGITA
PROGNOSTIC SEVER

DECES DECES

SECHELE

Precizare de termeni
Meningita = inflama ia membranelor ce nvelesc creierul i m duva spin rii MANIFEST RI CLINICE + o CELULE LCR (Meningo)encefalita = meningit + afectare semnificativ a creierului

Precizare de termeni
MENINGIT

acut
...4 s pt mni...

cronic

... uneori ns acelea i etiologii n ambele alternative!

Cauze meningite
Infec ioase

- etiologia viral este cea mai frecvent - urmeaz cea bacterian irita ie chimic alergii (medicamentoase)

carcinomatoas

Meningita infec ioas - Etiologie

viral bacterian (pneumococic , meningococic ...) fungic (criptococozic , candidozic ...) parazitar sau

purulent bacterii piogene (pneumococ, meningococ...) aseptic alte infec ii, inclusiv bacteriene (BK, Listeria...)

Patogenie
1. Focar septic primar - cel mai adesea respirator (nazofaringian) - uneori: ORL, cutanat, digestiv... 2. Dep irea mecanismelor de ap rare locale 3. Invazia SNC - Circulator: -emie (bacterii, virusuri, fungi, parazi i) - Direct (vecin tate): traume, operator, sinuzite/otite medii 4. Supravie uire/multiplicare SNC - Mecanisme ap rare limitate: imunoglobuline, PMN, C 5. Inflama ie meninge

Patogenie
Stimulare celule (endoteliale, leucocite, macrofage) mediatori inflama ie IL-1, alfaTNF IL-6, IL-8, PG...
Inflama ie endoteliu = cre te permeabilitatea BHE p edem, proteinorahie Chemotactism pentru PMN

Edem p HTIC p hipoperfuzie cerebral anaerobioz lactat hipoglicorahie suferin neuronal

Hipertensiune intracranian (HTIC)

Edem cerebral (toxic, hiperpermeabilitate BHE)

Hidrocefalie

Inflama ie LCR

Etiologii frecvente
bacteriene: - meningococ, pneumococ, H influenzae (a sc zut unde s-a introdus vaccinare obligatorie la copii) - stafilococ, Listeria virusuri: enterovirusuri > herpesvirusuri, urlian

...ponderea lor depinde de vrsta pacientului i de circumstan e patogenice...

Etiologii - particularit i
a. Vrsta - nou-n scut, sugar: streptococ de grup B, E coli, Listeria - Vrstnic: Listeria, BGN aerobi b. Patogenie - neurochirurgie: stafilococ (coag+ sau coag-), BGN aerobi, inclusiv Ps aeruginosa - Fractur baz craniu: pneumococ, streptococ grup A, H influenzae - unturi ventriculare: stafilococi, BGN aerobi - Imunodeprima i: fungi

TABLOU CLINIC
FEBR + CEFALEE + V RS TURI + FOTOFOBIE + redoarea cefei s asociere encefalit : confuzie, convulsii (mai ales vrstnici)

Orientare etiologic
sezonalitate epidemii: enterovirusuri vs paramixovirusuri contact apropiat (ex: meningococ) risc sexual: HIV, HSV lapte insuficient prelucrat termic: Listeria, Brucella contact obolani: CML, Leptospira unt ventricular, implant cohlear: bacterii piogene

TABLOU CLINIC
Irita ie meningian - redoare de ceaf - Kernig I-II, Brudzinski I-II febr hipertensiune intracranian : bradicardie, edem papilar, parez oculomotor comun disfunc ie cerebral : delir, iritabilitate, confuzie/com semne neurologice de focar: flebite, tromboze convulsii (30%) pareze nervi cranieni inflama ie la nivelul r d cinilor lor

TABLOU CLINIC
Manifest ri sistemice
erup ie: rujeoliform (virusuri), purpur (meningococ), vezicule (VZV, HSV) parotidita (oreion) sinuzit , otit rinorahie, otorahie fistul LCR adenomegalie, hepatosplenomegalie EBV, HIV, CMV ?

Edem cerebral

Diagnostic suspiciune clinic

meningita: Cefalee + febr + redoare de ceaf
encefalit : convulsii, tulburare con tien sau evaluare posibile focare septice (st ri septice cu focar septic neidentificat)

ALGORITM DIAGNOSTIC

Algoritm diagnostic
Suspiciune meningit Evaluare risc angajare dup punc ie lombar (PL)
NU DA

Hemoculturi + PL

Hemoculturi

Terapie AB prim inten ie Terapie patogenic CT cerebral f r factori de risc PL

Examenul LCR este de multe ori decisiv pentru stabilirea diagnosticului tabloul clinic poate fi neconcludent!...

...totu i, uneori se prefer temporizarea PL cnd aceasta ar putea agrava riscul de angajare cerebral .

Cum se produce aceast angajare cerebral ?

A. ntre LCR i encefal exist un echilibru presional la un nivel mai ridicat fa de normal (edem cerebral, procese expansive) B. Extragerea LCR reduce presiunea un nou echilibru se stabile te prin expandarea encefal ntr-o cutie cranian neextensibil C. Herniere prin orificii existente: - foramen magnum - cort cerebel

Angajare

Elemente care s orienteze asupra unui asemenea risc: - imunodepresii severe - edem papilar - convulsii nou ap rute, repetitive - semne neurologice focalizate - afect ri SNC preexistente

Ce se poate face?
1. Temporizare PL pn dup efectuare CT/RMN cerebral ! = poate identifica proces expansiv intracranian nu mai este indicat PL = n caz de edem cerebral marcat terapia antiedem poate permite efectuarea PL dup un anumit interval de timp 2. Recoltarea de hemoculturi este i mai important n aceste cazuri dac se men ine suspiciunea de meningit !

Algoritm diagnostic
F r PL PL

Continu terapia ini ial Adaptare n func ie de: -date nespecifice laborator (viral? bacterian?) -Hemoculturi, culturi din alte focare concomitente - imagistic - evolu ie

Adaptare n plus n raport cu: - suspiciunea diagnostic ini ial (biochimie, celularitate, teste rapide) - culturi, amplificare genic

LCR normal
incolor, clar celule: 0-5/mm3 (limfocite) proteinorahie: 0,15-0,4 g/l glicorahie: 50-75 mg/dl

Examen LCR - macroscopic

Hemoragic Tulbure

Hemoragie subarahnoidian Meningit hemoragic Incident punc ie

(= celularitate o)

Clar, incolor
Bacterii piogene (rar) virusuri Cea mai frecvent situa ie

LCR clar
meningism = clinic de meningit + LCR normal meningite virale, fungice meningite bacteriene - BK, lues, Listeria, leptospira; - piogeni: tratate (par ial), cultur pur de germeni meningite neinfec ioase

LCR date de laborator

celularitate: - PMNo: bacterii piogene (meningococ, pneumococ, HI, SA, BGN); virusuri n primele ore -MNo: virusuri, fungi - mixt: tbc (cu predominen a limfocite), Listeria (variabil), piogeni par ial trata i biochimie - proteine: cresc n orice inflama ie (maxim: tbc, piogeni) - glucoz : scade dac germenii au metabolism propriu (bacterii, fungi) - acid lactic: invers propor ional cu glucoza

LCR Bacteriologie
examen direct: permite uneori orientare diagnostic din primele 1-2 ore de la recoltare LCR - Gram +/-, Ziehl-Nielsen (tbc), tu China (criptococ) culturi: medii uzuale, medii specifice fungi, BK - cteva zile (s pt mni: Mycobacterii) - izolarea germenilor permite testarea sensibilit ii la AB identificare antigene bacteriene: latex-aglutinare: pneumococ, meningococ, HI, criptococ, SA - rapid (30 min) - util i n cazuri par ial tratate/culturi negative - dar nu permite caracterizare rezisten la antibiotice

LCR alte teste

identificare acizi nucleici: - HSV - HIV - toxoplasma - Mycobacterium, Borrellia serologie - VDRL, TPHA: lues

Analiza LCR

Celule Celule

Proteine Glucoz Glucoz sc zut sc zut normal sc zut

Aspect incolor tulbure Incolor; opalin Incolor; opalin; xantocrom

Fungi > limfocite ooo

(100(100-200) PMN ooo Piogen > PMN (20(20->104) Viral > limfocite o (10(10-2000) MN>PMN oooo TB (50(50-500)

Diagnostic etiologic
1. Izolare i identificare (bacterii, fungi) Culturi LCR Hemoculturi Culturi din alte focare septice concomitente 2. Identificare Ag sau acizi nucleici (bacterii, virusuri, parazi i) Aglutinare latex din LCR PCR din LCR

Nu uita s recoltezi hemoculturi!

IMAGISTICA
Radiografia pulmonar : focar septic concomitent (pneumococ, stafilococ, virusuri...) CT cranian: - elimin procese cerebrale localizate - eventuale focare septice ORL: mastoid , sinusuri S NU DETERMINE TEMPORIZAREA TERAPIEI!

TRATAMENT INI IAL AB utile PK

penicilina G, aminopeniciline cefalosporine 3G (ceftriaxona, cefotaxima); 4G (cefepima) meropenem cotrimoxazol, cloramfenicol F-chinolone, doxiciclina vancomicina (nivel redus in LCR), linezolid HIN, PZM, RIF NU! - aminoglicozide de regul inactivate de pH acid; utile n infec ii sistemice sugar

TRATAMENT INI IAL n cazurile severe unele meningite bacteriene ini ierea precoce a terapiei (primele 1-2 ore de la prezentare) cre te ansele de supravie uire

TRATAMENT INI IAL circumstan ial!

Circumstan ele de apari ie permit suspiciunea etiologic ! Fractur baz craniu: pneumococi, streptococi, HI: C3/4G + vancomicin posttraumatism deschis (neurochirurgical sau nu): BGN (inclusiv Pseudomonas), SA, SCN: vancomicin + meropenem (cefepim) infec ie ORL: pneumococ, HI, Pseudomonas (otite cronice): vancomicin + C3G + F-chinolon

TRATAMENT INI IAL circumstan e

Dac nu exist elemente patogenice particulare, ne orienteaz vrsta!

Nou-n scut: Streptococ grupB, Listeria, E coli: Ampicilin + C3G + AG Sugar-adult: pneumococ, meningococ: vancomicin + C3G peste 50 ani: pneumococ, meningococ, Listeria: vancomicin + C3G + ampicilin

TRATAMENT PATOGENIC 1.Dexametazona: 4-5 zile (6 s pt pentru tbc) 2. Combaterea edemului cerebral 3. Antipiretice: reducere pierdere lichide 4. Corectarea hiponatremiei (SIADH? Dilu ie?) 5. Drenaj ventricular n hidrocefalie/HTIC mare

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT

Pneumococ Penicilin-S: penicilina G, ampicilin , ceftriaxon Penicilin-SD: C3G, cefepim Penicilin-R: vancomicin Meningococ penicilinS: penicilina G sau ampicilin Penicilin I/R: C3G, cloramfenicol, meropenem H influenzae ampicilin, C3G, cloramfenicol rifampicin, moxifloxacin

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT

Listeria: Penicilina G sau ampicilin cotrimoxazol Streptococ grup B: ampicilin , C3G Stafilococi meticilinS: oxacilin meticilinR: vancomicin; linezolid, cotrimoxazol BGN: C3G; fluorchinolone, meropenem Piocianic: cefepim aminoglicozid; meropenem aminoglicozid;

TRATAMENT ETIOLOGIC INTIT

M. tuberculosis: RIF+HIN+PZMEMB, apoi RIF+HIN u 1an Lues: penicilina G Virusuri: HSV aciclovir HIV - HAART Fungi: Criptococcus (frecvent n SIDA): amfotericina B, apoi fluconazol; PL repetate dac hidrocefalie Candida: amfotericina B, apoi fluconazol

PROGNOSTIC
LETALITATE: bacterii, fungi > virusuri Markeri prognostic defavorabil: -Vrste extreme - imunodepresia - celularitate minim n infec ii cu piogeni - encefalita: tulburarea st rii de con tien , convulsii - unele etiologii: pneumococ, Listeria

MONITORIZARE
Eficien a terapiei
1. clinic, sindrom inflamator 2. eventual LCR/imagistic : imagistic : agravare stare neurologic (AVC? Abces? Hidrocefalie?) LCR: terapie cu AB care trece greu n LCR, mai ales dac i dexametazon (ex. vancomicina); dup 24 de ore de terapie adecvat nu se mai g sesc bacterii

Probleme evolutive
disfunc ii sistemice/de organ: necesit TI alterarea st rii de con tien : encefalit , abces cerebral, hidrocefalie, comi ialitate, AVC masiv deficite neurologice localizate: mono/hemipareze, afazie (tromboflebit septic cu infarctizare, trombembolism) empiem subdural crize comi iale par iale reac ii adverse medica ie decese

SECHELE:
hipoacuzie tulbur ri de memorie deficite motorii persistente tulbur ri afective epilepsie hidrocefalie intern

Abces cerebral

Abces cerebral

Hidrocefalie

Letalitate
virale: letalitate < 1% bacteriene: dependent de performan e sistem sanitar, de status anterior pacient i de bacterie: - pneumococ 15-30%, - meningococ 3-10%, - H influenzae 3-5%

Este contagioas ?
Unele etiologii DA! (ex: meningococica)

PROFILAXIE PREEXPUNERE
Vaccinare anti H influenzae: la copilul mic, imunodeprimat antipneumococ: vrstnic, afec iuni cardiace i respiratorii cronice antipneumococ, antimeningococ (capsula i): asplenici antimeningococ: la plecare n zone hiperendemice antirujeol , antiurlian

Profilaxie postexpunere
Izolare pacient cu meningita meningococic Chimioprofilaxie contac ii cazului-index au risc important s devin purt tori de meningococ, Hi i s fac ulterior meningit H influenzae tip B: rifampicin 4 zile meningococ: rifampicin 2 zile; ceftriaxon , ciprofloxacin doze unice

Secundar : antifungice la ID

ERORI MAJORE
1. S nu te gnde ti la meningit ! 2. S temporizezi ini ierea terapiei (pentru imagistic , de ex) 3. S nu aplici profilaxia specific necesar contac ilor!