La historia clnica es el documento en el que se recogen los datos del paciente y de sus allegados, asi como todos los

antecedentes de su enfermedad y estado clnico actual destinados a formar un diagnstico presuntivo. Debe ser confeccionada meticulosamente ya que de su lectura pueden surgir datos de sumo inters para el mdico tratante, otros colegas y para el propio paciente, y eventualmente ser utilizada como elemento de gran valor medicolegal. A travs de un interrogatorio prolijo, anotando los sntomas y signos en forma cronolgica, y con la ayuda de maniobras semiolgicas meticulosas, el Mdico podr orientarse hacia el rgano que sufre el padecimiento y establecer un diagnstico que ser confirmado o descartado por medio de los diferentes estudios complementarios. Una historia clnica tipo consta de datos personales del paciente, motivo de internacin, antecedentes de la enfermedad actual, antecedentes heredofamiliares, antecedentes personales, estado actual (examen fsico), estudios complementarios de diagnstico, diagnstico presuntivo, tratamiento, evolucin, diagnstico definitivo y epicrisis.

Se har constar porqu ingresa el paciente: clico renal, retencin aguda de orina, hematuria, infeccin urinaria, etc.

Se recogen los datos en forma cronolgica haciendo constar los sntomas, signos y fecha en que comenz la enfermedad. Sntomas: Dolor: ubicacin: lumbar, abdominal, inguinal, intraescrotal. tipo: clico, punzante, lancinante, urente o gravativo. duracin: permanente o intermitente. irradiacin: lumbar, genital, abdominal. Fiebre: continua, intermitente, remitente o recurrente. Otros sntomas: disuria, polaquiuria, ardor, tenesmo, miccin imperiosa, estranguria. Signos: Hematuria, piuria, filamenturia, posicin antilgica, escapes miccionales, prdida de orina con el esfuerzo o permanente, menuria, enuresis.

Hace constar los relacionados con la enfermedad actual (TBC, D.M., litiasis, etc.).

Malformaciones congnitas urinarias o genitales, antecedentes de I.V.U., clico renal, litiasis, varicocele, epididimitis, orquitis, TBC, etc. Todo otro antecedente que pueda tener relacin con la enfermedad actual, intervenciones quirrgicas urogenitales, etc.

Descripcin de las caractersticas semiolgicas de cada aparato y sistema (piel, cardiovascular, etc.), con especial nfasis en el aparato urogenital, que consta de: Orina: Si es posible se debe ver orinar al paciente verificando la amplitud del chorro miccional, su proyeccin y continuidad. Hacer orinar en un vaso para verificar la transparencia normal y el color, que pueden variar por la cantidad de cromgenos, deshidratacin, poliuria, etc. La orina puede ser turbia por la presencia de fosfaturia, uraturia o piuria. La prueba de los vasos es til para valorar la filamenturia, hematuria y piuria. Cuando estos elementos aparecen en el primer vaso pueden ser por arrastre de la uretra. Si aparecen en todos los vasos, el compromiso puede ser vesical, prosttico o renal. Si hay refuerzo terminal en la hematuria puede deberse a una patologa vesical. Riones y Ureteres: Se debe hacer constar las caractersticas de la piel regional (rubor, temperatura, fluctuacin, etc.). La palpacin renal debe ser cuidadosa, con ambas manos y buscando el peloteo del rgano. La puopercusin debe ser suave y slo para descartar dolor a nivel de la fosa lumbar. Se debe auscultar la zona lumbar por la posible presencia de soplos. La investigacin de los puntos ureterales no da signos precisos.

Vejiga: Ser valorada por la inspeccin, palpacin y percusin del hipogastrio. La presencia de un globo vesical obliga a pensar en una obstruccin baja con retencin urinaria aguda o crnica. Uretra:Por la inspeccin se ver la situacin del meato (hipospadia, epispadias), su calibre, la presencia de formaciones en su interior (condilomas). Ver orinar al paciente puede ser suficiente para sospechar alguna patologa obstructiva. La palpacin uretral puede indicar la presencia de un clculo o lesin cicatrizal.

Escroto: La inspeccin de la piel puede mostrar borramiento de los pliegues por aumento de tamao, enrojecimiento, lesiones abscedadas o fstulas. Si hay lquido en la vaginal (hidrocele) en poca cantidad, ser posible el examen del contenido escrotal y pellizcamiento de la vaginal; si la cantidad es mayor y la tensin aumenta no ser posible realizar dicha maniobra. En los nios puede variar el tamao con el esfuerzo del llanto o la defecacin (hidrocele comunicante). La presencia de una hernia intraescrotal obligar al diagnstico diferencial, aunque pueden coexistir ambos procesos. La transiluminacin positiva del escroto har pensar en un hidrocele o quiste; cuando es negativa podr deberse a la presencia de un tumor, hematocele o paquivaginalitis. El varicocele puede formar el hemiescroto correspondiente, en especial en posicin de pie. Para palparlo es mejor hacerlo en esa posicin

Testculo: La palpacin testicular y epididimaria se har tomando la glndula entre los dedos anular y medio de ambas manos, palpando con el pulgar y el ndice que quedan libres. Se verificar su tamao y consistencia as como la presencia de zonas induradas. Si est ausente se lo buscar en la regin inguinal (criptorquidia). Epiddimo: Se investigar por palpacin su ubicacin (normalmente es posterior a la glndula), el estado de la cabeza, cuerpo y cola, su grosor y sensibilidad. Deferente: Haciendo rodar el cordn entre los dedos se valorar su calibre y sensibilidad. El calibre puede estar aumentado en forma homognea o presentarse arrosariado (TBC). Pene: La palpacin podr detectar zonas induradas en el Glande o en los Cuerpos Cavernosos. Si hay fimosis, la retraccin del Prepucio ser dificultosa o imposible. En los nios son relativamente frecuentes las adherencias balanoprepuciales con retencin de esmegma. El frenillo puede ser breve dificultando el decalotamiento. Cuando en un paciente fimtico hay escurrimiento

Prstata: Se evala a travs del tacto rectal, el cual se puede realizar en decbito dorsal, posicin genupectoral, o de pie con el torso flexionado hacia delante. El tacto se har bimanual dentro de lo posible, con una mano en el hipogastrio. Se consignarn los siguientes datos: 1. = Estado del esfnter (tnico, hipotnico, hipertnico). 2. = Ampolla rectal libre u ocupada (bolo fecal, infiltracin en las paredes, hemorroides). 3. = Tamao de ambos lbulos o global. 4. = Presencia del surco o su borramiento. 5. = Lmites. 6. = Estado de la superficie (lisa, irregular). 7. = Consistencia: normalmente se la describe como duroelstica. Puede estar aumentada en forma de ndulo, tomando todo un lbulo o ambos (prostatitis litisica, carcinoma). Si es fluctuante, sospechar absceso o sarcoma. 8. = Sensibilidad: normalmente la palpacin no despierta dolor. Cuando ste est presente se debe pensar en un proceso inflamatorio o infeccioso agudo o subagudo. 9. = Temperatura: puede estar aumentada en procesos inflamatorios agudos. = Reflejos: El reflejo bulbocavernoso se investiga excitando el Glande o el Cltoris por pellizcamiento, con lo que se obtiene la contraccin del esfnter anal.

Vesculas Seminales: Pueden palparse cuando son patolgicas por infeccin, infiltracin o dilatacin. Inspeccin Vulvo-vaginal: Descartar las lesiones del meato uretral (carncula, ectropin) y palpar la uretra haciendo su expresin digital hacia el meato (uretritis, divertculos simples o complicados). Se har constar la presencia de lesiones verrugosas o ulcerosas en labios o vagina as como de cistocele o cistorectocele, elasticidad o infiltracin vaginal (pelvis congelada) y presencia de trayectos fistulosos.

Para facilitar la comprensin de la terminologa se resumen las definiciones de los sntomas y signos ms frecuentes hallados en la consulta urolgica. Disuria: Dificultad para emitir la orina, puede ser inicial, terminal o total. Polaquiuria: Aumento de la frecuencia miccional sin modificar el volumen diario habitual. Puede ser diurna, nocturna o ambas. Miccin Imperiosa: Urgencia miccional en el momento en que aparece el deseo, cuando se acompaa de polaquiuria se puede confundir con una incontinencia. Tenesmo: Percepcin constante del deseo miccional. Ardor uretral y/o miccional: Sensacin urente que en general se proyecta hacia la uretra y coincide con el acto miccional. Dolor miccional: Es comn en los procesos inflamatorios o infecciosos vesicales y aumenta hacia el final de la miccin. Cuando se proyecta hacia el Glande puede hacer pensar en una litiasis vesical. Poliuria: Aumento en la cantidad total de orina de 24 horas que se puede acompaar de aumento de la frecuencia miccional. Incontinencia: Prdida de orina involuntaria por la uretra, objetivable y que causa un problema social e higinico. Enuresis nocturna: Miccin completa incontrolada que puede ocurrir durante el sueo luego de la edad en la que el control miccional se espera sea establecido.

Estranguria: Intensa disuria, ardor y polaquiuria a los que se agrega dolor. Menuria: Eliminacin de sangre menstrual con la orina. Hematuria: Es la presencia de sangre en la orina. Puede ser microscpica o macroscpica con o sin cogulos y a su vez sta puede ser inicial, total o a refuerzo terminal. Piuria: Presencia de piocitos en la orina, que generalmente se manifiesta con turbidez de sta. Fosfaturia: Presencia de fosfatos en la orina que ocasiona turbidez que se aclara con cido actico. Uraturia: Presencia de uratos en la orina que la enturbian y se aclara con el calor. Filamenturia: Es la expresin de un proceso inflamatorio o infeccioso localizado a nivel de la Uretra, la Prstata o ambas. La prueba de los vasos es til ya que ayuda a ubicar su origen. Neumaturia: Es el pasaje de aire o gas a la orina. Hace pensar en una fstula vesicointestinal, o en infecciones con microorganismos productores de gas y en diabetes.