Sunteți pe pagina 1din 81

HEPATITE ACUTE VIRALE

Disciplina Boli Infectioase si Epidemiologie

1. Hepatita acut viral tip A 2. Hepatita acut viral tip B 3. Hepatita acut viral tip C 4. Alte hepatite acute virale

DEFINI IE
Hepatitele acute virale (HAV) sunt infec ii cu manifestare
n principal hepatic n contextul afect rii ntregului organism, \ organism, produse de un grup de virusuri hepatotrope (7 tipuri identificate pn n prezent: A G) prezent:
asemanari
simptome clinice leziuni histologice teste biochimice hepatice

deosebiri
modul de transmitere riscul letal poten ialul evolutiv spre hepatita cronic , ciroz hepatic , hepatom

Nu exist reac ii ncruci ate ntre cele 7 virusuri hepatitice. hepatitice. HAV trebuie diferen iat de: de:
alte hepatite cu etiologie viral

CLASIFICARE CLASIFICARE
Prezen a sau absen a icterului
icteric icteric anicteric ;

Forma clinic
u oar , medie, sever , prelungit ;

Prezen a markerilor serologici :


HAV tip B (prezen a Ag HBs) sau HAV tip C (prezen a Ac anti HVC) etc

CARACTERISTICILE VIRUSURILOR HEPATITICE

sexual

sexual

morbiditate a hepatitelor acute virale, = 200-300 /100.000 de locuitori 200100. La copii mai frecvent HAV tip A. HAV congenital = tip B i poate avea o evolu ie sever spre com sau deces. deces. La adul i, cele dou tipuri de hepatite (A i B) i, sunt ntlnite n propor ii aproximativ egale: egale: o HAV tip A iarna i toamna, o HAV tip B nu prezint varia ii sezoniere o Celelalte hepatite, (=non A non B pn n 1989), (=non 1989) odat cu identificarea altor virusuri (C, E, D, F. G), reprezint aproximativ 30% din totalul hepatitelor; 30% hepatitelor; 80 90% din hepatitele post-transfuzionale sunt 90% postreprezentate de HAV tip C.

EPIDEMIOLOGIE

HAV tip A (HVA)


VHA= virus ARN genul Enterovirus, familia Picornaviridae. Picornaviridae. Cale de transmitere digestiv sau fecal oral .
n trecut, au existat epidemii hidrice de HVA, focare epidemice dup consum de stridii, molu te (datorit apei contaminate). contaminate). direct, Se transmite prin contact direct, datorit deficitului de igien personal , comun sau alimentar . Curba sezonier Virusul hepatitei A are o rezisten mare n mediul extern. Este extern. omort prin fierbere timp de 5 minute sau prin clorinare intens (1 mg la litru) n 30 de minute. minute.

Morbiditatea real prin HVA este cu mult mai mare dect cea nregistrat , datorit infec iilor anicterice care scap controlului
Raportul forme anicterice: forme icterice = 10:1 anicterice: 10: 80% Imunizare natural ocult , aproximativ 80% din popula ia pn n 40 HVA. de ani are anticorpi protectivi pentru HVA.

Eliminarea prin fecale a virusului hepatitei A reflect perioada de contagiozitate a bolii i se produce cu o s pt mn nainte i dup apari ia icterului

HAV tip B (HVB)


virus ADN, familia Hepadnaviridae. ADN, Hepadnaviridae. Calea de transmitere este mai ales parenteral , dar i sexual . Modalit i de transmitere: transmitere:
Iatrogene: prin sterilizarea incorect a instrumentarului medical; injec ii, Iatrogene: medical; transfuzii, chiuretaje; contactul cu sngele i produsele din snge n unit ile chiuretaje; de hemodializ (aproximativ 80% din personalul acestor unit i); cabinete 80% i); stomatologice, sec ii de ar i, cabinete de acupunctur . Neiatrogene Anumite manopere precum: b rbierit, manichiur , precum: pedichiur , tatuaje, circumcizie, periajul din ilor, perforarea lobului urechii, escoria ii expuse la suprafe e infectate. infectate. Contact intim: act sexual, coabitare; calea vertical (transplacentar ), intim: coabitare; ), postpartum. postpartum.

Transmiterea HVB prin intermediul insectelor hematofage este o cale insuficient demonstrat . Virusul hepatitei B are o rezisten foarte mare n mediul extern. El extern. poate fi distrus prin fierbere prelungit (30 minute la 100C), prin 100 autoclavare, cu hipoclorit 1% sau etilen-oxid. etilen-oxid. Se consider c receptivitatea la infec ia cu virusul hepatitic B este general

HAV tip B (HVB)


este cel mai adesea letal la sugari. se cronicizeaz =10 15%; n timp a fost eviden iat evolu ia HAV tip B spre hepatit cronic , ciroz hepatic , hepatom.

n prezent, HVB reprezint problema de s n tate public num rul unu n lume, deoarece pe glob exist un num r de 300.000.000 de purt tori de HVB.
n fiecare an apar
aproximativ 500.000 de cazuri noi de HVB : aproximativ 300.000 de hepatite cronice i 100.000 ciroze hepatice.

Regiunile cu endemie pentru HVB sunt: China, Asia de Sud-Est, SudEuropa Occidental , Orientul Mijlociu, America de Sud (n aceste zone nivelul de expunere la infec ie este de 20 25%).

HAV tip C (HVC)


virus ARN cu o singur caten ca face parte din genul Flavivirus, familia Togaviridae. Circul n snge sub dou forme:
o form liber , de mare contagiozitate i o form cuplat cu macromolecule lipoproteice sau anticorpi (mai pu in contagioas ).

Calea de transmitere este reprezentat de: de:


transfuzia de snge i derivate din snge, pe cale sexual , avnd o epidemiologie asem n toare HVB. Circa jum tate din cazuri r mn neelucidate de c tre ancheta epidemiologic .

HVC reprezint 80-90% dintre hepatitele post80posttransfuzionale

HAV tip D (delta)


Reprezint o form particular de hepatit viral ,
coinfec ie, ie, suprainfec ie la persoanele infectate cu virusul hepatitei B (hepatita acut , cronic , purt tori de virus hepatitic B), agraveaza de regul evolu ia bolii la aceste persoane. agraveaza persoane.

Virusul delta este un virus defectiv, necesitnd, pentru a se defectiv, replica, prezen a virusului hepatitei B (virus helper). helper). Aceast coinfec ie (B + D) favorizeaz apari ia hepatitei fulminante. fulminante. Zonele endemice: Italia i tot bazinul mediteranean, Africa endemice: de Nord, Europa de Sud Est, Orientul Mijlociu, America de Sud i unele regiuni din America de Nord. Nord. Frecvent, acest tip de hepatit se ntlne te la cei cu consum de droguri intravenos i contac ii lor, donatorii de snge, personalul medical expus; pentru receptorii de expus; transfuzii riscul este de 1/3000. 3000.

HAV tip E (HVE)


virus ARN cu structur simpl sferic , de 27 34nm, f r anvelop , cu numero i spiculi, clasificat n familia calicivirusurilor. Calea de transmitere este digestiv enteral . HVE nu afecteaz Europa, este mai frecvent n America Europa, de Sud, Asia i Africa, unde epidemiile au caracter exploziv i prezint patternul sezonier al anotimpului ploios. HVE se transmite de obicei prin ap (de unde i denumirea de hepatit hidric ) i se datoreaz unor imperfec iuni n sistemul de aprovizionare cu ap . S-au descris forme fulminante la gravidele aflate n ultimul trimestru de sarcin .

HAV tip G (HVG)


virus ARN, ce face parte din genul Flavivirinae, familia Togaviridae; structura sa Togaviridae; este foarte asem n toare cu cea a virusului C. Calea de transmitere: parenteral (transfuzii, transmitere: transmiterea fiind demonstrat i la utilizatorii de droguri pe cale intravenoas ). ). Boala poate fi transmis la primate corelat cu forme cronice evolutive. evolutive. i este

PATOGENIE
= model general valabil, cu unele deosebiri etiologice: valabil,
sta ia de multiplicare extrahepatic ,
virusului hepatitei A la nivelul orofaringelui, glandelor salivare i epiteliului jejunal, n cazul virusului hepatitei C la nivelul celulelor mononucleare circulante i epiteliile intestinale i biliare; virusul hepatitei D se multiplic intrahepatic ab initio, documentat pentru initio, suprainfec ia B + D.

viremia are loc n perioada de incuba ie, cu dou consecin e: e:


ns mn area hepatic i activarea r spunsului imun celular i umoral. umoral. Cu excep ia virusurilor C, D i E, care au o ac iune direct citopatic hepatocelular , multiplicarea intrahepatic a virusurilor hepatitice este de tip permisiv.

activarea r spunsului imun declan eaz un adev rat sindrom imunologic, care coincide cu debutul clinic al bolii.

Evolu ia
autolimitat , cu declin, vindecare i imunitate specific de durat (HAV tip A, E); sever , c tre insuficien hepatic acut letal ( B + D, E la gravidele din trimestrul III); III); persistent , cu forme variind de la starea de portaj asimptomatic hepatita cronic sau hepatom; hepatom; afectare extrahepatic , dat de depunerea n diverse structuri tisulare a complexelor imune circulante. HCV) circulante. (HCV)

Perioada de incuba ie
Pentru HVA: 3 5 s pt mni / 2 6 s pt mni; Pentru HVB: 2 3 luni / 1,5 6 luni; luni; Pentru HVC, HVE i HVG: variabile ntre 6 9 s pt mni i 2 23 s pt mni.

TABLOU CLINIC

Perioada preicteric (prodromal )


3 7 zile, pn la apari ia icterului, putnd lipsi uneori sau fiind mai lung n HVB (15 30 zile).

Simptomatologia polimorf se instaleaz treptat,


simptome digestive: anorexie, gre uri, v rs turi, jen epigastric (epigastralgii, hepatalgii); astenie, febra moderat (cteva zile), durerile articulare i astenie musculare.

Frecvent apar manifest ri neuropsihice:


ame eli, cefalee, insomnie, irascibilitate apatie sau depresie psihic .

Mai rar
erup ii cutanate urticariene, scarlatiniforme, rujeoliforme, de tip hemoragic (ce anun o evolu ie sever ); artralgii, artrite (prin depunere de complexe imune la nivelul artralgii, articula iilor), mai frecvent la adul i, constituind debutul de tip reumatismal al hepatitei de tip B; adenomegalie i splenomegalie, mai ales la copii.

Debuturi atipice. atipice.


abdomen acut, simulnd colica hepatic sau apendicita acut . de tipul gastritei acute, cele de tip urticarian, neurasteniform sau gripal.

Perioada icteric (de stare)


Const n ameliorarea subiectiv , n aceast perioad dispar manifest rile digestive, mialgiile; (men inerea sau digestive, intensificarea acestora anun o form sever ).
Icterul este anun at prin culoarea nchis a urinii i galben a sclerelor, ce apare n cteva zile, apoi se intensific . Subicterul apare la 1,5 3 mg/dl bilirubinemie total . Icterul franc apare la 5 20 mg/dl bilirubinemie total . Culoarea urinii poate fi u or nchis , pn la brun. Scaunele pot fi decolorate (hipocolice) sau albe (acolice). Icterul se intensific n primele 14 zile, apoi ncepe perioada de declin, de aproximativ 10 14 zile (circa 4 s pt mni n total). Icterul nu constituie ntotdeauna un indicator al gradului de severitate a hepatitei. Ficatul este m rit (moderat la adult, mai accentuat la copil), dep ind rebordul costal cu 2 3 degete, fiind u or sensibil la presiune i, n mod spontan, n ortostatism.
Lobul stng persist mai mult timp m rit i sensibil. Hepatomegalia rol in urm rirea evolu iei bolii. O regresie lent coincide cu o evolu ie favorabil , n timp ce o sc dere pronun at anun o agravare. i brusc

C ile biliare : hipotonia veziculei biliare i perturbarea func iei de concentra ie i depozitare a bilei (hipocolie). Distonia veziculei biliare i spasmul sfincterului Oddi pot intensifica i ntre ine durata icterului. Stomacul i duodenul -mai ales sub form de gastroduodenit . Splina este moderat m rit , mai ales la copii i tineri.

Pancreasul, att exocrin i endocrin, Pancreasul, endocrin,

pancreatite edematoase catarale, u oare, pasagere. Afectarea pancreasului exocrin insuficien secretorie, cu perturb ri ale digestiei (lipaza, tripsina). Afectarea pancreasului endocrin tendin la hiperglicemie i curbe ale glicemiei asem n toare cu cele din diabet (se ntlnesc n perioada ini ial a bolii, n 2/3 din cazuri).

Aparatul cardiovascular : TA scade, apare bradicardia, miocardita discret , pasager (exprimat prin modific ri ale EKG). Rinichiul nu este afectat n forma comun a bolii,
n formele severe apar leziuni renale evidente. evidente.

Sistemul nervos :

astenie, apatie, stare depresiv sau irascibilitate. Tulbur ri neuropsihice mai importante, cu tendin la somnolen sau cu agita ie motorie i bizarerii psihice (tulbur ri care merg n paralel cu modific rile EEG), anun o form sever .

Pruritul :5 30% din cazuri, n rela ie direct cu intensitatea icterului, prin colestaz . Hemoragiile digestive, cutanate i mucoase (epistaxis, gingivoragii i digestive, metroragii) apar n formele severe.

Hepatita D epatita
tabloul clinic variaz n func ie de modalitatea infectant (coinfec ie/suprainfec ie): ie):
n caz de coinfec ie rezult o hepatit acut cu evolu ie bifazic , clinic i biochimic, urmat de o evolu ie favorabil (vindecare), cu apari ia de anticorpi anti D i eliminarea AgHBs din organism. organism. n caz de suprainfec ie cu virusul D, efectul este, de regul , agravant, boala evolund fie spre hepatit fulminant , fie spre hepatit cronic agresiv , exprimat biochimic prin cre terea titrului de anticorpi anti D de tip IgG. IgG.

Forme clinice (dup evolu ie, gravitate)


Forme anicterice (mai frecvente). Recunoa terea lor se face n context frecvente). epidemiologic, prin examen de laborator. Perioada prodromal poate fi eviden iat laborator. numai prin modificarea examenelor de laborator. laborator. Forma comun (medie). Se ntlne te n marea majoritate a hepatitelor. (medie). hepatitelor. Forme prelungite. Pot dura de la 2 3 luni pn la 1 2 ani. prelungite. ani. 1.Forma colestatic (colestaz intrahepatic ) - se caracterizeaz prin icter intens, persistent, prurit sup r tor i modific ri biochimice de colestaz : fosfataza alcalin seric i colesterolul crescute. crescute. - mai frecvent n hepatita de tip B i la gravide. gravide. 2.Forma acut persistent se caracterizeaz printr-un tablou persistent de printrhepatit acut , timp de cteva luni i chiar 1 3 ani, timp n care tabloul histopatologic r mne acela al unei hepatite acute virale, f r aspecte de cronicizare. cronicizare. Prognosticul este bun (n cazul unui diagnostic exact, efectuat prin punc ie biopsie hepatic ). ). 3.Forma ondulant (cu recrudescen e) se caracterizeaz prin regresiuni repetate (icter i modific ri ale testelor biochimice). Mai frecvent, aceast form se biochimice). ntlne te n tratamentul prelungit cu corticoizi. corticoizi. 4.Forme prelungite cu poten ial de cronicizare (hepatite de tip B i C). Evolu ia C). spre o form sever este problema num rul unu i necesit obligatoriu internarea i supravegherea bolnavului. bolnavului.

Criterii clinice i de laborator care anun

severitatea:

persisten a i accentuarea tulbur rilor digestive, n perioada icteric ; accentuarea icterului; apari ia sau accentuarea sindromului hemoragipar (epistaxis, purpur cutanat ); sc derea dimensiunilor ficatului, eviden iat prin sc derea ariei de matitate hepatic ; febra persistent ; accentuarea fenomenelor neuropsihice (astenie, cefalee, iritabilitate).

Hepatita fulminant
Este forma cea mai grav Se caracterizeaz , din punct de vedere histologic
printrprintr-o masiv necroz brusc instalat clinic i biologic, prin insuficien hepatic supraacut , evolu ie rapid spre com i deces (85%). 85%

Mecanismul de producere este imunopatologic, necroza hepatic imunopatologic, survenind ca rezultat al fix rii antigenelor virale n hepatocite i al antigenelor distrugerii lor de c tre limfocitele T imunocompetente (distrugerea concomitent a virusului i a hepatocitelor infectate) o anomalie a imunit ii celulare. celulare. Mecanismul lezional s-ar datora ini ial unui r spuns imun anormal din partea imunit ii umorale survenit n lipsa unui control supresiv al imunit ii celulare prin limfocitele Ts. Ts. Se realizeaz o
produc ie excesiv i precoce de Ac, urmat de formarea de complexe imune care se depun pe suprafa a hepatocitelor, determinnd leziuni hepatice sub forma unei necroze masive: masive: un rejet acut total al ficatului

Simptomatologia este (encefalopatia hepatic )

dominat

de

simptomatologia

neuropsihic

Coma de gradul I (prodrom de com ). ).


stare de agita ie psihic , cu dezorientare u oar i vorbire neclar . tulbur ri ale somnului (somnolen diurn , insomnie nocturn ) i un semn neurologic caracteristic asterixis (flapping tremor), manifestat prin tremur turi fine ale degetelor. tremor), degetelor. reflexele sunt prezente, iar EEG nu prezint modific ri. ri. foetor hepaticus (bolnavul exhal miros de ficat crud), sindrom digestiv intens (anorexie i v rs turi), ficatul scade ca volum, pr bu irea testelor de coagulare. coagulare.

Coma de gradul II (precom ). ).


stare de confuzie accentuat , bizarerii psihice, halucina ii, delir, agita ie neuropsihic , uneori extrem (nebunia hepatic ), tremur turi, reflexe prezente. prezente. reducerea notabil a ariei matit ii hepatice, foetor hepaticus intens, EEG f r modific ri. ri.

Coma de gradul III (excitabil ). ).


in acest stadiu coma este instalat , cu somn profund, din care bolnavul poate fi trezit (r spunde la excita ii externe), iar vorbirea este incoerent ; tonusul muscular este crescut (rigiditate) i reflexele sunt modificate. modificate. ficatul mult redus ca volum (greu percutabil), sindrom hemoragic posibil, EEG cu modific ri mari. mari.

Coma de gradul IV (coma profund ). ).


este o com profund , din care bolnavul nu poate fi trezit, cu inexcitabilitate complet , f r mi c ri active i pierderea reflexelor i a controlului sfincterelor. sfincterelor. insuficien renal , sindrom hemoragic, hipertermie i tahicardie (terminale). (terminale).

Exitusul se produce prin


intoxica ia sistemului nervos central i edem cerebral, hemoragie digestiv masiv , infec ii intercurente (septicemie, bronhopneumonie), colaps circulator, insuficien renal .

Evolu ia comei hepatice poate fi favorabil n 15 20% 20% din cazuri. cazuri.
la copii, recuperarea survine n 34 50% din cazuri, 50% la adul i n 10 20%, 20% n timp ce la b trni recuperarea este absent . recuperarea se face cu sechele: fibroz inactiv sau sechele: ciroz hepatic postnecrotic .

Forma subfulminant sau distrofia (atrofia) hepatic subacut . Uneori HVB are o evolu ie subacut , cu un proces de necroz hepatic submasiv dar cu evolu ie progresiv spre agravare i apari ia de ascit , cu exitus n aproximativ 2 s pt mni. mni.

Complica ii i sechele
regresia lent a icterului
frecvent n infec ii biliare favorizate de diskinezie. diskinezie.

anemii hemolitice autoimune


se folose te tratamentul cu corticosteroizi. corticosteroizi.

anemia aplastic cu pancitopenie


constituie o complica ie foarte rar transplant de m duv osoas ). ). i de regul letal (se salveaz numai prin

complica ii neurologice tardive de tip postinfec ios (extrem de rare): rare):


poliradiculonevrit (sindrom Guillain Barre), mielit , nevrite, sindroame extrapiramidale (de tip autoimun). autoimun).

glomerulonefrita cronic (prin complexe imune)


poate s apar dup infec ia cu virusul B.

poliarterita nodoas
poate fi rezultatul unei infec ii cu virusul B (prin complexe imune ce se depun vascular). vascular).

angiocolitele i coledocitele, coledocitele,


mai ales cu bacili gramnegativi sau cu Lamblia influen eaz negativ evolu ia bolii. bolii.

hepatita cronic i ciroza hepatic sunt posibilit i evolutive ale hepatitei B i C. hepatomul (cancerul primar hepatic), ce reprezint ultimul stadiu n evolu ia hepatic), hepatitei B i C (rolul oncogen al virusurilor hepatitice B i C). C).

HAV tip G
n general, infectarea cu virusul G determin o hepatit acut , manifestat prin cre terea transaminazelor. Nu se tie dac to i bolnavii infecta i dezvolt sindromul hepatocitolitic i nici dac exist o stare de purt tor asimptomatic. Se apreciaz c jum tate dintre bolnavi ar avea valori normale ale transaminazelor. Pe ficatul transplantat, n stadiul final al hepatitei autoimune, stransplantat, a demonstrat recuren a unei infec ii cu virusul G, ignorat G, nainte de transplant (nso it de un nivel nalt al replic rii virusului G). Asocierea virusului G se nregistreaz la droga i i homosexuali n propor ie de 50% i la politransfuza i 21%. Sub tratament cu interferon, nivelul ARN virus G scade semnificativ, pn la dispari ie, dar dup oprirea tratamentului se nregistreaz recidive.

DIAGNOSTICUL HAV

Anamneza poate orienta diagnosticul spre o HAV tip A sau B, n func ie de:
contactul cu persoane care au avut HAV (A sau B), diverse manopere i tratamente medicale suferite de pacient (tratamente stomatologice, chiuretaje uterine i transfuzii de snge, tratamente injectabile, etc.).

Date clinice ce pot sugera o hepatit :


prezen a icterului, simptome generale i digestive din perioada prodromal pot uneori sugera etiologia.

Date de laborator ce pot sugera diagnosticul de HAV:


Num rul de leucocite = N , usor , n formula leucocitar : limfocitoz , u oar monocitoz i u oar eozinofilie. O parte din limfocite prezint unele particularit i: vacuole citoplasmatice, bazofilie intens i granula ii azurofile aspect de virocite. virocite. Viteza de sedimentare a hematiilor, = N , usor exprimnd hematiilor, probabil o tendin la hemoconcentra ie (cre terea valorilor hematocritului i a vscozit ii sanguine).

Sindromul de citoliz hepatic se caracterizeaz prin


cre terea valorii transaminazelor: ALAT (TGP), ASAT (TGO), = 20 100 xN. xN. gammaglutamilgammaglutamil-transpeptidaza, lactat dehidrogenaza i cholinesteraza sunt utile pentru diagnosticul diferen ial cu alte hepatite (hepatita alcoolic ).

Se constat 500 %.

i o cre tere a sideremiei, care poate ajunge i la valori de 200 sideremiei,

Testele de colestaz (de reten ie)


cre terea bilirubinemiei totale (conjugate si neconjugate) pigmen ilor biliari i a urobilinogenului n urin . Fosfataza alcalin (normal: 44UI sau 1,5 4 UB) cre te n hepatita viral colestatic , fiind nso it de valori crescute ale TGP i TGO (spre deosebire de icterele mecanice, unde cre te mult fosfataza alcalin , iar testele de citoliz sunt normale sau u or crescute).

Testele de inflama ie mezenchimal (sau de labilitate seric , floculare, disproteinemie) sunt modificate:
tymol tymol (normal: 2 4 UML) date de cre terea imunoglobulinelor n ser, mai frecvent IgG, testul cu sulfat de zinc (normal: 20UML) poate fi crescut; testul Tanaka Ara (normal: negativ), atunci cnd se pozitiveaz semnific o cre tere a gammaglobulimelor i tendin a la cronicizare Proteinemia i electroforeza proteinelor serice (albuminele scad i gammaglobulinele cresc) sunt modificate.

Testele de insuficien

hepatocelular :

timpul de protrombin , proaccelerin i proconvertin sunt afectate; colesterolul esterificat scade; albuminemia scade. Pentru decelarea insuficien ei hepatice, cel mai utilizat n practic este timpul de protrombin (timpul Quick sau indicele de protrombin ); o sc dere sub 30% anun forma sever .

EXAMENE SPECIFICE

TIPUL NOMENCLATURA I CARACTERISTICILE VIRUSURILOR HEPATICE MORFOLOGIE ANTIGEN ANTICORP CLASIFICARE HEPATITEI HAV HBV 27nm - Icosaedric nencapsulat 42nm - Virion dublu nencapsulat (suprafa i miez) sferic 27nm Nucleocapsid miez 22nm Sferic i filamentos; reprezint material viral de nveli n exces 30-60nm ncapsulat HAV HBsAg HBcAg HBeAg HBcAg HBeAg HBsAg anti-HAV anti-HBs anti-HBc anti-HBe anti-HBc anti-HBe anti-HBs Heparnavirus Hepadnavirus

HCV

HCV C-100-3 C33c C22-3 HBsAg HDVAg

anti-HVC

Asem n tor flavivirusurilor

HDV

35-37nm Particul hibrid , ncapsulat , cu nveli de HBsAg i miez de HDV

anti-HBs anti-HDV

Asem n tor viroizilor i virusurilor satelite ale plantelor

HAV tip A
Virusul se izoleaz din materiile fecale prin imunoelectronoscopie, imunoelectronoscopie, n ultimele zile de incuba ie, perioada preicteric i n primele 7 10 zile din perioada icteric ; Detectarea anticorpilor specifici anti virus hepatitic tip A (AcHAV). (AcHAV).
Valoare primar au Ac HAV tip IgM, care apar IgM, precoce i dispar treptat, n 3 6 luni. Anticorpii HAV IgG apar ulterior i persist toat via a i atest trecerea prin infec ia cu virusul hepatitei A.

HAV tip B
prin imunoelectronoscopie, n snge, se eviden iaz particula Dane. Virusul hepatitei B este un virus ADN care prezint :
Antigen de suprafa Ag HBs Antigen central (core) Ag HBc Antigen la nivelul nveli ului viral Ag HBe (unii autori consider c acest antigen rezult din proteoliza intracelular a Ag HBc).

Virusul hepatitei B se replic n nucleul hepatocitelor sub influen a ADN polimerazei i Ag HBc (Ag HBc nu este detectabil n snge, ci numai n hepatocit, prin imunofluorescen ). Fa de antigenele amintite, dup cteva luni apar n snge anticorpii corespunz tori (Ac anti HBs, Ac anti HBc, Ac anti HBe). Eviden ierea Ag HBs se poate face prin:
imunodifuziune simpl , contraimunoelectroforez teste de tip ELISA, RIBA sau PCR.

Diagnosticul deoarece: deoarece:

serologic

are

importan

major

Stabile te diagnosticul etiologic ini ial (markerii infec iei acute); acute); Surprinde cronicizarea hepatitei acute (markerii de replicare viral ); ); Atest imunizarea (markerii de imunizare: Ac anti HBs, Ac anti HBe, imunizare: Ac IgG anti HBc); HBc); Se evalueaz inciden a n bolile cronice ale ficatului (surs de infec ie ignorat mult timp); timp); Faciliteaz depistarea formelor anicterice, asimptomatice, st rii de portaj de virus cu transmitere parenteral .

Testele folosite pentru eviden ierea markerilor serologici n hepatit sunt de genera ia: ia:
I RIA (testul radioimun); radioimun); imunoenzimatic); I ELISA (testul imunoenzimatic); II RIBA (radio imun blotting assay); assay); reaction). III PCR (polimerase chain reaction).

Markeri
Ag HBs
Legat de suprafata Ag HBs i antiHBs; antiHBs; Legat de capsid : Ac IgG anti HBc i Ac IgM anti HBc; HBc; Ag HBe i Ac anti HBe; HBe; ADN polimeraza (determinat prin PCR); Genomul (determinat prin PCR).

este un marker constant n infec ia cu virusul B; n forma acut sau autolimitat dispare din ser n 3 6 luni.

Ac anti Ag HBs
apar n ser la dou luni dup dispari ia Ag HBs, dup o fereastr inumologic ; indic vindecarea i imunitatea omolog , durabil .

Ac IgM anti HBc Ag HBe

reprezint singurul marker de infec ie acut , cu virusul B; apar precoce, uneori odat cu Ag HBs; apare concomitent cu Ag HBs, marker de replicare activ i contagiozitate; persisten a lui mai mult de 6 8 contagiozitate; s pt mni indic cronicizarea. apar dup dispari ia Ag HBe; indic sc derea contagiozit ii i evolu ia favorabil .

Ac anti HBe

TABELUL 3. Modele serologice de infec ie hepatitic B mai des ntlnite


HBsAg + + + anti-HBs anti-HBc IgM IgG IgG HBeAg + + anti-HBe + Interpretare Infec ia HBV acut , infectivitate ridicat Infec ia HBV cronic , infectivitate ridicat Sfr itul infec iei acute HBV sau infec ia cronic infectivitate redus 1 HBV,

++

+ +

+ +

+ +/-

+ +/-

HBsAg de un anume subtip i anticorpi anti-HBs heterotipici (fercvent) Proces de seroconversie de la HBsAg la anticorpi antiHBs (rar) Ifec ie HBV acut Fereastr pentru anticorpi anti-HBc Purt tori de HBsAg de nivel redus Infec ie n trecutul ndep rtat Convalescen dup infec ia HBV

- -

--

IIgM

+ +/-

+ +/-

1 2

--

--

IIgG

+ +/-

1 2

--

+ ++

IgG --

+/- 1 2 3

Imunizare cu HBsAg (dup vaccin) Infec ie n trecutul ndep rtat (?) Reac ie fals pozitiv

Markeri serologici in infectia cu virus B


HBsAg HBeAg Anti-HBc Anti-HBe Anti-HBs HBV DNA

Acute infection

+/-*

Past infection

+/-

Occult HBV

Chronic hepatitis B

Pre-core mutant

Healthy carrier

Pentru hepatita tip D :

detectarea anticorpilor IgM ELISA. sau ELISA. Ac anti virus C (anti HCV). HCV).

i IgG specifici, prin RIA

Diagnosticul HAV tip C :


Ace ti anticorpi apar aproximativ dup 15 s pt mni de la debut; debut; asocia i cu titru nalt al ALAT i ASAT, sugereaz infec ia acut , mai ales cnd survine recent i are caracter post-transfuzional. post-transfuzional. Persisten a anti HCV luni de zile, ALAT i ASAT cu valori relativ mici, cu evolu ie ondulant , sugereaz cronicizarea. cronicizarea. Determinarea ARN virus hepatitic C se face prin PCR (diagnostic de certitudine). certitudine).

Diagnosticul HAV tip E:

n prezent nu exist un test serologic uzual pentru eviden ierea acestui tip de hepatit . Virusul E se eviden iaz prin microelectronoscopie. microelectronoscopie.

Diagnosticul HAV tip G se bazeaz pe eviden ierea virusului G prin PCR (RT PCR). PCR).

Markeri virusul C

pentru

Tehnica detec iei preferat

Perioada de apari ie (s pt.)

Comportament Prodrom Acut Cronic Vindecare

ALT

Imun enzimatic PCR EIA / RIBA

5-12

ARN-VHC Anti-c22

1-2 7-12

++ -

++ -/+

++ ++

+/+

Anti-E1

EIA

Anti-E2

EIA

-/+

+/ -

Anti-c33

EIA / RIBA

>2

-/+

Anti-c100

EIA / RIBA

10-15

-- / +

+/-

TABELUL 4. Abordarea diagnostic simplificat a pacien ilor cu hepatit acut

TESTE SEROLOGICE ASUPRA SERULUI PACIENTULUI

HBs Ag + + + + -

IgM anti- HAV + + + + -

IgM anti- HBc + + + + -

aanti-HCV +

Interpretare diagnostic Hepatit acut B Hpatita cronic B Hepatit acut cronice B A supraad ugat hepatitei

Hepatit acut A i B Hepatit acut A Hepatit acut A i B (HBsAg sub pragul de detectare) Hepatit acut detectare) Hepatit acut C B (HBsAg sub pragul de

DIAGNOSTIC DIFEREN IAL

Perioada preicteric
toxiinfec ii alimentare; diskinezii biliare (de diverse etiologii); grip i alte viroze respiratorii; reumatism articular acut; urticarie, purpur reumatoid ; nevroz astenic ; scarlatin (pentru sindromul Gianotti Crosti); colic hepatic . n unele cazuri, debutul poate fi cu totul atipic, simulnd un abdomen acut, considerat drept o colic hepatic sau apendicit acut

Perioada icteric
icter adev rat i:
culoarea galben pai a tegumentului din cancerul avansat, culoarea galben ca ceara a bolnavilor de anemie pernicioas sau culoarea galben a palmelor i a plantelor din carotenodermie.

cele trei mari categorii de icter:


ictere hepatice (prin leziuni hepatice), ictere posthepatice i ictere prehepatice.

Ictere hepatice Hepatitele virale determinate de virusurile herpetice: herpetice

hepatita din mononucleoza infec ioas ; hepatita cu virus citomegalic (mai ales la copiii mici, la cei cu imunodepresie sau n hepatitele posttransfuzionale); posttransfuzionale); hepatita herpetic (la nou n scut, excep ional la adult). adult). Nu reprezint probleme curente de diagnostic diferen ial hepatita din febra galben (boal tropical ) i atingerile hepatice (excep ionale) din cursul unor enteroviroze (Coxsackie); (Coxsackie); febra tifoid i alte salmoneloze sistemice (septicemia cu Salmonela cholerae suis), septicemii cu coci piogeni (streptococi, stafilococi), pneumonii bacteriene severe, apendicit acut cu icter, tuberculoza miliar (tablou de hepatit granulomatoas ), sarcoidoz i bruceloz (aspect similar). similar). leptospiroz , din febra recurent i din sifilisul secundar prezint un aspect de colestaz intrahepatic (teste citolitice aproape normale) i simptomatologia caracteristic bolilor respective. respective.

Hepatite bacteriene, :

Hepatitele spirochetozice din

adesea de icter i trebuie diagnosticate la timp, pentru tratamentul esen ial diferit. diferit.

Malaria, amoebiaza hepatic , echinococoza hepatic se nso esc

toxoplasmoza

Hepatitele satelite din infec iile bacteriene ale c ilor biliare (angiocolite, colecistite),

se nso esc de febr cu frisoane, insuficien renal cu valori moderat crescute ale transaminazelor, care revin la normal n 7 10 zile, dup tratament adecvat. adecvat. Asemenea hepatite pot s apar i n ictere mecanice de diferite cauze. cauze. Supura iile hepatice cu icter se recunosc dup tabloul grav de infec ie bacterian , dureri i modific ri ale scintigramei. scintigramei. Hepatita alcoolic se diagnosticheaz biochimic prin: cre terea moderat a prin: transaminazelor, mai mult ASAT dect ALAT; cre terea gammaALAT; gammaglutamiltranspeptidazei; glutamiltranspeptidazei; sc derea colinesterazei; sc derea timpului de colinesterazei; protrombin ; sc derea albuminemiei; cre terea de IgA i de beta i albuminemiei; gammaglobuline. gammaglobuline. Intoxica ia saturnin se poate nso i de icter discret i de celelalte semne de saturnism. saturnism. mecanismul lezional variat: ac iune hepatotoxic variat: colestaz . Cele mai frecvent implicate medicamente sunt: sunt: direct , sensibilizare sau

Hepatitele toxice nso ite sau nu de icter. icter.

Icterele medicamentoase

fenotiazinele (clorpromazina i altele); altele); anabolizantele de sintez (metiltestosteron, noretandrolon, etc.); etc. substan e anticoncep ionale (icter colestatic); colestatic); antitiroidiene (tiouracil); antidiabetice; (tiouracil); antidiabetice; unele antibiotice (rifampicina, tetraciclina, novobiocina) i chimioterapice (izoniazida, PAS, etionamida); antimetaboli i; medicamente cu structuri etionamida); i; variate (fenilbutazona, hidantoina, oxifenacetina, metotrexat; anestezice, ca halotanul metotrexat; (icter grav uneori, cu tablou de hepatit fulminant ). ).

Icterele mecanice (subhepatice). Pot avea cauze variate, cu obstruc ie (complet sau incomplet ) a c ilor biliare: biliare:

litiaz biliar ; neoplasm (hepatic sau al c ilor biliare); alte etiologii mai rare: coledocit , obstruc ie prin ascarizi, tromboza venelor suprahepatice (sindrom Budd-Chiari), icter prin anomalii ale c ilor biliare la Buddnounou-n scu i (stenoz , atrezie, agenezie).

Icterele prehepatice includ: icterele din anemii hemolitice sau hepatopatii). ictere de alte cauze (defecte metabolice cu hepatopatii).
Dintre icterele hemolitice trebuie deosebite: icterele congenitale (icterul intermitent Gilbert sau colemia simpl familial , icterul tip Crigler Najjar, sindromul Dubin Johnson, sindromul Rotor); icterele hemolitice prin enzimopatii eritrocitare (glucozo-6-fosfat dehidrogenaza), icterele hemolitice (glucozoprin factori infec io i (bacterieni, virali), toxici sau imunologici (crioglobuline, anticorpi posttransfuzionali). La copiii mici, diagnosticul diferen ial trebuie f cut cu o serie de afec iuni hepatice prin defecte metabolice sau enzimatice: diverse tezaurismoze (boala Gaucher, Niemann Pick i altele) sau prin deficite enzimatice (galactozemia, tirozinemia, intoleran a la fructoz , controlabile prin diet ) sau boala Wilson i hemocromatoza (controlabile prin tratament cu chelatori).

La gravide, hepatita viral trebuie diferen iat de icterul colestatic gravidic (icter recidivant de sarcin ), icterul din disgravidii, steatoza hepatic acut (din cadrul sindromului Sheehan) i diverse ictere toxice (prin tetraciclin sau infec ii).

PROGNOSTICUL
este excelent pentru HAV tip A n 2 3 luni f r risc de cronicizare; este rezervat pentru HAV tip B i C.

Pn n primul rnd, trebuie realizat o cru are a ficatului de alte noxe n afara celei infec ioase, precum i evitarea efortului fizic i intelectual sus inut i al abuzului de alimente toxice. Sus inerea ficatului (medicamentos n special cu vitaminoterapie i toxice. hepatotrope) i favorizarea regener rii (prin repausul la pat n general) face posibil prentmpinarea evolu iei severe sau a croniciz rii. rii. Repausul la pat este necesar n toate cazurile, mai ales n perioada de ascensiune a icterului. icterului. Dieta trebuie s fie ct mai pu in restrictiv , dar se evit toxicele i excesele. excesele. Alimenta ia trebuie s acopere nevoile calorice uzuale i s con in to i factorii nutritivi (glucide, proteine, lipide, vitamine). vitamine). Vitaminoterapia este esen ial , mai ales n etilism i colopatii cronice; vitamina K cronice; (Fitomenadion) administrat parenteral stimuleaz coagularea. coagularea. Atunci cnd bolnavul prezint gre uri i v rs turi este necesar combaterea acestora precum i reechilibrarea hidroelectrolitic (perfuzii cu glucoz 5% i electroli i). i). n formele cu icter prelungit (colestatice) se recurge la coleretice (Fiobilin, Anghirol, Colebil, Rowachol). Rowachol). Substan ele lipotrope ca metionina, colina (Mecopar, Metaspar) sunt indicate mai ales n cazurile de hepatit survenite la persoanele cu steatoz hepatic (alcoolism, diabet, hepatoze toxice, subnutri ie). ie). Dintre medicamentele hepatotrope (care nu dau rezultate deosebite) amintim: amintim: fosfolipide (Essentiale) care au un con inut ridicat n acizi gra i esen iali, colin i vitamine; vitamine; Silimarina, care este un stabilizator de membran ; acidul aspartic (Aspatofort); (Aspatofort); Tropofar extras de splin . Un efect favorabil asupra sc derii icterului (mai ales n formele colestatice) l are terapia cu Fenobarbital, care produce i amelior ri subiective (atenuarea pruritului). pruritului).

TRATAMENT n prezent nu exist medica ie etiologic .

Avantajele corticoterapiei: corticoterapiei:

Administrarea de corticoizi n HAV


sc derea bilirubinemiei (efect cosmetic); ndep rtarea tulbur rilor digestive; ameliorarea st rii generale i a testelor biochimice; nl turarea st rii imunoalergice.

Dezavantajele corticoterapiei: corticoterapiei:


deprimarea imunit ii celulare i umorale, cu persisten a antigenemiei i favorizarea rec derilor; riscul tuturor reac iilor adverse ale corticoterapiei.

Indica iile corticoterapiei n HAV: HAV:


forme severe (decelate dup criterii clinice i biochimice o concentra ie de protrombin sub 50% constituie o indica ie ferm ); forme severe cu agravare rapid (iminen a de com ); forme cu manifest ri alergice intense i sup r toare (erup ii, artralgii); forma colestatic .

n aceste cazuri se administreaz fie HHC: 100 200 mg de 2 3 ori/ zi, fie cur intens (1 mg prednison/kgc/zi), scurt (6 7 zile). n aceast administrare, efectele favorabile nu sunt dep ite de cele nefavorabile. n cazul n care tratamentul este prelungit, este necesar un regim alimentar desodat.

n formele severe, n com sau precom , corticoterapia este eficient . Pentru sc derea amoniemiei se pot folosi solu ii de arginin sorbitol, arginin acid malic (Rocmaline desode), L ornitin (Ornicetil), Aspatofort, Multiglutin. Cteodat este necesar sedarea bolnavilor cu Diazepam sau Fenobarbital. Exsanguinotransfuzia este folosit mai ales la copii, n formele grav de hepatit B. Pentru tratamentul hepatitelor B i C cronice se folosesc:
Corticosteroizi; Vidarabin ; Ribavirin ; Lamivudin ; Acyclovir; Foscarnet; Interferon ( inteferonul inhib replicarea viral intrarea virusului n celul )

i evit /mpiedic

PROFILAXIE

M suri fa

de sursele de infec ie

Bolnavii, ca i suspec ii depista i se declar obligatoriu; obligatoriu; Izolarea bolnavilor ( i a suspec ilor pn la precizarea diagnosticului) este obligatorie n spital, pentru cel pu in dou s pt mni n HAV tip A i trei s pt mni pentru HAV tip B. Contac ii receptivi se nregistreaz i se controleaz periodic, pentru perioada de incubare maxim

M suri fa

de c ile de transmitere

n cazul HAV tip A:


Protec ia apei potabile i a produselor alimentare; Controlul igienei i sanit ii localit ii; Controlul igienei colectivit ilor de copii; Depunerea igienic a excretelor i controlul igienei closetelor publice i din colectivit i; Distrugerea mu telor i gndacilor.

M suri n cazul hepatitelor cu transmitere parenteral :


Se verific sterilizarea corect a instrumentarului i a diferitelor materiale; aceast verificare se extinde i asupra manoperelor nemedicale cu risc de transmitere mai ales a hepatitei tip B; Profilaxia hepatitei posttransfuzionale.

Profilaxia specific const n administrarea de gammaglobuline standard 0,1 0,3 ml/kgc.


indica ii restrnse: la contac ii cu risc crescut; la cei care se deplaseaz n zone cu condi ii precare sau n zone endemice pentru hepatita tip A. Nu sunt indicate n hepatita tip B. Imunoglobulinele specifice n hepatita de tip B previn mboln virile prin contact direct sau inocul ri profesionale.

Imunizarea activ pentru HAV tip B se realizeaz prin vaccin ri pe scar larg , avnd trei grupuri popula ionale int :
a) to i copiii la na tere; b) bolnavii cu risc major posttransfuzional (hemofilici, hemodializa i); c) prin extindere, cei care au primit transfuzii n volum mare sau repetat i care au serologie negativ pentru virusul hepatitic B; d) la cerere, orice persoan care solicit protec ie; e) personalul sanitar aflat la risc profesional; f) studen ii i elevii institu iilor de nv mnt care preg tesc cadre sanitare. Vaccinul (Engerix B, Euvax ) este o suspensie steril con innd antigenul de B, suprafa al virusului hepatitei B, ob inut prin tehnici de inginerie genetic . Schema de vaccinare recomandat de Ministerul S n t ii este 0, 1 i 6 luni (prima administrare la o lun i respectiv la 6 luni dup prima administrare). Vaccinul se administreaz injectabil intramuscular strict n regiunea deltoidian .

Imunizarea activ pentru HAV tip A- Avaxim Imunizarea activ pentru HAV tip A si B Twinrix

Criterii de externare din spital


clinic: mbun t irea st rii generale, ce se clinic: realizeaz pe parcursul a 2 3 s pt mni; se mni; remit icterul i hepatomegalia. hepatomegalia. biochimic: biochimic: sc derea transaminazelor (ALAT i ASAT) la valori mai mici de 200 UI. UI. epidemiologic: dup o izolare de aproximativ 2 epidemiologic: s pt mni pentru HAV tip A i 3 s pt mni pentru HAV tip B.

Dispensarizarea HAV
Se face control clinic i biologic ( transaminaze, bilirubinemie, markeri serologici) astfel: astfel: pentru HAV tip A la 1, 2, 3, 6 luni de la externare; externare; pentru HAV tip B la 1, 2, 3, 6 luni i apoi din 3 n 3 luni pn la 2 ani de la data extern rii. rii.