Prstata

Glndula localizada abaixo da bexiga, rodeando a uretra. Sua funo produzir uma parte da secreo que forma o smen. Contm fibras musculares que tm a capacidade de contrair-se de forma automtica, especialmente durante a ejaculao. Pesa 20g, com tamanho aproximado de uma noz.

Prstata normal

Prstata aumentada

Calma, Sr Wilde s um toque retal.

Obteno, processamento e diagnstico histopatolgico da patologia prosttica, em bipsias por agulha e em espcimes de prostatectomia radical Bipsia por agulha
Obteno de material Recomenda-se a bipsia de 8 a 12 fragmentos (2 basais, 2 medianos e 2 apicais de cada lado). Envio do material As bipsias devem ser enviadas em frascos separados devidamente identificados de acordo com o local biopsiado.Obrigatoriamente, as reas suspeitas ao US (ndulo,rea de hiperfluxo ao Doppler em cores, etc.) devem ser biopsiadas e enviadas em frascos separados devidamente identificados.

Bipsia por agulha guiada por US

Rebipsia Est indicada em casos de NIP e em casos de suspeito mas no diagnstico. Nas rebipsias , o nmero de fragmentos enviados deve ser ampliado, incluindo-se a zona de transio e, quando for o caso, maior representatividade do local onde o laudo foi de suspeito mas no diagnstico de Adenocarcinoma.

Prostatectomia Radical
Processamento do Espcime Cirrgico 1. A pea anatmica deve ser fixada em formol a 10% e enviada na ntegra (sem cortes) ao Laboratrio de Anatomia Patolgica. 2. A superfcie do espcime cirrgico deve ser pintada com tinta Nanquim. As vesculas seminais e os ductos

deferentes so seccionados.

3. A prstata deve ser cortada transversalmente em fatias de espessura constante de 0,3 a 0,5 cm

Fatias de prstata com espessura de 0,3 a 0,5 cm. Cada fatia seccionada em 4 quadrantes.

4. As margens cirrgicas vesical e uretral so seccionadas em forma de cone. 5. Recomenda-se exame histolgico dos ductos deferentes, vesculas seminais (pores proximal, mdia e distal), dos fragmentos das margens cirrgicas vesical e uretral e dos 4 quadrantes de cada uma das fatias transversais da prstata.

Margens cirrgicas comprometidas So consideradas margens cirrgicas comprometidas (vesical, uretral e da superfcie da prstata) quando a tinta nanquim pinta os cinos neoplsicos.

Extenso Extra-prosttica considerada extenso extra-prosttica quando:  O tumor ultrapassa os limites da prstata (pT3a)  O tumor invade as vesculas seminais (pT3b)  O tumor invade o colo vesical ou estruturas adjacentes (pT4)
Esquema representando A: extenso extra-prosttica (pT3a) com margem cirrgica comprometida B: extenso extra-prosttica, porm espcime cirrgico confinado ---- A linha descontnua indica secco cirrgica.

Extenso tumoral recomendvel , por ter valor prognstico, que as dimenses do tumor sejam mensuradas. Para isto vrios mtodos so propostos (avaliao do volume, estimativa visual...). Linfonodos Por ocasio da prostatectomia radical, quando a linfadenectomia est indicada, optativa a realizao do exame dos linfonodos por congelao.

Estadiamento Sistema TNM-2002 proposto pela AJCC/UICC (American Joint Committee on cancer / International Union Against Cancer

Estgio Estgio A  Diagnstico por PSA e bipsia  No palpvel  Limitado prstata  curvel, especialmente se for Gleason de grau baixo

Estgio B  Pode ser detectado no exame retal  Limitado prstata  Muitos so curveis

Estgio C  Extenso alm da cpsula , dentro de rgos ou tecidos  Sem metstases

Estgio D  Extenso para linfonodos, ossos ou outros locais

Histologia Componente glandular alveolar. Estroma msculo-conjuntivo. Alvolos redondos ou poligonais. Epitlio secretor: clulas cbicas ou cilndricas dispostas em camada nica. Corpos amilceos.

Hiperplasia Prosttica Benigna

um distrbio comum caracterizado clinicamente por aumento da glndula e obstruo do fluxo de urina e patologicamente pela proliferao de glndulas e estroma. Epidemiologia Mais frequente na Europa Ocidental e nos EUA e menos comum no Oriente. 75% dos homens acima de 80 anos apresentam algum grau de hiperplasia prosttica. Raro antes dos 40 anos.

Patogenia As clulas da prstata possuem receptores sensveis testosterona e ao estrgeno, quando o equilbrio varia pela idade, este desequilbrio estimula a produo de fatores de crescimento celular, originando o progressivo aumento de tamanho da glndula que pode ser varivel dependendo de outros fatores. A Hiperplasia nodular inicia na ZT e comprimem a luz uretral.

Macro Ndulos demarcados por pseudocpsula fibrosa. Ndulos maiores: hemorragia focal e infarto. Pequenos clculos podem estar presentes nos cinos hiperplsicos dilatados.

Formao de ndulos, em decorrncia de Hiperplasia do lobo mdio da prstata.

Aos cortes, o tecido brancoamarelado e borrachoso, com formao de ndulos. A uretra prosttica fica estreitada , dificultando a eliminao de urina. H hipertrofia da parede da bexiga e sinais de cistite com mucosa eritematosa e edemaciada.

 Prstata Normal

 Ndulos com glndulas hiperplsicas

Micro Proliferao de clulas epiteliais dos cinos e dctos, clulas de msculo liso e fibroblastos do estroma. cinos prostticos hiperplsicos (Hiperpl. Papilar), de tamanhos variados dispersos aleatoriamente no estroma. O componente epitelial compese de dupla camada de clulas colunares, cobrindo a camada basal. Corpos amilceos. Clulas inflamatrias (prostatite)

Prstata normal

HPB
Clulas epiteliais colunares , com citoplasma claro de aspecto mucoso e so mais altas do que as da prstata normal. As dobras do epitlio glandular tambm so mais pronunciadas que na glndula normal.

Fragmento de prstata obtido atravs de bipsia, exibindo Hiperplasia prosttica benigna.

PSA Clula normal

Antgeno Prosttico Especfico

As clulas das glndulas secretam Fosfatase cida (FA) e possuem Antgeno Prosttico Especfico (PSA).

PSA Carcinoma

O PSA pode elevar-se no sangue devido a carcinoma ou a condies benignas. Tambm usado como Marcador biolgico ou Marcador tumoral.

Complicaes da HPB

Neoplasia Intraepitelial Prosttica (PIN)

considerada leso pr-cancerosa. Em reunio de consenso realizada em 1989, estabeleceu-se que as leses anteriormente classificadas como NIP graus 2 e3 seriam chamadas NIP de Alto Grau, recomendando-se no relatar NIP grau 1 ou Baixo grau por no representar um valor prognstico significativo.

PIN Considerada leso pr-neoplsica . O diagnstico baseado em:  Desarranjo e proliferao das clulas epiteliais secretoras  Nucleolomegalia  Nuclolos evidentes

PIN de Baixo Grau  Proliferao de clulas epiteliais secretoras com variao do tamanho nuclear e presena de nuclolos sem estarem aumentados  Camada de clulas basais presentes

PIN de Alto Grau Aglomerao celular mais pronunciada. Maior prevalncia de aumento nuclear e nuclolos proeminentes e aumentados. Menos clulas basais (CK alto peso molecular). As clulas atpicas podem ter padro Achatado, Papilar ou Cribiforme.

NIP de Alto grau - Padres

Clulas achatadas

Papilar

Cribiforme

Suspeito mas no diagnstico Tambm denominado Proliferao Atpica de Pequenos cinos (PAPA) Este laudo empregado quando o patologista no consegue fechar o diagnstico de adenocarcinoma.As razes mais frequentes para isso so: Foco mito pequeno. Foco desaparece em outros nveis do corte histolgico. Ausncia de critrios histolgicos.

Suspeito

mas no diagnstico de Adenocarcinoma (ou Proliferao Atpica de Pequenos cinos PAPA). Presena de nmero pequeno de cinos na margem do fragmento. As atipias nucleares so discretas e a presena de clulas basais duvidosa.

Prstata Normal

PIN Baixo Grau

PIN Alto Grau

Adenocarcinoma da Prstata

Atinge altos nveis de incidncia nos EUA e Europa, intermedirios na frica e baixos na sia Oriental. Predisposio gentica um fator muito importante. Raramente ocorre antes dos 45 anos e tem seu pico mximo aos 70 anos.

Etiopatogenia Os Andrognios do os primeiros sinais para a sntese de DNA e a diviso celular normal das clulas prostticas. Os Andrognios provocam a liberao de fatores de crescimento que por sua vez, atuam sobre os Protooncogenes, ocorrendo o crescimento e a diferenciao das clulas epiteliais. A carcinognese se manifesta quando o controle do crescimento celular se perde, como no caso da ativao de proto-oncogenes, que se desenvolvem por mutaes de proto-oncogenes normais, e que assumem o comando do crescimento celular. Da mutao do gene p53 pode tambm resultar carcinognese.

Macro  Ndulos subcapsulares,endurecidos, irregulares e de colorao brancoamarelada.

Micro A maioria dos adenocarcinomas prostticos de origem acinar e exibe glndulas de tamanho pequeno a mdio, que no possuem organizao e infiltram o estroma. Camada nica de clulas cuboidais revestindo cinos neoplsicos critrio mais usado para o diagnstico de adenocarcinoma.

 Corte histolgico panormico, transversal da prstata. Zona marcada: adenocarcinoma multifocal e de zona perifrica.

Sistema Gleason de Graduao Histolgica A graduao no Sistema Gleason (4,5,6), baseiase:

Diferenciao glandular Padro de crescimento em relao ao estroma Neste sistema, no se consideram as atipias nucleares.

Grau histolgico: 1 a 5 Contagem final: 2 a 10

Ao contrrio dos demais sistemas, considera-se tanto o padro predominante como o padro secundrio:

EX.: Se o grau histolgico de 90% da rea examinada for 3

e 10% for 4, a contagem final ser 7. Se o grau histolgico for de 3 em toda a rea examinada, repete-se o nmero => o grau ser de 3+3 e a contagem final ser de 6.

Grau 1 No h carter infiltrativo, neoplasia bem delimitada. Pouco espao entre os cinos. cinos arredondados ou ovalados, bem individualizados.
Notar a boa delimitao da neoplasia

cinos sem carter infiltrativo e sem fuso entre si.

Grau 2 Neoplasia no bem delimitada. Maior distncia entre os cinos em relao ao grau 1. Glndulas sem distores e dispostas uniformemente.

Grau 3

( mais comum)

Ntido carter infiltrativo. Pode ocorrer arranjo cribiforme quando presente determina que a neoplasia seja, no mnimo grau 3. Ocluso do lmen da glndula. Contorno angulado da glndula Fuso glandular.

Grau 4 Carter infiltrativo. H proximidade entre os cinos, determinando fuso entre os mesmos. Hipercromasia nuclear. Glndulas back-to-back invadem o estroma.

Grau 5 Arranjo slido da neoplasia. Clulas neoplsicas isoladas ou arranjo trabecular. Pode ocorrer aspecto em comedocarcinoma.

Avaliao da extenso Percentual da rea comprometida no fragmento. Medida do comprimento em mm. Representatividade dos fragmentos A bipsia por agulha pode obter fragmentos de at 2 cm. Fragmentos < 0,5 cm no so representativos do local biopsiado caso seja negativo para tumor fragmento exguo no representativo.

Invaso Perineural e Vascular A invaso perineural indicador de extenso extraprosttica. A invaso vascular no altera o estadiamento, mas parece ser fator de pior prognstico. Extenso extra-prosttica O dado morfolgico mais fidedigno desta possibilidade a presena de invaso do tecido adiposo.

 Nesta bipsia glndulas malignas esto rodeadas por tecido adiposo Extenso extra-prosttica.

Metstase

Resseco Transuretral (RTU)

Prostatectomia

Citoqueratina de Alto Peso Molecular (CK 903) 34b E12

Marca o citoplasma das celulas da camada basal

PIN de Alto Grau & Cncer: Perda progressiva

da camada de clulas basais Glnd. Benigna: camada de clulas basais intacta. Glnd. com PIN: fragmentos da colorao. Adenocarcinoma: ausncia completa de colorao na camada basal

HPB: A CK marca a camada de clulas basais (citoplasma)

Adenocarcinoma : ausncia de colorao pela CK nas glndulas atpicas.

Caso Clnico

Bipsia de prstata, 61 anos. As imagens so de um mesmo fragmento (filiforme) e so as nicas alteraes observadas em todo o material.

NEOPLASIA INTRAEPITELIAL PROSTTICA PIN

PIN de Alto Grau - Padro Cribiforme A distino da variante cribiforme da PIN de alto grau e do adenocarcinoma pode ser difcil. A Imunocolorao pela CK de alto peso molecular (34b E12) usada nestes casos. A membrana basal est ausente no adenocarcinoma.

PIN de Alto Grau Variante Micropapilar As clulas epiteliais acinares so arranjadas em longas e delicadas estruturas.

PIN de Alto Grau Padro de clulas achatadas

PAPA

PAPA

Proliferao Atpica de Pequenos cinos Paciente com PSA srico de 4,5ng/ml. Toque retal e US de prstata foram normais.Um nico foco atpico de suspeito mas no diagnstico de malignidade. Para alguns observadores, este foco pode ser diagnstico de Adenocarcinoma.

PAPA Glndulas Atpicas Estas glndulas atpicas demonstram raros nuclolos proeminentes. Este foi o nico core com alterao em 12 cores recebidos.

Adenocarcinoma na Rebipsia Rebipsia 3 meses depois, mostrou um inequvoco foco de Adenocarcinoma (Gleason 3+3=6). O cncer estava em uma localizao diferente do foco atpico da 1 bipsia (caso anterior).

ADENOCARCINOMA DA PRSTATA

Gleason Padro 2 O foco de cncer no circunscrito. As glndulas so redondas e ovais e uniformemente distribudas. As glndulas no so anguladas e distorcidas.

Gleason Padro 2 Ocasionalmente glndulas com grau 2 mostram angulao e contornos distorcidos. A maioria das glndulas so relativamente uniformes no tamanho.

Gleason Grau 3 o padro mais comum. H variao do tamanho,forma e espao entre as glndulas. Algumas pequenas glndulas podem ter o lmen obstrudo.

Gleason Padro 3 Citoplasma anfoflico. Ncleo alongado com nuclolo proeminente.

Gleason Padro 3 A maioria das glndulas tm lumens pequenos ou ocludos. Muitas glndulas tem contornos angulados.

Adenocarcinoma Cristalides Numerosos cristalides eosinoflicos so vistos. Os cristalides no so especficos de Adenocarcinoma e podem ser vistos dentro das glndulas, na Hiperplasia Adenomatosa atpica, PIN e em outras condices.

Adenocarcinoma Cristalides Podem ser vistos em depsitos metastticos de Adenocarcinoma da Prstata.Quando o stio primrio desconhecido, a presena de cristalides em metstases forte evidncia de origem prosttica.

Gleason Grau 4 Esta bipsia completamente constituda por Grau 4. As glndulas so fusionadas e no h estroma entre elas. A fuso glandular a marca registrada do Grau 4.

Gleason Padro 4 Muitas glndulas esto fusionadas, outras mantm o limite (grau 3).

Gleason Padro 4 Glndulas fusionadas, infiltrando o estroma fibrtico.

Gleason Padro 5 As clulas tumorais esto arranjadas em lenis slidos.

Gleason Padro 5 Somente raros lmens de glndulas ou vacolos so vistos, criando uma aparncia em clulas em anel de sinete

CK ALTO PESO MOLECULAR

CK Hiperplasia ps-atrfica A imunocolorao por CK uma camada basal contnua ao redor de muitas glndulas na Hiperplasia ps-atrfica, uma similar benigna do Adenocarcinoma.

CK Hiperplasia Adenomatosa Atpica A HAA quando encontrada em bipsia por agulha pode ser extremamente difcil distinguir de cncer. A CK demonstra poucas clulas basais residuais na HAA, como vista aqui

CK PIN Alto Grau x Cncer Progressiva perda da membrana basal da direita para a esquerda. A camada de clulas basais est intacta nas glndulas benignas (em cima, direita), fragmentada na PIN de Alto Grau (meio) e completamente ausente no Adenocarcinoma.

Snia CRISTINA ALMEIDA DA LUZ

Adenocarcinoma Gleason 7 (3+4) Duas glndulas benignas so vistas (seta inferior direita). Ver clulas basais nestas 2 glndulas na prxima imagem.

CK : As duas glndulas benignas mostra camada de clulas basais intacta. As glndulas malignas mostram ausncia completa de colorao com CK.

CK

Adenocarcinoma

A imunocolorao demonstra ausncia de camada de clulas basais nas glndulas atpicas, suportando o diagnstico de Adenocarcinoma.

CK

Tumor de clulas basais adenide de Prstata

Intensa imunorreatividade com CK. Neste caso a imunocolorao intensa na poro central do conjunto de clulas. As clulas perifricas mostram pouca ou nenhuma colorao.

RACEMASE
Alpha-methylacyl-CoA-Racemase (ou Proteina P504S) Recentemente identificado como marcador de cncer de prstata e suas lesoes precursoras. Moderada a forte colorao desta protena observada em cncer de prstata e PIN de alto grau, mas no em lesoes benignas. Cora o citoplasma das clulas atpicas.

Racemase: Ausncia de colorao na glndula benigna

Racemase: Forte expresso em linfonodo com metstase.

P 63
Cora o ncleo das clulas basais. O cocktail (34B-E12 e p63) aumenta a sensibilidade na deteco da clula basal e reduz a variabilidade da colorao, deixando a imunocolorao da clula basal mais consistente.

P63: Colorao dos ncleos das clulas basais da glndula prosttica. Manuteno das clulas basais benignidade.

P 63 + CK: Expresso do p63 nos ncleos e CK no citoplasma das clulas basais.

Racemase + CK

Racemase + p63

HIPERPLASIA PROSTTICA BENIGNA

HPB: A Hiperplasia Adenomatosa Atpica a alterao benigna mais confundida com adenocarcinoma.

HPB: A CK de alto peso molecular demonstra camada de clulas basais fragmentada no foco de Hiperplasia (anterior)

HPB: Hiperplasia Adenomatosa Atpica (AAH) encontrada em uma RTU.

HPB: Notar atipia em grande aumento.

HPB:: A CK de alto peso molecular demonstra camada de clulas basais fragmentada no foco de Hiperplasia (caso anterior).