Alcohol y Alcoholismo

Carlos Alberto Saavedra Castillo Medico Psiquiatra Magister en Farmacodependencia UPCH Profesor Asociado de Psiquiatria Universidad Nacional Mayor de san Marcos csaavedrac@unmsm.edu.pe

Cunto alcohol es demasiado?

Caso 1


Un mdico de 40 aos ingres como consecuencia de una fractura de fmur producida en un accidente de trfico. Se practic ciruga ortopdica sin complicaciones y, durante los dos primeros das del postoperatorio, el paciente estuvo inquieto pero bien orientado. Al tercer da, el paciente se mostr de repente confuso y temeroso y refiri visin de serpientes y escorpiones que se movan por las sbanas. En la exploracin se observ midriasis, temblor de oscilaciones amplias de las manos y los prpados, sudoracin profusa, taquicardia con latido hipercintico y temperatura de 39C. Los antecedentes personales carecan de inters. Se consideraba un bebedor social moderado y negaba el abuso de drogas. cul es el diagnstico que ms sugiere esta situacin: Delirio por deprivacin alcohlica ( SAA)

Uso

Contexto social  Factores Variables genticos moduladoras  Rasgos de personalidad  Factores psicopatolgicos

Abuso
Mecanismos de neuroadaptacin

Mecanismos psicolgicos

Mecanismos metablicos

Condicionamiento operante
Refuerzo positivo Refuerzo negativo ( Estimulo reforzador) Seales disparadoras ( Estmulo discriminativo)

Sd. Abstinencia AGUDO

Tolerancia

DROGODEPENDENCIA Conducta adictiva

Condicionamiento clsico ( placer) Condicionamiento observacional

FACTORES QUE INFLUYEN EN EL CONSUMO DE ALCOHOL Y OTRAS DROGAS (i) Influencias Ambientales
Marco Legal Precio y disponibilidad Influencias Sociales

Comunidad
Personalidad

Amigos

Padres

Marketing del alcohol y del tabaco

Situaciones personales

Conductas problema

{ EMBED MS_ClipArt_G allery.2 }

Actitudes y creencias

Edad legal para beber

Gentica Resistencia a la presin social

Programas en la escuela

Aplicacin de la Ley

Influencias Individuales Imagen del alcohol y las drogas en cine y TV

Influencias macrosociales

Paciente alcohlico



A. Abuso de alcohol
Continuo que oscila entre episodios breves de consumo excesivo de alcohol a los patrones causantes de problemas importantes pero que no evolucionan a la dependencia




B. Dependencia a alcohol .
Consumo excesivo y repetido de alcohol pese a los problemas mdicos , psicolgicos, sociales y econmicos que ello provoca. Incluye Tolerancia y Sndrome de abstinencia




C. Trastornos relacionados con el alcohol

Afectan 10 % de bebedores y 3ra causa de muerte en USA . El alcoholismo responsable del 80 % de casos de cirrosis y pacientes que sufren traumas bajo efecto de alcohol ocupan 50 % de camas traumatolgicas en USA

Paciente alcohlico


Modelo de atencin primaria rene condiciones ideales para: para:

Identificacin precoz del consumo problema La estimulacin para comenzar un tratamiento Un mejor manejo de los paciente crnicos

En 1994 , National Comorbidity Survey:

37 % de personas que abusan de alcohol tiene otra enfermedad mental ( comorbilidad ) Alcohol relacionado con 25-50 % de suicidios 25 29 % de personas con enfermedad mental abusan de alcohol u otras drogas

Tratamiento eficaz de problemas relacionados con la bebida:

Distincin entre la desintoxicacin y el tratamiento definitivo de la dependencia Identificar Fases del proceso de recuperacin y la forma en que la ambivalencia impide al paciente progresar hacia la abstinencia Reconocer los problemas psiquitricos que complican el tratamiento.
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FARMACOLOGA DEL ALCOHOL I

Se absorbe rpidamente en especial Intestino Delgado
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Pico de alcoholemia en 45 -60 postingesta Espasmo pilrico y vmito protegen contra intoxicacin aguda

10-12 %
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38-50 % 4-6 %

No grs. de etanol = volumen (ml ) x Concentracin ( % ) x 0.8 gr./ml

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Farmacocintica del alcohol

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Neurobiologa del Alcoholismo

Neurobiologa del Alcoholismo

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NEUROBIOLOGA DEL ALCOHOLISMO

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ACCIONES FARMACOLGICAS
Depresin Depresin no no selectiva y tolerancia y selectiva cruzada con tolerancia otros cruzada depresores
Causa mal aliento Dao al cerebro, Deterioro de la memoria Psicosis, alucinaciones Prdida de equilibrio, prdida de concentracin, enfermedad neurolgica
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con otros depresore s Afecta el msculo

cardiaco

Dao al hgado, Cirrosis ( destruccin De clulas hepticas) Hepatitis alcohlica

Fases: Pseudoexcitacin -> Aumento del tiempo de respuesta, aumenta Afecta las glndulas adrenal sociabilidad, alteracin de la visin, Y pituitaria que ayudan inhibicin de ADH ( Dietrich cuerpo a proveer energa al y colaboradores , 1987 )

Ulcera pptica

Puede aumentar deseo Sexual, pero interfiere con la capacidad de mantener Las relaciones sexuales

Inflamacin intestinal Diarreas

CONSECUENCIAS FISICAS DELCONSUMO CRONICO DEL ALCOHOL EN EL CUERPO-1

Olvidos, problemas memoria y concentracin (50 - 70%) Lagunas mentales (no recordar lo sucedido el da
anterior). Muy frecuentes en alcohlicos. Las bebidas alcohlicas comprendidas en ste rubro son: Cerveza, chicha jora, pisco, ron, caazo, yonque , vino, champang, whisky .

Derrames Cerebrales: Asociado a consumo crnico de

alcohol (Accidentes vasculares cerebrales).Usualmente en las primeras 24 horas de la ingesta.

70% de anormalidades en el EKG,

durante la intoxicacin.Efecto vasopstico de coronarias e inductor de mltiples arritmias cardiacas. Los problemas cardiovasculares constituyen la 1ra causa de muerte en alcohlicos.

10 a 20% de alcohlicos con lesin heptica significativa :Higado graso: Higado crecido por
acumulacin de grasa. Generalmente asintomtico con bioquimica anormal.Reversible si persona deja de tomar. Hepatitis alcholica :Fiebre, coloracin amarilla piel ,ojos,orina,prdida apetito, malestar gerneral.10-20% se complican con ictericia, compromiso renal, confusion mental alcanzando una mortalidad del 50%. 40% desarrollan cirrosis. Cirrosis heptica:lesin no reversible por cicatrizacin de higado : hinchazon abdominal, sangardo digestivo, confusin mental, si continua tomando menos del 50%de sobrevida a 5 aos .

Potencial ulcerognico: dolores

estomacales, indigestin recurrente (gastritis aguda, crnica) y vmitos de sangre ante lesiones severas con potencial mortal.

5% Pancreatitis. Dolor abdominal

severo, con irradiacin a espalda. Cuadro que suele durar de 2 a 4 semanas. 10 a 15% se cronifica, dejando ya sea diabetes o cuadors de malabsorcin. En caso de complicacin con infecciones intraabdominales la mortalidad alcanza hasta el 30%

Cncer y alcohlismo :Segunda causa de

muerte en alcohlicos; los alcohlicops tiene 10 veces ms la frecuencia de cnceres que la poblacin general; los ms vinculados son: boca, faringe, coln, higado y mama.

Neuropata perifrica :5 a
15%: debidlidad,hormigeo, disminucin fuerza bilateral

CONSECUENCIAS SOCIALES DELCONSUMO EXCESIVO DEL ALCOHOL EN EL CUERPO ( 2)

CONTENIDOS DE ALCOHOL ABSOLUTO: Cerveza= 4 a 5, vino=10 a12, ron wisky, caazo=45 a 50 1 trago=10 gramos del alcohol absoluto=1 lata de cerveza=4 onzas de vino=1 onza de whisky= 20 mg/ dl en sangre sin comida Ms de 4 tragos en Varones o 3 tragos en mujeres o 2 tragos en adultos mayores( >60 aos) por ocasin se considera como excesivo o de riesgo a la salud Violencia Domstica: Entre el 10% y el 50%
de los actos violentos en la familia se asocian al consumo de alcohol. Si esposo se embriaga frecuentemente tiene 15 veces ms el riesgo se ser violento en casa.

Accidentes De Trnsito: D.L. ...50 mg/dl y 70

mg/dl es punible legalmente para choferes de transporte pblico y particualres respectivamente( equivale a dos latas y media y 3 latas y media de cerveza o su equivalente). 45%- 50% de accidentes fatales, siendo los adultos jvenes los ms involucrados.

Conductas Antisociales: Entre el 70% 89% de los consumidores excesivos/alcohlicos desarrolla conductas tales como irresponsabilidad en funciones, mentiras, desconsideracin con los dems, robos en casa, agresividad, irrespeto por figuras de autoridad..

Ofensores Homicidas: 60% bajo el influjo del alcohol Delitos Sexuales: entre el 33%
y 66% de las violaciones sexuales o agresiones sexuales estan invoucrado el alcohol

Vctimas de Asalto: Entre el 24% - 82%

de los agresores y entre el 24% y el 40% de las vctimas se encuentran bajo los influjos del alcohol .

Pandillaje: El consumo de
alcohol/sustancias suele asociarse a los actos delictivos o en la destrucin contra la propiedad o lesiones a terceros en grupos de pandilleros

Desocupacin: 30-50% de los

consumidores excesivos/alcohlicos pierden el trabajo por su consumo

Dr. Saavedra Castillo, Alfredo. 2001

Alcoholismo, fatalidad, enfermedad

Fisiopatologa Psicopatologa Sociopatologa

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Historians Natural del Alcoholismo

Edad usual en que entra a inicio de la tratamiento dependencia del alcohol, marcado por graves dificultades relacionadas con el consumo excesivo de alcohol, Edad como: ruptura de de inicio una relacin significativa usual detencin por conducir embriagado evidencia de abstinencia del 23-33 alcohol 40 55-60

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Funcin Psicopatolgica
El alcoholismo primario es un trastorno mental que tiene una evolucin espontnea predictible que se conoce como historia natural del alcoholismo, de manera que determinadas seales suelen aparecer a una edad determinada

Facto res de riesgo y prote ccin

Edad de Edad de primera Primer intoxicacin trago .

Edad de primer proble ma menor

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18-25 Edad (aos)

Edad usual de 31 deceso*

Problemas psiquitricos y sociales asociados al alcoholismo



1. Trastornos mentales que habitualmente acompaan al abuso de alcohol

Trastorno antisocial de la personalidad, trastornos de conducta, mana y esquizofrenia

2. Trastornos mentales que a veces acompaan al abuso de alcohol

TDM, TA, TDAH y TSPT

  

3. Antecedentes escolares o laborales errticos 4. Violencia domstica 5. Problemas conyugales

Caso 2

Un varn de 48 aos con una larga historia de dependencia crnica del alcohol es ingresado en un servicio de Psiquiatra porque "me persiguen homosexuales, que me llaman perverso (sexual)", al pasar delante de los bares oye comentarios en su interior que dicen que es marica, travestido y que van a ir a por l. Todo comenz despus de haber estado consumiendo ms alcohol del habitual durante unos das. A la exploracin est tembloroso y muy asustadizo, bien orientado, con una memoria normal y sin alteraciones de la capacidad de juicio. El diagnstico ms probable es:
1)Intoxicacin patolgica alcohlica. 2)Consumo perjudicial de alcohol. 3)Trastorno psictico alcohlico. 4)Esquizofrenia paranoide. 5)Sndrome amnsico alcohlico (de Korsakov).


    

COMPLICACIONES CRNICAS DEL ALCOHOLISMO

Intoxicacin

crnica: Hepatopata alcohlica y Pancreatitis Enfermedades cardiologicas Enfermedades neurolgicas : neuropata alcohlica y encefalopata de Wernicke Enfermedades psiquiatricas: demencia alcohlica ( 10- 50 %) y sndrome de Korsakoff Intoxicacin Patolgica

DIAGNSTICO DEL ALCOHOLISMO

Diagnstico de tipo clnico ( ICD 10 / DSM IV TR ) Distinguir : bebedor moderado, consumo de riesgo, consumo perjudicial y alcoholismo Bebedor moderado ( < 40 g/ da en varn y < 24 g/da en mujeres ) Cantidades mayores que no provocan problema en individuo consumo de riesgo Consumo perjudicial significa problemas fsicos o psquicos relacionados con consumo de alcohol, independiente de cantidad ingerida Alcoholismo sinnimo de dependencia 35

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CRITERIOS DIAGNSTICOS
Criterios de dependencia ICD 10 y DSM IV similares Criterios de consumo perjudicial en ICD 10 similar al de abuso en DSM IV

Marcadores biolgicos
Marcadores directos: Alcoholemia y Transferrina deficiente en carbohidratos (CDT) Marcadores Indirectos : Enzimas hepticas: GGT, TGO, TGP ( TGO/TGP > 1) VCM Lpidos plasmticos: TGC, Colesterol HDL. .

CUESTIONARIOS
CAGE AUDIT Test de alcoholismo de Michigan de Seltzer-MAST Autoinformes diagnsticos( Deteccin precoz del alcoholismo ) MALT usada por el Mdico General y EBBA usada por personal no mdico. CIWA-Ar

Con qu frecuencia ha bebido 5 tragos o ms en una sola ocasin?

Caso 3


 

Paciente de 45 aos, trado a Urgencias por su familia porque escucharon un grito y le encontraron en el suelo, con actividad tnico clnica generalizada. Tiene antecedentes de etilismo crnico, pero en las ltimas 24 horas no ha bebido y ha permanecido en casa, por no encontrarse bien. En Urgencias no se observa focalidad neurolgica, est orientado y presenta temblor postural en las manos e intranquilidad. Probable diagnstico: Sndrome de dependencia a alcohol Cul es la actitud ms correcta?: Observacin en el hospital y
tratamiento con benzodiacepinas

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO
      

A. Fase de cambio de conducta B: Tcnicas de entrevista motivacional C. Paso de los pacientes de la precontemplacin a la contemplacin D. Paso de los pacientes de la contemplacin a la preparacin E. Paso desde la preparacin a la accin F: Comienzo de la accin / abandono activo G. Mantenimiento / Prevencin de Recadas

Algoritmo de tratamiento de sndrome de abstinencia por alcohol

Psicofrmacos en el tratamiento del alcoholismo



A: Desintoxicacin
Benzodiacepinas de accin prolongada clordizapoxido o diazepan Benzodiacepinas de accin corta como lorazepan en hepatopatas , alteraciones cognitivas til uso del CIWA

B: Tratamiento psicofarmacolgico a largo plazo

Naltrexona 50 mgr/dia Disulfiram 250 mgr/ da

Psicofrmacos en el tratamiento del alcoholismo

C: Tratamiento de sntomas asociados
Ansiedad: Relajacin + TCC. No recomendable uso de Bz Depresin: TCC para resolucin de culpa Insomnio: higiene del sueo, ATD sedantes como trazodona o quetiapina 25 a 100 mgr /noche

D. Tratamiento de los pacientes duales

Para diagnstico psiquitrico esperar 2 a 4 semanas de abstinencia Fracaso en tratamiento del alcoholismo es falta de diagnstico y tratamiento inadecuados de cuadros psiquitricos comorbidos :
    

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Trastorno de angustia: TCC + ISRS TAG: buspirona o gabapentina + ISRS TDAH: metilfenidato 10 20 mgr /VO/3T TDM: ATD TBP I : sales de Litio 300 a 900 mgr/dia ; TBP II: estabilizador del nimo Esquizofrenia: Antipsicoticos atpicos y / o flupentixol por VIM

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Abordaje integral del paciente alcohlico y su seguimiento a largo plazo a. Tcnicas psicoteraputicas generales
1. Abstinencia o reduccin del consumo de alcohol El consumo controlado es difcil de alcanzar aplicable del 5 al 15 % de pacientes ( Vaillant, 1983 ) Vaillant, 2. Intervenciones psicosociales: soporte social 3.Contrato conductual

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b. Condiciones psiquitricas asociadas c.Programa de prevencin de recada:

reconocimiento y proceso de recada, incorporar habilidades para el afrontamiento.

d. Terapias grupales

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Modelos de Tratamiento


En general los objetivos de todos los modelos implican:

la suspensin total del consumo abstinencia a largo plazo prevenir las recadas

Algunos modelos de tratamiento:

grupos de ayuda mutua prevencin de recadas terapia motivacional tratamiento farmacolgico

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Criterios de derivacin a un centro de internamiento para desintoxicacin

    

A. antecedentes de fracaso de la desintoxicacin ambulatoria o recadas B: Ideacin suicida o psicosis aguda C. Antecedentes de DT o convulsiones por abstinencia de alcohol D: Problemas clnicos coincidentes que requieran una vigilancia diaria frecuente E. Sntomas de abstinencia graves que no responden de forma adecuada a dosis orales de BZ F: Carencia de un entorno sobrio y seguro para la desintoxicacin ambulatoria