Tratamentul de substitu ie a func iei renale

Clinica Nefrologie Ia i Prof. Dr. Maria Covic

INSUFICIENTA RENALA CRONICA in stadiul uremic Care sunt posibilitatile de tratament?

1.

Tratament conservator:
exitus in zile-saptamini-luni !

Care sunt posibilitatile de tratament?

2. 3.

Hemodializa cronica Dializa peritoneala continua ambulatorie

tratament modern permite o supravietuire indelungata: ani - zeci de ani, pacientul fiind adeseori recuperat in cea mai mare parte fizic, psihic si social rata relativ mare a complicatiilor acute si cronice pacientii mentin o stare de uremie cronica

   

Care sunt posibilitatile de tratament? 4.

    

Transplantul renal
singurul tratament radical al insuficientei renale cronice avansate perfecta recuperare fizica, psihica si sociala morbiditate/mortalitate net inferioare dializei riscurile imunosupresiei nici o grefa renala nu este pentru totdeauna


intoarcere la hemodializa

Ce este dializa?
 Dializa

= procesul de transfer a unor substante printr-o membrana semipermeabila

 membrana

sintetica/semisintetica (dializor) = hemodializa  membrana peritoneala = dializa peritoneala

Obiectivele supleerii renale

   

ndep rtarea adecvat a substan elor toxice men inerea homeostaziei fluidelor i electroli ilor asigurarea unei stabilit i cardio-vasculare prin minimizarea bio-incompatibilit ii mbun t irea calit ii vietii i reducerea ratei morbidit ii i mortalit i.

Principiile hemodializei
transferuri prin difuzie, dup gradient de concentra ie, a moleculelor solvite, dealungul unei mb semipermeabile care pune n contact sangele cu baia de dializ cu o compozi ie controlat  transferuri convective a moleculelor solvite n sange, realizat prin ultrafiltrare, prin aplicarea unei presiuni pozitive dealungul membranei semipermeabile (sustrac ie net de lichid)


Principiile dializei DIFUZIUNEA si OSMOZA

Principiile hemodializei - DIFUZIUNEA

Principiile hemodializei - OSMOZA

Realizarea practic :
 

Sedintele de HD sunt realizate in general de trei ori pe saptamana, durata 4-6 ore. Hemodializa necesita:
1) 2)

3)

o circulatie extracorporeala un sistem (generator de HD si dializorul) care permite realizarea schimburilor dupa principiile amintite instalatie de tratament a apei

1). Circulatie extracorporeala necesita:



un abord vascular:
 FAV

protetica arterio venoasa  Cateter tunelizat sau non (pus in urgenta)

 Ansa

anticoagulare eficace (heparina non fractionata sau fractionata)  circuit extracorporeal (utilizare unica)


Fistula arterio-venoasa

Cateterul de dializa

Proteza vasculara

Sistemul care permite schimburile

 

Dializorul: piesa unde se fac schimburile: fibre capilare care ofera o S de schimb de 1,5-2 m2 Generatorul de HD:
- realizeaz i controleaz circula ia extracorporeal - prepararea baii de dializ pornind de la apa de osmoz - controlul debitului i volumului de UF sustras de la pacient

UFV: ultrafiltration volume, t: treatment time, ES: electrolyte status, QB: blood flow, QD: dialysate flow, KD: dialyzer clearance, UFR: ultrafiltration rate, TD: dialysate temperature, [Na+]D: sodium concentration of the dialysate, RBV: relative blood volume, TB: blood temperature, Keff: effective body clearance, HR: heart rate, BP: blood pressure

Dializorul

Schema circuitului de hemodializa

Apa pentru osmoz



Apa comunala care sufer un tratament complex care permite eliminarea:

- bacteriilor i toxinelor - a metalelor toxice (aluminiu, Pb, ) - calciu, al i ioni,

Imagine idilica? Da si Nu...

Indepartarea deseurilor metabolice

Dializa peritoneal
Membrana peritoneal permite schimburile  Transferuri difuzive dup gradient de concentra ie transmembranar  Ultrafiltrarea este realizat cu solu ii de DP cu osmolaritate crescut ( glucoz hipertonic ) sau cu presiune coloid crescut (polimer de glucoz tip amidon)  Se ob ine o sustrac ie net de lichid, necesar la pacien ii anurici


Realizare practic
Dializa peritoneal necesit :  Un cateter de DP inserat chirurgical  Un sistem de conexiune care permite asigurarea schimburilor de o modalitate aseptic  Pungi de dializat steril cu un volum de 1,5 2,5 litri Schimburile pot fi realizate n dou moduri:  tehnica manual cu 3-5 schimburi pe zi (8-10 litri de schimburi cotidiene)  tehnic automatizat , o ma in care asigur schimburi noaptea

Dializa peritoneal - complica ii



Peritonita: lichid de dializ tulbure, dureri abdominale, grea , febr , diaree, dificult i de drenaj al lichidului de dializ


Pacientul este instruit asupra acestor simptome si la apari ia lor se va prezinta la unitatea specializat (examen citobacteriologic n func ie de care se administra tratamentul antiinfec ios)

Denutri ia peritoneal - deperdi ie proteic de mai multe grame de proteine pe zi; poate surveni o malnutri ie proteic dac aportul nu este adecvat Infec ia situsului de ie ire i a a tunelului subcutanat trebuie prevenit prin ngrijiri atente, o bun fixare a cateterului pentru a evita orice trac iune. Alte complica ii: hernii inghinale sau ombilicale

Supleere renal
       

Informarea pacientului Consimtamntul informat al pacientului HD presupune existen a unui acces vascular, cel mai utilizat (FAV) Vaccinarea contra hepatitei B Accesul vascular se realizeaza cu mai multe s pt mni sau luni naintea debutului dializei de preferin la membrul non-dominant corect utilizata, dureaz mai mul i ani.

Calitatea accesului vascular

  

de starea vaselor periferice poate fi deficitar (diabetici, obezi), vasele sunt afectate prin manevre iatrogene
Fistula va fi punc ionat in centru specializat Bra ul cu fistula va fi protejat de traumatisme, compresiuni sau punc ii venoase

 

Dac pacientul a ajuns n stadiu de uremie i accesul nu a fost creat dializ se incepe pe cateter venos central Cateterul central va fi folosit de persoane avizate, n condi ii de strict sterilitate, cu sp larea tubulaturii cu solutie heparinat

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

INSUFICIENTA RENALA CRONICA AVANSATA (STD. UREMIC) INSUFICIENTA RENALA CRONICA ACUTIZATA (temporar) INSUFICIENTA RENALA ACUTA SEVERA (temporar) unele intoxicatii

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

Reten ie azotat major (uree = 240 mg/dl, creatinin = 10 mg/dl) sau clearance de creatinin < 7 - 10 ml/min/1,73 m2 (Indica ie clasa I)


Hiperhidratare major , cu tendin la IVS i eventual HTA sever indica ie de urgen (Indica ie clasa I)


INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

Acidoz metabolic sever (pH sangvin < 7,3, RA < 15 mEq/l) indica ie de urgen (Indica ie clasa I)  Hiperkaliemie cu risc vital (K+ u 6,5 mEq/l) - indica ie de urgen  Alte tulbur ri hidro-electrolitice i acido-bazice necorectabile conservator (de ex. datorit riscului de supranc rcare volemic ) y Na+ > 160 mEq/l y Na+ < 120 mEq/l y RA > 40 mEq/l  Hipocalcemie, hiperfosfatemie (Indica ie clasa I)


INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

Pericardit uremic indica ie de urgen (Indica ie clasa I)  Intoleran digestiv major datorat uremiei (Indica ie clasa IIa)  Encefalopatie uremic y edem cerebral indica ie de urgen y hiperexcitabilitate neuromuscular , convulsii y ataxie, somnolen y com uremic


(Indica ie clasa I)

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI



Tulbur ri de coagulare secundare uremiei (f r r spuns terapeutic la tratamentul conservator) (Indica ie clasa IIa) Toxine dializabile (ex: paracetamol, bilirubin ) (Indica ie clasa IIa) Epurarea mediatorilor inflama iei (IL6, IL8, TNF-E) (Indica ie clasa IIa) hipotermia

INDICATIILE INITIERII DIALIZEI

 Indica

ii rare:

unele intoxica ii medicamentoase (alternativ la hemoperfuzie) y hipercalcemia severa y hiperuricemia severa

y

Alegerea modalitatii de substitutie renala



Hemodializa cronica sau dializa peritoneala continua ambulatorie ?

    

preferintele pacientului preferintele medicului indicatii si contraindicatii strict medicale indicatii si contraindicatii psiho-sociale posibilitati tehnico-economice

HD - pentru
   

metoda mult mai eficienta /unitatea de timp dializa buna chiar si la pacientii anurici efectuarea tratamentului nu depinde atit de mult de complianta pacientului poate fi aplicata fara probleme la pacienti cu contraindicatii la dializa peritoneala (mari obezi, anurici, operatii abdominale multiple, boli intestinale multiple, incapacitati)

HD - contra
face pacientul dependent de centrul de dializa  problematica la pacientul instabil hemodinamic, cu aritmii, cu tendinta la singerare  necesita un access vascular bun


Contraindicatiile dializei
Refuzul net (informat) al pacientului  Psihoze majore  Cancere avansate  Orice boala severa la care nu este de asteptat supravietuirea >1 an  Orice boala severa la care dializa nu ar imbunatati calitatea vietii


Cauze de mortalitatea in dializa



Boli cardiovasculare (40-50%)

Insuficienta cardiaca  Aritmii maligne/moarte subita  AVC  Boala periferica arteriala  Infarct miocardic acut


    

Infectii Neoplazii Epuizarea capitalului venos Retragerea din dializa Suicidul

Complicatii evitabile sau nu...

Frecventa si severitatea complicatiilor functie de:
   

patologia asociata preexistenta initierea tirzie a dializei complianta pacientului posibilitati tehnice si medicale


calitatea dializei/disponibilitatea medicatiei

 

competenta personalului medical factorul TIMP

Complicatii acute
 hiperhidratarea

- hipertensiunea insuficienta cardiaca

diureza (CAPD>HD); complianta la restrictia hidro-salina

 hipotensiunea

arteriala intradialitica

sporul interdialitic in greutate, neuropatia vegetativa autonoma

 tulburari

hidroelectrolitice hiperkaliemia nr. 1 p tulburari acute de

ritm si conducere

Complicatii acute intradialitice

   

crampe musculare greata, voma cefalee sindromul picioarelor nelinistite

Complicatii acute intradialitice

     

reactii alergice sindromul de dezechilibru (1. dializa) hemoliza acuta embolism gazos trombozarea sistemului arterial fisurarea sistemului extracorporeal

Alte complicatii


pericardita asociata dializei p risc de tamponada cardiaca septicemia asociata cateterului predispozitia crescuta la infectii tromboza/stenoza/infectia fistulei

  

Complicatii cronice


cardiomiopatia uremica

hipertrofie/dilatatie ventriculara stinga disfunctie sistolica/diastolica

hipertensiune/hipervolemie mediul uremic anemia renala hiperparatiroidismul secundar

Factori de risc cardiovasculari: ischemic coronarian vs cardiomiopatie uremic

Factori de risc
Tradi ionali HTA hiperlipidemie diabet zaharat hipertrofia VS fumat sedentarism Specifici uremiei dislipidemie ? lipoproteina (a) factori trombogeni hiperhomocisteinemia ? stres-ului oxidativ hipoalbuminemie stare inflamatorie anomaliile ionilor divalen i Suprasolicitare de volum Suprasolicitare de presiune HTA Stenoz aortic Arterioscleroza Altele hipoalbuminemie boal coronarian HPT

Factori de risc

Boal ischemic coronarian

reten ie hidrosalin fistul arterio-venoas anemie renal

Cardiomiopatie uremic

Complicatii cronice ale dializei



Hiperparatiroidism secundar - tertiar

----osteodistrofie renala ----calcificari in tesuturile moi ----calcificari vasculare Stare microinflamatorie cronica

amiloidoza asociata dializei

Complicatii cronice ale dializei

Neuropatia uremica
  

- senzoriala - motorie - vegetativa hipotensiune arteriala ortostatica si intradialitica, tulburari de mers, parestezii, sindromul picioarelor nelinistite, impotenta

Complicatii cronice ale dializei

  

Infertilitate Probleme psihiatrice Patologia fistulei a-v stenoze, tromboze, infectii, anevrisme Infectii cu virusurile hepatitice B si C (transfuzii!)

Dializ indica ii de tratament

Controlul nc rc rii hidrosodate:
Restric ii dietetice (ClNa, ap )  Ultrafiltrarea controlat  Diureza conservat + diuretice


Tratamentul insuficien ei cardiace:

Controlul TA  Supranc rcarea hidrosodat  Anemia  Evitarea UF prea rapide i a digitalicelor- risc de asistolie sincopal


Nutri ia recomand ri dietetice

Denutri ia este prezent la 30% din dializa i, mai accentuat la vrstnici i la DP aportul de proteine 1.2 g la HD, 1.2- 1.4 g/kg/zi, la DP aport energetic de minimum 30 cal/kg/zi restric ie de sare i potasiu Masuri dietetice +/- kayexalate restric ie de ap (diureza rezidual + diuretice)

Supleere renal : nutri ia la dializa i

G ntre dou dialize nu va dep i 2-3 kg aprecierea greut ii uscate: clinic i biologic
G uscat trebuie evaluat regulat : apari ia hTA la sfr itul dializei, a crampelor i cre terea proteinelor indic o G uscat u or sc zut .

Dializ - tratament

restric ii privind fosforul (lapte, brnzeturi) interven ia unui dietetician prescrip ii medicale: antihipertensive, chelatori de fosfa i, eritropoietin , statine, vitamine), indica iile restrictive, fac complian a defctuoas i altereaz calitatea vie ii la mul i pacien i TR poate s ndep rteze aceste obstacole.

CALITATEA DIALIZEI
Complicatia cronica nr. 1 in dializa: DIALIZA INADECVATA DOZA DE DIALIZA Kt/V URR

Valorile creatininei serice pot fi inselatoare...

Creatinina serica! 1,2 mg/dl Clearance-ul creatinic! 35 ml/min versus 100 ml/min

OSTEODISTROFIA RENALA
HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR AMILOIDOZA DE DIALIZA OSTEOMALACIA NONALUMINICA BOALA ADINAMICA OSOASA NONALUMINICA OSTEOPATIA ALUMINICA

Osteodistrofia renala
Rinichiul hidroxilarea vitaminei D In BCR este deficit relativ de vit D Hipocalcemie cronica Retentia de fosfati + hipocalcemia cronica stimularea glandelor paratiroide Hiperparatiroidismul (PTH >300 pg/ml) determina mobilizarea calciului din oase

HPT
Osteodistrofia renala (osteitis fibroza, os hiperdinamic): dureri osoase si periarticulare, prurit Calcificari vasculare Morbiditate si mortalitate cardio vasculara crescuta

Aortic Dilatation, Calcification Wall thickening

Boala osoasa adinamica

Metabolism osos anormal de redus Consecintele clinice similare cu HPT Osul adinamic este incapabil sa absoarba calciu si fosforul din sange care precipita si determina calcificari vasculare si ale tesuturilor moi Cauza necunoscuta, posibil acumulare de Al, tratament excesiv cu vit D

Receptori vitamina D

Rezistenta schelet Fosfati

Calcitriol

HPTH

Calciu

Toxine uremice Acidoza Hiperplazie nodulara

Senzor Ca

Cunningham KI, 1999

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR
NORMALIZAREA BALANTEI Ca 1E(OH)D3 DE ELECTIE SINTEZA SI SECRETIA PTH

CONDITIE SINE QUA NON:

Corectarea prealabila a Ca si P:
DIETA: fosfati < 800mg/zi CHELATORI DE FOSFATI:Ca; Al; non-Ca, non-Al (Renagel) PROCEDURA DIALITICA: eficienta, Ca in solutie

HIPERPARATIROIDISMUL SECUNDAR PTH OPTIM Clearance creat. > 30 ml/min. PTH = N

Clearance creat. 30 - 10 ml/min.

PTH = 1,5-2 x N

Clearance creat. > 10 ml/min.

PTH = 2-3 x N

BOALA ADINAMICA OSOASA

= turnover osos scazut: mineralizarea si formarea osteoidului PTH suboptimal, Ca , P APORT EXCESIV DE CALCIU
doza chelatori cu Ca
dieta CALCIU CRESCUT IN DIALIZAT
procedura dialitica EXCES DE PREPARATE DE 1 E(OH)D3
oprirea terapiei GRANULOMATOZA: sarcoidoza, tbc, micoza DIABET ZAHARAT 1E(OH)D3 POSIBILA CAUZA

Posibilitati terapeutice in osteodistrofia renala Reducerea fosforului seric (the silent killer)
dieta (excluderea alimentelor conservate, evitarea alimentatiei hiperproteice) dializa adecvata (fistula, nr. de ore de dializa) administrarea adecvata a fixatorului de fosfor (carbonat de calciu 1,5-6 g/zi), in timpul meselor fixatori de fosfor non-calcici (sevelamer, lanthanum carbonate) monitorizarea tratamentului cu calcitriol (STOP cind P> 1,7 mmol/l)

Concluzii
calcificarile vasculare reprezinta o problema clinica serioasa la pacientii renali, speranta de viata fiind redusa la acesti pacienti principalii determinanti ai calcificarilor vasculare sunt reprezentati de hiperparatiroidismul sever si de boala osoasa renala adinamica (componente ale osteodistrofiei renale) controlul adecvat al fosforului seric, supresia moderata a parathormonului la pacientul renal sunt obligatorii

Anemia renala
Insuficienta produc iei de eritropoietina, hormon glicoproteic, de catre celulele endoteliale din proximitatea tubilor renali Apare cand RFG scade sub 60 ml/min dar este evidenta si se accentuiaza sub 30 ml/min Declinul functiei renale (RFG) se coreleaz cu declinul relativ n produc ia de EPO

Anemia renala
Alte cauze ale anemiei: Scurtarea duratei de viata a hematiilor Inhibitia eritropoezei de citochine inflamatorii si toxine uremice Deficienta in fier Hipotiroidismul Pierderi sangvine active Hemoliza Hiperparatiroidismul Deficit de acid folic si vit B12 Supraincarcarea cu Al

Consecin ele anemiei

Cre terea morbidita ii i mortalitatii generale Calitatea vietii Capacitatea de efort Functia cognitiva Toleranta la effort Functia sexuala Raspunsul imun Nutritia Somnul Statusul cardiac (reducerea dilatatiei si HVS, imbunatateste DC, reduce angorul)

Anemia renala
Anemia renala este de regula normocroma normocitara, hiporegenerativa, cu exceptia cazurilor cu deficit de fier Anemia este prezenta la peste 90% din pacientii cu BCR stadiul 5 cu exceptia celor cu rinichi polichistic Investigatia anemiei: nr de GR, GA, Pl, indici eritrocitari, reticulocite, aspectul hematiilor pe frotiu, feritina, saturatia transferinei, hemocult

Tratamentul anemiei
Calitatea dializei Examenul complet al pacientului pentru decelarea altor cauze de anemie Tratamentul se incepe cand Hb este sub 11g%, in functie de context, varsta, activitate fizica, comorboditati Corectarea carentei martiale (Fe per os sau iv) administrarea iv se face infunctie de nivelul feritinei: - feritina sub 100 ng/ml 125 mg/sapt iv - feritina peste 100 25-1235/sapt - feritina peste 800 intreruperea timp de trei luni Tratament adjuvant vit B, acid folic, vit C

Tratamentul anemiei
Administrarea de EPO recombinanta (epoietina , , ) sau un agent derivat de eritropoietina dar cu structura modificata si durata de viata mai mare (darbepoietina, epoietina pegylate) Epo: 50ui /kgc de 3 x sapt sau darbepoietin 0,45 g /kg/sapt Tinta DOQI Ht 33-36 %, Hb 11-12g/dl Raspunsul initial se verific la fiecare 1-2 sapt mani, se ajusteaz doza conform protocolului si daca se atinge inta controlul va fi lunar Indicatia de transfuzie este rara si se refera la situatii de urgenta

Reac ii adverse
Accentuarea HTA Convulsii Cheaguri in dializor sau trombozarea FAV Efect asupra Kt/V Balanta Ph hiperkaliemie