RTRCISSEMENT AORTIQUE.

Pr LATRECHE Samia Service de Cardiologie A2 Pr MERAD CHU Mustapha- Alger

I. DFINITION DES RECOMMANDATIONS AMRICAINES (ACC, AHA), JACC 1998 II. ETIOLOGIE III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE lsions valvulaires 2) lsions extra valvulaires IV. PHYSIOPATHOLOGIE V. CLINIQUE 1) Circonstance de dcouverte 2) Signes Cliniques VI. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE VII. ECG VIII. ECHO DOPPLER CARDIAQUE Diagnostic positif (chographie et doppler) Prcise le mcanisme (chographie) Etude de la fonction VG (chographie et doppler) Quantification du RAo (doppler) valuation de la PAPS recherche de lsions associes (IAo et /ou mitrale) ETO 8- Stratgie diagnostique dun RAo fonction VG altre X. CRITRES DE GRAVIT DUN RAO XI. TRAITEMENT DU RAO a) RAo asymptomatique non compliqu b) RAo symptomatique

I.DFINITION DES RECOMMANDATIONS AMRICAINES (ACC,AHA), JACC 1998: Surface Ao < 1.5 cm2 RAo peu serr 1cm2 < SAo < 1,5cm2 RAo moyennement serr Surface aortique < 1 cm2 ou 0,6 cm2 /m2 de surface corporelle RAo serr.

II. ETIOLOGIE : RAo post rhumatismal. RAo dgnratif ou maladie Monckeberg du sujet g. RAo congnital : Valvulaire avec fusion commissurale. Il ralise le plus souvent une valve bicuspide, rarement tricuspide. Sous- valvulaire le plus souvent par diaphragme fibreux, les sigmodes sont altres par effet de jet. Sus valvulaire (trs rare) la limite suprieure des sinus de Valsalva. Endocardite bactrienne. RAo athromateux chez le sujet de la cinquantaine.

III. ANATOMIE PATHOLOGIQUE : 1) lsions valvulaires : Aspects anatomiques propres chaque tiologie au dbut de leur volution. Tardivement : transformation calcaire uniformisation des lsions. 2) lsions extra valvulaires : dilatation de laorte ascendante HVG concentrique Artres coronaires de gros calibre Embolie calcaire : non exceptionnelle

IV. PHYSIOPATHOLOGIE : Les consquences de la gne jectionnelle sont : une augmentation de la dure de ljection systolique une HVG permettant une augmentation de la pression systolique pour vaincre le barrage enfin une baisse du dbit systolique survenue dabord leffort puis de faon constante. LIVG apparat tardivement par trouble de la complication ventriculaire.

V. CLINIQUE : 1) Circonstance de dcouverte : Longtemps asymptomatique de dcouverte lors dun examen systmatique. La survenue dune symptomatologie deffort tmoigne dun RAo serr. Il sagit : dangor deffort syncope lipothymie deffort dyspne deffort. 2) Signes Cliniques : thrill systolique peru au 2EID ou la fourchette sternale souffle systolique jectionnel, maximum mso systolique, rude rpeux sigeant la base du cou et irradiant vers les carotides. Un maximum tl systolique du souffle est un critre de gravit. diminution voire abolition de B2 aortique si RAO serr calcifi pincement de la diffrentielle par diminution de la PAS peuvent exister des signes dIVG ou de bat dbit.

VI. RADIOGRAPHIE PULMONAIRE : cardiomgalie avec ICT > 0,5 aux dpens de larc infrieur gauche dilatation post stnotique de laorte ascendante par lsion jet. rechercher les calcifications valvulaires voire de laorte ascendante.

VII. ECG : HVG de type surcharge systolique : proportionnelle la svrit du RAo mais elle peut manquer alors que le RAo est serr. - BBG incomplet et le plus courant, le bloc complet est plus rare, . - BAV de premier degr, un BAV de haut degr ou 1 BAV complet est possible. - La FA est rare, sa prsence doit faire rechercher une atteinte mitrale associe.

VIII. ECHODOPPLER CARDIAQUE :

Examen cl dans lvaluation du RAo But de lexamen :

Diagnostic positif (chographie et doppler) : Epaississement voire calcification avec jeu systolique limit Hypertrophie ventriculaire gauche Dilatation de laorte ascendante

Prcise le mcanisme (chographie) : nombre et cintique des sigmodes symphyses commissurales calcifications

Etude de la fonction VG (chographie et doppler) HVG Fonction systolique VG Fonction diastolique VG Dbit cardiaque

Quantification du RAo (doppler) surface aortique gradient moyen VG Ao Indice de permabilit

Coupe apicale 5 cavits, enregistrement du flux dans la chambre de chasse VG en doppler puls ( VTI = 8 cm)

Mesure du diamtre de la chambre de chasse VG sur la coupe para sternale gauche grand axe ( d = 23 mm)

Enregistrement du flux de stnose aortique en doppler continu par voie para sternale droite (gradient moyen VG-Ao = 69 mm Hg)

valuation de la PAPS

recherche de lsions associes (IAo et /ou mitrale)

ETO : Facilite lidentification des bicuspidies aortiques Planimtrie de la surface aortique (valide) . Mesure de la crosse et de laorte ascendante Mesure fiable du diamtre sous aortique

Critres chographiques de RAO serr : SAO < 1cm2 ou 0,16 cm2 /m2 Gradient moyen VG Ao > 50 mm Hg Index de permabilit > 25%

8- Stratgie diagnostique dun RAo fonction VG altre : Si gradient moyen > 30mm Hg et SAo < 0,6 cm2/m2 RAo serr Si gradient moyen 30 mm Hg et SAo < 0,6 cm2 /m2 :

Echographie de stress

3 types de rponses :

Groupe IA : Rserve contractile + (RC+) Gradient augmente S Ao < 0,6 cm2 /m2

RAO serr Implication thrapeutique : Traitement chirurgical

Groupe IB : RC+ Gradient naugmente pas SAo augmente

Implication thrapeutique :

RAo non serr Cardiomyopathie Traitement chirurgical non indiqu

Groupe II : RC -

RAo serr ? Mauvais pronostic dans les deux cas Lchographie reste lexamen de surveillance indispensable pour les patients asymptomatiques avec RAo serr.

X. CRITRES DE GRAVIT DUN RAO : Signes fonctionnels Souffle systolique maximum tl systolique Abolition du B2 aortique Les signes dIVG et de bas dbit HVG de type surcharge systolique SAo < 1 cm2 ou 0.6 cm2 /m2 Gradient moyen VG Ao >50mmHg. Index de permabilit >25%

XI. TRAITEMENT DU RAO :

a)RAo asymptomatique non compliqu : 1. viction des efforts physiques 2. prophylaxie de lendocardite bactrienne et rhumatismale (si ltiologie est rhumatismale) 3. surveillance clinique et chographique annuelle 4. preuve deffort pour dpister les faux asymptomatiques.

b) RAo symptomatique : 1. Traitement mdical symptomatique 2. Traitement chirurgical : Remplacement valvulaire aortique avec ventuel pontage coronarien dans le mme temps selon les rsultats de la coronarographie. Choix du type de prothses : les bio prothses : * clairement recommandes aprs 80 ans * largement utilises entre 70-80 ans les prothses mcaniques : indiques chez les sujets jeunes discutes dans certains cas : Patient entre 70-75 ans sans co-morbidit, dont lesprance de vie est encore longue en cas d ACFA ncessitant un traitement anticoagulant en cas dinsuffisance rnale chronique qui acclre la dgnrescence des bio prothses. -la dilatation aortique percutane ayant initialement suscit un intrt particulier chez les sujets gs en raison de son risque faible. Mais ses indications sont actuellement limites car le rsultat est mdiocre.