Prezentare de caz clinic

Motivele intern rii

Pacient de 35 ani sex feminin mediu urban Internat n urgen n urm cu 3 zile pentru
Dispnee paroxistic Senza ie de constric ie toracic Tuse neproductiv

Antecedente
AHC: mama i 2 surori cu eczem , 2 copii cu rinit alergic APF: menarha 13 ani, UM - 6 zile, menstre normale, S 2, N2 naturale la termen, A 0 APP:
- Apendicectomie la 12 ani - Numeroase episoade bron itice n ultimul an, tratate simptomatic la domiciliu

CVM: contabil la firm de tmpl rie

Ex fizic la internare
Stare general influen at , apirexie Cianoz perioral Ortopnee, dispnee expiratorie cu wheezing Torace hiperinflat, cu excursii costale limitate bilateral, tiraj inspirator i bombarea expiratorie a spa iilor IC si supraclaviculare, hipersonor la percu ie Ausculta ie: sibilante expiratorii Examen cardiac dificil. Puls paradoxal TAS i. 100 mmHg, TAS ex. 115 mmHg. FC 100/min

Diagnostic de etap
Care e cel mai probabil diagnostic clinic? Care sunt argumentele? Ce plan de explor ri recomanda i?

ASTM BRON IC - CRIZ

Alte determin ri
Testul de provocare cu metacolin / histamin : rezervat cazurilor cu simptome sugestive de astm, dar cu func ie pulm. N . Hiperreactivitate bron ic def. prin PC 20 (conc. de metacolin / histamin ce VEMS cu 20%). PC20 < 8 mg/mL Un test neg. exclude dg. de astm, dar unul pozitiv nu certific diagnosticul: HRB nespecific este prezent i la persoane f r astm, dar cu rinit alergic sau BPOC.

Explor ri
Radiografia toracic : hiperinfla ie pulmonar ECG: tahicardie sinusal 160/min Gazometrie arterial : PaO2 60 mmHg Pa CO2 30 mmHg SaO2 70% Hemoleucograma: eozinofilie 10% Spirograma: imposibil la internare, normal ulterior! Dozarea Ig E totale i specifice: Test Phadiatop Ig E totale 1.5 KUA/L (N sub 0.35) + pentru extract stejar

Diagnostic pozitiv
Ce explor ri func ionale pulmonare recomanda i pentru documentarea obstruc iei bron ice n absen a unei spirograme contributive?

Monitorizarea variabilit ii PEF Testul la metacholin ? contraindicat la scurt timp dup criz sever

Caracterul profesional
Anamneza retrospectiv intit : crize de dispnee paroxistic nso it de wheezing la locul de munc aproape zilnic Prick-test: pozitiv la alergen specific (lemn de stejar)

Clasificarea astmului

Clasificarea astmului

Severitatea astmului

Exacerb rile astmului

Severitatea exacerb rii

Diagnostic
Astm bron ic profesional persistent sever necontrolat Criz de gravitate medie

Diagnostic diferen ial

Astm - BPOC
Ambele maladii implic obstruc ia bron ic i au la baz inflama ia c ilor aeriene. BPOC se caracterizeaz printr-o obstruc ie bron ic ireversibil , de obicei progresiv , asociat cu o reac ie inflamatorie anormal fa de noxe respiratorii (mai ales fumat), apare de obicei dup 40 de ani i are ca simptom-semnal dispneea de efort accentuat n decursul timpului. Diferen ierea de obicei nu este dificil la un astmatic tn r, nefum tor, cu fenomene paroxistice i alte manifest ri alergice asociate. Diagnosticul diferen ial devine dificil la astmaticii fum tori, care au o component ireversibil a obstruc iei.

FACTORI DE RISC

ACTIUNI DE EVITARE A EXPUNERII LA ALERGENI Spalati saptamnal lenjeriile de pat si paturile si uscati-le pe uscator sau la soare. Fetele de perna si plapuma trebuie sa fie etanse. nlocuiti covoarele cu linoleum sau parchet, n special n dormitoare. n locul mobilierului tapitat, utilizati vinilin, piele sau mobila din lemn simplu. Daca este posibil, utilizati aspiratoare cu filtru. Feriti-va de fumul de tigara. Pacientii si parintii nu trebuie sa fumeze Indepartati animalele din casa sau cel putin din dormitor. Faceti curetenie des si cu simt de raspundere. Utilizati spray pesticid - nsa doar atunci cnd pacientul nu este acasa. Inchideti ferestrele si usile si ramneti n casa cnd nivelul de mucegai si polen este extrem de ridicat. Reduceti umiditatea din casa; curatati frecvent orice zona umeda. Nu evitati activitatile fizice. Se pot preveni simptomele prin inhalarea unui 2agonist cu actiune rapida, unei cromone, sau unui modificator de leukotriena nainte de efortul fizic. A nu se administra beta-blocanti sau aspirina sau un antiimflamator nesteroidian (AINS) n cazul n care aceste medicamente provoaca simptome de astm.

Praful de casa

Fumul de tigara Animalele cu blana Gndaci Polen si mucegai din exterior Mucegai din interior

Activitati fizice

Medicamente

Tratamentul astmului

Tratament criz

Tratament criz

Tratament cronic
Ce treapt de tratament propune i?

TRATAMENT RECUPERATOR
Programele de reabilitare variaz n func ie de severitatea bolii. AB INTERMITENT: programele sunt centrate n secia pe educa ie: igien , autogestiune (selfmanagement), ergonomie, tehnici de relaxare. AB persistent sever: programele seam n cu cele pentru BPOC: educa ie, nutri ie, reantrenament muscular somatic i respirator, suport psihologic. Educa ia pacientului cu astm mbun t e te mai mult calitatea vie ii dect educa ia n BPOC. Explica ia poate ine de profilul socio-intelectual al astmaticului (mai receptiv, mai compliant).

 Tradi ionala terapie salin are sus inere tiin ific : o metaanaliz vast din 2006 confirm c aerosolii osmotic activi de tip solu ie salin hiperton sau manitol favorizeaz clearance-ul mucociliar n astm, bron iectazii i mucoviscidoz
Wills P, Greenstone M. Inhaled hyperosmolar agents for bronchiectasis. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD002996

COMPLICATII
Evolu ia: ndelungat , variabil , capricioas . Forma cu debut n copil rie: stabilizare la pubertate. Uneori: accesele devin frecvente, subintrante sau se instaleaza starea de r u astmatic (criz cu durata > 24 ore, care nu raspunde la medica ie, nso it de tulbur ri cardiace i neurologice majore) . Cu timpul, apar complicatii: infectii bronho-pulmonare (bronsite cronice, dilatatii bronsice, pneumopatii), emfizem pulmonar, insuficienta respiratorie, cord pulmonar cronic. Complica iile crizei: pneumotorax, infec ii, insuficien respiratorie acut , cord pulmonar acut, atelectazie, tulbur ri de ritm cardiac (prin hipokaliemie, iatrogenie i hipoxemie)