Instituto Politcnico Nacional Escuela Superior de Medicina

Introduccin a la Ciruga

Infecciones en Ciruga
Snchez Santilln Rafael Trejo Cuellar Ulises Vzquez Padilla Ilce Magaly Vite Acosta marco Antonio Dr. Gerardo Ramrez Colin. 18.Octubre.2011

RESPUESTA INFLAMATORIA INESPECIFICA.

Tiene como fin aislar, inactivar a los agentes agresores y restaurar las zonas daadas. Ante la agresin de microorganismos, anticuerpos o agresiones fsicas, el sistema inmune dirige todos sus elementos moviles al lugar afectado y fagocitan a esos elementos extraos.

Respuesta primaria y secundaria. primaria respuesta inmune

Es al primer contacto con el antgeno en el que no hay produccin de anticuerpos pero el sistema inmunitario esta activado. Posteriormente se produce un aumento exponencial de los anticuerpos y al final de una fase estacionaria, estos comienzan a bajar en numero

Respuesta primaria y secundaria.

Respuesta Inmune Primaria

Los anticuerpos que aparecen son inmunoglobulinas M (Ig M) Entre la entrada del antgeno y la deteccin de anticuerpos (Ig M) existe un retraso de unos 13 o 14 das.

Respuesta primaria y secundaria. Respuesta Inmune Secundaria

Se produce un segundo contacto con el mismo antgeno Es mucho ms rpida debido a la existencia de clulas con memoria de ese antgeno En esta respuesta se producen gran cantidad de anticuerpos que permanecen en el organismo durante mas tiempo.

Respuesta primaria y secundaria. Respuesta Inmune Secundaria

Son fundamentalmente Ig E Llamamos memoria inmunolgica Linfocitos B se transforman en clulas de memoria de larga vida tras detectar el antgeno, desencadenan rpidamente la produccin de anticuerpos (Ig G, Ig A, Ig E).

REACCIONES ANTIGENOANTICUERPO
Ante una infeccin bacteriana la bacteria se llena de anticuerpos por los determinantes antignicos. Por el Fc se unen al macrfago para facilitar la fagocitosis El proceso de fagocitosis mediado por anticuerpos se llama opsonizacin

 Puede ocurrir que fijen por las zonas Fc las protenas del complemento, son protenas sricas y que van a provocar poros sobre la membrana de las bacterias Puede darse una respuesta de aglutinacin, cada Ac posee 2 regiones variables y puede unir ms de un determinante antignico de clulas diferentes

Mecanismos de defensa
Barreras primarias La piel; clulas de Langerhans glndulas sudorparas y sebceas; modificacin de pH movimiento del epitelio ciliado flora bacteriana intestinal autctona

Barreras secundarias Estn constituidas por las clulas fagocticas sanguneas que se encuentran en la sangre y en el plasma Neutrfilos Eosinfilos

Mecanismos de defensa

Barreras secundarias
El sistema inmunitario incluye ciertos tipos de glbulos blancos, al igual que sustancias qumicas y protenas en la sangre, como anticuerpos, protenas del complemento e interfern.

Mecanismos de defensa Tipos celulares

Polimorfonucleares: Corresponden a leucocitos que presentan un ncleo lobulado (polimorfonucleares) y contienen en su citoplasma grnulos especficos; Neutrfilos Eosinfilos Basfilos

Mecanismos de defensa Tipos celulares Neutrfilos

Su vida media en los tejidos conjuntivos de 1 a 4 das. 12 a 15 um de dimetro formado por 2 a 5 lbulos de cromatina condensada unidos entre s

Mecanismos de defensa Tipos celulares Neutrfilos

Los grnulos especficos contienen fosfatasa alcalina, colagenasa, lactoferrina y protenas bsicas como lisozima y fagocitinas y los granos azurfilos a lisosomas primarios. Especialmente bacterias

Mecanismos de defensa Tipos celulares Eosinofilos

6-12 hrs en circulacin En tejidos permanece por varios das Su ncleo bilobulado es caracterstico

Son responsables de muchas funciones proinflamatorias, principalmente en la patognesis de las enfermedades alrgicas, como clula efectora de hipersensibilidad inmediata, as como en la muerte de parsitos.

Mecanismos de defensa Tipos celulares

basfilos
Son clulas de unas 10 m de dimetro y su ncleo tiene una forma que recuerda a una S Tiene grnulos de dos clases: Grnulos azurfilos: Contienen lisosomas, que a su vez estos contienen hidrolasas acidas. Grnulos especficos o secundarios: Contienen histamina heparan sulfato (vasodilatador), heparina y leucotrienos

Mecanismos de defensa Tipos celulares Macrfago

Puede encontrarse de dos formas distintas: como una clula fija o histiocito, poco mvil, muy numerosa entre las fibras conjuntivas. como una clula mvil, grande, con capacidad de fagocitosis. Emite pseudpodos para su desplazamiento.

Mecanismos de defensa Tipos celulares Macrfago

12-15 micras de dimetro Tienen un ncleo ovoide y casi vaco, con poca cromatina Funciones: Fagocitar cualquier partcula extraa Eliminar las clulas viejas no funcionales.

Mecanismos de defensa Tipos celulares Linfocitos B y T

Son las clulas encargadas de la defensa especfica del sistema inmune. Presentan receptores en su membrana (el TCR en los linfocitos T y los anticuerpos en los linfocitos B)

Mecanismos de defensa Tipos celulares Linfocitos T

tipos

Citotoxicos CD8+ inmunidad celular Coperadores CD4 + TH1 que migran a los tejidos infectados y colaboran en la activacin de los MQ segregan interferon gama microbios intracelulares y la inflamacin TH2 permanecen en tejidos linfoides y activan linfocito B IL4 IL5 reacciones alrgicas y paracitos linfocitos T de memoriaa Linfocitos T NK

Mecanismos de defensa Tipos celulares Linfocitos B

Inmunidad mediada por anticuerpos se ubican en los ganglios linfticos, donde se activan en presencia de un agente extrao Activacin

Reconocimiento del Ag por los Linfocitos B Mecanismo de activacin por Ag T dependientes Mecanismo de activacin por Ag T independientes diferenciacin a clulas Plasmtica o productora de Ac Diferenciacin a clulas de memoria

Tipos de reacciones antgenoanticuerpo

Bacterias: Mediante lisis usando factores mediadores como son las protenas del complemento. Fagocitos y las protenas del complemento provocan la fagocitosis o la opsonizacin

REACCIONES ANTIGENOANTICUERPO
Toxina o virus: Sin intermediarios se puede neutralizar por la unin del Ac inactivando al virus o toxina.

REACCIONES ANTIGENOANTICUERPO
Reaccin de precipitacin; Reaccin de aglutinacin Reaccin de neutralizacin Reaccin de opsonizacion

Reaccin de precipitacin cuando los antgenos son macromolculas solubles con varios determinantes (antgenos multivalentes), los anticuerpos, al unirse a ellos, forman complejos tridimensionales insolubles que precipitan

REACCIONES ANTIGENOANTICUERPO
Reaccin de aglutinacin se produce al reaccionar los anticuerpos con molculas de antgenos situados en la superficie de bacterias o de otras clulas. Como resultado de esta reaccin, las clulas forman agregados que sedimentan con facilidad. A estos antgenos se les denomina aglutinogenos y a los anticuerpos aglutinas

REACCIONES ANTIGENOANTICUERPO Reaccin de opsonizacion

Los microorganismos y partculas antignicas se fagocitan mas rpidamente si existen anticuerpos en su superficie

Reaccin de neutralizacin (virus) y consiste en la disminucin de la capacidad infectante del virus. Se trata de una reaccin reversible, pudiendo volver a activar los virus.

Clasificacin de las heridas Quirrgicas y porcentaje de infeccin

Heridas quirrgicas y clasificacin

PROFUNDIDAD: Superficiales: solo afectan piel y TCSC (grasa) Profundas: que comprometen msculos y aponeurosis. Espacio Visceral: rganos internos

EXTENSIN: Pequeas: menos de 5 cm de longitud. Medianas: entre 5 15 cm de longitud. Grandes: ms de 15 cm de longitud.

Heridas quirrgicas y clasificacin

Por su mecanismo de produccin Por el grado de contaminacin De acuerdo a la perdida de tejido

Herida cortante (incisin):

De bordes regulares, limpios, netos, con mnima desvitalizacin de los tejidos y estn bien irrigados. Cuchillos, pedazos de vidrio, lminas

Herida Punzante (puncin):

Causa: Clavos, espinas, ramas Como pueden ser muy profundas pueden lesionar estructuras internas Puede producir infeccin profunda

Herida erosiva (abrasin):

Causa: Roce contra superficie aspera (suelo, arena, asfalto) Por una incidencia tangencial al agente traumtico, siendo las capas superficiales las afectadas

Herida contusa:
H. CONTUSA EN ANTEBRAZO

Causado por un objeto roma estas pueden ser de 2 tipos:

Abierta (laceracin): tiene bordes irregulares y mortificados. Cerrada (contusin): la zona est edematosa, dolorosa, equimtica (con moretones)

OTRAS:
Avulsin, presencia de piel y tejidos arrancados por colgajos. Amputacin traumtica, prdida de manos, dedos, piernas, etc.

Heridas quirrgicas y clasificacin Para los propsitos del seguimiento de los pacientes en el programa de vigilancia de la herida, sta se contina clasificando segn el riesgo de contaminacin en limpia, limpia - contaminada, contaminada y sucia.
National Research Council de los Estados Unidos (1964) y adoptada por el American College of Surgeons,

Heridas quirrgicas y clasificacin Herida limpia Herida quirrgica no infectada en la que no se encuentra inflamacin y en la que no se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario. La frecuencia de infeccin no suele pasar del 2%.
National Research Council de los Estados Unidos (1964); American College of Surgeons

Heridas quirrgicas y clasificacin Herida limpia - contaminada Herida quirrgica en la cual se penetra el tracto respiratorio, digestivo, genital o urinario bajo condiciones controladas y sin contaminacin inusual. La frecuencia de infeccin puede oscilar entre el 5-10%.
National Research Council de los Estados Unidos (1964); American College of Surgeons

Heridas quirrgicas y clasificacin Herida contaminada Heridas abiertas, frescas y accidentales. En adicin, cirugas con falla mayor de la tcnica quirrgica estril ej. derrame abundante de lquido intestinal. La infeccin puede oscilar entre 10 y 20%.
National Research Council de los Estados Unidos (1964); American College of Surgeons

Heridas quirrgicas y clasificacin Herida sucia Heridas traumticas viejas con retencin de tejido desvitalizado o aqullas que tienen infeccin clnica o vscera perforada. La infeccin puede ocurrir en ms del 20%.
National Research Council de los Estados Unidos (1964); American College of Surgeons

CLASIFICACION POR LOCALIZACION ANATOMICA La sociedad Americana de ciruga en 1992 clasifico a las heridas infectadas segn el sitio anatmico en forma siguiente:
INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL INFECCION INCISIONAL PROFUNDA INFECCION DEL ESPACIO DEL ORGANO

INFECCION INCISIONAL SUPERFICIAL

Comprende la piel y el tejido subcutneo. Se presenta en los primeros 30 das de la intervencin quirrgica.

Presenta cualquiera caractersticas:

de

las

siguientes

Drenaje purulento de la incisin Aislamiento del agente patgeno obtenido en un cultivo de la incisin. Cualquiera de los siguientes signos:
Dolor Tumefaccin

Aumento de la temperatura

INFECCION INCISIONAL PROFUNDA

La infeccin penetra fascia y msculo. Se presenta en los 30 das posteriores al acto quirrgico. Se presenta principalmente en pacientes sometidos a la colocacin de un implante.

Se presenta cualquiera de las siguientes caractersticas:

Presencia de dehiscencias Drenaje purulento de la incisin profunda Fiebre >38C Dolor localizado

INFECCION DEL ESPACIO DEL ORGANO

Se afecta un sitio anatmico diferente de la incisin, manipulado durante el acto quirrgico. Ocurre dentro de los primeros 30 das.

Presenta cualquiera de la siguientes caractersticas: Salida de material purulento a travs de un drenaje localizado en la herida en el espacio del rgano. Presencia de un absceso o cualquier signo de infeccin.

DEFENSA DEL HUESPED:

Defensas locales del huesped, los tejidos se protegen contra una invasin microbiana mediante una capa de epitelio, el de la piel est constituido por mltiples capas y las superficies son queratinizadas, cada sitio proporciona un ambiente local que impide la fijacin y crecimiento microbiano.

 Defensas sistmicas del husped, en todo el cuerpo existe un sistema complejo de mecanismos de defensa que puede inactivar y destruir microbios.

 Las defensas del husped se alteran en personas: Factores Endgenos:

Edades extremas de la vida. Desnutridos. Traumatizados. Quemados. Enfermos con neoplasias malignas. Enfermos inmunosuprimidos.

 Diabetes mellitus. Obesidad . Duracin de la hospitalizacin pre-operatoria.

Factores Exgenos:

Duracin de la intervencin quirrgica. Perforacin de guantes. Procedimientos de urgencia. Contaminacin por el aire.

AMBIENTE LOCAL:
Estos factores pueden permitir que una infeccin se presente en una persona con contaminacin microbiana mnima y defensas del husped adecuada. Los factores ambientales impiden que las defensas sistmicas sean totalmente eficaces. Las clulas fagocitosas no actan con efectividad cuando existe tejido desvitalizado o cuerpo extrao.

 Las enfermedades vasculares perifricas contribuyen a las infecciones de tejidos blandos, al evitar que la sangre y las defensas sistmicas lleguen al sitio de la contaminacin. Todas estas consideraciones ambientales, pueden impedir que las clulas fagocitosas acten con eficacia al disminuir P02 tisular, al inhibir la funcin de las clulas fagocitosas y promueve el crecimiento de anaerobios.

TECNICA QUIRURGICA:
Es una determinante importante de la infeccin post operatoria de una infeccin: La manipulacin delicada. La extirpacin de tejido desvitalizado. El uso moderado del cauterio. Evitar anastomosis intestinales bajo tensin. Uso de apropiado de drenes. Son medios por los cuales los cirujanos pueden disminuir la posibilidad de una infeccin. Son algunos de los medios por los cuales los cirujanos pueden disminuir la posibilidad de una infeccin post operatoria.

VALORACION CLINICA DE LAS DEFENSAS DEL HUESPED

FACTORES PREDISPONENTES DE INFECCION

Cncer oculto Diabetes Senectud Hipovolemia Anemia Esteroides Inmunosllpresores Sondas y catteres a permanencia en vejiga o en venas Empleo indiscriminado de antibiticos Ouimioterpicos - radioterapia Cirrosis heptica Traqueostomia

FACTORES DETERMINANTES DE LA INFECCION

TIPO DE INFECCION Medio Bacteria: Mnima lesin tisular, hemostasia adecuada Desinfeccin adecuada de la piel Preparacin del intestino Control de infeccin distante Antibitico - Profilaxis Preparacin del intestino

 Este defecto puede depender de: Alteraciones en el conjunto de citocinas tisulares y lS generar un microambiente inmunosupresor. Respuesta inmunosupresora al desencadenar : La cascada de mediadores - Interleucin3 i El factor ele necrosis tumoral- TNF Las prostaglandinas E2 - PGE2 Cambio en la funcin de los linfocitos TR, para producir una molcula de T-ABM que acta en la induccin del segundo nivel de supresin al eliminar a los elementos protectores en forma de clulas contrasupresoras.

SINDROME DE RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA

El SRIS es la respuesta del organismo a mltiples procesos, incluyendo la infeccin, pancreatitis, isquemia, politraumatismo, shock hemorrgico, lesin autoinmune y mediadores del proceso inflamatorio (citoquinas).

 Criterios para SRIS o sepsis. 1.Temperatura corporal mayor de 38C menor de 36C. 2. Frecuencia cardaca mayor de 90 latidos por minuto. 3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por minuto PaCO2 menor de 32 mmHg. 4.Recuento de leucocitos mayor de 12.000 por mm3 menor a 4.000 por mm3 mas de 10% de formas inmaduras. * Dos o ms de las siguientes condiciones o criterios deben estar presentes para el diagnstico de SIRS

CRITERIOS PARA SRIS

Variables generales: Alteracin del estado mental. Edema significativo. Hiperglucemia (glucosa en sangre > 120 mg/dl) en ausencia de diabetes. Variables inflamatorias: Leucocitos > 12.000 < 4.000. Nmero de leucocitos normal con > 10% de formas inmaduras. Protena C reactiva > 2 veces el valor normal. Procalcitonina > 2 veces el valor normal.

SEPSIS GRAVE
Se defini a la sepsis severa como el cuadro sptico asociado con disfuncin orgnica, hipotensin arterial, e hipoperfusin La evidencia de hipoperfusin incluye acidosis lctica, oliguria y alteracin del estado mental

SHOCK SEPTICO
Es un estado de insuficiencia circulatoria aguda que se identifica por la hipotensin arterial persistente a pesar de la administracin de lquidos. El S.SEPTICO es la manifestacin mas grave de infeccin y ocurre en alrededor de 40% de individuos con sepsis grave Tasa de mortalidad 60-80%

CRITERIOS
SHOCK SPTICO
Sepsis con hipotensin que no responde a volumen. Sepsis = SIRS + infeccin.
1.- T > 38 C < 36C 2.- FC > 90 lat/min 3.- FR > 20 resp/min PaCO2 < 32 mm Hg 4.- leucocitos > 12,000/mm3 *se requiere de al menos 2

Tratamiento sintomtico
Fluidoterapia Disponemos de tres tipos bsicos de fluidos para la expansin de volumen: cristaloides, coloides y sangre. CRISTALOIDES: suero fisiolgico 0,9%, el suero salino hipertnico o el lactato de Ringer.

 COLOIDES; como la albmina, el hidroxietil-almidn (Elo-Hes) hemates slo cuando la cifra de hemoglobina sea < 7 mg/dl para mantener niveles entre 7,0-9,0 mg/dl. transfusin de plaquetas cuando su cifra sea < 5.000/mm3, entre 5.000-30.000/mm3 si existe riesgo significativo de sangrado

 Cuando en el shock sptico no se consigue remontar la TAM, est indicada la utilizacin de aminas vasoactivas.

Tratamiento etiolgico

FALLA ORGANICA MULTIPLE (SINDROME DE DISFUNCION ORGANICA MULTIPLE).

Disfuncin progresiva, y en ocasiones secuencial, de ms de un sistema fisiolgico y que puede ser el resultado directo de una lesin conocida (FMO primario); o consecuencia de la respuesta del husped a una agresin englobndose en el SRIS (FMO secundario); en ambos casos la lesin puede ser de tipo infeccioso o no.

 Son varios los rganos y sistemas que estn expuestos al riesgo de entrar en disfuncin, en pacientes en estado crtico. Dentro de los ms propensos descritos en la literatura estn: respiratorio, renal, cardiovascular, neurolgico, heptico y hematolgico.

Definiciones de disfuncin orgnica individual propuesta y publicada por Knaus SISTEMA ORGNICO Respiratorio DISFUNCIN Hipoxia que requiere VM al menos por 2 das, SDRA progresivo necesitando PEEP 10 o FiO2 > 50% Diuresis 500 ml/da o Creatinina 265 mmol/l Necesidad de proceder dialtico. Bilirrubina > 31 mmol/l Transaminasas superiores al doble del valor Ictero franco.

Renal

Heptico

VM: ventilacin mecnica; SDRA: sndrome de distrs respiratorio del adulto; PEEP:presin positiva fianal de la espiracin; FiO2 : fraccin inspirada de oxgeno; TPT: tiempo parcial de tromboplastina; CID: coagulacin intravascular diseminada.

Cardiovascular

Disminucin de la fraccin de eyeccin, aumento de la permeabilidad capilar. Respuesta hipodinmica pese al soporte inotrpico. Ileo con intolerancia a la alimentacin oral ms de 5 das, lcera de stress que requiere transfusin o colecistitis aguda alitisica. Tiempo de protombina o TPT > 25%, plaquetas 80 000 x 109 , CID. Alteracin mental, coma progresivo. Glasgow 6 puntos en ausencia de sedacin.

Gastrointestinal

Hematolgico

Neurolgico