I

Infectiile aparatului respirator la copil

Curs rezidenti
Prof Dr Sorin Buzinschi

Infectiile cailor respiratorii superioare

IACRS: incidenta ridicata; 50-60%din totalul consultatiilor curente ale MF - Incidenta de 2-4 episoade/an, accepatbila, insa intre 1,5-2a creste la 7-8 episoade/an, iar intre 4-5 ani, la 8-10 episoade/an (socializare) - Medicul: tempereaza anxietatea familiei, explica constructia imunitatii,tratament simptomatic

Rinofaringita acuta
Infectiile resp: 95% CRS, 5% CR inf - FF: sezonul rece, malnutritie, fum tigara, aglomeratie, ingrijire deficitara - Expunerea controlata la frig nu produce raceala - Clinic: febra, obstr nazala, stranut, rinoree - sugar: dispnee inspiratorie, agit, tb somn - copil >: astenie, dureri musculare, gl oculari

IACRS
Ex clinic: +/- febra ~3 zile (< 38.5o) - infl difuza orofaringe, asp herpangina (microvezicule pe palatul moale si pilieri pe fond eritematos) - tuse uscata/umeda pana la 2 sapt - pulmonar: - st generala buna, secr nazala seroasa sau mucoasa, obstructie nazala

Tratament
- combaterea febrei: * Nurofen 2,5 ml x 3 sugari, 5 ml x 3/ 1-3 a (mx 40 mg/kg/zi) sup nurofen 125 mg (peste 2 ani) * Paracetamol 120 mg/5 ml 5 ml x 3 sugari, apoi calpol , efferalgan, panadol (mx 60 mg/kg/zi) * Tratament intercalat la 8 ore - febra mare > 38,8: comprese hipotermizante 10`, novocalmin sup 1

Tratament

Antibioticele nu au indicatie

IACRS
Semne de alerta (control la 3 zile): - tuse frecventa persistenta - febra mare persistenta - refuzul alimentatiei - somnolenta, modificarea st generale - reexaminarea copilului strict necesara

Deg diferential angina ac virala VS amigdalita acuta

Debut progresiv +/- febra Stranut, rinoree, tuse Dureri abd (adenop mezenterica ?) Mialgii, astenie Hiperemie faringiana Adenopatie cervicala +/Debut brusc Febra mare Cefalee, varsaturi Dureri abd Eruptie scarlatiniforma +/hiperemie+exsud amigd alb-cenusiu Adenopatie cervicala

BRONSIOLITA

Etiologie
Bronsiolita >cauza cea nai frecventa de infectii ale CRI la sugar si copilul mic RSV 80-100% in sezonul rece V paragripale, gripale A si B Adeno, entero, rino Mycoplasma pneumoniae (3%) Infectii bacteriene exceptional de rar, infectiile mixte viro-bacteriene nu au fost demonstrate

Epidemiologie
Incidenta maxima: sugari 3-6 luni, M, conditii viata modeste, fumatori in familie Sursa, alti membrii din familie cu IACRS Diminuarea preexistenta a functiei pulmonare fact favorizant (prematuritate, boli preexstente)

Fiziopatologie
Obstructie bronsiolara prin edem, mucus, detritus Ingrosarea peretelui bronsiolar afecteaza fluxul de aer Obstacol mai ales in expir, retentie aer, inflatie Absorbtia aerului retentionat > atelectazie Hipoxemie precoce, hipercapnie (la peste 60 resp/min)

Clinic
Debut IACRS: coriza, stranut, febra La 2-3 zile, in afebrilitate, progresiv tuse frecventa, wheezing,alimentatie dificila Statistic: polipnee >50/min, tiraj, refuzul alimentatiei, wheezing, sibilante/crepitante, tuse emetizanta, febra (20%), hipersonoritate pulmonara Detresa respiratorie: batai aripi nazale, polipnee 60-80/min, tiraj, geamat, +/cianoza, sete aer

Clinic
Definitor pt dgn: wheezing sau wheezing+ crepitante (raluri fine mai ales in expir)+/sibilante Tahicardie f/spl palpabile (coborate prin hiperinflatie) +/- conjunctivita, faringita

Predictori ai severitatii: SaO2 <92%, atentie! Uneori fara coresp clinic PaO2 <65 sau PaCO2 >40 mmHg !! 1. Aspect toxic 2. Istoric de prematuritate (<34 sapt) 3. Atelectazie Rgr pulm 4. RR > 70/min 5. Sugar < 3 luni 6. Crize de apnee 7. Comorbiditati: CF, MCC, displazie br-pulm

Apneea

20% din sugarii internati cu bronsiolita prezinta crize de apnee* Apare precoce in evolutie Necesita monitorizare in TI * Dgn diferential cu tusea convulsiva

Radiologie
Hiperinflatie pulmonara (hipertransparenta bazala, coaste orizontalizate, diafragm coborat) Infiltrate interstitiale, peribronsice Opacitati lobare sau segmentare (produse prin atelectazie) 20-30%; frecvent lob sup dr Exclude dgn de bronhopneumonie

Radiologie
Indicata in: Forme severe de boala Deteriorare brusca B pulmonara/cardiaca anterioara Dgn neclar de bronsiolita Nu se recomanda de rutina > creste utilizarea de AB

Alte investigatii
HLG fara indicatii specifice Asocierea L >15.000/mm3, LPMN >10.000/mm3, VSH >30 mm/h, PCR>3mg/dl sugereaza pneumonie lobara (nu bronsiolita sau br-pneumonie) Determinarea SaO2 utila la toti bolnavii cu bronsiolita care prezinta detresa resp PaCO2 si Ph-ul sanguin modificate in formele severe

Per critica primele 48-72 h: dispnee severa, apnee, acidoza respiratorie, SDA Ameliorare rapida; corect tratata mortalitate 0,5%; in patologie asociata 3-5% Alteori forme usoare cu vindecare in cateva zile sau evolutie trenanta Suprainfectie bacteriana 1% (mx 7%); mai ridicata la cei cu ventilatie mecanica Wheezing recurent, astm, reducerea functiei pulmonare, hiperreactivitate traheobronsica

Evolutie - complicatii

Astm - Istoric familial - Episoade repetate la acelasi sugar; elemente de dermita atopica - Debut brusc fara infectie precedenta - Eozinofilie - Raspuns rapid de la prima doza de ventolin Alte: br-pneumonie, IC, T conv, corpi straini, intox organofosforate

Dgn diferential

Internarea in spital
Determinata de: Experienta medicului Varsta copilului Factori de risc Examenul obiectiv Starea sociala a familiei (educatie/telefon/mijloace de transport)

Indicatii exprese pentru internare

Varsta < 3luni Prematuritate Patologie subiacenta Stare generala alterata/toxica Detresa respiratorie care impiedeca aportul de lichide Apnee Hipoxemie (SaO2 < 92%) Lipsa posibilitatii unei urmariri atente

Tratament
Controversat Utilizarea de bronhodilatatoare, corticoizi, AB fara beneficii/beneficii modeste Totusi (std Canada) ! - Bronhodilatatoare 60-90% - Corticoizi 3-69% - AB 58-69% Explicatia, nevoia medicului de acoperire terapeutica (dependenta ?)

Monitorizare

Detectarea apneei Detectarea hipoxemiei Detectarea oboselii respiratorii

Terapeutica
Pozitie decubit dorsal cu trunchiul ridicat 30-40 grade , favorizeaza respiratia Administrarea orala de lichide sau IV la cei cu detresa respiratorie (cantitatea > nevoile de intretinere + aportul oral calculat) Hiperhidratarea accentueaza insuficienta respiratorie

O2
Scop, mentinerea SaO2 > 93% In lipsa detresei resp se accepta valori de 9092% Adm izoleta, cort, masca >O2 umidificat, rece (gheata) 4 l/min; diminua hipoxemia si pierderile insensibile de apa, diminua dispneea, cianoza si anxietatea

Ventilatia mecanica
Apnee recurenta cu hipoxemie severa si acidoza severa (pH < 7.20) +/- alterarea senzoriului, accentuarea detresei respiratorii, val persistente ale Sa02 sub 85% in conditiile adm de O2 peste 60%

Aspiratia nasofaringiana
60% din rezistenta cailor respiratorii la flux este data de CRS /sugarii respira pe nas/ Aspiratia secretiilor nasofaringiene; instilatii prealabile cu SF Ameliorare clinica, scade necesarul de O2 A nu se neglija ! NaCl in aerosoli : nebulizare sau sol NaCl 3% + bronhodilatator. Aparat salin ?

Ribavirina
Nucleotid sintetic > agent antiviral in infectia cu VRS /f scump, nu se gaseste in Ro/ Indicat la sugari cu risc ridicat prin MCC, displazie br-pulm, CF, imunodeficiente, prematuritate avansata Forme severe cu PaO2<65 sau cresterea PaCO2

Antibiotice
Nu au indicatie Utilizare bazata pe lipsa identificarii VSR, dubii asupra etiologiei, complicatii posibile bacteriene, imagini radiologice Asocierea cu otita medie justifica adm de AB Indicate in apneea recurenta, sepsis, rare complicatii bacteriene (agravare brusca, laborator) Cefalosporina (Zinacef) +/- asoc macrolid

Medicatia bronhodilatatoare
B-2-agonisti (ventolin, salbutamol): eficacitate controversata; efecte modeste Salbutamol sol inhal 5mg/ml 0.15 mg/kg+ 2-3 ml ser fiziologic Putine studii cu efecte pozitive Adrenalina: adm inhalator ef bronhodilatator nedemonstrat, tahicardie, paloare, HTA, sincopa Miofilina: studii nu au demonstrat efecte favorabile

Sinteza bronhodilatatoare
Nu se recomanda utilizarea de rutina in bronsiolita La sugarii peste 6 luni cu fenotip astmatic pot fi utilizati sub monitorizare atenta La raspuns favorabil (cresterea SaO2 la 15-30 de la adm) se poate continua

Corticosteroizii
Utilizati pe cale sistemica; fara efecte benefice demonstrate (scor clinic, durata spitalizare, frecventa respiratorie, SaO2 etc) Ar putea avea ef favorabil in formele severe de boala Grupul cu fenotip astmatic ar reactiona favorabil

Alte
Antitusive: nu sunt incluse in publicatii sau tratate Sedative: agitatia, semn de hipoxie. Pot deprima centrul respirator in doze mari; nu sunt recomandate

Evolutie
B autolimitata: zile-2 saptamani Tuse pana la 1 luna, resp zgomotoasa 2-5 zile, ciclurile de alimentatie si somn revin la 4-7 zile 40-50% pot prezenta episoade recurente de wheezing /sechele bronsiolita sau predispozitie genetica pentru astm ?/

De fapt cum tratam un copil cu bronsiolita ?

Izolare salon bolnavi respiratori Aspiratia secretiilor O2 Antitermice +/- bronhodilatatoare Forme severe rehidratare IV

Externare
RR<40/min, SaO2 >92% Dezobstructia CRS de catre mama, tratament oral posibil Primeste alimentatia si lichide Poate fi urmarit la domiciliu de catre MF (?)

Infectia cu VRS produce protectie de lunga durata

Nu produce; reinfectia frecventa mai ales in colectivitati Urmatoarele infectii de gravitate mai mica Utilizarea de Ig scade incidenta si durata bolii; indicatie in comorbiditati severe

Pneumonia comunitara
Prof Dr Sorin Buzinschi

Definitie/incadrare
Afectarea alveolelor, CR mici, interstitiului /structuri implicate in schimburile gazoase/ Etiologie polimorfa: bacterii, virusuri, fungi Varsta 3 sapt-18 ani Simptome, gravitate variabile Mortalitate mare in Ro

Etiologie
NN Streptococi gr B Germ Gr St aureus CMV Lysteria monocitogenes 2-6 luni VSR Cl trachomatis Adeno Gripal, paragripal Str pneumoniae H influenzae

Etiologie
6 luni-5 ani VSR gripal, paragripal Str pneumoniae H influenzae St areus Scolar/adolescent M pneumoniae Str pneumoniae Chlamydia pneumoniae gripal

Sinteza etiologie infectii respiratorii

Pana la 1 an pe prim plan bronsiolita (VSR) Pneumonia virala 2-3 ani Peste 5 ani pe prim plan Str pneumoniae si M pneumoniae Posibile infectii mixte

Clinic
Dificultati de a corela manif clinice cu agentul etiologic Febra Tuse: constanta, frecventa, diurna si nocturna Tahipnee/polipnee Geamat expirator Tiraj Cianoza Matitate/submatitate, raluri crepitante in focar

Clinic
Dureri toracice, dureri abdominale (localizare in lobii inferiori sau tuse intensa, frecventa) Dispnee cu polipnee: > 60 resp/min sub 2 luni > 50 resp/min 2-12 luni > 40 resp/min 1-5 ani > 20 resp/min peste 5 ani Febra constant prezenta (absenta valoare predictiva negativa 97%)

Tablou clinic la sugari

Debut brusc dupa prodrom respirator Febra, agitatie, tuse, dispnee, +/- cianoza Batai ale aripilor nasului, tiraj intercostal, supra/subcostal Polipnee, tahicardie Meteorism abdominal, hepatomegalie (IC) Semnele fizice uneori greu de decelat Starea generala sever afectata

Tablou clinic la copilul mare

Febra mare, frison, somnolenta/agitatie Polipnee, tuse uscata frecventa, durere toracica Tiraj, batai ale aripilor nasului, sub/matitate, raluri crepitante subcrepitante

Dgn diferential penumonii virale VS pneumonii bacteriene

Debut progresiv Febra moderata Starea generala satisf Uneori rash, diaree Fara dispnee+/- expir Tuse uscata Fara raluri /Wheezing/ Sonoritate pulm Debut brusc Hiperpirexie Stare generala grava Anorexie Intens sindr funct resp Tuse uscata > umeda R subcrep/crepitante Submatitate/matitate

Dgn diferential pneumonii virale VS pneumonii bacteriene

Rgr/ opacitati hilifuge fara delimitare neta Investig laborator nespecifice dar uneori teste inflamatorii pozitive Opacitate/ opacitati bine delimitate +/pleurezie sau imagini buloase L , VSH , PCR

Forme etiologice de pneumonie bacteriana

Pn pneumococica: 15%, debut brusc, detresa respiratorie, aspect radiologic de pneumonie lobara/segmentara +/- pleurezie, trat penicilina Pn Chlamydia trachomatis: cea mai frecventa in primele 3 luni*; incidenta mare si ulterior; afebrilitate, faringita, raguseala, tuse chintoasa,polipnee, tiraj, st clinica buna, Rx pn interstitiala. Eo crescute > 400/mm3 Trat: macrolide * Mama culturi cervicale + pt Chl trachomatis >50% conjunctivita, 20% pn

Forme etiologice de pneumonie bacteriana

Pn cu Mycoplasma pneumoniae: cea mai frecventa forma la scolar, debut de tip gripal, tuse chintoasa, raluri bronsice +/- wheezing, Rx desen interst acc, op macronodulare lobii inf; macrolide 10 zile Pn stafilococica: febra mare, st toxica, paloare, cianoza, insuf resp +/- cardiaca, Rx in schimbare (interst, brpn, pneumatocele, pleurezie, pneumotorax); vancomicina sau targocid

Investigatii
Exsudat faringian, culturi nasofaringiene NU au semnificatie pt infectia pulmonara Hemoculturi pozitive 10-15% Rgr pulm nu este baza pt dgn diferential pn virala/bacteriana Pulsoximetria; hipoxemie O2 <92% Reactanti de faza ac: nu fac diferentiere pn virala VS bact !

Indicatii sigure pt internare

Varsta < 3 luni, susp pn bact < 1 an St gen alterata Cianoza, crize de apnee RR >50/min sugar, >40 peste 1 an Dispnee, geamat Refuzul alimentatiei, al medicatiei po SDA Sa02 <92% Lipsa de raspuns la trat ambulator 48 h Familia

TI
SaO2 <92% sub trat cu O2 6l/min Soc Detresa resp, epuizare Cresterea PaCO2 Crize de apnee, tb de ritm respirator

Tratament etiologic: AB
NN: amp 100 mg/kg + genta 6 mg/kg sau amp + cefotaxime 3 sapt- 3 luni: klacid, eritromicina < 5 ani: amoxicilina-clavulanat, macrolide, cefalosporine gen II sau III Pn pneumo: penicilina IV sau cefotaxime 150mg/kg/zi sau ceftriaxone 75 mg/kg/zi Mycoplasma, Chl trach: eritro, klacid, azitromicin

Tratament etiologic
Copil 5-15 ani: macrolid +/- cefalosporina gen II sau III Pn staf: oxacilina/nafcilina + cefuroxim (zinacef); germ rezistenti vancomicina sau targocid Trat injectabil se adm IV , nu IM Forme usoare adm po (amox, zinnat, macrolide); f medii-severe IV urmat de trat po

Tratament etiologic
Schimbarea AB: evolutie nefavorabila 48 h prin stare toxica, febra, dispnee, tahicardie, desaturare

Tratatment
O2 daca SaO2 < 92%; in abs raspunsului cresterea debitului de O2 pana la disparitia cianozei Aspiratia secretiilor precede adm de O2 Adm lichide po sau IV (75-80% din necesar) Antitermice: paracetamol 50 mg/kg/zi, ibuprofen (nurofen) 40 mg/kg/zi

Tratament
Nutritia initial IV in formele grave, cat mai curand alimentatie orala fractionata Nutritie enterala Aspiratia repetata a secretiilor din CRS Sedarea: in principiu contraindicata Aerosoli cu mucolitice +/Atentie la evolutia polipneei; epuizarea musc respiratorii > indicatie ventilatie mec

Complicatii
Persistenta tusei dupa pn virala = hiperreactivitate bronsica (nu AB) Pleurezia parapneumonica, atentie st aureus (Rgr, echo, clinic ?), pneumatocele, pneumotorax Abcesul pumonar (Rgr, tomografie comp) Sepsis uneori la NN, sugar

Radiologie
Normalizarea Rgr: 2-3 sapt infectia cu VRS, 6-8 sapt Str pneumoniae In general persistenta modif peste 6 sapt, investig pt TBC, imunodeficienta, anomalii anatomice, tumori

Profilaxie
Vaccinarea antipneumococica, pt H influenzae Vaccinarea antigripala Igiena mediului Produsele imunostimulante nu au valoare demonstrata

Urgente in patologia respiratorie la copil

1.

1. Aspiratia de corpi straini 2. Pneumotoraxul

2.

3. Insuficienta respiratorie acuta

Aspiratia de corpi straini

Accident potential grav cu risc de deces Frecvent 1-3 ani, mai ales particule alimentare Dgn precoce sub 30% din cazuri

Etiologie
Aspirare accidentala: alimente, samburi, oase, jucarii Aspirare conditionata: incoordonare (af neuromusculare, lez cerebrale, depresia SNC, lez structurale, obstructie esofagiana Regurgitare: RGE, h hiatala, tb motilitate esof Comunicare anormala: fistula esotraheala, palatoschizis, fistula bronsie-esofag/stomac

Anamneza
Accident produs in cursul alimentatiei sau jocului Debut brusc tuse violenta, cianoza, cornaj, hiperpnee Alteori manif initiale neobsevate

Clinic
Localizare laringiana: - dispnee inspiratorie - tiraj superior (suprasternal, supraclavicular) - disfonie - tuse spastica

Clinic
Localizare traheala: - tuse intensa, spastica - dispnee mixta, intermitenta - cianoza - ascultatie: zgomot de drapel (Badeti, 2005), prin deplasarea corpului strain in cursul respiratiei; zgomote de transmisie

Clinic
Localizare bronsica: - tablou clinic polimorf : astm bronsic, atelectazie, pneumonie - emfizem subcutanat cervical si mediastinal - ascultatoric in functie de durata evolutiei: raluri sibilante sau subcrepitanre

Investigatii
Rgr pulm fata/profil: vizualizare (radioopac), semne indirecte: atelectazie locala, emfizem mediastinal, pneumotorax Ex radioscopic: pozitionare, deplasarea mediastinului Astrup Bronhoscopie

Diagnostic diferential
Epiglotita Abces retrofaringian Criza de astm bronsic Traheomalacie Anomalii congenitale ale CR Pneumonie

Complicatii
Atelectazie Pneumonie Abces pulmonar IRA Aritmii cardiace Stop cardiorespirator, deces

Tratament
Scop: extractia corpului strain, tratamentul suprainfectiei (daca s-a produs) Copil constient - manevra Heimlich (copil 1-8 ani; compresiune epigastrica brusca, se poate repeta de 3-6 ori) - laringoscopie directa, extragerea corpului strain - bronhoscopie

Tratament
Copil inconstient, sugar: - metoda sandwich: decubit ventral, capul mai jos decat toracele, 5 tapotari interscapular; se repeta in decubit dorsal, compresiuni pe torace; se evacueza gura de corpii straini - permeabilizarea CRS, O2, monitor, oximetrie - respiratie artificiala, ventilatie mecanica, ABC reanimare - traheostomie, tentative bronhoscopie

Pneumotorax
Produs prin prezenta aerului in cav pleurala Etiologie NN - traumatism obstetrical - aspiratie meconiu - boala membranelor hialine - ventilatie mecanica - spontan

Pneumotorax
Sugar, copil: - traumatism - pneumonie (pneumococ, Pn carinii) - astm - abces, chist aerian rupt - aspiratie corp strain - toracocenteza/traheostomie - spontan

Anamneza
Debut brusc Dureri toracice Dispnee Tuse B pulmonara anterioara

Clinic
Dispnee Cianoza Tiraj Asimetrie toracica, scaderea amplitudinii misc respiratorii Hipersonoritate HT afectat Murmur vezicular diminuat/abolit Tahicardie, hTA, agitatie, puls paradoxal (TA sist <10 mmHg in inspir) in formele severe

Clinic
Uneori fara simptomatologie clinica

Investigatii

Rgr pulm: hipertransparenta localizata pe o arie sau HT, cu absenta desenului pulmonar; pneumomediastin Astrup

Diagnostic diferential
Hemotorace Emfizem generalizat/localizat Chist pulmonar Caverna TBC Hernie diafragmatica Distensie gazoasa a stomacului Soc hipovolemic, tamponada cardiaca

Severitate/complicatii
Pneumotorax simplu cu mediastin nemodificat Pneumotorax in tensiune sau cu supapa cu mediastin deplasat in partea opusa Complicatii: - insuficienta respiratorie severa - hipotensiune severa - soc, deces

Tratament
Pn necomplicat: O2, radiologie pt confirmare dgn, toracocenteza cu tub in sp V ic linia axilara ant/medioaxilara Pn sub tensiune: O2, decompresiune de urgenta cu cateter mic in sp II ic pe linia medioclaviculara Radiologie dupa manevra In caz de agravare: toracocenteza cu dren cu valva in recipient cu apa, sp IV ic, linia axilara anterioara > toracotomie

Insuficienta respiratorie acuta

Incapacitatea sistemului respirator de a asigura schimburile gazoase dintre aerul atmosferic si tesuturi Dgn: - PaO2 < 50 mmHg, SaO2 < 84% - PaCO2 > 50 mmHg, pH <7.30 - apnee, scaderea cap vitale (boli SNC, neuromusculare)

IRA
Se poate produce la nivelul: -ap respirator -sist circulator -suferinta tisulara

In patologia pulmonara
Sunt alveolo-capilar: pneumonii, br-pneumonii: zona irigata dar neventilata > scade pO2 > c resp > polipnee > CO2 difuzeaza mai usor si se elimina in exces Sange venos: pO2 scazut, pCO2 scazut, pH ^ (alc Insuf respiratorie: pO2 scazut, pCO2 ^, pH scazut (acidoza resp) Acidoza resp > acidoza metabolica (acumularea deseurilor acide din periferie)

Etiologie
Obstructie: - imperforatie coanala, sindr Pierre-Robin - inflamatie: laringita, epiglotita, bronsiolita, pn, astm, atelectazie, CF - tumori nazale, linguale - functionale: moarte subita, laringo/bronhospasm

Etiologie
Forme restrictive: - depresia c resp: infectii SNC, intox - hemor cerebrale, convulsii, come - lez medulare - continut torace: pnemotorax, hidrotorax - af musculare: miastenie, atrofii musc - af osoase: cifoscolioza, fracturi costale multiple

Etiologie
Modificari ale rap ventilatie/perfuzie - atelectazii pulm, emfizem obstructiv: - pneumonii - aspiratie corp strain - h diafragmatica - embolii pulm - plaman de soc

Etiologie
Sunt dr-stg: - MCC cianogene - infectii: miocardite, endocardite, pericardite - tb ritm cardiac - fibroelestoza miocardica

Anamneza
Data debut Evol simptomelor B preexistenta Traumatism recent

Clinic
Simpt respiratorii: - modif frecventa/ritm/amplitudine resp - dispnee inspir/expir/mixta - tiraj, cornaj, batai ale aripilor nasului - resp paradoxala - tb resp centrale: bradipnee, gasp, apnee - hipersecretie bronsica

Clinic
Modif hemodinamice: - tahic, tb ritm cardiac, HTA, hTA, puls filiform, teg reci, cianotice, marmorate - bradicardie - stop respirator, cardiac

Clinic
Modificari neuropsihice: - agitatie, iritabilitate, st confuzionala - somnolenta, obnubilare, cefalee - tremuraturi, mioclonii - mioza, areflexie - convulsii, coma

Semne si simptome ale insuficientei respiratorii

Intratoracic/ Simptome Extratoracic Intrapulmonar Parenchimatos Extrapulmonar Tahipnee + + ++++ Stridor ++++ Geamat ++++ Tiraj ++++ ++ ++ ++++ Wheezing ++ ++++ -

Investigatii
HLG, Astrup, ionograma Sputa, aspirat bronsic, screening septic Rgr/radioscopie CT toracic ECG Testul sudorii (+/-)

Nivelul leziunii Obstructie respiratorie centrala Usoara Obstructie respiratorie Moderata periferica Severa Patologie alveoloOboseala interstitiala

PH

PaCO2

PaO2

Raspuns la adm. O2 100% F.Buna F.Buna Buna Satisfacator Slab

Tratament
1. Permeabilizarea cailor respiratorii 2. Sustinerea ventilatiei 3. O2 4. Trat etiologic 5. Alte masuri

Permeabilizarea CR
Obstructia supraglotica: - hiperextensia capului - prognatia mandibulei - deschiderea gurii - tractiunea limbii - aspiratia secretiilor - pipa Guedel

Permeabilizarea cailor respiratorii

Obstructie subglotica: - aerosoli salbutamol* (ventolin) 0.15 mg/kg + 3 ml SF 5-10 min * - HsHc 10 mg/kg IV - miofilin IV

Sustinerea ventilatiei
Ventilatie controlata : af pulmonare, af ale centrilor resp, sunt intrapulmonar Ventilatie asistata: EPA, IC cong, astm bronsic, pneumonii

O2
Aport maxim de O2: Canula nazala 50% Masca 50% Cort de O2 (utilizat corect) 95%

Tratamentul etiologic
In intox cu benzodiazepine/midazolam: flumazenil 0.2 mg (2 ml) IV in min, repetat peste 30 sec 0.3 mg (3 ml). In lipsa raspunsului in 5 min sau la doza mx de 5 mg, intox cu benzodiazepine se exclude In intox cu opioizi naloxone 0.1 mg/kg/doza IV; efect mx 2 ore, la nevoie continuat cu perf IV Pneumotorax: drenaj toracic Evacuarea colectiilor pleurale

Alte masuri
Hidratare parenterala Reechil h-electrolitica si A-B Antitermice, analgezice Sedare Confort termic Pozitie de siguranta Manipulare minima

Insuficienta respiratorie recurenta/cronica

Curs rezidenti 2008-2009 Prof Dr Sorin Buzinschi

Caz clinic* *Boyer si col N Engl J Med, 2007, 356, 398-407

B, 3a, se prezinta pentru dispnee, cianoza Nascut la 9 l, 3400g Mama istoric de hepatita C si dependenta narcotice Spitalizat 7 sapt pt sindr de abstinenta NN, tratat cu fenobarbital 6 luni

Istoric/clinic
La 4 l h-spl megalie, transaminaze usor crescute cu normalizare in timp Investig pt AIDS si hep infectioasa negative Parinti adoptivi de la varsta de 7 luni Internarea I Varsta 2 ani 36.9o, AV=144/min, TA= 98/54 mmHg, RR intre 60-90/min, SaO2 78-93 in aerul ambiant R bronsice bilateral, m vezic diminuat la baza stg Rgr pulm: op multifocale in lobii sup bilat

Evolutie/investigatii
SaO2 normalizata sub O2 pe masca Investig electroliti, uree, creat, bil, prot, leuc N, F alc, transaminaze N, T protr 13 sec Ht 26, Hb 8, VEM 76, Ret 4.9%, T 778.000 TI, evol agravare, SaO2 30%. Albuterol, ipratropium Intubatie, ventilatie dificile Aspir sange din CR pe tubul endotraheal

Tratament/evolutie
Cefuroxime, azitromicina, Cortico IV Investig neg pt v gripal, paragripal, VSR, CMV, HIV, IDR neg Screening septic N Test aglutinine la rece poz Ameliorare, detubat in a 10 zi, externat in a 18a zi; butesonide neb, prednisolon, Fe, metadona, lorazepam

Internarea II
Varsta 2.4 ani: Dispnee, 60-80 resp/min, SaO2 88-90% Rgr pulm: infiltrate pulm bilateral Intubatie, sangerare la procedura, ventilatie Bronhoscopie: fara sange in CR; lavaj br-alveolar fara macrofage cu hemosiderina Esofagoscopie: ulcer esof proximal ECHO abd N

Continua investigatiile
Testul sudorii, amilaza, lipaza, ac lactic, Ig serice N HLG, T protrombina, APTT normale CT torace: zone de atelectazie bilateral, aspect de geam mat in reg perihilare si bazal bilateral ECHO abd normal

Tratament/evolutie
La externare: clonidina, ranitidina, omeprazole, butesonide nebulizari, albuterol, Fe, prednisolon, methadona, diazepam Internarea III 2.6 a, tahipnee 50-60/min, AV=110/min, TA=80/60 mmHg, SaO2 97% Fara raluri, Rgr pulm infiltrate bilateral, emfizem bazal; investigatiile normale O2, ceftraxone, azitromicin

Evolutie
Febril 38.3o, detresa respiratorie Investigatiile normale Bronhoscopie hemoragie alveolara, ex lavaj bronhoalveolar, macrofage care nu contineau hemosiderina Agravare dupa, 100 resp/min, SaO2 84% TI: metilprednisolon IV, O2 pe masca faciala, SaO2 97% VSH 63 mm/h, investig boala imuna negative

Internarea IV si V
Din nou tahipnee, desaturare Rgr pulm: op perihilare dr, posibil adenopatie CT: microopacitati in ambii lobi sup, asp de geam mat, op nodulare in lobul sup stg, atelectazii cicatrici in lobii inferiori Starea generala ameliorata sub O2, SaO2 98%, afebril

Dgn diferential
Infiltrate pulmonare recurente: - anomalii anatomice ale arborelui resp (sechestrarea pulm, atrezie bronsica) - bronsiectazie focala sau difuza - infectii la subiecti imunocompromisi - b interstitiala difuza
* Necesita bronhoscopie si lavaj bronsic

Dgn diferential
Evolutia lez radiologice: opacifieri persistente bazale, schimbarea sediului si volumului altora, prezenta cicatricilor, a adenopatiei > evol de lunga durata a lez, probabil modif inflamatorii cr Din istoric: - episoade recurente de detresa resp - inflitrate pulm bilateral - anemie recurenta Sugereaza pierderi de sange in plamani

Dgn diferential
Desi la 2 bronhoscopii s-a evidentiat hemoragie pulm, nu s-au depistat macrofage incarcate cu hemosiderina Surse extrapulmonare de sangerare ? - hematemeza - sangerare din CRS - sindr Munchausen

Dgn diferential intre hemoptizie si hematemeza

HEMATEMEZA Culoare Rosu inchis sau brun PH-ul Acid amestecat cu Consistenta amestecata cu sputa resturu alimentare Acompaniata de Simptome Acompaniata de tuse varsaturi HEMOPTIZIE Rosu aprins Alcalin

Hemoragia pulmonara cauze focale

Pneumonia TBC Tumori carcinoide Traumatisme Infarct pulmonar Malf arteriovenoase Corpi straini Bronsiectazie, CF

Hemoragia pulmonara difuza

Sindroame pulmonare-renale: - Goodpasture - LES - granulomatoza Wegener - purpura Henoch-Schonlein Tulburari de coagulare - Hemofilia - B Von Willebrand

Hemoragia pulmonara difuza

Cauze cardiovasculare: - MCC - HT pulmonara - Embolie pulmonara - Hemangiomatoza capilara pulmonara - Stenoza mitrala

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara in functie de varsta

NN - MCC - Prematuritate - Pneumonie - Detresa respiratorie - Tb coagulare - Hiperamonemie

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara in functie de varsta

Sugari - chiste bronhogene - Pneumonie - Hemosideroza - Sindr Heiner - Tb coagulare

Cauzele cele mai frecvente de hemoragie pulmonara scolari-adolescenti

- chiste bronhogene - pneumonie sau abces pulmonar - TBC - corpi straini - sindr pulmonare-renale - hemangioame - HT pulm, embolie pulmonara - MCC

Discutii la caz
Infectiile: ca pneumonie necrozanta sau abcese prin eroziune vasculara cu efecte potential grave TBC, CF si bronsiectazia Cauzele CV: HT pulmonara dupa dezvoltarea unei retele colaterale vasculare sub tensiune IC stanga si stenoza mitrala > hemor pulm difuza Sindroame pulmonare-renale, tb coagulare Nu au fost evidente clinice sau prin investigatii in sprijinul acestor etiologii

Hemosideroza pulmonara idiopatica (HPI)

Caracterizata prin triada: - infiltrate pulmonare - anemie prin deficit de Fe - hemoptizie (la copilul mic neexprimata pentru ca inghite sputa) Detresa respiratorie, poliadenopatie, h-spl megalie, insuf cresterii Radiologia evocatoare prin infiltrate recurente +/adenopatii mediastinale

HPI
Bronhoscopia: sangerare masiva sau prezenta in lich de lavaj a macrofagelor incarcate cu hemosiderina Biopsia pulm: hemoragie alveolara, macrofage cu hemosiderina, ingrosarea septurilor alveolare Raspuns favorabil la corticosteroizi Prin dgn de excludere, hemosideroza pulmonara idiopatica

HPI
La caz nu s-a depistat prezenta macrofagelor cu hemosiderina desi tb clinic si radiologic erau tipice Lavaj din alte zone ? Rezult fals negativ ? Pentru confirmare deplina necesara biopsia pulmonara

HPI
Biopsia pulmonara

Tratament
Boala rara, etiologie necunoscuta, nu sunt stabilite protocoale de trat Prognostic rau, trat cortico rata de suprav 2.5 a Actual unii bolnavi se asimileaza la vasculite sau LES Dupa 1980 in trat imunosupresoare (AZA) + cortico cu ameliorarea evol Recent cortico + hidroxiclorochina amel supravietuirea

Tratament
La externare prednison 2 mg/kg cu scaderea lenta a dozei (6 luni) + hidroxiclorochina 100mg/zi Probleme datorita dozelor mari de cortizon (comportament, hiperactivitate ..) Dupa intreruperea cortico continua cu hidroxi La 5 ani stare buna, fara recaderi, ameliorare radiologica Cercetari privind genele care codeaza surfactantul (defecte ale genei prot C si a transportatorului ABCA3)