Sunteți pe pagina 1din 57

USMF NICOLAE TESTEMI ANU CATEDRA URGEN E MEDICALE

EMBOLIA PULMONAR

Dr. LEV D.CRIVCEANSCHII D. .M., CONFEREN IAR .M., UNIVERSITAR

BIBLIOGRAFIE

Lev D. Crivceanschi. Urgen e medicale. medicale. Chi in u, 2005

www. levcrivceanschi. com

DEFINI IE
Embolia pulmonar (Tromboembolismul

pulmonar acut - TEPA) este maladie sau un sindrom clinic, ce rezult din obliter ri bru te, par iale sau totale, ale arterei pulmonare, sau a unor ramuri ale sale, de c tre un embol, mobilizat din sistemul venos sau cordul drept

FACTORII DE RISC AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOS


ESC, 2000


Factorii primari: primari:


Deficit de antitrombin Disfibrinogenemia congenital Trombomodulin Hiperhomocisteinemie Anticorpi la anticardiolipin Exces de inhibitori ai activatorului plasminogenei Muta ie de protrombin 20210A Deficit de protein C Factor V Leiden (APC-R) (APCDeficit de plasminogen Displasminogenemia Deficit de factor XI

FACTORII DE RISC AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOS


ESC, 2000


Factorii secundari: secundari:


Traumatism / fracturi AVC Vrsta n etate Vrsta Cateter n vena central Insuficien venoas cronic Smoking (Fumatul) Sarcin / perioad post-partum post Boala Crohn Boala Sindromul nefrotic

FACTORII DE RISC AI TROMBOEMBOLISMULUI VENOS


ESC, 2000


Factorii secundari: secundari:


Hiperviscozitate (Policitemie, Macroglobulinemie Waldenstrom) Trombocite abnormale Interven ie chirurgical Imobilizare Tumori maligne chimioterapie Obezitate Insuficien cardiac Mers de lung durat Contraceptive orale Lupus anticoagulant Proteze valvulare

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE N TEPA




Hipertensiunea arterial pulmonar , datorit : obliter rii mecanice; vasoconstric iei arteriale pulmonare reflexe; serotoninei tromboxanului A2 i hipoxemiei. Cre terea presiunii n cavitate inimii drepte datorit cre terii rezisten ei la ejec ie (cord pulmonar). Insuficien coronarian func ional , prin coronarospasm, sc dere debitului n aort i, implicit, a fluxului coronarian, ceea ce explic durere cu caracter anginos. Bronhoconstric ie i atelectazie pulmonar datorat unor reflexe nervoase, dar i eliber rii serotoninei plachetare.

MECANISMELE FIZIOPATOLOGICE N TEPA




Hipoxemie se datore te restric iei teritoriului neperfuzat dar ventilat, nso indu-se de eucapnie ori hipocapnie secundar indupolipneei superficiale. n TEPA masiv aceste modific ri fiziopatologice determin sc dere brutal a debitului cardiac cu hipotensiune arterial i oc cardiogen. n emboliile pulmonare pe vase mici infarct pulmonar este singur consecin fiziopatologic notabil . n TEPA repetat poate apare n timp cord pulmonar cronic.

CLASIFICAREA GRADULUI DE RISC PENTRU TEPA


(ACCP, 1995)
   

Risc minor Risc moderat Risc sever Risc extrem sever

CLASIFICAREA RISCULUI DE TEPA


(ACCP, 1995)


Risc minor

Risc moderat Risc sever

Chirurgie minor necomplicat la bolnavii <40 ani F r al i factori de risc Chirurgie major la bolnavii >40 ani F r al i factori de risc Chirurgie major la bolnavii >40 ani Factori de risc adi ionali sau infarct miocardic Chirurgie major la bolnavii >40 ani Antecedente de boal tromboembolic Chirurgie ortopedic Neoplazie Accident vascular cerebral sau leziune medular Fractura de col femural

Risc extrem sever

STRATIFICAREA GRADELOR DE RISC TROMBOEMBOLIC


(ACCP, 1995)

Nivel de risc Minor

Risc asociat cu chirurgia


Chirurgie non-oncologic , apendicectomie simpl , hernie noninghinal /crural , chirurgia esofagului, chirurgie parietal , chirurgie proctologic , colecistectomie, hernie hiatal , chirurgia gtului, chirurgia p r ilor moi Apendectomie complicat , chirurgie pentru boli inflamatorii ale intestinului sub ire Chirurgie oncologic , stomac, esofag, colecistit, c i biliare, pancreas, intestin sub ire, colon, rect, splenectomie, glande suprarenale cu hipercorticism

Moderat Sever

Nivel de risc Minor Moderat

Risc asociat pacientului supus interven iei


F r factor de risc pentru boala tromboembolic Vrsta >40 ani, contraceptive orale, cardiopatie decompensat , imobilizare la pat >4 zile, varice membrelor inferioare, proces infec ios preoperator chiar localizat, post-partum (o lun ), postobezitate Neoplazie, antecedente de tromboembolism, paralizie a membrelor inferioare, sindrom mieloproliferativ, hipercoagulabilitate, dificien e cunoscute de prot. C i S, de AT III, aticorpi circulan i antifosfolipidici

Sever

STRATIFICAREA GRADELOR DE RISC TROMBOEMBOLIC


(ACCP, 1995)

Risc de tromboembolism Risc minor Risc moderat

Risc asociat cu chirurgia Risc minor Risc minor Risc moderat

Risc asociat pacientului Risc minor Risc moderat i risc sever Risc minor i risc moderat

Risc sever

Risc moderat Risc sever

Risc sever Risc minor, risc moderat i risc sever

FORMELE CLINICE DE EMBOLIE ARTEREI PULMONARE


Embolie pulmonar (TEPA) Embolie gazoas Embolie amniotic Embolie lipidic Embolie septic Embolie canceroas

     

CLASIFICAREA TEPA
ESC, 2000

TEPA masiv (se manifest prin oc sau hipotensiune arterial ) TEPA non-masiv non-

CLASIFICAREA TEPA


Formele n func ie de evolu ie clinic 1990): Instantaneu (subit ) Acut Subacut Recurent (ulterioar )

(OMS,

INDICA II PENTRU DIAGNOSTICUL PACIENTULUI CU SUSPICIUNE DE TEPA




La examinarea pacientului cu suspiciune de TEPA medicul trebuie s solu ioneze urm toarele probleme: confirmarea prezen ei emboliei pulmonare, deoarece tratamentul acestei maladii este agresiv i nu trebuie utilizat f r o confirmare obiectiv a bolii; aprecierea volumului leziunii embolice a patului vascular pulmonar i a gravit ii tulbur rilor hemodinamice n circula ia sangvin mare i mic ; aprecierea localiz rii trombemboliei n caz de interven ie chirurgical ; aprecierea focarului embolizant, pentru a alege metoda de prevenire a recidivelor embolice.

DIAGNOSTICAREA

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




Istoria medical
Prezen a trombozei venelor iliacofemorale profunde Prezen a neoplasmelor Prezen a ICC Prezen a IMA Prezen a septicemiei Prezen a obezit ii Prezen a sindromului nefrotic Vrst n etate Imobilizare prelungit a pacientului Debut este brusc Uneori debutul este marcat prin sincop

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




Acuzele Acuzele Durere toracic accentuat Anxietate Palpita ii Dispnee n repaus Tusea seac Hemoptizie Senza ie de moarte iminent

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




Examenul Examenul clinic obiectiv


Frison Febra (t > 38C) (t 38 Tegumentele: cianoza difuz sever Diaforez Distensie venelor jugulare Tahipnee sever (FR peste 40/min) Tahicardie sau tahiaritmie accentuat PA sc zut (colaps sau oc) Raluri crepetante sau subcrepetante localizate Frec tur pleural Frec tur precordial localizat Accentuare zgomotului II la arter pulmonar Ritm de galop al VD Suflu sistolic tricuspidian

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




Explor ri paraclinice ECG


 

Aritmiile cardiace ritmiile Semne de cord pulmonar acut Sindrom Mc Ginn-White: S Q3 T3 Ginn Unda S adnc n V5-V6 V5 Unda T negativ V1-V4 V1-

The image cannot be displayed. Your computer may not have enough memory to open the image, or the image may have been corrupted. Restart your computer, and then open the file again. If the red x still appears, you may have to delete the image and then insert it again.

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE

Cordul pulmonar acut (sindromul Mc Ginn-White: SI QIII TIII) Ginn-

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




Anali za gazelor sanguine arterial: za arterial: Hipoxemie sever (PaO2 < 70 mm Hg) Hipecapnie (PaCO2 > 50 mm Hg)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




X-raz

toracic

sau tomografie

computerizat :
Sc dere mobilit ii i ascesionare unui hemidiafragm

Atelectazie cu aspect clasic de triunghi cu vrful spre hil v i baz la periferie pl mnului m Imagini rotunde ori ovalare, infiltrative, sau doar o zon hipertransparent , datorit oligemiei locale Aspect de mic rev rsat pleural n sinusul costodiafragmatic

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




Scintigrafie pulmonar : Tulbur rile de perfuzie segmentare sau rile lobare Defecte de perfuzie regional (arii reci)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




Arteriografie pulmonar :
Obstruc ie complet a unei artere pulmonare mari (amputare vascular ) Defecte de umplere, cu asimetrie, diminuare i nt ntrzierea opacifierii vasculare, cu vase distale neregulate (aspect de arbore uscat)

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE




Ecografia Doppler a venelor membrelor inferioare: Localizarea, lungimea i caracterul ocluziei trombotice

PROTOCOL DE DIAGNOSTICARE A EMBOLIEI PULMONARE

Examenul de labarator: labarator: Leucocitoz VSH crescut Cre terea enzimelor: CK, mioglobinei, terea troponinei I i T

FORMELE DE EVOLU IE CLINIC A TEPA




Manifest rile clinice ale TEPA sunt nespecifice Sindromul clasic de afectare masiv patului arterial pulmonar:

colaps brusc durere retrosternal cianoza difuz facial i a toracelui superior sau paliditatea tegumentelor (60%) turgescen a jugularelor tahicardia tahipne tahipnee accentuarea zgomotului II la artera pulmonar cre terea presiunii sistolice n circula ia mic peste 50 mm Hg

FORMELE DE EVOLU IE CLINIC A TEPA




Trombembolia ramurilor mari a arterei pulmonare:


moartea cardiac subit sau cordul pulmonar acut:
   

dispnee acut cianoz insuficien a ventricolului drept hipotensiunea arterial

FORMELE DE EVOLU IE CLINIC A TEPA




Trombembolia ramurilor arterelor lobare i segmentare:


Infarctul pulmonar:
  

dureri pleurale dispnee hemoptizie rar

FORMELE DE EVOLU IE CLINIC A TEPA




Trombembolia multipl frecvent recurent :


    

a ramurilor mici,

Hipertensiunea pulmonar cronic : dispnee turgescen a jugularelor hepatomegalie hepatomegalie ascit edeme periferice

MODELE DE DIAGNOSTIC FUNC IONAL (PREVENTIV)


Tromboza venoas profund acut a membrului inferior din stng . Tromboembolismul pulmonar acut (5.08.08). ICA. oc cardiogen (5.08.08). (5.08.08 (5.08.08 Sindromul coronarian acut. Infarctul miocardic acut Infarctul anterior al VS (25.07.08). Tromboembolismul (25.07 pulmonar acut. ICA. oc cardiogen (25.07.08). (25.07.08).

COMPLICA IILE IILE


            

Edemul pulmonar acut oc cardiogen Aritmiile cardiace ritmiile ICC Infarctul pulmonar complicat cu pneumonie Pleurit exudativ Sindrom alergic Sindrom trombohemoragic Abces pulmonar Gangrena Gangrena pulmonar Empiem pleural Edemul cerebral Moartea Moartea subit cardiac

DIAGNOSTICUL DIFEREN IAL




Diagnosticul diferen ial n embolie pulmonar se face cu:


infarctul miocardic acut infarctul pneumotorace sufocant disec ia anevrismului de aort toracic ia pnemopatii acute tamponada pericardic tamponada stopul cardiac de alt genez stopul

TRATAMENTUL

MANAGEMENT


SCOPUL MANAGEMENTULUI Prevenirea mortalit ii pacien ilor n stadiul acut Prevenirea dezvolt rii cordului pulmonar cronic OBIECTIVELE MANAGEMENTULUI Stabilizarea hemodinamicii Restabilirea permeabilit ii arterilor pulmonare Profilaxia recidivelor

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARE


 

  

Protec ia personalului ia Pozi ia pacientului cu ridicarea extremit ii ia ridicarea cefalice la 40 40 Examenul primar. Protocol ABC Protec ia termic ia n prezen a semnelor de detres vital : Intuba ia endotraheal i ventila ie mecanic ia dirijat n prezen a semnelor de moartea clinic : Protocol de RCR i C

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARE




TEPA Fluxul de Oxigen 15 1/min Aspirin 325-500 mg/zi oral sau s/l 325 Heparin 200-300 U/kg i/v n bolus, urmat 10-15 U/kg/min 20010i/v n perfuzie n 24 ore sau Streptokinaz 250000 U i/v n perfuzie n 30 min, urmat 100000 U/h i/v n perfuzie n 24/h, sau Alteplase 15 mg i/v n bolus, urmat 0,75 mg/kg (max 50 mg) i/v n perfuzie n 30 min i n continuare 0,5 mg/kg (max 35 mg) i/v n perfuzie n urm toarele 60 min cu Heparin 1000 U/h i/v n perfuzie, sau Reteplase 10 U i/v n bolus n 2 min, rebolus n aceea i doz peste 30 min Analgezie suficient :  Fentanil 0,05-0,1 mg cu Droperidol 5-10 mg i/v lent sau 0,05 Morfin 3-5mg i/v lent Protocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARE




Embolia Embolia gazoas Pozi ie pacientului anti-Trendelenburg pe parte antistng st Fluxul de Oxigen 15 1/min Protocolul de tratament al ocului obstructiv extracardiac Oxigen Hiperbar

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARE




Embolia Embolia amniotic Fluxul de Oxigen 15 1/min Protocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac Prevenirea sindromului de coagulare Prevenirea intravascular diseminat :  Enoxaparin 1 mg/kg s/c n 2 prize sau  Nardroparin 0,1 ml/10 kg (88 U/kg) s/c la 12 ore Consulta ia specialistului de profil ia Interven ie chirurgical : extirpa ia uterului

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARE




Embolia Embolia lipidic Fluxul de Oxigen 15 1/min Protocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac. Profilaxia sindromului de distres respiratorie acut Profilaxia insuficien ei renale acute:  Protocol de tratament al insuficien ei renale acute Profilaxia hipocalcieimiei:  Protocol de tratament al hipocalcieimiee Remediile antilipidicile (lipostabil, essen iale Remediile etc.) Consulta ie specialistului de profil

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARE




Embolia Embolia septic Fluxul de Oxigen 15 1/min Antibioticoterapia activ (n raport cu germenul Antibioticoterapia izolat sau presupus) Interven iile chirurgicale (ndep rtare sursei de iile infec ie) Protocol de tratament al ocului toxi-infec ios toxi Consulta ia specialistului de profil ia

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARE




Embolia Embolia canceroas


Terapia chimic sau de iradiere Terapia Fluxul de Oxigen 15 1/min Medica ie dextranelor, coloizilor, etc. Protocol de tratament al ocului obstructiv extracardiac Consulta ia specialistului de profil ia

PROTOCOL DE MANAGEMENT AL EMBOLIEI PULMONARE




Interven ie chirurgical (n prezen a contraindica iilor la medica ie cu trombolitice): Trombembolectomia pulmonar chirurgical sau Trombembolectomia interven ional (cateterism, laser) ntreruperea c iilor venoase n prevenirea ntreruperea iilor recuren elor TEPA Ligatura complex la nivelul venei cave Ligatura inferioare (VCI), sub emergen a vaselor renale Plasarea de filtru Grinphild la nivelul VCI, sub Plasarea emergen vaselor renale

CRITERIILE CRITERIILE DE STABILIZAREA BOLNAVULUI




   

  

Presiunea arterial sistolic este egal sau peste 90 mm Hg Presiunea arterial medie peste 50 mm Hg Ritmul cardiac normal Tahipnee moderat Tegumentele Tegumentele se recoloreaz , cianoz se mic oreaz , timp de recolorare cutanat sub 2 sec timp Dispare diaforez Diurez peste 50-70 ml/h 50Bolnavii sunt n con tiin , r spund adecvat la ntreb ri

MANAGEMENT COMPLICA IILOR A TERAPIEI TROMBOLITICE Complica iile Sngerare intracranian Hematom extensiv Hematurie macroscopic Dac sngerarea continu dup ntreruperea terapiei trombolitice Management i tratament
Se ntrerupe tromboliza sau anticoagularea Tomografie craniocerebral Consult neurolog (neurochirurg) Se ntrerupe tromboliza sau anticoagularea Se ntrerupe tromboliza sau anticoagularea Se administreaz crioprecipitat sau plasm proasp t Neutralizarea heparinei cu protamin Transfuzia de plachete (dac timpul de sngerare este prelungit) Transfuzia de mas eritrocitar Tratament endoscopic, eventual chirurgical Presiune manual Verificare dac sursa nu este la o punc ie vascular Prednisolon, Dexametazon Aspirin , Acetaminofen Diazepam, Lorazepam Meperidin , Droperidol, Diazepam

Hematom superficial Alergie Febr Grea Frison

PRINCIPIILE PRINCIPIILE DE PREVENIREA TEPA


(dup Institutul Na ional de S n tate (NIH) al SUA, 1986)

Categorii de risc

Management
Heparin 5.000 U s/c la fiecare 8 ore, ini ial de 2 ore anterior de interven ie chirurgical i ulterior pn la externare bolnavului Compresie extern gradat cu ciorapi elastici sau compresie pneumatic intermitent Varfarin 1-6 mg/24h oral pn la 3-6 luni p 3Heparin 5.000 U s/c la fiecare 12 ore, ini ial cu 2 ore anterior de interven ia chirurgical i ulterior pn la externarea bolnavului sau Fraxiparin 12.500 U/24h s/c, la fiecare 12 ore pn la externare bolnavului, sau Hidroxietilamimidon 500 ml i/v n perfuzie n 4-6 4ore pn la externare bolnavului p Aspirin 325 mg/zi oral Compresie extern gradat cu ciorapi elastici saucompresie pneumatic intermitent

Risc sever

Risc moderat

PROGNOSTICUL


Mortalitatea n TEPA nediagnosticat este n aproximativ de 30% i se reduce la 2 - 8% pe fond de tratament antitrombotic adecvat i precoce. Cazurile letale sunt secundare ocului cardiogen, insuficien ei respiratorii severe i aritmiilor cardiace maligne (fibrila ie ventricular ).

SPITALIZAREA


Vor fi spitaliza i de urgen to i bolnavii cu embolia pulmonar . Transportarea bolnavilor va fi cru toare, n pozi ie cu ridicarea ridicarea extremit ii cefalice la 40 sau n pozi ie anti40 antiTrendelenburg. Supravegherea Supravegherea pacientului n timpul transport rii: Starea de con tiin Starea Colora ia tegumentelor ia Ausculta ia cardiopulmonar ia Control: Ps, PA, FR Monitorizarea ECG Monitorizarea Oxigenoterapia Oxigenoterapia Perfuzie continu Supravegherea ventila iei mecanice FiO2, SpO2, VC, F, Supravegherea presiune de insufla ie, capnometrie, spirometrie To i bolnavii se interneaz n departamentul de Anestezie i terapie intensiv .